引用本文： 王銳, 張磊, 茍政江, 王洋, 白超, 李新喜, 田野, 羅軍. 育齡期女性甲狀腺乳頭狀癌 131I 治療后月經規律及生育情況的隨訪與評價 . 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 424-427. doi: 10.7507/1007-9424.201710073 復制
分化型甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的 1%，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占成人甲狀腺癌的 80% 以上，多見于 30～40 歲的育齡婦女，其術后預后良好[1-3]。碘-131（131I） 治療作為 PTC 術后重要的輔助治療方法[4-6]，其在清除殘余甲狀腺、輔助治療潛在微小殘留癌灶甚至遠處轉移病灶等方面發揮重要作用。然而由于性腺對輻射的敏感度較高[7-8]，因此，PTC 術后 131I 治療對患者生殖健康的影響備受關注，加上相關研究的結果尚不明確，臨床醫師對此也存在不少疑惑。鑒于此，筆者收集并隨訪了近幾年來于其所在醫院科室行手術治療的育齡期女性 PTC 患者，分析評估甲狀腺全切除術后行 131I 治療對患者生殖健康的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 在筆者所在醫院行規范化甲狀腺全切除手術并有明確術后組織病理學資料的患者。② 發病年齡≥20 歲且≤40 歲的女性患者。③ 術后組織病理學結果為 PTC 的患者。④ 所有入組病例均有完整的臨床及病理資料。⑤ 經筆者所在醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 既往有頭頸部照射史的患者。② 既往月經不規律的患者。③ 既往有自然流產、異位妊娠等不能正常懷孕的患者。④ 既往妊娠時合并有妊娠高血壓、妊娠糖尿病等并發癥的患者。⑤ 術后未能定期復查且根據甲狀腺功能五項調整用藥達目標值的患者。⑥ 術后失訪或不愿意接受隨訪的患者。⑦ 術前患有其他不宜妊娠疾病的患者。⑧ 術后發現其他影響妊娠疾病的患者。
1.2 患者分組
將納入的患者根據 PTC 術后是否行 131I 內放射治療將患者分為 131I 治療組和非 131I 治療組。
1.3 方法
詳細記錄入選患者的一般資料（年齡、職業及民族分布），從術后第1個月開始隨訪患者的月經情況及妊娠情況。從納入的患者中篩選出有妊娠計劃和意愿的患者分析 131I 治療對妊娠結局（正常妊娠或異常妊娠）的影響。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用兩獨立樣本 t 檢驗，均用雙側檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 131I 治療組與非 131I 治療組的人口學特征
根據納入標準和排除標準，本研究共收集了 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院科室行甲狀腺全切除手術并經術后常規病理學檢查證實為 PTC 的 342 例育齡期女性患者，年齡 20～40 歲、（32.06±5.22）歲。其中 131I 治療組有 126 例，非 131I 治療組有 216 例，2 組患者在年齡、職業與民族分布方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
131I 治療組與非 131I 治療組患者的人口學特征
2.2 131I 治療對月經規律的影響
從總體患者看，隨訪第 1 及第 3 個月時， 131I 治療組月經不規律患者所占比例明顯高于非 131I 治療組（P<0.05）；隨訪第 6 及第 12 個月時，131I 治療組月經不規律患者所占比例與非 131I 治療組比較差異無統計學意義（P>0.05）。進一步對年齡進行分層分析時發現，在所有的年齡區間，131I 治療組月經不規律患者所占比例與非 131I 治療組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
131I 治療組與非 131I 治療組患者的月經不規律情況
2.3 131I 治療對妊娠的影響
342 例 PTC 患者中 53 例有妊娠計劃和意愿，其中 39 例正常妊娠并生育患者中 131I 治療組 18 例，非 131I 治療組 21 例；14 例未能正常妊娠患者中 131I 治療組 5 例，非 131I 治療組 9 例。無論是從總體患者還是年齡分層分析結果均未發現 131I 治療組與非 131I 治療組患者的妊娠結局比較差異有統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
131I 治療組與非 131I 治療組患者的妊娠情況（例）
3 討論
PTC 組織與正常甲狀腺組織均可以攝取碘，這是 131I 治療 PTC 的基礎[9-10]。由于 131I 在甲狀腺外組織中分布較少，滯留時間短，且其發射的 β 射線平均射程為 1 mm，采用其治療對甲狀腺周圍的組織器官影響比較小[11-13]。盡管如此，由于性腺對輻射的敏感度較高，131I 治療會對育齡期女性的卵巢造成一定影響[14-15]，因此， 131I 治療后患者的月經規律及生育能力可能會有改變；由于 PTC 高發年齡是 30～40 歲，即育齡期女性是主要發病人群，部分育齡期女性患者希望在 131I 治療后能夠正常生育。內放射治療是否會影響女性性腺系統及其對妊娠是否有影響存有疑問，國內外有關 131I 治療對女性內分泌及妊娠影響的研究也比較少，因此筆者對此進行了研究分析。
本研究發現，PTC 患者在 131I 治療后隨訪的前 6 個月內相較于非 131I 治療患者更容易出現月經規律的異常，而在131I 治療后隨訪 6 個月時及以后患者的月經規律異常與非 131I 治療患者比較差異均無統計學意義（P>0.05），且隨著時間的推移月經也逐漸恢復正常，這可能與131I 治療后性腺功能短時間受損有關。Wu 等[16]研究發現，8%～27% 的患者在 131I 治療后的 1～6 個月出現短暫性閉經，持續時間可達 1～10 個月，其結果提示，131I 治療后 6 個月內人體的激素水平有所改變，與本研究結果一致。Souza Rosário 等[17]的研究中大約 20% 的患者在 131I 治療后出現月經不調，表現為月經推遲或月經量減少，短暫性閉經和月經不調大多在 1 年內恢復正常。從本研究中隨訪第1個月和第3個月時的結果看，年齡區間大者（31～35 歲以及36～40 歲） 131I 治療后月經異常的比例與年齡區間小者（20～25 歲）比較差異雖無統計學意義（P>0.05），但有增高趨勢，推測這可能與年齡較大的患者其卵巢對131I 治療更敏感有關。有研究[18-20]探討了接受 131I 治療時患者的年齡與治療后月經發生異常的關系，與本研究的推測相一致。
在妊娠方面，本研究發現，對于接受 PTC 切除患者，131I 治療對妊娠結局無明顯影響。相關研究[21-24]結果顯示，既往接受過 131I 治療的育齡期女性患者的受孕能力與同時期普通人群相比異常妊娠的情況未顯著增加，與本研究結果一致。Dottorini 等[23]的研究同樣表明， 131I 治療不會損害女性患者的受孕能力。
綜合文獻及本研究結果提示，與未接受 131I 治療的 PTC 患者相比，131I 治療后在前 6 個月會對女性的月經造成短暫的影響，存在短暫的月經規律異常，但 6 個月后逐漸恢復，不會對卵巢功能產生永久性損傷，女性患者的受孕能力不會因既往接受過 131I 治療而受到影響。只要患者術后甲狀腺功能控制穩定及密切隨訪，131I 治療后 6 個月可以懷孕，但筆者建議育齡期女性患者在 131I 治療 1 年以后再考慮懷孕，同時應在懷孕前以及懷孕期間密切監測和評價甲狀腺功能狀態，以便減少這種內放射治療短期內可能發生的不良妊娠。但需要指出的是，本研究對象隨訪期間可能對信息的回憶不夠準確，可能存在回憶偏倚；本研究樣本量較少，需加大樣本量進一步證實；本研究說明了本地區育齡期女性患者的一些情況，可為其他研究提供參考依據，同時只探討了 40 歲以下的育齡期女性患者的月經及妊娠情況，未來應開展大樣本、前瞻性研究，進一步探討 PTC 患者術后接受 131I 內放射治療對其生殖健康的影響。
分化型甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的 1%，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占成人甲狀腺癌的 80% 以上，多見于 30～40 歲的育齡婦女，其術后預后良好[1-3]。碘-131（131I） 治療作為 PTC 術后重要的輔助治療方法[4-6]，其在清除殘余甲狀腺、輔助治療潛在微小殘留癌灶甚至遠處轉移病灶等方面發揮重要作用。然而由于性腺對輻射的敏感度較高[7-8]，因此，PTC 術后 131I 治療對患者生殖健康的影響備受關注，加上相關研究的結果尚不明確，臨床醫師對此也存在不少疑惑。鑒于此，筆者收集并隨訪了近幾年來于其所在醫院科室行手術治療的育齡期女性 PTC 患者，分析評估甲狀腺全切除術后行 131I 治療對患者生殖健康的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 在筆者所在醫院行規范化甲狀腺全切除手術并有明確術后組織病理學資料的患者。② 發病年齡≥20 歲且≤40 歲的女性患者。③ 術后組織病理學結果為 PTC 的患者。④ 所有入組病例均有完整的臨床及病理資料。⑤ 經筆者所在醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。
1.1.2 排除標準
① 既往有頭頸部照射史的患者。② 既往月經不規律的患者。③ 既往有自然流產、異位妊娠等不能正常懷孕的患者。④ 既往妊娠時合并有妊娠高血壓、妊娠糖尿病等并發癥的患者。⑤ 術后未能定期復查且根據甲狀腺功能五項調整用藥達目標值的患者。⑥ 術后失訪或不愿意接受隨訪的患者。⑦ 術前患有其他不宜妊娠疾病的患者。⑧ 術后發現其他影響妊娠疾病的患者。
1.2 患者分組
將納入的患者根據 PTC 術后是否行 131I 內放射治療將患者分為 131I 治療組和非 131I 治療組。
1.3 方法
詳細記錄入選患者的一般資料（年齡、職業及民族分布），從術后第1個月開始隨訪患者的月經情況及妊娠情況。從納入的患者中篩選出有妊娠計劃和意愿的患者分析 131I 治療對妊娠結局（正常妊娠或異常妊娠）的影響。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料采用 χ2 檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用兩獨立樣本 t 檢驗，均用雙側檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 131I 治療組與非 131I 治療組的人口學特征
根據納入標準和排除標準，本研究共收集了 2007 年 1 月至 2016 年 12 月期間于筆者所在醫院科室行甲狀腺全切除手術并經術后常規病理學檢查證實為 PTC 的 342 例育齡期女性患者，年齡 20～40 歲、（32.06±5.22）歲。其中 131I 治療組有 126 例，非 131I 治療組有 216 例，2 組患者在年齡、職業與民族分布方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
131I 治療組與非 131I 治療組患者的人口學特征
2.2 131I 治療對月經規律的影響
從總體患者看，隨訪第 1 及第 3 個月時， 131I 治療組月經不規律患者所占比例明顯高于非 131I 治療組（P<0.05）；隨訪第 6 及第 12 個月時，131I 治療組月經不規律患者所占比例與非 131I 治療組比較差異無統計學意義（P>0.05）。進一步對年齡進行分層分析時發現，在所有的年齡區間，131I 治療組月經不規律患者所占比例與非 131I 治療組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
131I 治療組與非 131I 治療組患者的月經不規律情況
2.3 131I 治療對妊娠的影響
342 例 PTC 患者中 53 例有妊娠計劃和意愿，其中 39 例正常妊娠并生育患者中 131I 治療組 18 例，非 131I 治療組 21 例；14 例未能正常妊娠患者中 131I 治療組 5 例，非 131I 治療組 9 例。無論是從總體患者還是年齡分層分析結果均未發現 131I 治療組與非 131I 治療組患者的妊娠結局比較差異有統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
131I 治療組與非 131I 治療組患者的妊娠情況（例）
3 討論
PTC 組織與正常甲狀腺組織均可以攝取碘，這是 131I 治療 PTC 的基礎[9-10]。由于 131I 在甲狀腺外組織中分布較少，滯留時間短，且其發射的 β 射線平均射程為 1 mm，采用其治療對甲狀腺周圍的組織器官影響比較小[11-13]。盡管如此，由于性腺對輻射的敏感度較高，131I 治療會對育齡期女性的卵巢造成一定影響[14-15]，因此， 131I 治療后患者的月經規律及生育能力可能會有改變；由于 PTC 高發年齡是 30～40 歲，即育齡期女性是主要發病人群，部分育齡期女性患者希望在 131I 治療后能夠正常生育。內放射治療是否會影響女性性腺系統及其對妊娠是否有影響存有疑問，國內外有關 131I 治療對女性內分泌及妊娠影響的研究也比較少，因此筆者對此進行了研究分析。
本研究發現，PTC 患者在 131I 治療后隨訪的前 6 個月內相較于非 131I 治療患者更容易出現月經規律的異常，而在131I 治療后隨訪 6 個月時及以后患者的月經規律異常與非 131I 治療患者比較差異均無統計學意義（P>0.05），且隨著時間的推移月經也逐漸恢復正常，這可能與131I 治療后性腺功能短時間受損有關。Wu 等[16]研究發現，8%～27% 的患者在 131I 治療后的 1～6 個月出現短暫性閉經，持續時間可達 1～10 個月，其結果提示，131I 治療后 6 個月內人體的激素水平有所改變，與本研究結果一致。Souza Rosário 等[17]的研究中大約 20% 的患者在 131I 治療后出現月經不調，表現為月經推遲或月經量減少，短暫性閉經和月經不調大多在 1 年內恢復正常。從本研究中隨訪第1個月和第3個月時的結果看，年齡區間大者（31～35 歲以及36～40 歲） 131I 治療后月經異常的比例與年齡區間小者（20～25 歲）比較差異雖無統計學意義（P>0.05），但有增高趨勢，推測這可能與年齡較大的患者其卵巢對131I 治療更敏感有關。有研究[18-20]探討了接受 131I 治療時患者的年齡與治療后月經發生異常的關系，與本研究的推測相一致。
在妊娠方面，本研究發現，對于接受 PTC 切除患者，131I 治療對妊娠結局無明顯影響。相關研究[21-24]結果顯示，既往接受過 131I 治療的育齡期女性患者的受孕能力與同時期普通人群相比異常妊娠的情況未顯著增加，與本研究結果一致。Dottorini 等[23]的研究同樣表明， 131I 治療不會損害女性患者的受孕能力。
綜合文獻及本研究結果提示，與未接受 131I 治療的 PTC 患者相比，131I 治療后在前 6 個月會對女性的月經造成短暫的影響，存在短暫的月經規律異常，但 6 個月后逐漸恢復，不會對卵巢功能產生永久性損傷，女性患者的受孕能力不會因既往接受過 131I 治療而受到影響。只要患者術后甲狀腺功能控制穩定及密切隨訪，131I 治療后 6 個月可以懷孕，但筆者建議育齡期女性患者在 131I 治療 1 年以后再考慮懷孕，同時應在懷孕前以及懷孕期間密切監測和評價甲狀腺功能狀態，以便減少這種內放射治療短期內可能發生的不良妊娠。但需要指出的是，本研究對象隨訪期間可能對信息的回憶不夠準確，可能存在回憶偏倚；本研究樣本量較少，需加大樣本量進一步證實；本研究說明了本地區育齡期女性患者的一些情況，可為其他研究提供參考依據，同時只探討了 40 歲以下的育齡期女性患者的月經及妊娠情況，未來應開展大樣本、前瞻性研究，進一步探討 PTC 患者術后接受 131I 內放射治療對其生殖健康的影響。
