引用本文： 張心怡, 熊先澤, 程南生. 快速康復外科應用于肝膽管結石的現狀及展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 372-378. doi: 10.7507/1007-9424.201710034 復制
丹麥哥本哈根大學 Kehlet[1]于 1997 年提出快速康復外科理念，又稱為術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指通過圍手術期（即術前、術中及術后）應用各種已有循證醫學證據支持的一系列優化處理措施，以減少患者術后的生理和心理創傷應激，降低術后并發癥發生率及死亡率，使患者獲得快速康復。自 2012 年開始，歐洲 ERAS 協會成立及其理念的推廣，使 ERAS 成功地應用于骨科[2]、泌尿外科[3]、婦科[4-5]及普通外科[6-8]。長期的臨床實踐和前瞻性隨機對照試驗提示，ERAS 理念在外科手術實施中是有效和可行的，能降低手術風險和并發癥，提高手術安全性，有效地改善術后恢復期患者的生活質量等，使患者及社會保障機構均能從中獲益。
肝膽管結石病（hepatolithiasis）又稱原發性肝膽管結石，是指原發于肝內膽管系統的結石病，常合并肝外膽管結石，在我國西南、長江流域一帶較為常見[9]。雖然肝膽管結石是良性疾病，但由于結石形成因素不明、術后復發率高等，患者長期忍受其折磨。治療肝膽管結石最有效的方式仍是手術治療，我國中華醫學會外科學分會膽道外科學組在 2007 年發布的《肝膽管結石病診斷治療指南》[9]中指出，肝膽管結石治療原則為：取盡結石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流，防治復發；采用合適的手術方式或多種方法聯合應用治療。經過近幾年的不斷努力發展，ERAS 的應用取得了一定的進展，同時也面臨一系列的問題，目前國內外 ERAS 理念在肝膽管結石病患者中的臨床應用仍缺乏規范的報道。筆者所在醫院科室針對肝膽管結石病患者實施 ERAS 方案，現就 ERAS 理念在肝膽管結石治療中的具體內容及應用進展和所面臨的機遇與挑戰綜述如下。
1 術前 ERAS 管理
1.1 術前宣教
宣教的內容主要包括疾病的基本知識、癥狀、治療、預后、手術期間各階段可能出現的病情變化、術后促進康復的方法等。筆者所在醫院對所有肝膽管結石病患者進行 “華西心晴指數 ”評估及健康心理相關治療的宣教與培訓，同時針對性地對有心理問題的患者進行專業化的心理疏導，必要時由心理衛生中心人員進行疏導和治療，旨在提高患者的依從性，樹立正確的期望，促進醫患間的溝通與交流。有研究[10-11]發現，術前宣教有利于舒緩患者的心理壓力，減輕術前應激及提高患者滿意度，使患者以最佳的心理狀態迎接手術并平穩渡過圍手術期，從而幫助患者術后早期康復。de Aguilar-Nascimento 等[12]分析 74 例行膽囊切除術患者發現，術前宣教明顯較傳統組能緩解患者的術前焦慮。術前宣教作為醫患溝通的重要環節，在 ERAS 執行過程中是必不可少的。
1.2 營養管理
目前國際營養協會推薦，在不影響手術時機的情況下，術前對營養不良的患者進行相應的營養支持，有助于改善患者免疫能力，從而減少術后并發癥的發生，同時降低感染率，促進患者的康復[13]。黎介壽[14]認為，患者能否迅速康復與其原有的體質、有無并存病及營養狀況直接相關，而且是首先需要解決的問題。術前糾正營養不良與對并存癥的處理應在實施 ERAS 前完成。只有在營養狀態改善、合并癥（如高血壓、心率失常、糖尿病等疾病）得到控制后才能實施 ERAS 的程序。在我國，肝膽管結石病患者常伴有不同程度的膽管系統和肝細胞損傷，從而造成一定程度的營養不良和嚴重的并發癥，是我國良性膽管疾病死亡的重要原因[9]。因此，術前常規篩查患者營養狀況，并根據具體情況予以糾正營養不良，以減少術前應激，改善患者基礎情況，促進術后康復。
1.3 術前胃腸道準備
胃腸道準備是 ERAS 方案的重要環節，與傳統理念明顯不同。傳統理念認為，為了避免患者術中發生誤吸，建議麻醉前禁食 12 h、禁飲 6 h。然而 Brady 等[15]薈萃分析 22 組隨機對照試驗發現，麻醉前禁食 12 h 與禁飲 2 h 相比較，胃酸 pH 升高，術后并發癥發生率未見明顯增加。因此，有作者[16]推薦患者麻醉前禁食 6 h、禁飲 2 h，術晨口服碳水化合物以改善患者口渴等不適癥狀。部分肝膽管結石病患者術前評估后需行膽腸吻合術，傳統理念認為腸道機械準備（包括口服抗生素、腸道清潔等）能降低患者術后發生感染、吻合口漏等風險，但 Contant 等[17]研究表明，術前不進行腸道準備并不增加術后并發癥的發生，相反可減少患者不適感和應激，提高患者滿意度。術前腸道準備可能增加患者全身水電解質平衡紊亂、腸道菌群紊亂等風險。因此，ERAS 方案推薦縮短術前禁飲時間，不常規進行胃腸道準備。
2 術中 ERAS 管理
2.1 手術方式的選擇及微創外科治療進展
肝膽管結石病有時因結石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲備功能限制、技術難度大等因素，使其術后仍可能面臨殘留病變、結石復發、繼發癌變、再次手術等諸多問題[18]。盡管如此，手術治療仍是目前最有效的治療方式。手術方式主要包括膽管切開取石術、肝部分切除術、肝門部膽管狹窄修復、肝移植術等。術中利用膽道鏡盡量取凈肝內外膽管結石，可留置 T 管以備術后膽道鏡取石[9]。微創外科飛速發展，成功應用于肝膽管結石病。Cai 等[19]報道了腹腔鏡肝切除治療肝膽管結石病與傳統開放手術病例的對比研究，腹腔鏡組具有術后住院時間明顯縮短、并發癥發生率降低等優勢，顯著提高了近期療效。譚黃業等[20]回顧性分析 60 例行腹腔鏡膽總管探查的患者，ERAS 組患者術后進食時間、排便排氣時間、下床活動時間和住院時間較傳統組明顯縮短以及住院費用也明顯減少。趙志堅等[21]報道了 ERAS 理念指導下腹腔鏡膽道探查術的療效，認為行腹腔鏡手術能明顯減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，加速患者術后康復，提高患者滿意度，臨床應用安全、可行。ERAS 方案強調在充分評估患者病情后選擇微創手術方式，合理應用腹腔鏡等治療方式可減輕患者創傷與應激，從而實現患者術后快速康復。
2.2 麻醉方式的選擇
ERAS 理念推行使用全身麻醉聯合局部麻醉或區域麻醉，對于 70 歲以上老年人常規應用硬膜外麻醉，因為硬膜外麻醉的應用可以減少全身麻醉藥物的用量，同時能夠阻滯交感神經傳導，減輕應激反應，能有效地減少術后腸麻痹、胰島素抵抗和心肺并發癥的發生[22-23]。
2.3 術中液體管理
手術期間，麻醉醫師通過大量補液以維持術中循環的穩定，避免發生嚴重的并發癥。近年來，越來越多的高質量文獻[24]報道，術中限制靜脈液體輸入與經驗性液體輸入相比較，可降低并發癥的發生率，同時有助于減輕患者的心肺負擔和組織水腫，縮短術后首次肛門排氣時間。Borendal Wodlin 等[25]報道了 ERAS 在子宮切除術中的研究結果，證實了使用硬膜外麻醉及限制術中補液可促進術后胃腸道功能的恢復。同時，ERAS 協會在發布的普外科一系列手術指南[6-8]中均推薦限制術中液體輸入，若有條件，術中可使用經食管多普勒超聲監測心臟每搏出量，避免液體過多輸入。因此，在維持患者生命體征平穩、循環穩定的前提下，麻醉醫師通過限制患者術中的液體輸入量是值得推薦的。
2.4 術中預防低體溫
正常體溫對維持機體內環境穩定是重要的關鍵要素。術中發生低體溫可高達 50%～90%[26]。已有相關文獻[27]報道，術中低體溫會增加切口感染、心臟疾病相關并發癥、出血的風險和增加痛覺的敏感性。術中應用保溫毯、預熱輸液等保溫措施均有利于維持患者體溫恒定，是減輕手術應激和維持臟器功能灌注的重要措施。
2.5 鎮痛及預防術后惡心嘔吐用藥方案的選擇
鎮痛方案的選擇是 ERAS 的關鍵環節，麻醉學科倡導的多模式聯合鎮痛，如非甾體類抗炎藥超前鎮痛聯合硬膜外鎮痛、術后局部麻醉聯合靜脈鎮痛等，其優勢在于減少阿片類藥物的用量及不良反應，減少手術創傷引起的應激反應、促進術后胃腸活動等，有助于患者術后早期康復。 據統計[28]，在住院手術患者中，術后惡心嘔吐發生率為 20%～35%，主要發生于術后 24 h之內，偶有持續至 5 d 以上甚至更久，針對預測術后發生惡心嘔吐高風險的患者，在腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術等術后予以多模式的預防惡心嘔吐方案可明顯縮短患者術后住院時間。我國《術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）》[29]對術后惡心嘔吐防治推薦：① 應針對基礎病因，去除術后惡心嘔吐的促發因素或病因；② 應識別中到高危患者（女性、不吸煙、暈動病、術后阿片類藥物鎮痛等），并給予有效的預防；③ 保證術前禁食時間，可減少反流和誤吸的發生；④ 適當減低胃容量也有助于減少反流和誤吸；⑤ 高危患者術后使用非甾體類消炎藥鎮痛，地塞米松、氟哌利多或阿扎司瓊等防治術后惡心嘔吐；⑥ 不同作用機制抗術后惡心嘔吐藥物合用，作用相加而副作用常不相加，故聯合應用止吐藥的防治效果均優于單一藥物；⑦ 預防術后惡心嘔吐藥物手術結束前靜脈給予負荷劑量，持續靜脈給藥不易達到藥物有效的效應室濃度，有利于改善患者臨床癥狀及促進患者早期康復。
3 術后 ERAS 管理
3.1 早期進食
術后早期進食是 ERAS 中的重要環節之一。傳統觀念認為，術后小腸恢復蠕動的時間為 12～24 h，胃為 24～48 h，結腸則需要 3～5 d，肛門排氣或排便后意味著胃腸道功能的恢復，患者此時開始進食的安全性較高，但這缺乏循證醫學證據的支持。最近有一項大型的多中心隨機對照試驗[30]分析了行上消化道手術和行肝膽胰手術的患者，結果發現，術后第 1 天進食并不增加并發癥的發病率，較好地保護了胃腸道黏膜的屏障功能。因此，對于肝膽管結石病患者自術后第 1 天起，從清亮液體、流質飲食逐步過渡至正常飲食，同時額外補充富含蛋白質的營養粉以補充損失的能量是安全、可行的，且有助于減少靜脈液體輸入量，恢復正常的胃腸道功能，促進患者早期康復。
3.2 早期鍛煉
長時間的臥床增加了褥瘡、胰島素抵抗、肺部感染、雙下肢深靜脈血栓形成等并發癥的風險。Kehlet 等[31]報道了術后早期下床活動不增加患者術后傷口裂開的風險，而可減少術后雙下肢深靜脈血栓形成，促進胃腸道功能恢復，加速患者的康復。在臨床實際中，筆者所在醫院科室根據患者的個體情況，在醫護人員及家屬的協助下，幫助患者制定個體化的活動方案，要求達到下列目標：手術后 2 h 可在床上進行簡單的四肢運動，術后 1 d 可在護理人員或家屬協助下下床活動，活動量每天逐步增加至每日至少活動 6 h 且無明顯不適。術后早期鍛煉，不僅可以減少褥瘡、肺不張等并發癥的發生，還可以促進胃腸道功能恢復，預防下肢深靜脈血栓的形成。
3.3 管道管理
管道管理主要包括不常規安置胃管、早期拔出尿管、減少或早期拔除管道等，從而降低術后感染率，減輕患者的不舒適感，促進患者早期康復。Nelson 等[32]分析了 28 個隨機對照試驗，結果發現，手術期不安置胃管可促進胃腸道功能恢復、減少肺部并發癥的發生，且不增加吻合口漏的風險。Vinay 等[33]研究 100 例擇期行消化道手術的患者，認為延長安置胃管時間明顯增加肺部感染的發病率，導致患者水電解質紊亂，加重患者不適感，甚至增加患者死亡率，因此，ERAS 學會不推薦常規安置胃管。近年來，已有部分文獻[34-36]報道，尿管安置時間的延長增加了尿道感染的風險，建議尿管應在術后 24 內拔除。如果預計手術時間較短的患者，可不安置尿管，鼓勵患者自主排尿；如果有尿潴留高危因素的患者（老年、男性、前列腺增生等）可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和非那雄胺片后盡早拔除尿管；血流動力學不穩定患者，予以保留尿管并記錄尿量，直至臨床狀態穩定。腹腔引流管可早期發現腹腔內活動性出血、膽瘺、胃腸消化道瘺等，術后應常規留置。Bassi 等[37]研究了 114 例胰腺手術患者，發現早期拔除引流管可降低腹部和肺部并發癥的發生率，同時縮短平均住院時間和降低住院費用。劉付寶等[38]探討 132 例肝內膽管結石病患者應用 ERAS 的效果，結果發現，術后拔除腹腔引流管時間是術后切口感染發生率的影響因素。因此，在排除患者腹腔活動性出血、膽汁漏、吻合口漏等并發癥后，腹腔引流管 24 h 引流液少于 20 mL 時可早期拔除引流管，以降低腹腔感染的發生率。
3.4 目標導向液體治療
近 10 余年來，圍手術期患者液體治療從盲目補液過渡至限制性液體補液，已經證實其有利于減少心肺并發癥，促進胃腸道功能恢復并改善患者疾病情況，加速患者康復[39]。事實上，越來越多的循證醫學證據[40-41]支持目標導向液體治療在降低嚴重膿毒血癥患者因液體過負荷所致的死亡率、保證患者有效循環穩定的前提下，減少靜脈液體輸入量，從而使治療方案個體化和精細化，推薦應用目標導向液體治療對肝膽管結石病患者進行液體治療，但目前仍缺乏明確的觀察標準，需要更多高質量的臨床隨機對照試驗支持。
3.5 多模式鎮痛方案的應用
術后有效的鎮痛是快速康復的重要環節，減少圍手術期應激反應，消除患者對手術的恐懼，降低術后疼痛評分，減少疼痛鎮痛次數。通過術前非甾體類抗炎藥物[42-44]；術中切口局部浸潤麻醉，術后常規應用口服非甾體類抗炎藥物以及靜脈注射緩解疼痛等多模式鎮痛方案，進一步減少阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物的不良反應，從而達到術后評估患者的疼痛評分≤3 分及 24 h 疼痛頻率≤3 次的鎮痛目標。術后患者可以盡早進行無痛功能鍛煉，如患者術后早期進行床上和下床活動，以促進患者胃腸功能恢復、早期進食、降低術后并發癥發生率等。
3.6 T 管管理
肝膽管結石病患者大部分都留置 T 管，方便術后行膽道鏡探查。筆者所在醫院科室肝膽管結石病患者術后保持 T 管通暢引流 5～7 d，見膽汁顏色金黃、透明時可予以試夾管，若夾管無異常則長期夾管；如果膽汁顏色偏綠、渾濁且患者體溫升高，在繼續通暢引流膽汁的同時連續膽汁培養，根據其結果調整抗生素的使用，直到恢復正常。如果患者一般情況可、可進食且術中結石取盡，2 周后可考慮拔管；如果一般情況較差、進食不佳，則需延長拔管時間；若有結石殘留，術后 4 周時行 T 管造影，T 管造影后再通暢引流膽汁 24 h 無異常后再次夾管，6 周后門診內鏡中心繼續膽道鏡取石，且可反復取石。
T 管拔管指征：若 T 管引流出的膽汁色澤正常且引流量逐漸減少，可在術后 10 d 左右試行夾管 1～2 d，夾管期間應注意觀察患者病情，若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經 T 管做膽管造影，如造影無異常發現，則在持續開放 T 管 24 h 充分引流造影劑后再次夾管 2～3 d，患者無腹痛、黃疸、發熱等癥狀時即可拔管；若造影發現有結石遺留或術中不能排除結石殘留，應在術后 6 周待纖維竇道形成后行纖維膽道鏡檢查和取石。
3.7 出院標準及隨訪管理
目前 ERAS 指南均缺乏統一的出院標準，患者的出院標準依賴于主治醫師對病情的判斷，因此，制定統一的出院標準是評估 ERAS 療效的基礎。結合肝膽管結石病患者的病情特點，筆者所在醫院科室的出院標準包括：① 生命體征平穩；② 無腹腔感染、術后腹腔出血、肺部感染等并發癥的發生；③ 胃腸道功能恢復，可正常進食；④ 可自主下床活動；⑤ 能通過口服藥物甚至不使用止痛藥控制疼痛；⑥ 停止靜脈輸液。
符合出院標準的患者分別于術后 0.5、1、2 及 3 個月在門診完成復診（若膽管結石患者需多次膽道鏡取石則相應延長隨訪時間），門診復診或膽道鏡取石術后到病房檢查 T 管固定情況，若有膽管炎發作或 T 管脫落等特殊情況，則及時處理，避免造成嚴重并發癥。
4 ERAS 應用于肝膽管結石的進展
國外目前尚缺乏 ERAS 在肝膽管結石病患者中應用的報道，而國內也僅有 5 篇相關報道。其中，譚黃業等[20]回顧性分析 60 例行腹腔鏡膽總管探查的患者，ERAS 組與傳統組相比較，患者術后進食時間、排便排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯縮短以及住院費用明顯減少。趙志堅等[21]報道了 ERAS 理念指導下腹腔鏡膽道探查術的療效，認為行腹腔鏡手術能明顯減少患者痛苦，減少并發癥的發生，加速患者術后康復，提高患者滿意度，臨床應用安全、可行。彭創等[45]對 73 例行開腹手術治療的肝膽管結石患者分別應用 ERAS 理念和傳統方法進行圍手術期處理，結果發現，采用 ERAS 理念進行圍手術期處理者術后疼痛評分、首次下床活動時間、恢復肛門排氣時間、住院時間及住院費用均明顯優于傳統方法處理者。余建中等[46]探討 ERAS 在肝膽管結石患者膽管空腸Ｒoux-en-Y 吻合術圍術期的應用效果及其對患者應激反應的影響，結果提示，應用 ERAS 可減少患者不良應激反應，促進胃腸道功能恢復，加快康復進程，安全、有效。蔣遺云等[47]研究表明，通過從入院到出院一系列加速康復干預措施，有效減輕了肝膽管結石患者圍手術期應激反應，縮短了術后住院時間，降低了患者術后整體并發癥發生率，加快了患者的康復。盡管文獻報道認為圍手術期應用 ERAS 較傳統方式安全、有效，但是現階段在肝膽管結石病患者中執行和推廣 ERAS 方案仍存在許多問題，主要包括以下幾個方面：① ERAS 方案應用于肝膽管結石疾病的臨床研究方案設計缺乏標準與規范，其安全性及有效性仍需要大量的前瞻性隨機對照試驗來驗證支持；② ERAS 理念是傳統思維模式與新思維模式的碰撞，是摒棄傳統方式還是接受新觀念，仍缺乏循證醫學依據；③ 臨床實踐中 ERAS 項目是基于臨床外科醫師、麻醉醫師、護理人員、營養師等等多個學科之間的合作，只有加強團隊之間的交流與協作，才能為患者個體化制定治療方案，促進患者康復，才有助于 ERAS 方案的執行與推廣。
5 ERAS 應用于肝膽管結石病的前景及展望
ERAS 理念是臨床外科治療中全新的思維模式，用于肝膽管結石病患者更是一個新興領域，要求臨床醫師在提高醫療服務質量和縮短患者平均住院時間的同時，也減少醫療費用和提高患者的生活質量等，既符合現代快速康復理念和以患者為中心的宗旨，又緊密結合了醫院所面臨的壓力，具有較好的發展前景。但目前該理念對于肝膽管結石病患者尚未形成完整的理論體系，同時因缺乏相關研究和高質量的隨機對照臨床試驗支持，仍需不斷改進與完善臨床實踐指南，使 ERAS 方案不斷改進，從而獲得循證醫學依據，促進臨床醫師新思維的轉變，使得 ERAS 在臨床各學科間推廣。ERAS 理念應用于肝膽管結石的患者，實現患者圍手術期的精細化管理和個體化治療，在得到良好的短期治療效果的同時，提升患者滿意度，優化醫療管理模式，但仍需通過大量研究為其在肝膽管結石病患者中的應用提供循證醫學證據，更好地指導臨床外科治療，推動 ERAS 項目的發展。
丹麥哥本哈根大學 Kehlet[1]于 1997 年提出快速康復外科理念，又稱為術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指通過圍手術期（即術前、術中及術后）應用各種已有循證醫學證據支持的一系列優化處理措施，以減少患者術后的生理和心理創傷應激，降低術后并發癥發生率及死亡率，使患者獲得快速康復。自 2012 年開始，歐洲 ERAS 協會成立及其理念的推廣，使 ERAS 成功地應用于骨科[2]、泌尿外科[3]、婦科[4-5]及普通外科[6-8]。長期的臨床實踐和前瞻性隨機對照試驗提示，ERAS 理念在外科手術實施中是有效和可行的，能降低手術風險和并發癥，提高手術安全性，有效地改善術后恢復期患者的生活質量等，使患者及社會保障機構均能從中獲益。
肝膽管結石病（hepatolithiasis）又稱原發性肝膽管結石，是指原發于肝內膽管系統的結石病，常合并肝外膽管結石，在我國西南、長江流域一帶較為常見[9]。雖然肝膽管結石是良性疾病，但由于結石形成因素不明、術后復發率高等，患者長期忍受其折磨。治療肝膽管結石最有效的方式仍是手術治療，我國中華醫學會外科學分會膽道外科學組在 2007 年發布的《肝膽管結石病診斷治療指南》[9]中指出，肝膽管結石治療原則為：取盡結石，去除病灶，解除梗阻，通暢引流，防治復發；采用合適的手術方式或多種方法聯合應用治療。經過近幾年的不斷努力發展，ERAS 的應用取得了一定的進展，同時也面臨一系列的問題，目前國內外 ERAS 理念在肝膽管結石病患者中的臨床應用仍缺乏規范的報道。筆者所在醫院科室針對肝膽管結石病患者實施 ERAS 方案，現就 ERAS 理念在肝膽管結石治療中的具體內容及應用進展和所面臨的機遇與挑戰綜述如下。
1 術前 ERAS 管理
1.1 術前宣教
宣教的內容主要包括疾病的基本知識、癥狀、治療、預后、手術期間各階段可能出現的病情變化、術后促進康復的方法等。筆者所在醫院對所有肝膽管結石病患者進行 “華西心晴指數 ”評估及健康心理相關治療的宣教與培訓，同時針對性地對有心理問題的患者進行專業化的心理疏導，必要時由心理衛生中心人員進行疏導和治療，旨在提高患者的依從性，樹立正確的期望，促進醫患間的溝通與交流。有研究[10-11]發現，術前宣教有利于舒緩患者的心理壓力，減輕術前應激及提高患者滿意度，使患者以最佳的心理狀態迎接手術并平穩渡過圍手術期，從而幫助患者術后早期康復。de Aguilar-Nascimento 等[12]分析 74 例行膽囊切除術患者發現，術前宣教明顯較傳統組能緩解患者的術前焦慮。術前宣教作為醫患溝通的重要環節，在 ERAS 執行過程中是必不可少的。
1.2 營養管理
目前國際營養協會推薦，在不影響手術時機的情況下，術前對營養不良的患者進行相應的營養支持，有助于改善患者免疫能力，從而減少術后并發癥的發生，同時降低感染率，促進患者的康復[13]。黎介壽[14]認為，患者能否迅速康復與其原有的體質、有無并存病及營養狀況直接相關，而且是首先需要解決的問題。術前糾正營養不良與對并存癥的處理應在實施 ERAS 前完成。只有在營養狀態改善、合并癥（如高血壓、心率失常、糖尿病等疾病）得到控制后才能實施 ERAS 的程序。在我國，肝膽管結石病患者常伴有不同程度的膽管系統和肝細胞損傷，從而造成一定程度的營養不良和嚴重的并發癥，是我國良性膽管疾病死亡的重要原因[9]。因此，術前常規篩查患者營養狀況，并根據具體情況予以糾正營養不良，以減少術前應激，改善患者基礎情況，促進術后康復。
1.3 術前胃腸道準備
胃腸道準備是 ERAS 方案的重要環節，與傳統理念明顯不同。傳統理念認為，為了避免患者術中發生誤吸，建議麻醉前禁食 12 h、禁飲 6 h。然而 Brady 等[15]薈萃分析 22 組隨機對照試驗發現，麻醉前禁食 12 h 與禁飲 2 h 相比較，胃酸 pH 升高，術后并發癥發生率未見明顯增加。因此，有作者[16]推薦患者麻醉前禁食 6 h、禁飲 2 h，術晨口服碳水化合物以改善患者口渴等不適癥狀。部分肝膽管結石病患者術前評估后需行膽腸吻合術，傳統理念認為腸道機械準備（包括口服抗生素、腸道清潔等）能降低患者術后發生感染、吻合口漏等風險，但 Contant 等[17]研究表明，術前不進行腸道準備并不增加術后并發癥的發生，相反可減少患者不適感和應激，提高患者滿意度。術前腸道準備可能增加患者全身水電解質平衡紊亂、腸道菌群紊亂等風險。因此，ERAS 方案推薦縮短術前禁飲時間，不常規進行胃腸道準備。
2 術中 ERAS 管理
2.1 手術方式的選擇及微創外科治療進展
肝膽管結石病有時因結石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲備功能限制、技術難度大等因素，使其術后仍可能面臨殘留病變、結石復發、繼發癌變、再次手術等諸多問題[18]。盡管如此，手術治療仍是目前最有效的治療方式。手術方式主要包括膽管切開取石術、肝部分切除術、肝門部膽管狹窄修復、肝移植術等。術中利用膽道鏡盡量取凈肝內外膽管結石，可留置 T 管以備術后膽道鏡取石[9]。微創外科飛速發展，成功應用于肝膽管結石病。Cai 等[19]報道了腹腔鏡肝切除治療肝膽管結石病與傳統開放手術病例的對比研究，腹腔鏡組具有術后住院時間明顯縮短、并發癥發生率降低等優勢，顯著提高了近期療效。譚黃業等[20]回顧性分析 60 例行腹腔鏡膽總管探查的患者，ERAS 組患者術后進食時間、排便排氣時間、下床活動時間和住院時間較傳統組明顯縮短以及住院費用也明顯減少。趙志堅等[21]報道了 ERAS 理念指導下腹腔鏡膽道探查術的療效，認為行腹腔鏡手術能明顯減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，加速患者術后康復，提高患者滿意度，臨床應用安全、可行。ERAS 方案強調在充分評估患者病情后選擇微創手術方式，合理應用腹腔鏡等治療方式可減輕患者創傷與應激，從而實現患者術后快速康復。
2.2 麻醉方式的選擇
ERAS 理念推行使用全身麻醉聯合局部麻醉或區域麻醉，對于 70 歲以上老年人常規應用硬膜外麻醉，因為硬膜外麻醉的應用可以減少全身麻醉藥物的用量，同時能夠阻滯交感神經傳導，減輕應激反應，能有效地減少術后腸麻痹、胰島素抵抗和心肺并發癥的發生[22-23]。
2.3 術中液體管理
手術期間，麻醉醫師通過大量補液以維持術中循環的穩定，避免發生嚴重的并發癥。近年來，越來越多的高質量文獻[24]報道，術中限制靜脈液體輸入與經驗性液體輸入相比較，可降低并發癥的發生率，同時有助于減輕患者的心肺負擔和組織水腫，縮短術后首次肛門排氣時間。Borendal Wodlin 等[25]報道了 ERAS 在子宮切除術中的研究結果，證實了使用硬膜外麻醉及限制術中補液可促進術后胃腸道功能的恢復。同時，ERAS 協會在發布的普外科一系列手術指南[6-8]中均推薦限制術中液體輸入，若有條件，術中可使用經食管多普勒超聲監測心臟每搏出量，避免液體過多輸入。因此，在維持患者生命體征平穩、循環穩定的前提下，麻醉醫師通過限制患者術中的液體輸入量是值得推薦的。
2.4 術中預防低體溫
正常體溫對維持機體內環境穩定是重要的關鍵要素。術中發生低體溫可高達 50%～90%[26]。已有相關文獻[27]報道，術中低體溫會增加切口感染、心臟疾病相關并發癥、出血的風險和增加痛覺的敏感性。術中應用保溫毯、預熱輸液等保溫措施均有利于維持患者體溫恒定，是減輕手術應激和維持臟器功能灌注的重要措施。
2.5 鎮痛及預防術后惡心嘔吐用藥方案的選擇
鎮痛方案的選擇是 ERAS 的關鍵環節，麻醉學科倡導的多模式聯合鎮痛，如非甾體類抗炎藥超前鎮痛聯合硬膜外鎮痛、術后局部麻醉聯合靜脈鎮痛等，其優勢在于減少阿片類藥物的用量及不良反應，減少手術創傷引起的應激反應、促進術后胃腸活動等，有助于患者術后早期康復。 據統計[28]，在住院手術患者中，術后惡心嘔吐發生率為 20%～35%，主要發生于術后 24 h之內，偶有持續至 5 d 以上甚至更久，針對預測術后發生惡心嘔吐高風險的患者，在腹腔鏡手術、胃腸道手術、神經外科手術等術后予以多模式的預防惡心嘔吐方案可明顯縮短患者術后住院時間。我國《術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）》[29]對術后惡心嘔吐防治推薦：① 應針對基礎病因，去除術后惡心嘔吐的促發因素或病因；② 應識別中到高危患者（女性、不吸煙、暈動病、術后阿片類藥物鎮痛等），并給予有效的預防；③ 保證術前禁食時間，可減少反流和誤吸的發生；④ 適當減低胃容量也有助于減少反流和誤吸；⑤ 高危患者術后使用非甾體類消炎藥鎮痛，地塞米松、氟哌利多或阿扎司瓊等防治術后惡心嘔吐；⑥ 不同作用機制抗術后惡心嘔吐藥物合用，作用相加而副作用常不相加，故聯合應用止吐藥的防治效果均優于單一藥物；⑦ 預防術后惡心嘔吐藥物手術結束前靜脈給予負荷劑量，持續靜脈給藥不易達到藥物有效的效應室濃度，有利于改善患者臨床癥狀及促進患者早期康復。
3 術后 ERAS 管理
3.1 早期進食
術后早期進食是 ERAS 中的重要環節之一。傳統觀念認為，術后小腸恢復蠕動的時間為 12～24 h，胃為 24～48 h，結腸則需要 3～5 d，肛門排氣或排便后意味著胃腸道功能的恢復，患者此時開始進食的安全性較高，但這缺乏循證醫學證據的支持。最近有一項大型的多中心隨機對照試驗[30]分析了行上消化道手術和行肝膽胰手術的患者，結果發現，術后第 1 天進食并不增加并發癥的發病率，較好地保護了胃腸道黏膜的屏障功能。因此，對于肝膽管結石病患者自術后第 1 天起，從清亮液體、流質飲食逐步過渡至正常飲食，同時額外補充富含蛋白質的營養粉以補充損失的能量是安全、可行的，且有助于減少靜脈液體輸入量，恢復正常的胃腸道功能，促進患者早期康復。
3.2 早期鍛煉
長時間的臥床增加了褥瘡、胰島素抵抗、肺部感染、雙下肢深靜脈血栓形成等并發癥的風險。Kehlet 等[31]報道了術后早期下床活動不增加患者術后傷口裂開的風險，而可減少術后雙下肢深靜脈血栓形成，促進胃腸道功能恢復，加速患者的康復。在臨床實際中，筆者所在醫院科室根據患者的個體情況，在醫護人員及家屬的協助下，幫助患者制定個體化的活動方案，要求達到下列目標：手術后 2 h 可在床上進行簡單的四肢運動，術后 1 d 可在護理人員或家屬協助下下床活動，活動量每天逐步增加至每日至少活動 6 h 且無明顯不適。術后早期鍛煉，不僅可以減少褥瘡、肺不張等并發癥的發生，還可以促進胃腸道功能恢復，預防下肢深靜脈血栓的形成。
3.3 管道管理
管道管理主要包括不常規安置胃管、早期拔出尿管、減少或早期拔除管道等，從而降低術后感染率，減輕患者的不舒適感，促進患者早期康復。Nelson 等[32]分析了 28 個隨機對照試驗，結果發現，手術期不安置胃管可促進胃腸道功能恢復、減少肺部并發癥的發生，且不增加吻合口漏的風險。Vinay 等[33]研究 100 例擇期行消化道手術的患者，認為延長安置胃管時間明顯增加肺部感染的發病率，導致患者水電解質紊亂，加重患者不適感，甚至增加患者死亡率，因此，ERAS 學會不推薦常規安置胃管。近年來，已有部分文獻[34-36]報道，尿管安置時間的延長增加了尿道感染的風險，建議尿管應在術后 24 內拔除。如果預計手術時間較短的患者，可不安置尿管，鼓勵患者自主排尿；如果有尿潴留高危因素的患者（老年、男性、前列腺增生等）可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊和非那雄胺片后盡早拔除尿管；血流動力學不穩定患者，予以保留尿管并記錄尿量，直至臨床狀態穩定。腹腔引流管可早期發現腹腔內活動性出血、膽瘺、胃腸消化道瘺等，術后應常規留置。Bassi 等[37]研究了 114 例胰腺手術患者，發現早期拔除引流管可降低腹部和肺部并發癥的發生率，同時縮短平均住院時間和降低住院費用。劉付寶等[38]探討 132 例肝內膽管結石病患者應用 ERAS 的效果，結果發現，術后拔除腹腔引流管時間是術后切口感染發生率的影響因素。因此，在排除患者腹腔活動性出血、膽汁漏、吻合口漏等并發癥后，腹腔引流管 24 h 引流液少于 20 mL 時可早期拔除引流管，以降低腹腔感染的發生率。
3.4 目標導向液體治療
近 10 余年來，圍手術期患者液體治療從盲目補液過渡至限制性液體補液，已經證實其有利于減少心肺并發癥，促進胃腸道功能恢復并改善患者疾病情況，加速患者康復[39]。事實上，越來越多的循證醫學證據[40-41]支持目標導向液體治療在降低嚴重膿毒血癥患者因液體過負荷所致的死亡率、保證患者有效循環穩定的前提下，減少靜脈液體輸入量，從而使治療方案個體化和精細化，推薦應用目標導向液體治療對肝膽管結石病患者進行液體治療，但目前仍缺乏明確的觀察標準，需要更多高質量的臨床隨機對照試驗支持。
3.5 多模式鎮痛方案的應用
術后有效的鎮痛是快速康復的重要環節，減少圍手術期應激反應，消除患者對手術的恐懼，降低術后疼痛評分，減少疼痛鎮痛次數。通過術前非甾體類抗炎藥物[42-44]；術中切口局部浸潤麻醉，術后常規應用口服非甾體類抗炎藥物以及靜脈注射緩解疼痛等多模式鎮痛方案，進一步減少阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物的不良反應，從而達到術后評估患者的疼痛評分≤3 分及 24 h 疼痛頻率≤3 次的鎮痛目標。術后患者可以盡早進行無痛功能鍛煉，如患者術后早期進行床上和下床活動，以促進患者胃腸功能恢復、早期進食、降低術后并發癥發生率等。
3.6 T 管管理
肝膽管結石病患者大部分都留置 T 管，方便術后行膽道鏡探查。筆者所在醫院科室肝膽管結石病患者術后保持 T 管通暢引流 5～7 d，見膽汁顏色金黃、透明時可予以試夾管，若夾管無異常則長期夾管；如果膽汁顏色偏綠、渾濁且患者體溫升高，在繼續通暢引流膽汁的同時連續膽汁培養，根據其結果調整抗生素的使用，直到恢復正常。如果患者一般情況可、可進食且術中結石取盡，2 周后可考慮拔管；如果一般情況較差、進食不佳，則需延長拔管時間；若有結石殘留，術后 4 周時行 T 管造影，T 管造影后再通暢引流膽汁 24 h 無異常后再次夾管，6 周后門診內鏡中心繼續膽道鏡取石，且可反復取石。
T 管拔管指征：若 T 管引流出的膽汁色澤正常且引流量逐漸減少，可在術后 10 d 左右試行夾管 1～2 d，夾管期間應注意觀察患者病情，若無發熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經 T 管做膽管造影，如造影無異常發現，則在持續開放 T 管 24 h 充分引流造影劑后再次夾管 2～3 d，患者無腹痛、黃疸、發熱等癥狀時即可拔管；若造影發現有結石遺留或術中不能排除結石殘留，應在術后 6 周待纖維竇道形成后行纖維膽道鏡檢查和取石。
3.7 出院標準及隨訪管理
目前 ERAS 指南均缺乏統一的出院標準，患者的出院標準依賴于主治醫師對病情的判斷，因此，制定統一的出院標準是評估 ERAS 療效的基礎。結合肝膽管結石病患者的病情特點，筆者所在醫院科室的出院標準包括：① 生命體征平穩；② 無腹腔感染、術后腹腔出血、肺部感染等并發癥的發生；③ 胃腸道功能恢復，可正常進食；④ 可自主下床活動；⑤ 能通過口服藥物甚至不使用止痛藥控制疼痛；⑥ 停止靜脈輸液。
符合出院標準的患者分別于術后 0.5、1、2 及 3 個月在門診完成復診（若膽管結石患者需多次膽道鏡取石則相應延長隨訪時間），門診復診或膽道鏡取石術后到病房檢查 T 管固定情況，若有膽管炎發作或 T 管脫落等特殊情況，則及時處理，避免造成嚴重并發癥。
4 ERAS 應用于肝膽管結石的進展
國外目前尚缺乏 ERAS 在肝膽管結石病患者中應用的報道，而國內也僅有 5 篇相關報道。其中，譚黃業等[20]回顧性分析 60 例行腹腔鏡膽總管探查的患者，ERAS 組與傳統組相比較，患者術后進食時間、排便排氣時間、下床活動時間和住院時間明顯縮短以及住院費用明顯減少。趙志堅等[21]報道了 ERAS 理念指導下腹腔鏡膽道探查術的療效，認為行腹腔鏡手術能明顯減少患者痛苦，減少并發癥的發生，加速患者術后康復，提高患者滿意度，臨床應用安全、可行。彭創等[45]對 73 例行開腹手術治療的肝膽管結石患者分別應用 ERAS 理念和傳統方法進行圍手術期處理，結果發現，采用 ERAS 理念進行圍手術期處理者術后疼痛評分、首次下床活動時間、恢復肛門排氣時間、住院時間及住院費用均明顯優于傳統方法處理者。余建中等[46]探討 ERAS 在肝膽管結石患者膽管空腸Ｒoux-en-Y 吻合術圍術期的應用效果及其對患者應激反應的影響，結果提示，應用 ERAS 可減少患者不良應激反應，促進胃腸道功能恢復，加快康復進程，安全、有效。蔣遺云等[47]研究表明，通過從入院到出院一系列加速康復干預措施，有效減輕了肝膽管結石患者圍手術期應激反應，縮短了術后住院時間，降低了患者術后整體并發癥發生率，加快了患者的康復。盡管文獻報道認為圍手術期應用 ERAS 較傳統方式安全、有效，但是現階段在肝膽管結石病患者中執行和推廣 ERAS 方案仍存在許多問題，主要包括以下幾個方面：① ERAS 方案應用于肝膽管結石疾病的臨床研究方案設計缺乏標準與規范，其安全性及有效性仍需要大量的前瞻性隨機對照試驗來驗證支持；② ERAS 理念是傳統思維模式與新思維模式的碰撞，是摒棄傳統方式還是接受新觀念，仍缺乏循證醫學依據；③ 臨床實踐中 ERAS 項目是基于臨床外科醫師、麻醉醫師、護理人員、營養師等等多個學科之間的合作，只有加強團隊之間的交流與協作，才能為患者個體化制定治療方案，促進患者康復，才有助于 ERAS 方案的執行與推廣。
5 ERAS 應用于肝膽管結石病的前景及展望
ERAS 理念是臨床外科治療中全新的思維模式，用于肝膽管結石病患者更是一個新興領域，要求臨床醫師在提高醫療服務質量和縮短患者平均住院時間的同時，也減少醫療費用和提高患者的生活質量等，既符合現代快速康復理念和以患者為中心的宗旨，又緊密結合了醫院所面臨的壓力，具有較好的發展前景。但目前該理念對于肝膽管結石病患者尚未形成完整的理論體系，同時因缺乏相關研究和高質量的隨機對照臨床試驗支持，仍需不斷改進與完善臨床實踐指南，使 ERAS 方案不斷改進，從而獲得循證醫學依據，促進臨床醫師新思維的轉變，使得 ERAS 在臨床各學科間推廣。ERAS 理念應用于肝膽管結石的患者，實現患者圍手術期的精細化管理和個體化治療，在得到良好的短期治療效果的同時，提升患者滿意度，優化醫療管理模式，但仍需通過大量研究為其在肝膽管結石病患者中的應用提供循證醫學證據，更好地指導臨床外科治療，推動 ERAS 項目的發展。