引用本文： 嚴澤文, 殷悅, 仝海磊, 金美善, 韓慧, 孟偉. 頜下異位及右葉甲狀腺癌伴左側頸淋巴結轉移 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1151-1152. doi: 10.7507/1007-9424.201710054 復制
病例資料 患者，男，57 歲。因“自覺頜下腫物 1 個月”就診于當地醫院，行頸部彩超檢查提示甲狀腺雙葉多發結節，考慮結節性甲狀腺腫；右頜下區探及一約 24.9 mm×15.7 mm 大混合性回聲包塊，邊界模糊，形態規整，內可見點狀強回聲鈣化，其內少許血運。術前甲狀腺功能五項正常。遂于局麻下行頜下腫塊切除術，術中見腫塊根部與舌骨的關系密切，切除部分舌骨一并送病理學檢查，術后病理報告提示送檢組織可見甲狀腺乳頭狀癌浸潤（圖 1a），直徑 1.3 cm；免疫組化染色結果示：Ki-67（+1%），甲狀腺轉錄因子 1（+），甲狀腺球蛋白（+）。患者為進一步診治就診于筆者所在醫院（圖 1b），復查頸部彩超示：甲狀腺雙葉多發結節，甲狀腺右葉下部前側（氣管旁）小結節呈低回聲，約 4.3 mm×2.6 mm 大，邊界不清，邊緣不規整，未見包膜，形狀不規則，內部回聲不均，內見許多細點狀鈣化回聲，彩色多普勒表現為結節內及邊緣見條狀血流信號并可探及動脈血流頻譜。雙側頸部可探及多個淋巴結，左側Ⅲ區及Ⅵ區部分淋巴結呈近圓形，部分淋巴結門結構顯示不清，內部回聲欠均勻，部分內見少許點狀鈣化。術前甲狀腺功能五項正常。右葉低回聲結節行細針穿刺活檢示：可見異型細胞，傾向甲狀腺乳頭狀癌。遂行雙側甲狀腺全切除、雙側中央區淋巴結清掃及左頸部多功能保留頸淋巴結清掃術。術后病理學檢查結果：右側甲狀腺乳頭狀癌，2 個病灶，直徑 0.2 cm 和 0.3 cm，腫瘤無包膜呈浸潤性生長，未侵及甲狀腺被膜，脈管及神經未見癌浸潤，伴結節性甲狀腺腫；左側甲狀腺為結節性甲狀腺腫。淋巴結：右Ⅵ區 1/3 枚及左Ⅵ區 0/2 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移，氣管前未見淋巴結，左Ⅱ區 0/13 枚、左Ⅲ區 1/14 枚及左Ⅳ區 0/7 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移（圖 1c、1d）。患者術后 2 d 體溫 38 ℃，經積極物理降溫后好轉；術后略感手足麻木，補鈣后緩解；無聲音嘶啞及出血、感染等并發癥發生。術后 6 d 出院。予以內分泌抑制治療及碘 131 治療。
圖1
示患者手術切除標本的病理學檢查結果及頸部手術部位外觀圖。
a：示切除的頜下包塊的病理學檢查結果，圖的左半部分見無包膜區域腫瘤細胞呈浸潤性生長，散在砂礫體，圖的右半部分見正常甲狀腺濾泡組織(HE ×200)；b：示入院時頸部的手術瘢痕；c：示甲狀腺右葉一直徑為0.3 cm 包塊為甲狀腺乳頭狀癌(HE ×40)；d： 示左Ⅲ區淋巴結乳頭狀癌轉移(HE ×40)
討論 甲狀腺癌為內分泌系統最常見的惡性腫瘤，約 90% 為乳頭狀癌。因胚胎發育異常，異位甲狀腺時有報道，可出現于正常氣管前位置以外的其他任何部位，以頸部及縱隔多見[1]。依據正常位置是否有甲狀腺分為兩類：① 迷走甲狀腺，即正常位置無甲狀腺，異位甲狀腺為其唯一甲狀腺激素來源，多伴有甲狀腺功能減退；② 副甲狀腺，即正常位置有甲狀腺，副甲狀腺切除對甲狀腺功能無影響[1-2]。本例患者頜下切除組織含正常甲狀腺成分，考慮為副甲狀腺癌。異位甲狀腺癌少見，占甲狀腺癌發病率的 0.3%～0.5%[3]，以乳頭狀癌多見，異位甲狀腺癌合并正常位置甲狀腺癌報道較少[4]。文獻[1]報道異位甲狀腺惡變率較高。對于頸部中線附近的實性結節應考慮異位甲狀腺可能，考慮異位甲狀腺時應明確其類型，同時積極隨訪，必要時可行穿刺活檢明確診斷，對迷走甲狀腺應注意對甲狀腺功能的保護。異位甲狀腺癌以手術治療為主，既往報道多為異位甲狀腺癌灶及合并原位甲狀腺切除，對其淋巴結轉移情況研究較少。最新共識[5]指出，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移率較高，常規行中央區淋巴結清掃，對側頸淋巴結行治療性側頸淋巴結清掃，不做預防性側頸淋巴結清掃。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌患者復發率增高和存活率降低的主要原因。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移常見原發灶同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，部分靠近峽部病灶會避開同側淋巴結，直接發生對側淋巴結轉移[6]。本例患者頜下異位癌灶偏向右側，正常位置甲狀腺癌灶位于右側氣管旁，左葉腺體為良性病變，淋巴結右Ⅵ區 1/3 枚、左Ⅵ區 0/2 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移，左Ⅲ區淋巴結 1/14 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移。右側頸淋巴結術前超聲未見異常未行手術，隨訪中未見可疑淋巴結。對于頸部異位及靠近峽部甲狀腺癌應加強對側頸區淋巴結的檢查，對可疑結節可行細針穿刺活檢術明確診治，避免遺漏。
病例資料 患者，男，57 歲。因“自覺頜下腫物 1 個月”就診于當地醫院，行頸部彩超檢查提示甲狀腺雙葉多發結節，考慮結節性甲狀腺腫；右頜下區探及一約 24.9 mm×15.7 mm 大混合性回聲包塊，邊界模糊，形態規整，內可見點狀強回聲鈣化，其內少許血運。術前甲狀腺功能五項正常。遂于局麻下行頜下腫塊切除術，術中見腫塊根部與舌骨的關系密切，切除部分舌骨一并送病理學檢查，術后病理報告提示送檢組織可見甲狀腺乳頭狀癌浸潤（圖 1a），直徑 1.3 cm；免疫組化染色結果示：Ki-67（+1%），甲狀腺轉錄因子 1（+），甲狀腺球蛋白（+）。患者為進一步診治就診于筆者所在醫院（圖 1b），復查頸部彩超示：甲狀腺雙葉多發結節，甲狀腺右葉下部前側（氣管旁）小結節呈低回聲，約 4.3 mm×2.6 mm 大，邊界不清，邊緣不規整，未見包膜，形狀不規則，內部回聲不均，內見許多細點狀鈣化回聲，彩色多普勒表現為結節內及邊緣見條狀血流信號并可探及動脈血流頻譜。雙側頸部可探及多個淋巴結，左側Ⅲ區及Ⅵ區部分淋巴結呈近圓形，部分淋巴結門結構顯示不清，內部回聲欠均勻，部分內見少許點狀鈣化。術前甲狀腺功能五項正常。右葉低回聲結節行細針穿刺活檢示：可見異型細胞，傾向甲狀腺乳頭狀癌。遂行雙側甲狀腺全切除、雙側中央區淋巴結清掃及左頸部多功能保留頸淋巴結清掃術。術后病理學檢查結果：右側甲狀腺乳頭狀癌，2 個病灶，直徑 0.2 cm 和 0.3 cm，腫瘤無包膜呈浸潤性生長，未侵及甲狀腺被膜，脈管及神經未見癌浸潤，伴結節性甲狀腺腫；左側甲狀腺為結節性甲狀腺腫。淋巴結：右Ⅵ區 1/3 枚及左Ⅵ區 0/2 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移，氣管前未見淋巴結，左Ⅱ區 0/13 枚、左Ⅲ區 1/14 枚及左Ⅳ區 0/7 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移（圖 1c、1d）。患者術后 2 d 體溫 38 ℃，經積極物理降溫后好轉；術后略感手足麻木，補鈣后緩解；無聲音嘶啞及出血、感染等并發癥發生。術后 6 d 出院。予以內分泌抑制治療及碘 131 治療。
圖1
示患者手術切除標本的病理學檢查結果及頸部手術部位外觀圖。
a：示切除的頜下包塊的病理學檢查結果，圖的左半部分見無包膜區域腫瘤細胞呈浸潤性生長，散在砂礫體，圖的右半部分見正常甲狀腺濾泡組織(HE ×200)；b：示入院時頸部的手術瘢痕；c：示甲狀腺右葉一直徑為0.3 cm 包塊為甲狀腺乳頭狀癌(HE ×40)；d： 示左Ⅲ區淋巴結乳頭狀癌轉移(HE ×40)
討論 甲狀腺癌為內分泌系統最常見的惡性腫瘤，約 90% 為乳頭狀癌。因胚胎發育異常，異位甲狀腺時有報道，可出現于正常氣管前位置以外的其他任何部位，以頸部及縱隔多見[1]。依據正常位置是否有甲狀腺分為兩類：① 迷走甲狀腺，即正常位置無甲狀腺，異位甲狀腺為其唯一甲狀腺激素來源，多伴有甲狀腺功能減退；② 副甲狀腺，即正常位置有甲狀腺，副甲狀腺切除對甲狀腺功能無影響[1-2]。本例患者頜下切除組織含正常甲狀腺成分，考慮為副甲狀腺癌。異位甲狀腺癌少見，占甲狀腺癌發病率的 0.3%～0.5%[3]，以乳頭狀癌多見，異位甲狀腺癌合并正常位置甲狀腺癌報道較少[4]。文獻[1]報道異位甲狀腺惡變率較高。對于頸部中線附近的實性結節應考慮異位甲狀腺可能，考慮異位甲狀腺時應明確其類型，同時積極隨訪，必要時可行穿刺活檢明確診斷，對迷走甲狀腺應注意對甲狀腺功能的保護。異位甲狀腺癌以手術治療為主，既往報道多為異位甲狀腺癌灶及合并原位甲狀腺切除，對其淋巴結轉移情況研究較少。最新共識[5]指出，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移率較高，常規行中央區淋巴結清掃，對側頸淋巴結行治療性側頸淋巴結清掃，不做預防性側頸淋巴結清掃。頸部淋巴結轉移是甲狀腺癌患者復發率增高和存活率降低的主要原因。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移常見原發灶同側、沿淋巴引流路徑逐站轉移，部分靠近峽部病灶會避開同側淋巴結，直接發生對側淋巴結轉移[6]。本例患者頜下異位癌灶偏向右側，正常位置甲狀腺癌灶位于右側氣管旁，左葉腺體為良性病變，淋巴結右Ⅵ區 1/3 枚、左Ⅵ區 0/2 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移，左Ⅲ區淋巴結 1/14 枚甲狀腺乳頭狀癌轉移。右側頸淋巴結術前超聲未見異常未行手術，隨訪中未見可疑淋巴結。對于頸部異位及靠近峽部甲狀腺癌應加強對側頸區淋巴結的檢查，對可疑結節可行細針穿刺活檢術明確診治，避免遺漏。
