引用本文： 田鳳宇, 孔瑞, 孫備. 加速康復外科在胰腺手術中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(4): 493-498. doi: 10.7507/1007-9424.201710017 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以減輕手術應激反應及促進患者恢復為核心理念。多個研究[1-4]結果已證實了 ERAS 在胰腺切除術中的應用具有可行性與安全性，且 ERAS 可縮短住院時間，減少住院花費，而不增加死亡率和再入院率。但 ERAS 在胰腺外科中的實踐相對滯后，且實踐模式多拘泥于學習國外指南。在我國當前的醫療背景下，如何安全有效地推進 ERAS 在胰腺外科中的應用已成為胰腺外科醫生的關注重點。筆者現結合國內外相關臨床試驗，就 ERAS 在胰腺外科實踐中存在的爭議及其新近熱點問題作一綜述。
1 術前 ERAS 的應用
ERAS 術前準備主要包括：術前宣講教育、腸道準備、術前禁食、術前營養支持、預防性抗生素應用等方面。在胰腺外科領域，第 5 屆世界 ERAS 大會強調了 ERAS 術前宣講教育和術前依從性審核兩個方面[5-6]。
1.1 術前準備
國內外指南[7-8]多建議，在 ERAS 框架下，術前可不必常規行腸道準備；術前禁食 6 h、禁水和輕質流食 2 h；對營養風險評分≥3 分的患者術前進行腸內營養支持[9]；切皮前 0.5～1 h 或麻醉前預防性使用抗生素；避免術前脫水及電解質紊亂[10]；減少胰島素抵抗及術后不適[11]；減少術后并發癥的發生[12]；降低手術部位感染發生率[13]。良好的術前準備有利于減少術后并發癥的發生，且臨床中易于實踐，為患者的術后快速康復提供了保障。
1.2 患者術前宣講教育
既往研究[14-15]雖然顯示，對患者進行術前宣講教育有利于消除患者的焦慮情緒、促進康復及縮短住院時間。但由于其證據級別較低，其結果并未在胰腺手術中得到驗證。因此，術前宣講教育并未引起我們的足夠重視。Eller 教授等[5]認為：促進胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）后患者與醫生之間治療效果預期的一致，將有利于改善患者的住院時間及患者的滿意度。故其所在的中心開展了術前患者宣講教育，具體形式包括：在 1 h內給予患者視頻、閱讀材料、調查問卷等，使患者充分理解手術的細節、潛在發生的并發癥、術后預期恢復情況以及出院標準。結果顯示：在實施宣講教育后，患者對手術理解的程度提高，住院時間縮短，滿意度提升。筆者認為，術前應使患者充分知曉 ERAS 的具體流程，獲得患者的認可及配合，以期在術后促進患者的快速康復，同時也體現了大規模胰腺外科中心對 ERAS 實踐的專業程度。
1.3 依從性審核
Cochran 教授等[6]認為：標準化、易于訪問的交互審核對 ERAS 的實施至關重要。其中心利用交互審核系統（ERAS interactive audit system，EIAS）提供的數據，評估 ERAS 框架下接受胰腺切除術患者的 1 年臨床結果及依從性。結果顯示：PD 后患者在治療花費、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）發生率、30 d 再入院率及再次手術率方面相對其他胰腺切除術后患者降低，且 PD 后患者的依從性相比其他胰腺切除術后患者較好；患者的關鍵評估指標（如 DGE 發生率、30 d 再入院率及再次手術率）呈下降趨勢[6]。隨著納入更多研究病例，將進一步觀察關鍵指標的變化。目前已發現，ERAS 術前依從性審核在結直腸外科實踐中可減少術后并發癥的發生[16]，但在胰腺外科領域仍期待更深入的研究進一步證實其有效性。
2 術中 ERAS 的應用
2.1 胰腺外科微創化
1994 年 Gagner 教授等[17]率先完成了世界第1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術，這是胰腺外科微創化的開端。近年來，我國胰腺外科微創化進程不斷推進，原因在于微創手術具有手術創傷相對較小、術后疼痛相對較輕、術后下床活動時間早及胃腸道功能恢復快的特點。這都與 ERAS 的理念相契合。然而微創手術是否可獲得與開腹手術相同的效果？患者是否可獲得與開腹手術相同的生存預后？哪些患者更適合微創手術治療？這些都為 ERAS 的實踐帶來了新的挑戰。
R?sok 等[18]的一項薈萃分析對比分析了腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、機器人遠端胰腺切除術（robotic distal pancreatectomy，RDP）及開腹遠端胰腺切除術（open distal pancreatectomy，ODP）3 種方式的臨床效果，結果顯示：LDP、RDP 及 ODP 組的術中平均失血量分別為 465、236 及 639 mL；平均住院時間分別為 9、7 及 12 d；RDP 組與 LDP 組相比，RDP 組的中轉開腹率較低，失血量較少，保脾率較高，但再入院率相比 LDP 組較高，2 組其他相關并發癥的發生率并無差異。多項研究[19-21]在得出同樣結論的同時，也發現微創遠端胰腺切除術（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）可獲得與 ODP 相似的 R0 切除率。甚至在最近的一項研究[22]中學者發現，MIDP 相比 ODP 具有更高的 R0 切除率，但 MIDP 組的 Gerota’s 筋膜及淋巴結切除率相對較低；盡管 2 組的中位生存期（28 個月比 31 個月，P=0.929）并無差異，但仍需隨機對照研究（RCT）來更深入地探討其差異原因。
Nassour 等[23]研究認為，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）相比，微創胰十二指腸切除術（minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD）組的手術時間較長（426.6 min 比 359.6 min，P<0.01)，再入院率較高（19.2% 比 14.3%，P=0.04），住院時間>14 d 的比例降低（16.5% 比 21.6%，P=0.047），但兩者的 30 d 死亡率（1.8% 比 1.5%，P=0.51）并無差異。Adam 等[24]的研究顯示：與 OPD 組（n=6 078）相比，MIPD 組（n=983）的 30 d 死亡率相對較高（5.1% 比 3.1%，P=0.002）；同時，在胰腺癌患者中，2 組在淋巴結清掃數目、R0 切除率、再入院率及住院時間方面的差異均無統計學意義。Mayo Clinic 的[25]一項研究結果表明，因胰腺癌行 MIPD 的患者在 30 d 死亡率和總體生存期方面相比 OPD 組差異無統計學意義，且 MIPD 組患者具有更長的腫瘤無進展生存期。同時，Zureikat 等[26]報道，機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）切除胰頭腫瘤的 R0 切除率可達 88%，平均淋巴結清掃數目為 18 枚，平均住院時間為 10 d，并發癥發生率為 21%，5 例（3.8%）患者因膿毒癥、呼吸衰竭或心肌梗塞而死亡。
然而，對于現有研究，都存在著選擇偏移的問題。一方面，因非標準化的患者導致選擇流程存在選擇偏移；另一方面，入組病例中，胰腺癌患者較少。此外，因在缺乏微創手術經驗的中心開展 MIPD 的死亡率較高，國外研究[24, 27]均強調大規模胰腺外科中心在開展 MIPD 中的重要地位。故 MIPD 應在嚴格的訓練及管理監督下實施，且仍需制定相關規范化操作標準，以改善 MIPD 后患者的短期及長期生存預后。
2.2 術中預防低體溫
英國國家健康與護理研究院[28]指出：應在麻醉期間每 30 分鐘測量體溫，目標體溫控制在 36.5 ℃。體溫每下降 1℃，術中失血量將增加 20%[29]。同時，低體溫所導致的凝血功能障礙增加了輸血的需求。此外，低體溫會導致機體抵抗能力下降，進而增加術后感染的發生。低體溫導致機體抵抗力下降的原因有以下 3 點[30]：① 誘發血管收縮，進而限制組織核心代謝產熱，減少血液對傷口組織的灌注，降低組織氧分壓，影響中性粒細胞發揮抗感染作用；② 抑制全身免疫活性，抑制巨噬細胞的運動；③ 降低組織愈合能力。故術中可以通過溫熱鹽水沖洗腹腔、保溫毯、輸液加熱等方式避免術中低體溫的發生，減少不必要的損傷，加快患者的康復。
2.3 術中引流管放置
有關胰腺切除術中放置引流管的問題尚無統一共識，原因在于各中心的研究結果并不一致，且在不同胰腺切除術式中，腹腔引流管放置的研究結果也不盡相同。Van Buren 等[31]的一項前瞻性多中心 RCT 研究顯示：在 PD 術中不放置腹腔管引流將延長出院時間，增加術后胃輕癱、腹腔積液、腹腔膿腫、嚴重腹瀉及再次穿刺引流事件的發生；同時，其死亡率由 3% 上升至 12%，因此，該項實驗被提前終止。但另有研究[32]表明，遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）中不放置腹腔引流管組，其術后胰瘺發生率和死亡率與放置腹腔引流管組相比并未顯著增加，僅增加了術后腹腔積液的發生，但術后再次穿刺引流事件較放置腹腔引流管組并無明顯增加。這可能意味著，在 PD 術中常規放置引流管是必要的，外科醫生需要根據腹腔引流液的性狀判斷有無胰瘺及出血的發生。放置腹腔引流管并不與 ERAS 的理念相矛盾，其關鍵在于術后通過對引流液的觀察及其實驗室指標的分析，早期拔除引流管，從而達到加速康復的目的。在 DP 手術中，需要術者根據胰腺質地、胰腺厚度、胰管是否精確結扎、失血量等因素綜合考量，抉擇腹腔引流管的放置。總之，筆者認為：常規放置腹腔引流管的目的是為了更早地拔除引流管，這并不與 ERAS 的目的相悖。
2.4 術中液體管理
2001 年 Rivers 提出目標導向性補液（goal directed fluid therapy，GDFT）后，國內外 ERAS 指南[7-8]均推薦 GDFT 補液模式。其原因在于，過量補液將導致嚴重的組織水腫，不利于吻合口的愈合，導致術后并發癥的發生。Sastry 等[33]的回顧性分析結果顯示：83 例患者中，51 例（61.4%）的每搏變異度（SVV）<12，32 例（38.6%）的 SVV≥12；與 SVV<12 的患者相比，SVV≥12 患者的胰瘺和 DGE 的發生率（胰瘺：23.2% 比 11.1%，P=0.190；DGE：48.2%比 33.3%，P=0.200）相對降低，故建議在 PD 胃腸道重建前，應依據 GDFT 補液模式進行液體管理，減少胰瘺及 DGE 的發生。然而，Manning 等[34]認為：雖然 GDFT 補液模式相對傳統自由補液模式具有明顯的優越性，但 ERAS 框架下的個體化補液模式相對單純 GDFT 補液模式對于患者的快速康復更加有利，故推薦：① 術前避免因禁食水而導致血容量不足；② 術中管理提倡以 GDFT 為主的精準液體管理；③ 術后鼓勵早期經口進食聯合限制性補液治療。因而患者的液體管理并不僅限于術中方面，更應放眼于整個圍手術期的個體化管理。
3 術后 ERAS 的應用
3.1 術后疼痛管理
良好的術后疼痛管理可提高患者的生活質量，提高患者的依從性，加快患者的恢復進程。術后鎮痛方式主要包括硬膜外阻滯麻醉（epidural analgesia，EDA）、患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、切口自控鎮痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面阻滯等。Hübner 等[35]的 RCT 研究顯示：EDA 相比 PCA，EDA 組患者術中及術后第 1 天需要更多的血管活性藥物治療，故 EDA 不推薦作為 ERAS 的常規鎮痛方式。也有研究者[36]認為，局部切口浸潤麻醉聯合 PCA 可明顯縮短患者的住院時間。此外，美國及歐洲國家多應用非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs）為基礎鎮痛藥物，故國內外 ERAS 指南[7-8]多推薦以 NSAIDs 為基礎的多模式鎮痛理念。依據預防、按時及多模式的鎮痛理念實施術后疼痛管理，提升患者的術后舒適度。
3.2 術后血糖控制
胰腺切除術后胰島素抵抗及高血糖與術后并發癥發生率密切相關。van den Berghe 等[37]的一項前瞻性 RCT 研究表明：胰島素強化治療、控制患者術后血糖水平<110 mg/dL 將降低患者的術后并發癥發生率及死亡率。同時，一項多中心 RCT 研究[38]（NCT00220987）結果表明：強化胰島素治療增加了患者的術后死亡率［OR=1.44，95% CI 為（1.02，1.28），P=0.02］；血糖水平<180 mg/dL 組相比血糖水平 81～108 mg/dL 組，其術后死亡率更低。隨之而來的問題是，強化胰島素治療增加了術后低血糖的發生。雖然上述研究的證據級別較高，但胰腺切除后患者的胰腺內分泌功能可能發生改變，且上述臨床實驗并未針對胰腺手術進行研究，故上述試驗界定的血糖控制水平范圍對胰腺手術后血糖控制的指導意義仍不明確。
3.3 術后營養支持
歐洲 ERAS 委員會[7]推薦：胰腺切除術后患者可于術后 3～4 d 由流質飲食逐漸過渡到正常飲食（證據級別：中；推薦級別：強烈推薦）。Gerritsen 等[39]前瞻性研究了 PD 術后早期經口進食組（n=51）和鼻空腸管營養組（n=51）的術后并發癥發生率，結果顯示：早期經口進食組和鼻空腸管營養組術后的 Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅴ級并發癥發生率無明顯差異（90% 比 69%，P=0.007）。同時，Perinel 等[40]的一項多中心 RCT 研究結果顯示：PD 后鼻空腸管營養相比全胃腸外營養（n=103 比 n=101）增加了術后并發癥發生率（77.5% 比 64.4%，P=0.040），尤其增加了嚴重胰瘺的發生率（29.4% 比 13.9%，P=0.007）。依據筆者中心實踐經驗，筆者認為：PD 患者可不常規留置鼻胃管，術后早期的腸內營養可能增加胰瘺的發生，故術后 3 d 內可常規給予全胃腸外營養，于第 3 天給予流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。
3.4 術后引流管管理
歐洲 ERAS 指南[7]推薦：在低危胰瘺風險患者中（如引流液淀粉酶含量<5 000 U/L)，術后 72 h 可早期拔除引流管。Bassi 等[41]的一項 RCT 研究結果（NCT00931554）顯示：對低危胰瘺風險患者，術后 3 d 早期拔除引流管不增加胰瘺發生率（P=0.000 1），術后長時間留置引流管將增加術后并發癥發生率、延長住院時間及增加住院花費。一項前瞻性驗證研究[25]結果表明：若術后第 1 天引流液中淀粉酶含量<600 U/L，則可于術后第 1 天拔除引流管；多因素分析結果顯示，若術后第 1 天引流液中淀粉酶含量<600 U/L（OR=0.019 2，P=0.000 1），胰瘺發生率將會降低，其預測胰瘺發生的敏感性甚至優于胰腺質地（OR=0.193，P=0.002）及胰管直徑（OR=0.861，P=0.835）。筆者認為，單純地依據引流液中淀粉酶含量，以及廣泛認同的胰腺質地、胰管直徑、出血量等因素[42]決定拔管時機是片面的。目前，已有多中心研究[43]得出了不同的結論，認為胰腺空腸吻合、預防性應用生長抑素類藥物、患者狀態、術者經驗技術、胰管外引流等均是影響胰瘺發生的因素。故筆者中心認為，引流液的顏色、質地以及引流量可能是真正決定患者拔管時機的主要因素。
3.5 圍手術期胃管的管理
傳統上認為，術前及術后留置胃管一方面有利于術中暴露術野、減少副損傷；另一方面，有利于避免術后惡心、嘔吐等癥狀的發生。但 ERAS 概念的提出為我們帶來了新的思考，即：在胰腺切除術中是否需要常規留置胃管？術后應何時拔除胃管？目前，在上消化道手術中，多認為術前不必常規留置胃管或術后早期拔除胃管。但不留置胃管或早期拔除胃管在 PD 患者中的應用并不廣泛，其原因在于 PD 后 DGE 的發生概率較高，留置胃管可有效緩解患者的腹脹和嘔吐癥狀。然而，Kunstman 等[44]在其研究中發現，常規留置胃管組與非常規留置胃管組相比，2 組的總體并發癥發生率無明顯差異，但非常規留置胃管組患者的術后 DGE 發生率較低（P=0.015）、住院時間較短（P<0.001）、恢復正常進食較快（P<0.001）。筆者認為，術前可留置胃管以便于術中操作，但主張于術后第 1 天或麻醉蘇醒前拔除胃管。胃腸減壓確可降低腸道內壓力，避免胰腸吻合口張力過大而發生嚴重胰瘺。但有研究者[45]認為，胰瘺發生及嚴重程度與是否留置胃管并無關聯。此外，留置胃管并不能預防術后 DGE 的發生，DGE 常發生于 PD 后 7～14 d，此時可再行胃腸減壓以緩解患者不適。也有研究者[46]認為，單純的 A 級 DGE 多因胃腸吻合口水腫引起，一般可于 3 d 內緩解，故胃管可于 3 d 內及時拔除。對伴有腹腔積液等其他并發癥的 DGE 患者，一方面，應積極處理原發疾病引起的腹腔積液（如胰瘺）；另一方面，在胃腸減壓的同時，可考慮在內鏡引導下置入空腸營養管，以滿足每天的能量供給，促進患者康復。
4 小結及展望
雖然國內外 ERAS 指南[7-8]均已發表，但仍缺乏高級別循證醫學證據的支持。此外，相關循證醫學證據多引用結直腸外科等的 ERAS 實踐經驗，在胰腺外科領域相關臨床研究較少，由于胰腺手術的特殊性，其在胰腺手術中的臨床意義及指導價值并未得到證實。近年來，ERAS 在胰腺外科的發展呈現蓬勃之勢，但不可否認的是，ERAS 在胰腺外科的應用僅在大規模胰腺外科中心實踐居多，主要原因是 ERAS 在胰腺外科的安全實踐尚需要多學科的綜合診療支持[47-48]。我國各地區已有相應規模的胰腺外科中心，國外 ERAS 指南的指導價值仍需我們進一步驗證，同時，國際上也需要來自我國的多中心臨床研究結果。綜上，ERAS 在胰腺外科的穩步發展有賴于我國各中心乃至多中心的進一步臨床研究。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以減輕手術應激反應及促進患者恢復為核心理念。多個研究[1-4]結果已證實了 ERAS 在胰腺切除術中的應用具有可行性與安全性，且 ERAS 可縮短住院時間，減少住院花費，而不增加死亡率和再入院率。但 ERAS 在胰腺外科中的實踐相對滯后，且實踐模式多拘泥于學習國外指南。在我國當前的醫療背景下，如何安全有效地推進 ERAS 在胰腺外科中的應用已成為胰腺外科醫生的關注重點。筆者現結合國內外相關臨床試驗，就 ERAS 在胰腺外科實踐中存在的爭議及其新近熱點問題作一綜述。
1 術前 ERAS 的應用
ERAS 術前準備主要包括：術前宣講教育、腸道準備、術前禁食、術前營養支持、預防性抗生素應用等方面。在胰腺外科領域，第 5 屆世界 ERAS 大會強調了 ERAS 術前宣講教育和術前依從性審核兩個方面[5-6]。
1.1 術前準備
國內外指南[7-8]多建議，在 ERAS 框架下，術前可不必常規行腸道準備；術前禁食 6 h、禁水和輕質流食 2 h；對營養風險評分≥3 分的患者術前進行腸內營養支持[9]；切皮前 0.5～1 h 或麻醉前預防性使用抗生素；避免術前脫水及電解質紊亂[10]；減少胰島素抵抗及術后不適[11]；減少術后并發癥的發生[12]；降低手術部位感染發生率[13]。良好的術前準備有利于減少術后并發癥的發生，且臨床中易于實踐，為患者的術后快速康復提供了保障。
1.2 患者術前宣講教育
既往研究[14-15]雖然顯示，對患者進行術前宣講教育有利于消除患者的焦慮情緒、促進康復及縮短住院時間。但由于其證據級別較低，其結果并未在胰腺手術中得到驗證。因此，術前宣講教育并未引起我們的足夠重視。Eller 教授等[5]認為：促進胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）后患者與醫生之間治療效果預期的一致，將有利于改善患者的住院時間及患者的滿意度。故其所在的中心開展了術前患者宣講教育，具體形式包括：在 1 h內給予患者視頻、閱讀材料、調查問卷等，使患者充分理解手術的細節、潛在發生的并發癥、術后預期恢復情況以及出院標準。結果顯示：在實施宣講教育后，患者對手術理解的程度提高，住院時間縮短，滿意度提升。筆者認為，術前應使患者充分知曉 ERAS 的具體流程，獲得患者的認可及配合，以期在術后促進患者的快速康復，同時也體現了大規模胰腺外科中心對 ERAS 實踐的專業程度。
1.3 依從性審核
Cochran 教授等[6]認為：標準化、易于訪問的交互審核對 ERAS 的實施至關重要。其中心利用交互審核系統（ERAS interactive audit system，EIAS）提供的數據，評估 ERAS 框架下接受胰腺切除術患者的 1 年臨床結果及依從性。結果顯示：PD 后患者在治療花費、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）發生率、30 d 再入院率及再次手術率方面相對其他胰腺切除術后患者降低，且 PD 后患者的依從性相比其他胰腺切除術后患者較好；患者的關鍵評估指標（如 DGE 發生率、30 d 再入院率及再次手術率）呈下降趨勢[6]。隨著納入更多研究病例，將進一步觀察關鍵指標的變化。目前已發現，ERAS 術前依從性審核在結直腸外科實踐中可減少術后并發癥的發生[16]，但在胰腺外科領域仍期待更深入的研究進一步證實其有效性。
2 術中 ERAS 的應用
2.1 胰腺外科微創化
1994 年 Gagner 教授等[17]率先完成了世界第1 例腹腔鏡胰十二指腸切除術，這是胰腺外科微創化的開端。近年來，我國胰腺外科微創化進程不斷推進，原因在于微創手術具有手術創傷相對較小、術后疼痛相對較輕、術后下床活動時間早及胃腸道功能恢復快的特點。這都與 ERAS 的理念相契合。然而微創手術是否可獲得與開腹手術相同的效果？患者是否可獲得與開腹手術相同的生存預后？哪些患者更適合微創手術治療？這些都為 ERAS 的實踐帶來了新的挑戰。
R?sok 等[18]的一項薈萃分析對比分析了腹腔鏡遠端胰腺切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）、機器人遠端胰腺切除術（robotic distal pancreatectomy，RDP）及開腹遠端胰腺切除術（open distal pancreatectomy，ODP）3 種方式的臨床效果，結果顯示：LDP、RDP 及 ODP 組的術中平均失血量分別為 465、236 及 639 mL；平均住院時間分別為 9、7 及 12 d；RDP 組與 LDP 組相比，RDP 組的中轉開腹率較低，失血量較少，保脾率較高，但再入院率相比 LDP 組較高，2 組其他相關并發癥的發生率并無差異。多項研究[19-21]在得出同樣結論的同時，也發現微創遠端胰腺切除術（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）可獲得與 ODP 相似的 R0 切除率。甚至在最近的一項研究[22]中學者發現，MIDP 相比 ODP 具有更高的 R0 切除率，但 MIDP 組的 Gerota’s 筋膜及淋巴結切除率相對較低；盡管 2 組的中位生存期（28 個月比 31 個月，P=0.929）并無差異，但仍需隨機對照研究（RCT）來更深入地探討其差異原因。
Nassour 等[23]研究認為，與開腹胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）相比，微創胰十二指腸切除術（minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD）組的手術時間較長（426.6 min 比 359.6 min，P<0.01)，再入院率較高（19.2% 比 14.3%，P=0.04），住院時間>14 d 的比例降低（16.5% 比 21.6%，P=0.047），但兩者的 30 d 死亡率（1.8% 比 1.5%，P=0.51）并無差異。Adam 等[24]的研究顯示：與 OPD 組（n=6 078）相比，MIPD 組（n=983）的 30 d 死亡率相對較高（5.1% 比 3.1%，P=0.002）；同時，在胰腺癌患者中，2 組在淋巴結清掃數目、R0 切除率、再入院率及住院時間方面的差異均無統計學意義。Mayo Clinic 的[25]一項研究結果表明，因胰腺癌行 MIPD 的患者在 30 d 死亡率和總體生存期方面相比 OPD 組差異無統計學意義，且 MIPD 組患者具有更長的腫瘤無進展生存期。同時，Zureikat 等[26]報道，機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）切除胰頭腫瘤的 R0 切除率可達 88%，平均淋巴結清掃數目為 18 枚，平均住院時間為 10 d，并發癥發生率為 21%，5 例（3.8%）患者因膿毒癥、呼吸衰竭或心肌梗塞而死亡。
然而，對于現有研究，都存在著選擇偏移的問題。一方面，因非標準化的患者導致選擇流程存在選擇偏移；另一方面，入組病例中，胰腺癌患者較少。此外，因在缺乏微創手術經驗的中心開展 MIPD 的死亡率較高，國外研究[24, 27]均強調大規模胰腺外科中心在開展 MIPD 中的重要地位。故 MIPD 應在嚴格的訓練及管理監督下實施，且仍需制定相關規范化操作標準，以改善 MIPD 后患者的短期及長期生存預后。
2.2 術中預防低體溫
英國國家健康與護理研究院[28]指出：應在麻醉期間每 30 分鐘測量體溫，目標體溫控制在 36.5 ℃。體溫每下降 1℃，術中失血量將增加 20%[29]。同時，低體溫所導致的凝血功能障礙增加了輸血的需求。此外，低體溫會導致機體抵抗能力下降，進而增加術后感染的發生。低體溫導致機體抵抗力下降的原因有以下 3 點[30]：① 誘發血管收縮，進而限制組織核心代謝產熱，減少血液對傷口組織的灌注，降低組織氧分壓，影響中性粒細胞發揮抗感染作用；② 抑制全身免疫活性，抑制巨噬細胞的運動；③ 降低組織愈合能力。故術中可以通過溫熱鹽水沖洗腹腔、保溫毯、輸液加熱等方式避免術中低體溫的發生，減少不必要的損傷，加快患者的康復。
2.3 術中引流管放置
有關胰腺切除術中放置引流管的問題尚無統一共識，原因在于各中心的研究結果并不一致，且在不同胰腺切除術式中，腹腔引流管放置的研究結果也不盡相同。Van Buren 等[31]的一項前瞻性多中心 RCT 研究顯示：在 PD 術中不放置腹腔管引流將延長出院時間，增加術后胃輕癱、腹腔積液、腹腔膿腫、嚴重腹瀉及再次穿刺引流事件的發生；同時，其死亡率由 3% 上升至 12%，因此，該項實驗被提前終止。但另有研究[32]表明，遠端胰腺切除術（distal pancreatectomy，DP）中不放置腹腔引流管組，其術后胰瘺發生率和死亡率與放置腹腔引流管組相比并未顯著增加，僅增加了術后腹腔積液的發生，但術后再次穿刺引流事件較放置腹腔引流管組并無明顯增加。這可能意味著，在 PD 術中常規放置引流管是必要的，外科醫生需要根據腹腔引流液的性狀判斷有無胰瘺及出血的發生。放置腹腔引流管并不與 ERAS 的理念相矛盾，其關鍵在于術后通過對引流液的觀察及其實驗室指標的分析，早期拔除引流管，從而達到加速康復的目的。在 DP 手術中，需要術者根據胰腺質地、胰腺厚度、胰管是否精確結扎、失血量等因素綜合考量，抉擇腹腔引流管的放置。總之，筆者認為：常規放置腹腔引流管的目的是為了更早地拔除引流管，這并不與 ERAS 的目的相悖。
2.4 術中液體管理
2001 年 Rivers 提出目標導向性補液（goal directed fluid therapy，GDFT）后，國內外 ERAS 指南[7-8]均推薦 GDFT 補液模式。其原因在于，過量補液將導致嚴重的組織水腫，不利于吻合口的愈合，導致術后并發癥的發生。Sastry 等[33]的回顧性分析結果顯示：83 例患者中，51 例（61.4%）的每搏變異度（SVV）<12，32 例（38.6%）的 SVV≥12；與 SVV<12 的患者相比，SVV≥12 患者的胰瘺和 DGE 的發生率（胰瘺：23.2% 比 11.1%，P=0.190；DGE：48.2%比 33.3%，P=0.200）相對降低，故建議在 PD 胃腸道重建前，應依據 GDFT 補液模式進行液體管理，減少胰瘺及 DGE 的發生。然而，Manning 等[34]認為：雖然 GDFT 補液模式相對傳統自由補液模式具有明顯的優越性，但 ERAS 框架下的個體化補液模式相對單純 GDFT 補液模式對于患者的快速康復更加有利，故推薦：① 術前避免因禁食水而導致血容量不足；② 術中管理提倡以 GDFT 為主的精準液體管理；③ 術后鼓勵早期經口進食聯合限制性補液治療。因而患者的液體管理并不僅限于術中方面，更應放眼于整個圍手術期的個體化管理。
3 術后 ERAS 的應用
3.1 術后疼痛管理
良好的術后疼痛管理可提高患者的生活質量，提高患者的依從性，加快患者的恢復進程。術后鎮痛方式主要包括硬膜外阻滯麻醉（epidural analgesia，EDA）、患者自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA）、切口自控鎮痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面阻滯等。Hübner 等[35]的 RCT 研究顯示：EDA 相比 PCA，EDA 組患者術中及術后第 1 天需要更多的血管活性藥物治療，故 EDA 不推薦作為 ERAS 的常規鎮痛方式。也有研究者[36]認為，局部切口浸潤麻醉聯合 PCA 可明顯縮短患者的住院時間。此外，美國及歐洲國家多應用非甾體類抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAIDs）為基礎鎮痛藥物，故國內外 ERAS 指南[7-8]多推薦以 NSAIDs 為基礎的多模式鎮痛理念。依據預防、按時及多模式的鎮痛理念實施術后疼痛管理，提升患者的術后舒適度。
3.2 術后血糖控制
胰腺切除術后胰島素抵抗及高血糖與術后并發癥發生率密切相關。van den Berghe 等[37]的一項前瞻性 RCT 研究表明：胰島素強化治療、控制患者術后血糖水平<110 mg/dL 將降低患者的術后并發癥發生率及死亡率。同時，一項多中心 RCT 研究[38]（NCT00220987）結果表明：強化胰島素治療增加了患者的術后死亡率［OR=1.44，95% CI 為（1.02，1.28），P=0.02］；血糖水平<180 mg/dL 組相比血糖水平 81～108 mg/dL 組，其術后死亡率更低。隨之而來的問題是，強化胰島素治療增加了術后低血糖的發生。雖然上述研究的證據級別較高，但胰腺切除后患者的胰腺內分泌功能可能發生改變，且上述臨床實驗并未針對胰腺手術進行研究，故上述試驗界定的血糖控制水平范圍對胰腺手術后血糖控制的指導意義仍不明確。
3.3 術后營養支持
歐洲 ERAS 委員會[7]推薦：胰腺切除術后患者可于術后 3～4 d 由流質飲食逐漸過渡到正常飲食（證據級別：中；推薦級別：強烈推薦）。Gerritsen 等[39]前瞻性研究了 PD 術后早期經口進食組（n=51）和鼻空腸管營養組（n=51）的術后并發癥發生率，結果顯示：早期經口進食組和鼻空腸管營養組術后的 Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅴ級并發癥發生率無明顯差異（90% 比 69%，P=0.007）。同時，Perinel 等[40]的一項多中心 RCT 研究結果顯示：PD 后鼻空腸管營養相比全胃腸外營養（n=103 比 n=101）增加了術后并發癥發生率（77.5% 比 64.4%，P=0.040），尤其增加了嚴重胰瘺的發生率（29.4% 比 13.9%，P=0.007）。依據筆者中心實踐經驗，筆者認為：PD 患者可不常規留置鼻胃管，術后早期的腸內營養可能增加胰瘺的發生，故術后 3 d 內可常規給予全胃腸外營養，于第 3 天給予流質飲食，逐漸過渡到正常飲食。
3.4 術后引流管管理
歐洲 ERAS 指南[7]推薦：在低危胰瘺風險患者中（如引流液淀粉酶含量<5 000 U/L)，術后 72 h 可早期拔除引流管。Bassi 等[41]的一項 RCT 研究結果（NCT00931554）顯示：對低危胰瘺風險患者，術后 3 d 早期拔除引流管不增加胰瘺發生率（P=0.000 1），術后長時間留置引流管將增加術后并發癥發生率、延長住院時間及增加住院花費。一項前瞻性驗證研究[25]結果表明：若術后第 1 天引流液中淀粉酶含量<600 U/L，則可于術后第 1 天拔除引流管；多因素分析結果顯示，若術后第 1 天引流液中淀粉酶含量<600 U/L（OR=0.019 2，P=0.000 1），胰瘺發生率將會降低，其預測胰瘺發生的敏感性甚至優于胰腺質地（OR=0.193，P=0.002）及胰管直徑（OR=0.861，P=0.835）。筆者認為，單純地依據引流液中淀粉酶含量，以及廣泛認同的胰腺質地、胰管直徑、出血量等因素[42]決定拔管時機是片面的。目前，已有多中心研究[43]得出了不同的結論，認為胰腺空腸吻合、預防性應用生長抑素類藥物、患者狀態、術者經驗技術、胰管外引流等均是影響胰瘺發生的因素。故筆者中心認為，引流液的顏色、質地以及引流量可能是真正決定患者拔管時機的主要因素。
3.5 圍手術期胃管的管理
傳統上認為，術前及術后留置胃管一方面有利于術中暴露術野、減少副損傷；另一方面，有利于避免術后惡心、嘔吐等癥狀的發生。但 ERAS 概念的提出為我們帶來了新的思考，即：在胰腺切除術中是否需要常規留置胃管？術后應何時拔除胃管？目前，在上消化道手術中，多認為術前不必常規留置胃管或術后早期拔除胃管。但不留置胃管或早期拔除胃管在 PD 患者中的應用并不廣泛，其原因在于 PD 后 DGE 的發生概率較高，留置胃管可有效緩解患者的腹脹和嘔吐癥狀。然而，Kunstman 等[44]在其研究中發現，常規留置胃管組與非常規留置胃管組相比，2 組的總體并發癥發生率無明顯差異，但非常規留置胃管組患者的術后 DGE 發生率較低（P=0.015）、住院時間較短（P<0.001）、恢復正常進食較快（P<0.001）。筆者認為，術前可留置胃管以便于術中操作，但主張于術后第 1 天或麻醉蘇醒前拔除胃管。胃腸減壓確可降低腸道內壓力，避免胰腸吻合口張力過大而發生嚴重胰瘺。但有研究者[45]認為，胰瘺發生及嚴重程度與是否留置胃管并無關聯。此外，留置胃管并不能預防術后 DGE 的發生，DGE 常發生于 PD 后 7～14 d，此時可再行胃腸減壓以緩解患者不適。也有研究者[46]認為，單純的 A 級 DGE 多因胃腸吻合口水腫引起，一般可于 3 d 內緩解，故胃管可于 3 d 內及時拔除。對伴有腹腔積液等其他并發癥的 DGE 患者，一方面，應積極處理原發疾病引起的腹腔積液（如胰瘺）；另一方面，在胃腸減壓的同時，可考慮在內鏡引導下置入空腸營養管，以滿足每天的能量供給，促進患者康復。
4 小結及展望
雖然國內外 ERAS 指南[7-8]均已發表，但仍缺乏高級別循證醫學證據的支持。此外，相關循證醫學證據多引用結直腸外科等的 ERAS 實踐經驗，在胰腺外科領域相關臨床研究較少，由于胰腺手術的特殊性，其在胰腺手術中的臨床意義及指導價值并未得到證實。近年來，ERAS 在胰腺外科的發展呈現蓬勃之勢，但不可否認的是，ERAS 在胰腺外科的應用僅在大規模胰腺外科中心實踐居多，主要原因是 ERAS 在胰腺外科的安全實踐尚需要多學科的綜合診療支持[47-48]。我國各地區已有相應規模的胰腺外科中心，國外 ERAS 指南的指導價值仍需我們進一步驗證，同時，國際上也需要來自我國的多中心臨床研究結果。綜上，ERAS 在胰腺外科的穩步發展有賴于我國各中心乃至多中心的進一步臨床研究。