引用本文： 趙婉君, 蘇安平, 羅晗, 魏濤, 李志輝, 龔日祥, 朱精強. 意外甲狀旁腺腺瘤的臨床特點分析及診療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 416-423. doi: 10.7507/1007-9424.201709067 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進是因甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）自主分泌過多，以鈣磷代謝紊亂、骨質疏松或腎臟病變為特征的綜合征，其主要為甲狀旁腺自身病理性改變（增生、腺瘤、腺癌）所致，其中以甲狀旁腺腺瘤最常見，可達 72%～92%[1-2]。近年來，隨著醫療水平的不斷提高及人們體檢意識的不斷增強，無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進篩查陽性率逐年升高。但目前對行甲狀腺手術患者術前檢查意外發現甲狀旁腺腺瘤的診療策略國內外均未見報道，筆者將該情況下發現的甲狀旁腺腺瘤稱之為“意外甲狀旁腺腺瘤（accidental parathyroid adenoma，APTA）”。本研究對四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診療中心收治的 APTA 病例的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點及診療經驗，以提高甲狀腺外科醫生對 APTA 的認識，從而規范其治療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2009 年 2 月至 2016 年 12 月期間于四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診療中心擬行甲狀腺手術而于其術前檢查時意外發現無癥狀的甲狀旁腺腺瘤患者作為研究對象，對其術前檢查、手術方式、術后病理結果等進行統計分析，并將其與同期因單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者的臨床資料進行比較，同時將其與另外按 1∶4 的比例隨機（隨機數字表法）選取同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者進行對比分析。
1.2 APTA 病例納入和排除標準
納入標準：① 需行甲狀腺手術的患者；② 無原發性甲狀旁腺功能亢進相關癥狀和體征（如骨關節疼痛、病理性骨折、泌尿系結石或胃腸道癥狀等）；③ 入院后術前檢查發現 PTH 高于正常值；④ 行甲狀腺專科彩色多普勒超聲（彩超）、甲狀旁腺放射性核素顯像或術中發現至少有 1 枚甲狀旁腺異常長大的患者；⑤ 術中冰凍活檢或術后病理證實為甲狀旁腺腺瘤的患者。排除標準：① 術后隨訪資料不完備的患者；② 以甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺問題入院的患者。
1.3 術前檢查
我院需行甲狀腺手術患者入院后術前常規行甲狀腺及頸部淋巴結專科彩超、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）、PTH、血清鈣、肝腎功等檢查，若發現 PTH 異常增高，超聲未見甲狀旁腺異常增大時則加查甲狀旁腺放射性核素顯像、24 h 尿鈣、1，25-二羥維生素 D、25-羥基維生素 D，部分患者進行骨密度測試。
1.4 手術方式
全部患者采用氣管插管靜脈麻醉，取低領圓弧形切口（胸骨上沿皮紋一橫指處，約 5～8 cm）。根據甲狀腺病灶的良惡性、大小、位置、氣管前喉前淋巴結術中冰凍活檢情況，為每位患者制定個體化甲狀腺手術方式。甲狀腺手術基本處理原則參考 2009 年及 2015 年 ATA 指南[3-4]。術中行納米炭[5-6]甲狀腺內注射，以負顯影的方法辨認并保護甲狀 旁腺。
本研究納入的 APTA 患者在行甲狀腺手術的同時行甲狀旁腺探查切除術，即無論術前影像學是否定位，均在行甲狀腺切除后在手術視野范圍內探查能夠查找到的甲狀旁腺，切除異常長大的甲狀旁腺送冰凍活檢，盡可能地觀察其他甲狀旁腺的情況，肉眼見有異常，則術中取少量送冰凍活檢，若證實為甲狀旁腺腺瘤則一并切除。另外，如果術中發現其他正常甲狀旁腺血供較差、有變色，也取少量送術中冰凍活檢證實為甲狀旁腺后，則將其切成小于 1 mm 的碎塊，自體移植至對側的胸鎖乳突肌內。
1.5 術后隨訪
APTA 患者術后治療同非 APTA 單純行甲狀腺手術患者。同時監測術后 1 d、3 d、1 個月、6 個月及 12 個月時的 PTH 及血鈣水平，根據患者是否有低鈣癥狀及是否合并骨質疏松制定個體化的補充鈣劑及維生素 D 的方案。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析，連續性變量以均數±標準差（
±s）表示，差異性比較采用獨立樣本 t 檢驗，非連續性變量差異性比較采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 所有患者的基本情況
2009 年 2 月到 2016 年 12 月期間我中心共收治行甲狀腺手術患者 5 881 例，其中發現 APTA 患者 26 例（23 例因甲狀腺乳頭狀癌、3 例因結節性甲狀腺腫入院），APTA 的發現率為 0.44%（26/5 881）。隨訪時間 6～96 個月、（43.95±27.77）個月。26 例 APTA 患者的詳細數據見表 1。
26 例 APTA 患者中男 3 例，女 23 例；年齡為 18～73 歲、（52.50±11.76）歲。術前檢查 PTH 為 3.40～181.20 pmol/L、（38.17±40.69）pmol/L（我院的正常值為 1.6～7.0 pmol/L），血鈣為 2.22～3.23 mmol/L、（2.73±0.27）mmol/L（我院的正常值為 2.1～2.7 mmol/L）。術前行超聲及甲狀旁腺核素顯像定位總陽性率為 76.9%（20/26），其中超聲陽性率為 69.2%（18/26）、甲狀旁腺核素顯像陽性率為 72.7%（8/11）。另行骨密度檢查有 7 例，異常率為 85.7%（6/7）。23 例因甲狀腺乳頭狀癌手術前檢查發現 APTA 患者中有 4 例合并高血壓，10 例合并結節性甲狀腺腫，1 例合并橋本甲狀腺炎，1 例有 4 種合并癥（結甲腫、高血壓、冠心病、糖尿病），9 例無其他合并癥；3 例因結節性甲狀腺腫手術前檢查發現 APTA 患者無其他合并癥。26 例 APTA 患者中行患側腺葉加峽部切除者有 10 例、甲狀腺全切除加單側中央區淋巴結清掃有 2 例、甲狀腺全切除加雙側中央區淋巴結清掃有 14 例，手術時間為 2～5 h、（3.38±0.80）h。
表1
26 例 APTA 患者的基本數據
2.2 APTA 患者甲狀腺、甲狀旁腺腺瘤情況
2.2.1 APTA 患者甲狀腺情況
23 例因甲狀腺乳頭狀癌術前檢查發現 APTA 的患者，癌灶位于雙側葉有 8 例（34.8%），位于單側葉有 15 例（左葉 6 例，右葉 9 例）。癌灶共計 31 個，癌灶直徑為 5～52 mm、（14.12±9.67）mm。癌灶位于甲狀腺上份 8 個、中份 14 個、下份 7 個；其中病變侵及包膜 5 例（21.7%），伴淋巴結轉移（N1a 期）8 例（34.7%），T1a 期 9 例（39.1%），T1b 期 9 例（39.1%），T2 期 1 例（4.34%），T3 期 4 例（17.4%）。3 例因結節性甲狀腺腫術前檢查發現 APTA 患者的甲狀腺結節均為單發，其中 1 例位于左葉下份，2 例位于右葉中份幾乎占滿整個右葉，結節最大徑為（50.67±6.11）mm。見表 2。
表2
26 例 APTA 患者的甲狀腺情況
2.2.2 APTA 患者甲狀旁腺腺瘤情況
26 例 APTA 患者中單發甲狀旁腺腺瘤有 23 例（88.5%），多發甲狀旁腺腺瘤有 3 例（11.5%）。甲狀旁腺腺瘤個數共計 29 個，腺瘤直徑 10～40 mm、（21.72±9.65）mm。位于右側 18 個（62.1%），其中右下 16 個（55.2%），右上 2 個（6.9%）；左側 11 個（37.9%），其中左下 8 個（27.6%），左上 3 個（10.3%）。分型[7]為 A1 型 13 個（44.8%），B1 型為 16 個（55.2%）。術中行單側甲狀旁腺探查者有 10 例，均探查到 2 枚甲狀旁腺；雙側甲狀旁腺探查者有 16 例，均探查到 4 枚甲狀旁腺。行甲狀旁腺自體移植者有 11 例，均為 1 枚甲狀旁腺自體移植。術后第 1 天 PTH 為 0.55～4.90 pmol/L、（1.63±1.07）pmol/L，血鈣為 1.96～2.79 mmol/L、（2.17±0.21）mmol/L。術后復發 2 例（7.7%）。術后暫時性甲狀旁腺功能減退 8 例（30.8%），永久性甲狀旁腺功能減退 1 例（3.8%），無喉返神經受損表現。見表 3。
表3
26 例 APTA 患者的甲狀旁腺情況
2.3 APTA 與同期原發性甲狀旁腺腺瘤患者比較情況
納入與 APTA 患者同期我院收治的單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者共 251 例，APTA 占 10.4%（26/251）。APTA 患者術前 PTH 和血鈣水平均明顯低于單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者，差異有統計學意義（P<0.001、P<0.001）。而腺瘤大小、術后 PTH 和血鈣、術后暫時性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
APTA 與同期單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者比較
2.4 APTA 與同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較情況
本研究按 1∶4 比例隨機選取同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者 104 例進行比較，結果發現，APTA 患者術前 PTH 和血鈣均明顯高于非 APTA 單純行甲狀腺手術患者，二者比較差異均有統計學意義（P=0.001，P<0.001）。術后隨訪監測結果發現， PTH 和血鈣水平、暫時性甲狀旁腺功能減和永久性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義。見表 5。
表5
APTA 與同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較
3 討論
無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進又稱生化型甲狀旁腺功能亢進，是指甲狀旁腺自身病理改變引起 PTH 升高而又沒有典型臨床表現的一類甲狀旁腺功能亢進癥[8-10]。
隨著醫療水平的不斷提高和人們健康意識的不斷增強，無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進占原發性甲狀旁腺功能亢進的比例不斷增加，據文獻[11-12]報道可達 80% 以上。而無癥狀甲狀旁腺功能亢進多以甲狀旁腺腺瘤為主，國內外文獻[13-16]報道占 80%～85%。但針對無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤國內外均未再細化。
行甲狀腺手術前檢查發現 PTH 升高或者血鈣輕度升高，加查彩超或核素顯像或術中探查意外發現的無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤（筆者將其稱之為意外甲狀旁腺腺瘤，APTA），因其手術治療的特殊性，本研究提出將其作為無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤的一種特殊類型，為國內外首次報道。
國外的現有文獻[17-20]報道均以有癥狀的甲狀旁腺腺瘤作為首要診斷，而入院后發現甲狀腺有結節，與本類型不同。蘇磊等[21]報道的 40 例原發性甲狀旁腺功能亢進合并甲狀腺疾病的研究中，病例均有明顯甲狀旁腺功能亢進的表現，且未表明發現甲狀腺及甲狀旁腺問題的前后關系。
本研究中 APTA 的發現率為 0.44%，占同期手術治療的原發性甲狀旁腺腺瘤的 10.4%。APTA 的發現得益于術前常規對 PTH 和血鈣的檢查。另外，與非 APTA 單純行甲狀腺手術患者相比，APTA 患者術前 PTH 和血鈣均明顯高于非 APTA 單純行甲狀腺手術患者，差異有統計學意義。結果提示，行甲狀腺手術患者術前常規行 PTH 和血鈣檢查對發現 APTA 至關重要。
如果患者的 PTH 高于正常值、血鈣僅輕度升高且低于正常高線，無論甲狀旁腺核素顯像或專科彩超在術前是否能明確定位，手術醫生都應該對手術視野內的甲狀旁腺進行探查，在手術中一并解決甲狀腺及甲狀旁腺的問題，盡可能避免同一手術區域再次手術的發生，降低再次手術高并發癥發生的風險，提高患者術后的生活質量。
國際上，對無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進是否行手術治療存在很大爭議。Bilezikian 等[22]認為，無癥狀甲狀旁腺腺瘤如果長期病情平穩則無需手術。但 Morris 等[23]的一項隊列研究發現，無癥狀甲狀旁腺腺瘤患者雖然在 12 年內血鈣和 PTH 監測一直相對穩定，但 8 年后骨密度開始明顯下降，且已經存在生理和神經心理功能紊亂，心血管疾病等致死并發癥增加。我國原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[24]指出，單純性無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進患者，如沒有腎臟損害、骨質疏松、高鈣血癥的表現可以進行觀察和長期隨訪，如出現上述癥狀且年齡小于 50 歲，則有明確的手術指征。單純甲狀旁腺腺瘤，若術前有明確定位，手術多以侵入性很小的摘除術或腔鏡手術為主，術后復發率為 7%～18%[1-2]。
而國內外目前均無對 APTA 統一的診療規范。目前我中心因甲狀腺良性腫瘤入院手術的患者手術方式至少為甲狀腺患側腺葉+峽部切除，如果為甲狀腺乳頭狀癌患者則至少行甲狀腺患側腺葉+峽部切除+患側中央區淋巴結清掃，必要時行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃。在甲狀腺手術范圍相對較廣的基礎上，針對 APTA 患者，為保證手術的徹底性，本研究在施行甲狀腺手術的同時對手術視野內的甲狀旁腺進行探查，如果僅行甲狀腺單側腺葉+峽部切除術且術前定位明確甲狀旁腺腺瘤在同側，則只行同側甲狀旁腺探查術；如果術前定位甲狀旁腺腺瘤在對側或者行甲狀腺全切除術，均行雙側甲狀旁腺探查術。另外，對于在術前或術中均難以定位的無癥狀甲狀旁腺功能亢進或者不伴 PTH 或血鈣升高的甲狀旁腺腺瘤，目前尚無正式具體的管理指南。我們在行甲狀腺手術時，暫不對其甲狀旁腺予以處理，而是術后密切隨訪，每年監測 PTH 和血鈣水平，并且每 1～2 年測量骨密度至少 1 次。如果在隨訪期間發展為高鈣血癥、臨床型甲狀旁腺功能亢進或出現并發癥（如腎結石、骨折等），則考慮手術治療。
本研究術后隨訪表明，僅 1 例（3.85%）發生復發，與單純甲狀旁腺腺瘤摘除術及腔鏡手術相比，預后較好。除此之外，本研究應用納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術，其對甲狀旁腺具有較好的識別效果。同時本研究結果發現，APTA 患者術后 PTH 和血鈣水平以及術后甲狀旁腺功能減退發生情況較非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較差異均無統計學意義，且無術后喉返神經受損表現（如聲嘶、聲音低沉、呼吸困難等），這表明在行甲狀腺手術的同時行甲狀旁腺探查術未增加術后并發癥的發生風險，其安全、可行。
本研究結果發現，26 例 APTA 患者中，絕大多數為單發腺瘤（88.5%），這與其他研究報道[25-27]的單純原發性甲狀旁腺腺瘤中單發腺瘤占 94.34%～95.89% 的趨勢一致。本研究發現，APTA 中右下甲狀旁腺腺瘤占 55.2%，且甲狀旁腺分型[7]為 B1 型的占 55.2%，但因病例數較少未行歸因分析。與同期單純性甲狀旁腺腺瘤相比，本研究中 APTA 患者術前 PTH、血鈣水平較其明顯偏低，并且術后第 1 天 PTH 水平 APTA 有高于單純甲狀旁腺腺瘤的趨勢。此結果表明，APTA 手術前后 PTH 變化范圍相對單純性甲狀旁腺腺瘤較小。究其原因可能其 PTH 相對低，對其余甲狀旁腺的抑制也較輕，故術后 PTH 低的可能性更小。因本研究 APTA 患者手術前后堿性磷酸酶水平資料有缺失，未行相關分析。另因本研究為回顧性研究，且 APTA 病例數較少，存在選擇偏倚，期待能有更多的多中心前瞻性研究來證實相關結果。
綜上所述，本研究首次提出將 APTA 作為無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進的一種特殊類型，其發現率為 0.44%，占同期手術治療的原發性甲狀旁腺腺瘤的 10.4%。行甲狀腺手術患者術前常規行 PTH 和血鈣檢查對發現 APTA 至關重要。對于 APTA 患者，在行甲狀腺相關手術的同時行甲狀旁腺腺瘤探查切除術安全、有效，預后良好。
原發性甲狀旁腺功能亢進是因甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）自主分泌過多，以鈣磷代謝紊亂、骨質疏松或腎臟病變為特征的綜合征，其主要為甲狀旁腺自身病理性改變（增生、腺瘤、腺癌）所致，其中以甲狀旁腺腺瘤最常見，可達 72%～92%[1-2]。近年來，隨著醫療水平的不斷提高及人們體檢意識的不斷增強，無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進篩查陽性率逐年升高。但目前對行甲狀腺手術患者術前檢查意外發現甲狀旁腺腺瘤的診療策略國內外均未見報道，筆者將該情況下發現的甲狀旁腺腺瘤稱之為“意外甲狀旁腺腺瘤（accidental parathyroid adenoma，APTA）”。本研究對四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診療中心收治的 APTA 病例的臨床資料進行回顧性分析，總結其臨床特點及診療經驗，以提高甲狀腺外科醫生對 APTA 的認識，從而規范其治療。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2009 年 2 月至 2016 年 12 月期間于四川大學華西醫院甲狀（旁）腺疾病診療中心擬行甲狀腺手術而于其術前檢查時意外發現無癥狀的甲狀旁腺腺瘤患者作為研究對象，對其術前檢查、手術方式、術后病理結果等進行統計分析，并將其與同期因單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者的臨床資料進行比較，同時將其與另外按 1∶4 的比例隨機（隨機數字表法）選取同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者進行對比分析。
1.2 APTA 病例納入和排除標準
納入標準：① 需行甲狀腺手術的患者；② 無原發性甲狀旁腺功能亢進相關癥狀和體征（如骨關節疼痛、病理性骨折、泌尿系結石或胃腸道癥狀等）；③ 入院后術前檢查發現 PTH 高于正常值；④ 行甲狀腺專科彩色多普勒超聲（彩超）、甲狀旁腺放射性核素顯像或術中發現至少有 1 枚甲狀旁腺異常長大的患者；⑤ 術中冰凍活檢或術后病理證實為甲狀旁腺腺瘤的患者。排除標準：① 術后隨訪資料不完備的患者；② 以甲狀旁腺腺瘤合并甲狀腺問題入院的患者。
1.3 術前檢查
我院需行甲狀腺手術患者入院后術前常規行甲狀腺及頸部淋巴結專科彩超、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4、TgAb、TPOAb）、PTH、血清鈣、肝腎功等檢查，若發現 PTH 異常增高，超聲未見甲狀旁腺異常增大時則加查甲狀旁腺放射性核素顯像、24 h 尿鈣、1，25-二羥維生素 D、25-羥基維生素 D，部分患者進行骨密度測試。
1.4 手術方式
全部患者采用氣管插管靜脈麻醉，取低領圓弧形切口（胸骨上沿皮紋一橫指處，約 5～8 cm）。根據甲狀腺病灶的良惡性、大小、位置、氣管前喉前淋巴結術中冰凍活檢情況，為每位患者制定個體化甲狀腺手術方式。甲狀腺手術基本處理原則參考 2009 年及 2015 年 ATA 指南[3-4]。術中行納米炭[5-6]甲狀腺內注射，以負顯影的方法辨認并保護甲狀 旁腺。
本研究納入的 APTA 患者在行甲狀腺手術的同時行甲狀旁腺探查切除術，即無論術前影像學是否定位，均在行甲狀腺切除后在手術視野范圍內探查能夠查找到的甲狀旁腺，切除異常長大的甲狀旁腺送冰凍活檢，盡可能地觀察其他甲狀旁腺的情況，肉眼見有異常，則術中取少量送冰凍活檢，若證實為甲狀旁腺腺瘤則一并切除。另外，如果術中發現其他正常甲狀旁腺血供較差、有變色，也取少量送術中冰凍活檢證實為甲狀旁腺后，則將其切成小于 1 mm 的碎塊，自體移植至對側的胸鎖乳突肌內。
1.5 術后隨訪
APTA 患者術后治療同非 APTA 單純行甲狀腺手術患者。同時監測術后 1 d、3 d、1 個月、6 個月及 12 個月時的 PTH 及血鈣水平，根據患者是否有低鈣癥狀及是否合并骨質疏松制定個體化的補充鈣劑及維生素 D 的方案。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析，連續性變量以均數±標準差（
±s）表示，差異性比較采用獨立樣本 t 檢驗，非連續性變量差異性比較采用卡方檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 所有患者的基本情況
2009 年 2 月到 2016 年 12 月期間我中心共收治行甲狀腺手術患者 5 881 例，其中發現 APTA 患者 26 例（23 例因甲狀腺乳頭狀癌、3 例因結節性甲狀腺腫入院），APTA 的發現率為 0.44%（26/5 881）。隨訪時間 6～96 個月、（43.95±27.77）個月。26 例 APTA 患者的詳細數據見表 1。
26 例 APTA 患者中男 3 例，女 23 例；年齡為 18～73 歲、（52.50±11.76）歲。術前檢查 PTH 為 3.40～181.20 pmol/L、（38.17±40.69）pmol/L（我院的正常值為 1.6～7.0 pmol/L），血鈣為 2.22～3.23 mmol/L、（2.73±0.27）mmol/L（我院的正常值為 2.1～2.7 mmol/L）。術前行超聲及甲狀旁腺核素顯像定位總陽性率為 76.9%（20/26），其中超聲陽性率為 69.2%（18/26）、甲狀旁腺核素顯像陽性率為 72.7%（8/11）。另行骨密度檢查有 7 例，異常率為 85.7%（6/7）。23 例因甲狀腺乳頭狀癌手術前檢查發現 APTA 患者中有 4 例合并高血壓，10 例合并結節性甲狀腺腫，1 例合并橋本甲狀腺炎，1 例有 4 種合并癥（結甲腫、高血壓、冠心病、糖尿病），9 例無其他合并癥；3 例因結節性甲狀腺腫手術前檢查發現 APTA 患者無其他合并癥。26 例 APTA 患者中行患側腺葉加峽部切除者有 10 例、甲狀腺全切除加單側中央區淋巴結清掃有 2 例、甲狀腺全切除加雙側中央區淋巴結清掃有 14 例，手術時間為 2～5 h、（3.38±0.80）h。
表1
26 例 APTA 患者的基本數據
2.2 APTA 患者甲狀腺、甲狀旁腺腺瘤情況
2.2.1 APTA 患者甲狀腺情況
23 例因甲狀腺乳頭狀癌術前檢查發現 APTA 的患者，癌灶位于雙側葉有 8 例（34.8%），位于單側葉有 15 例（左葉 6 例，右葉 9 例）。癌灶共計 31 個，癌灶直徑為 5～52 mm、（14.12±9.67）mm。癌灶位于甲狀腺上份 8 個、中份 14 個、下份 7 個；其中病變侵及包膜 5 例（21.7%），伴淋巴結轉移（N1a 期）8 例（34.7%），T1a 期 9 例（39.1%），T1b 期 9 例（39.1%），T2 期 1 例（4.34%），T3 期 4 例（17.4%）。3 例因結節性甲狀腺腫術前檢查發現 APTA 患者的甲狀腺結節均為單發，其中 1 例位于左葉下份，2 例位于右葉中份幾乎占滿整個右葉，結節最大徑為（50.67±6.11）mm。見表 2。
表2
26 例 APTA 患者的甲狀腺情況
2.2.2 APTA 患者甲狀旁腺腺瘤情況
26 例 APTA 患者中單發甲狀旁腺腺瘤有 23 例（88.5%），多發甲狀旁腺腺瘤有 3 例（11.5%）。甲狀旁腺腺瘤個數共計 29 個，腺瘤直徑 10～40 mm、（21.72±9.65）mm。位于右側 18 個（62.1%），其中右下 16 個（55.2%），右上 2 個（6.9%）；左側 11 個（37.9%），其中左下 8 個（27.6%），左上 3 個（10.3%）。分型[7]為 A1 型 13 個（44.8%），B1 型為 16 個（55.2%）。術中行單側甲狀旁腺探查者有 10 例，均探查到 2 枚甲狀旁腺；雙側甲狀旁腺探查者有 16 例，均探查到 4 枚甲狀旁腺。行甲狀旁腺自體移植者有 11 例，均為 1 枚甲狀旁腺自體移植。術后第 1 天 PTH 為 0.55～4.90 pmol/L、（1.63±1.07）pmol/L，血鈣為 1.96～2.79 mmol/L、（2.17±0.21）mmol/L。術后復發 2 例（7.7%）。術后暫時性甲狀旁腺功能減退 8 例（30.8%），永久性甲狀旁腺功能減退 1 例（3.8%），無喉返神經受損表現。見表 3。
表3
26 例 APTA 患者的甲狀旁腺情況
2.3 APTA 與同期原發性甲狀旁腺腺瘤患者比較情況
納入與 APTA 患者同期我院收治的單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者共 251 例，APTA 占 10.4%（26/251）。APTA 患者術前 PTH 和血鈣水平均明顯低于單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者，差異有統計學意義（P<0.001、P<0.001）。而腺瘤大小、術后 PTH 和血鈣、術后暫時性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
APTA 與同期單純性原發性甲狀旁腺腺瘤患者比較
2.4 APTA 與同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較情況
本研究按 1∶4 比例隨機選取同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者 104 例進行比較，結果發現，APTA 患者術前 PTH 和血鈣均明顯高于非 APTA 單純行甲狀腺手術患者，二者比較差異均有統計學意義（P=0.001，P<0.001）。術后隨訪監測結果發現， PTH 和血鈣水平、暫時性甲狀旁腺功能減和永久性甲狀旁腺功能減退發生率比較差異均無統計學意義。見表 5。
表5
APTA 與同期非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較
3 討論
無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進又稱生化型甲狀旁腺功能亢進，是指甲狀旁腺自身病理改變引起 PTH 升高而又沒有典型臨床表現的一類甲狀旁腺功能亢進癥[8-10]。
隨著醫療水平的不斷提高和人們健康意識的不斷增強，無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進占原發性甲狀旁腺功能亢進的比例不斷增加，據文獻[11-12]報道可達 80% 以上。而無癥狀甲狀旁腺功能亢進多以甲狀旁腺腺瘤為主，國內外文獻[13-16]報道占 80%～85%。但針對無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤國內外均未再細化。
行甲狀腺手術前檢查發現 PTH 升高或者血鈣輕度升高，加查彩超或核素顯像或術中探查意外發現的無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤（筆者將其稱之為意外甲狀旁腺腺瘤，APTA），因其手術治療的特殊性，本研究提出將其作為無癥狀原發性甲狀旁腺腺瘤的一種特殊類型，為國內外首次報道。
國外的現有文獻[17-20]報道均以有癥狀的甲狀旁腺腺瘤作為首要診斷，而入院后發現甲狀腺有結節，與本類型不同。蘇磊等[21]報道的 40 例原發性甲狀旁腺功能亢進合并甲狀腺疾病的研究中，病例均有明顯甲狀旁腺功能亢進的表現，且未表明發現甲狀腺及甲狀旁腺問題的前后關系。
本研究中 APTA 的發現率為 0.44%，占同期手術治療的原發性甲狀旁腺腺瘤的 10.4%。APTA 的發現得益于術前常規對 PTH 和血鈣的檢查。另外，與非 APTA 單純行甲狀腺手術患者相比，APTA 患者術前 PTH 和血鈣均明顯高于非 APTA 單純行甲狀腺手術患者，差異有統計學意義。結果提示，行甲狀腺手術患者術前常規行 PTH 和血鈣檢查對發現 APTA 至關重要。
如果患者的 PTH 高于正常值、血鈣僅輕度升高且低于正常高線，無論甲狀旁腺核素顯像或專科彩超在術前是否能明確定位，手術醫生都應該對手術視野內的甲狀旁腺進行探查，在手術中一并解決甲狀腺及甲狀旁腺的問題，盡可能避免同一手術區域再次手術的發生，降低再次手術高并發癥發生的風險，提高患者術后的生活質量。
國際上，對無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進是否行手術治療存在很大爭議。Bilezikian 等[22]認為，無癥狀甲狀旁腺腺瘤如果長期病情平穩則無需手術。但 Morris 等[23]的一項隊列研究發現，無癥狀甲狀旁腺腺瘤患者雖然在 12 年內血鈣和 PTH 監測一直相對穩定，但 8 年后骨密度開始明顯下降，且已經存在生理和神經心理功能紊亂，心血管疾病等致死并發癥增加。我國原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南[24]指出，單純性無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進患者，如沒有腎臟損害、骨質疏松、高鈣血癥的表現可以進行觀察和長期隨訪，如出現上述癥狀且年齡小于 50 歲，則有明確的手術指征。單純甲狀旁腺腺瘤，若術前有明確定位，手術多以侵入性很小的摘除術或腔鏡手術為主，術后復發率為 7%～18%[1-2]。
而國內外目前均無對 APTA 統一的診療規范。目前我中心因甲狀腺良性腫瘤入院手術的患者手術方式至少為甲狀腺患側腺葉+峽部切除，如果為甲狀腺乳頭狀癌患者則至少行甲狀腺患側腺葉+峽部切除+患側中央區淋巴結清掃，必要時行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃。在甲狀腺手術范圍相對較廣的基礎上，針對 APTA 患者，為保證手術的徹底性，本研究在施行甲狀腺手術的同時對手術視野內的甲狀旁腺進行探查，如果僅行甲狀腺單側腺葉+峽部切除術且術前定位明確甲狀旁腺腺瘤在同側，則只行同側甲狀旁腺探查術；如果術前定位甲狀旁腺腺瘤在對側或者行甲狀腺全切除術，均行雙側甲狀旁腺探查術。另外，對于在術前或術中均難以定位的無癥狀甲狀旁腺功能亢進或者不伴 PTH 或血鈣升高的甲狀旁腺腺瘤，目前尚無正式具體的管理指南。我們在行甲狀腺手術時，暫不對其甲狀旁腺予以處理，而是術后密切隨訪，每年監測 PTH 和血鈣水平，并且每 1～2 年測量骨密度至少 1 次。如果在隨訪期間發展為高鈣血癥、臨床型甲狀旁腺功能亢進或出現并發癥（如腎結石、骨折等），則考慮手術治療。
本研究術后隨訪表明，僅 1 例（3.85%）發生復發，與單純甲狀旁腺腺瘤摘除術及腔鏡手術相比，預后較好。除此之外，本研究應用納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術，其對甲狀旁腺具有較好的識別效果。同時本研究結果發現，APTA 患者術后 PTH 和血鈣水平以及術后甲狀旁腺功能減退發生情況較非 APTA 單純行甲狀腺手術患者比較差異均無統計學意義，且無術后喉返神經受損表現（如聲嘶、聲音低沉、呼吸困難等），這表明在行甲狀腺手術的同時行甲狀旁腺探查術未增加術后并發癥的發生風險，其安全、可行。
本研究結果發現，26 例 APTA 患者中，絕大多數為單發腺瘤（88.5%），這與其他研究報道[25-27]的單純原發性甲狀旁腺腺瘤中單發腺瘤占 94.34%～95.89% 的趨勢一致。本研究發現，APTA 中右下甲狀旁腺腺瘤占 55.2%，且甲狀旁腺分型[7]為 B1 型的占 55.2%，但因病例數較少未行歸因分析。與同期單純性甲狀旁腺腺瘤相比，本研究中 APTA 患者術前 PTH、血鈣水平較其明顯偏低，并且術后第 1 天 PTH 水平 APTA 有高于單純甲狀旁腺腺瘤的趨勢。此結果表明，APTA 手術前后 PTH 變化范圍相對單純性甲狀旁腺腺瘤較小。究其原因可能其 PTH 相對低，對其余甲狀旁腺的抑制也較輕，故術后 PTH 低的可能性更小。因本研究 APTA 患者手術前后堿性磷酸酶水平資料有缺失，未行相關分析。另因本研究為回顧性研究，且 APTA 病例數較少，存在選擇偏倚，期待能有更多的多中心前瞻性研究來證實相關結果。
綜上所述，本研究首次提出將 APTA 作為無癥狀原發性甲狀旁腺功能亢進的一種特殊類型，其發現率為 0.44%，占同期手術治療的原發性甲狀旁腺腺瘤的 10.4%。行甲狀腺手術患者術前常規行 PTH 和血鈣檢查對發現 APTA 至關重要。對于 APTA 患者，在行甲狀腺相關手術的同時行甲狀旁腺腺瘤探查切除術安全、有效，預后良好。
