引用本文： 曾彥彰, 楊軼, 趙紀春. 大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍的療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 312-316. doi: 10.7507/1007-9424.201709081 復制
下肢靜脈性潰瘍的發生主要是由于下肢靜脈功能不全而導致下肢靜脈高壓，從而引發下肢皮膚潰瘍形成，多發生于足靴區，病程往往很長，遷延不愈，其發病率較高，達 1%～1.5%[1-2]；臨床上下肢靜脈性潰瘍的復發率往往很高，可以達到 54%～78%[3]。在歐美國家每年有 1%～2% 的國家醫療費用被用于該病的治療及預防[4-5]；并且下肢靜脈性潰瘍對患者生活質量及工作影響大，嚴重影響了國家的醫療衛生及經濟發展[6]，目前已成為亟需解決的臨床問題。
目前，下肢靜脈性潰瘍的治療方式包括非手術治療及手術治療，其中非手術治療包括一些下肢加壓療法如彈力襪、下肢加壓泵、彈力繃帶等[7]，一些口服藥物以及特殊敷料對下肢靜脈性潰瘍的治療也有一定作用[8]。手術治療主要為大隱靜脈高位結扎剝脫術、腔鏡下交通靜脈結扎術、激光、射頻、泡沫硬化劑注射等療法。盡管腔鏡下交通靜脈結扎術后患者相比保守治療的患者其潰瘍復發率明顯降低，但該手術的費用以及對技術的要求均較高[9]，而激光、射頻等療法同樣存在治療費用較高以及對設備要求較高的問題，因此，這些治療方法目前在我國普及率較低。
大隱靜脈高位結扎點式剝脫聯合泡沫硬化劑療法相對價格低廉，然而單純泡沫硬化劑治療相較大隱靜脈結扎剝脫聯合硬化劑療法具有更加經濟、創傷更小的優點，以往關于大隱靜脈結扎剝脫聯合潰瘍周圍交通靜脈泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈潰瘍患者的療效對比研究較少，本研究擬就大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療對下肢靜脈性潰瘍患者的療效進行比較，為臨床上對患者采用個體化治療方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
選取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間于四川大學華西醫院血管外科收治的下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對象，根據治療方法分為大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑組（簡稱聯合治療組）和單純泡沫硬化劑治療組（簡稱單純硬化劑組）。
1.2 病例納入和排除標準
1.2.1 納入標準
① 彩超及查體證實下肢及腹部深靜脈通暢；② 彩超及查體證實大隱靜脈曲張伴返流；③ 單側或雙下肢患靜脈性潰瘍；④ 接受聯合治療或單純泡沫硬化劑注射治療的患者。
1.2.2 排除標準
① 下肢或腹部深靜脈存在血栓、狹窄、受壓等血流動力學障礙等；② 查體、病史或輔助檢查提示合并下肢動脈硬化閉塞患者；③ 先天性下肢靜脈畸形；④ 曾接受過靜脈曲張相關手術出現復發者。
1.3 治療方法
1.3.1 大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療
患者潰瘍創面均用普通敷料換藥至分泌物培養至無細菌生長后，由同一組血管外科醫師進行手術，在全麻下行大隱靜脈高位結扎曲張靜脈點式剝脫和泡沫硬化劑治療。術前以龍膽紫記號筆標記患者曲張靜脈走行，術中沿腹股溝斜紋切口探查大隱靜脈近端及股隱靜脈匯合部，結扎大隱靜脈5條屬支，距匯入口 0.5 cm 處離斷大隱靜脈，縫扎近端。于潰瘍平面上方皮膚正常處沿皮紋行約 1 cm 橫行切口，探查大隱靜脈主干遠端，采用驅血帶驅血后使用一次性大隱靜脈剝離器貫穿大隱靜脈主干后剝離大隱靜脈主干，根據術前標記點式剝脫其余曲張淺靜脈，以 5-0 Prolene 線縫合傷口。拆除驅血帶后患肢潰瘍截面以上予以燒傷紗繃帶加壓包扎。然后采用 Tessari 制備法[10]將聚桂醇與水按 1∶4 比例配制泡沫硬化劑，術中彩超引導下穿刺進入潰瘍周圍淺靜脈，回抽血后彩超監測下注入泡沫硬化劑，淺靜脈管腔充盈泡沫硬化劑或少量進入交通支后立即停止注射以防泡沫硬化劑經交通支進入深靜脈。于潰瘍區域適當注射泡沫硬化劑。潰瘍處予以紗布覆蓋后包扎。潰瘍創面每天換藥 1 次，術后第 3 天拆除繃帶后患肢穿戴下肢壓力治療彈力襪 3 周。
1.3.2 單純泡沫硬化劑治療
采用局部麻醉，彩超引導下同樣采用上述方法進行泡沫硬化劑治療。記錄潰瘍患肢處理時間。潰瘍創面每天換藥 1 次，術后第 3 天拆除繃帶后患肢穿戴下肢壓力治療彈力襪 3 周。
1.4 資料收集及結局指標
1.4.1 資料收集
收集納入研究病例的樣本特征：年齡、性別、CEAP 臨床分級[11]、靜脈曲張病程及潰瘍病程、潰瘍大小，彩超是否提示大隱靜脈反流以及大隱靜脈匯入口直徑。
1.4.2 結局指標
手術時間，術中失血量，傷口愈合情況，住院時間，住院費用，術后并發癥如深靜脈血栓形成、色素沉著，潰瘍愈合時間以及隨訪期潰瘍是否復發。均于出院后 1、3、6、12 個月時門診隨訪。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，采用秩和檢驗。計數資料采用卡方（ χ 2）檢驗進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較
本研究共納入 57 例患者，其中聯合治療組 33 例，單純硬化劑組 24 例，2 組患者在年齡、性別、病程、潰瘍大小等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由于本研究納入患者均存在未愈合潰瘍，CEAP 臨床分級均為 C6，僅比較 2 組患者中 C6S（存在與下肢靜脈功能不全相關癥狀）的比例，結果顯示，2 組患者的 CEAP 臨床分級比較差異也無統計學意義（P>0.05）；在彩超提示大隱靜脈返流率及大隱靜脈匯入口直徑比較差異也均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 圍手術期及隨訪結果
所有患者均成功接受手術，術后 1、3、6、12 個月的隨訪率均為 100%，無死亡及失訪患者。單純硬化劑組的手術時間、術中失血量、術后住院時間及住院費用均明顯少于聯合治療組（P<0.05），但單純硬化劑組的術后潰瘍愈合時間明顯長于聯合治療組（P<0.05）。2 組患者術后傷口感染、局部色素沉著及潰瘍復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。2 組患者術后均未發生下肢深靜脈血栓形成、大面積組織壞死等嚴重并發癥。
表2
2 組患者術后結果比較
3 討論
下肢靜脈性潰瘍治療目標主要包括使潰瘍愈合、防止復發和減輕腫脹[12]。下肢靜脈性潰瘍發生的主要原因為下肢靜脈高壓[13]，所以目前其治療方式大多以糾正下肢靜脈高壓為原則，包括下肢加壓療法、藥物治療、手術治療等。在臨床上，治療方式的選擇會受到較多因素的干擾，如患者的經濟水平、治療意愿、基礎疾病情況等，因此，選擇最適合患者的治療方案對于下肢靜脈性潰瘍的治療是極其重要的。
人類使用加壓療法治療下肢靜脈性潰瘍的歷史已有上千年，其目的主要是為了通過加速靜脈回流從而降低靜脈高壓，其對促進潰瘍愈合和減輕腫脹有不錯的療效[14-15]。
盡管關于手術治療是否優于加壓治療還缺乏有力的證據[16]，但還是有文獻[17]報道，與加壓療法相比，手術治療促進潰瘍愈合的效果更好，能明顯降低復發率，如 van Gent 等[18]在一項長達 10 年隨訪期的研究中比較了手術及單純加壓治療后患者的潰瘍恢復率及復發率的差異，結果表明，手術患者的復發率明顯低于單純加壓治療患者，但是該研究中手術患者的手術方式差異較大，分別接受了腔鏡下交通靜脈結扎或結扎、剝脫等治療方式，導致其不能體現具體手術方式的治療效果。盡管如此，手術仍是目前治療下肢靜脈性潰瘍的主要治療方式之一。
手術治療主要有腔鏡下交通靜脈結扎、激光、射頻、泡沫硬化劑注射、大隱靜脈結扎剝脫等。大隱靜脈結扎剝脫最早被用于治療下肢靜脈性潰瘍，隨后開放式交通靜脈結扎也被用于治療下肢靜脈性潰瘍，但術后常常出現切口愈合問題[19]。近年來興起了腔鏡下交通靜脈結扎術，其通過腔鏡下結扎存在靜脈功能不全的交通靜脈，減少了創傷及切口愈合問題，但腔鏡下交通靜脈結扎對醫院硬件要求較高，需要配置腔鏡系統，其技術也未得到很好的普及。目前射頻消融對于下肢靜脈性潰瘍在愈合率和復發率上是否優于大隱靜脈結扎剝脫的證據也相對缺乏[20-21]，并且也同樣存在費用較高及普及率較低的問題。
泡沫硬化劑療法即通過于血管腔內注射泡沫硬化劑來破壞病變血管內皮以致其炎性增生，而后血管逐漸演變成一根實心的纖維條索，以此方式來破壞病變淺靜脈，從而減輕下肢靜脈高壓癥狀。泡沫硬化劑注射對硬件要求低，只需配備超聲系統，Tessari 制備法也極為簡單易行，其不論是治療費用和住院時間上都更有優勢。但泡沫硬化劑注射治療也存在一些并發癥，其中不乏深靜脈血栓、肺栓塞、大面積組織壞死等嚴重者，雖然發生率較低，但臨床操作時應該盡量小心，如果盲目穿刺導致泡沫硬化劑進入深靜脈或進入周圍組織甚至動脈管腔，可能造成嚴重后果，在彩超引導下謹慎穿刺及監測下推注可以極大地減小一些并發癥的發生率。
大隱靜脈高位結扎點式剝脫術是血管外科常規手術，也是最早被用于治療下肢靜脈性潰瘍的外科手術之一。有研究[22]比較了接受大隱靜脈交通靜脈結扎剝脫術的患者及單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍患者的愈合效果，結果表明，二者治療后患者的潰瘍愈合時間、復發率等治療效果的差異無明顯統計學意義。
大隱靜脈結扎剝脫所處理血管主要是大隱靜脈主干以及曲張明顯的病變靜脈，而泡沫硬化劑注射于彩超引導下進行，可以將一些肉眼下難以去除徹底的病變靜脈以及交通靜脈予以處理，因此大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療可以更好地解決下肢靜脈高壓的情況，在技術及設備要求上也簡單易行，可以造福更多的下肢靜脈性潰瘍患者，但目前比較大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療的相關文獻仍較少。
本研究將泡沫硬化劑注射治療與大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療進行對比分析，結果發現，單純硬化劑組的手術時間、術中失血量、術后住院時間及費用均明顯少于聯合治療組（P<0.05），但單純硬化劑組的術后潰瘍愈合時間明顯長于聯合治療組（P<0.05）。2 組患者術后傷口感染、局部色素沉著及潰瘍復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后均未發生下肢深靜脈血栓形成、大面積組織壞死等嚴重并發癥。Li 等[23]也研究了大隱靜脈結扎聯合泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑治療效果，其結果表明，聯合治療組在潰瘍愈合時間上優于單純泡沫硬化劑組，在復發率和并發癥發生率方面比較差異并無統計學意義，但 Li 等的研究中樣本量較少且手術方式與本研究中手術方式存在差異，其大隱靜脈主干予以結扎后注射硬化劑，未予以剝脫處理，而本研究中手術方式為大隱靜脈及其分支的結扎及剝脫。
本研究中采取了多種措施以減少并發癥的發生。單純硬化劑組為了降低深靜脈血栓等并發癥的發生率未予以大隱靜脈主干的硬化劑注射，2 組患者均嚴格在彩超引導下進行泡沫硬化劑注射，以防注射過量或過快導致泡沫硬化劑進入深靜脈而引起深靜脈血栓等嚴重后果。局部色素沉著是臨床上較常見的并發癥，發生率為 0.3%～30%[24]，多是由于淺靜脈血栓的形成造成，可以通過去除淺靜脈血栓減輕色素沉著癥狀，大多也會隨著時間緩慢褪去[25]。本研究中為了降低傷口感染的發生率，潰瘍創面均予以較長時間換藥至分泌物培養為陰性后方予患者安排手術。本研究中也根據指南[26]建議，囑患者術后以 23～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）彈力襪壓力療法 3 周及防止長時間的患肢固定和旅行，其對防止深靜脈血栓等并發癥的形成、促進潰瘍愈合及防止復發均有一定的積極作用。
在臨床上，由于大隱靜脈結扎剝脫術后常會有較明顯的瘢痕形成[27]，因此，對于年輕患者及對下肢的美觀性有一定的要求者，單純泡沫硬化劑注射不失為一個合適的選擇。另外，單純泡沫硬化劑注射不需進行全身麻醉，手術風險較聯合治療小，特別是對于一些年紀較大或心肺功能較差的患者，更適宜單純泡沫硬化劑注射。由于單純泡沫硬化劑治療的費用較低以及甚至可于配備彩超設備的門診手術室進行，對于一些經濟條件較差或不便住院的患者，單純泡沫硬化劑注射也更受歡迎。然而有研究[21]表明，單純泡沫硬化劑注射對于大隱靜脈主干返流患者的治療與大隱靜脈結扎剝脫相比療效較差，因此臨床上若彩超提示大隱靜脈返流嚴重，則更傾向于采用大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療，因其能較為徹底地處理病變大隱靜脈主干。
綜上所述，大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射比單純泡沫硬化劑注射對下肢靜脈性潰瘍在潰瘍恢復時間上較短，二者在短期并發癥的發生及復發率方面未見明顯統計學差異，從住院時間及治療費用上來看單純硬化劑治療更有優勢。但本研究的隨訪時間較短且樣本量較小，存在一定的局限性，需要謹慎對待結論，仍需要更多大樣本的研究證實其結果。總體而言，臨床上應綜合考慮患者的具體情況及意愿來制定具體治療方案。
下肢靜脈性潰瘍的發生主要是由于下肢靜脈功能不全而導致下肢靜脈高壓，從而引發下肢皮膚潰瘍形成，多發生于足靴區，病程往往很長，遷延不愈，其發病率較高，達 1%～1.5%[1-2]；臨床上下肢靜脈性潰瘍的復發率往往很高，可以達到 54%～78%[3]。在歐美國家每年有 1%～2% 的國家醫療費用被用于該病的治療及預防[4-5]；并且下肢靜脈性潰瘍對患者生活質量及工作影響大，嚴重影響了國家的醫療衛生及經濟發展[6]，目前已成為亟需解決的臨床問題。
目前，下肢靜脈性潰瘍的治療方式包括非手術治療及手術治療，其中非手術治療包括一些下肢加壓療法如彈力襪、下肢加壓泵、彈力繃帶等[7]，一些口服藥物以及特殊敷料對下肢靜脈性潰瘍的治療也有一定作用[8]。手術治療主要為大隱靜脈高位結扎剝脫術、腔鏡下交通靜脈結扎術、激光、射頻、泡沫硬化劑注射等療法。盡管腔鏡下交通靜脈結扎術后患者相比保守治療的患者其潰瘍復發率明顯降低，但該手術的費用以及對技術的要求均較高[9]，而激光、射頻等療法同樣存在治療費用較高以及對設備要求較高的問題，因此，這些治療方法目前在我國普及率較低。
大隱靜脈高位結扎點式剝脫聯合泡沫硬化劑療法相對價格低廉，然而單純泡沫硬化劑治療相較大隱靜脈結扎剝脫聯合硬化劑療法具有更加經濟、創傷更小的優點，以往關于大隱靜脈結扎剝脫聯合潰瘍周圍交通靜脈泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈潰瘍患者的療效對比研究較少，本研究擬就大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療對下肢靜脈性潰瘍患者的療效進行比較，為臨床上對患者采用個體化治療方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象及分組
選取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月期間于四川大學華西醫院血管外科收治的下肢靜脈性潰瘍患者作為研究對象，根據治療方法分為大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑組（簡稱聯合治療組）和單純泡沫硬化劑治療組（簡稱單純硬化劑組）。
1.2 病例納入和排除標準
1.2.1 納入標準
① 彩超及查體證實下肢及腹部深靜脈通暢；② 彩超及查體證實大隱靜脈曲張伴返流；③ 單側或雙下肢患靜脈性潰瘍；④ 接受聯合治療或單純泡沫硬化劑注射治療的患者。
1.2.2 排除標準
① 下肢或腹部深靜脈存在血栓、狹窄、受壓等血流動力學障礙等；② 查體、病史或輔助檢查提示合并下肢動脈硬化閉塞患者；③ 先天性下肢靜脈畸形；④ 曾接受過靜脈曲張相關手術出現復發者。
1.3 治療方法
1.3.1 大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療
患者潰瘍創面均用普通敷料換藥至分泌物培養至無細菌生長后，由同一組血管外科醫師進行手術，在全麻下行大隱靜脈高位結扎曲張靜脈點式剝脫和泡沫硬化劑治療。術前以龍膽紫記號筆標記患者曲張靜脈走行，術中沿腹股溝斜紋切口探查大隱靜脈近端及股隱靜脈匯合部，結扎大隱靜脈5條屬支，距匯入口 0.5 cm 處離斷大隱靜脈，縫扎近端。于潰瘍平面上方皮膚正常處沿皮紋行約 1 cm 橫行切口，探查大隱靜脈主干遠端，采用驅血帶驅血后使用一次性大隱靜脈剝離器貫穿大隱靜脈主干后剝離大隱靜脈主干，根據術前標記點式剝脫其余曲張淺靜脈，以 5-0 Prolene 線縫合傷口。拆除驅血帶后患肢潰瘍截面以上予以燒傷紗繃帶加壓包扎。然后采用 Tessari 制備法[10]將聚桂醇與水按 1∶4 比例配制泡沫硬化劑，術中彩超引導下穿刺進入潰瘍周圍淺靜脈，回抽血后彩超監測下注入泡沫硬化劑，淺靜脈管腔充盈泡沫硬化劑或少量進入交通支后立即停止注射以防泡沫硬化劑經交通支進入深靜脈。于潰瘍區域適當注射泡沫硬化劑。潰瘍處予以紗布覆蓋后包扎。潰瘍創面每天換藥 1 次，術后第 3 天拆除繃帶后患肢穿戴下肢壓力治療彈力襪 3 周。
1.3.2 單純泡沫硬化劑治療
采用局部麻醉，彩超引導下同樣采用上述方法進行泡沫硬化劑治療。記錄潰瘍患肢處理時間。潰瘍創面每天換藥 1 次，術后第 3 天拆除繃帶后患肢穿戴下肢壓力治療彈力襪 3 周。
1.4 資料收集及結局指標
1.4.1 資料收集
收集納入研究病例的樣本特征：年齡、性別、CEAP 臨床分級[11]、靜脈曲張病程及潰瘍病程、潰瘍大小，彩超是否提示大隱靜脈反流以及大隱靜脈匯入口直徑。
1.4.2 結局指標
手術時間，術中失血量，傷口愈合情況，住院時間，住院費用，術后并發癥如深靜脈血栓形成、色素沉著，潰瘍愈合時間以及隨訪期潰瘍是否復發。均于出院后 1、3、6、12 個月時門診隨訪。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）表示，采用秩和檢驗。計數資料采用卡方（ χ 2）檢驗進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者基線資料比較
本研究共納入 57 例患者，其中聯合治療組 33 例，單純硬化劑組 24 例，2 組患者在年齡、性別、病程、潰瘍大小等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。由于本研究納入患者均存在未愈合潰瘍，CEAP 臨床分級均為 C6，僅比較 2 組患者中 C6S（存在與下肢靜脈功能不全相關癥狀）的比例，結果顯示，2 組患者的 CEAP 臨床分級比較差異也無統計學意義（P>0.05）；在彩超提示大隱靜脈返流率及大隱靜脈匯入口直徑比較差異也均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2 組患者基線資料比較
2.2 圍手術期及隨訪結果
所有患者均成功接受手術，術后 1、3、6、12 個月的隨訪率均為 100%，無死亡及失訪患者。單純硬化劑組的手術時間、術中失血量、術后住院時間及住院費用均明顯少于聯合治療組（P<0.05），但單純硬化劑組的術后潰瘍愈合時間明顯長于聯合治療組（P<0.05）。2 組患者術后傷口感染、局部色素沉著及潰瘍復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。2 組患者術后均未發生下肢深靜脈血栓形成、大面積組織壞死等嚴重并發癥。
表2
2 組患者術后結果比較
3 討論
下肢靜脈性潰瘍治療目標主要包括使潰瘍愈合、防止復發和減輕腫脹[12]。下肢靜脈性潰瘍發生的主要原因為下肢靜脈高壓[13]，所以目前其治療方式大多以糾正下肢靜脈高壓為原則，包括下肢加壓療法、藥物治療、手術治療等。在臨床上，治療方式的選擇會受到較多因素的干擾，如患者的經濟水平、治療意愿、基礎疾病情況等，因此，選擇最適合患者的治療方案對于下肢靜脈性潰瘍的治療是極其重要的。
人類使用加壓療法治療下肢靜脈性潰瘍的歷史已有上千年，其目的主要是為了通過加速靜脈回流從而降低靜脈高壓，其對促進潰瘍愈合和減輕腫脹有不錯的療效[14-15]。
盡管關于手術治療是否優于加壓治療還缺乏有力的證據[16]，但還是有文獻[17]報道，與加壓療法相比，手術治療促進潰瘍愈合的效果更好，能明顯降低復發率，如 van Gent 等[18]在一項長達 10 年隨訪期的研究中比較了手術及單純加壓治療后患者的潰瘍恢復率及復發率的差異，結果表明，手術患者的復發率明顯低于單純加壓治療患者，但是該研究中手術患者的手術方式差異較大，分別接受了腔鏡下交通靜脈結扎或結扎、剝脫等治療方式，導致其不能體現具體手術方式的治療效果。盡管如此，手術仍是目前治療下肢靜脈性潰瘍的主要治療方式之一。
手術治療主要有腔鏡下交通靜脈結扎、激光、射頻、泡沫硬化劑注射、大隱靜脈結扎剝脫等。大隱靜脈結扎剝脫最早被用于治療下肢靜脈性潰瘍，隨后開放式交通靜脈結扎也被用于治療下肢靜脈性潰瘍，但術后常常出現切口愈合問題[19]。近年來興起了腔鏡下交通靜脈結扎術，其通過腔鏡下結扎存在靜脈功能不全的交通靜脈，減少了創傷及切口愈合問題，但腔鏡下交通靜脈結扎對醫院硬件要求較高，需要配置腔鏡系統，其技術也未得到很好的普及。目前射頻消融對于下肢靜脈性潰瘍在愈合率和復發率上是否優于大隱靜脈結扎剝脫的證據也相對缺乏[20-21]，并且也同樣存在費用較高及普及率較低的問題。
泡沫硬化劑療法即通過于血管腔內注射泡沫硬化劑來破壞病變血管內皮以致其炎性增生，而后血管逐漸演變成一根實心的纖維條索，以此方式來破壞病變淺靜脈，從而減輕下肢靜脈高壓癥狀。泡沫硬化劑注射對硬件要求低，只需配備超聲系統，Tessari 制備法也極為簡單易行，其不論是治療費用和住院時間上都更有優勢。但泡沫硬化劑注射治療也存在一些并發癥，其中不乏深靜脈血栓、肺栓塞、大面積組織壞死等嚴重者，雖然發生率較低，但臨床操作時應該盡量小心，如果盲目穿刺導致泡沫硬化劑進入深靜脈或進入周圍組織甚至動脈管腔，可能造成嚴重后果，在彩超引導下謹慎穿刺及監測下推注可以極大地減小一些并發癥的發生率。
大隱靜脈高位結扎點式剝脫術是血管外科常規手術，也是最早被用于治療下肢靜脈性潰瘍的外科手術之一。有研究[22]比較了接受大隱靜脈交通靜脈結扎剝脫術的患者及單純泡沫硬化劑治療下肢靜脈性潰瘍患者的愈合效果，結果表明，二者治療后患者的潰瘍愈合時間、復發率等治療效果的差異無明顯統計學意義。
大隱靜脈結扎剝脫所處理血管主要是大隱靜脈主干以及曲張明顯的病變靜脈，而泡沫硬化劑注射于彩超引導下進行，可以將一些肉眼下難以去除徹底的病變靜脈以及交通靜脈予以處理，因此大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療可以更好地解決下肢靜脈高壓的情況，在技術及設備要求上也簡單易行，可以造福更多的下肢靜脈性潰瘍患者，但目前比較大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射與單純泡沫硬化劑治療的相關文獻仍較少。
本研究將泡沫硬化劑注射治療與大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療進行對比分析，結果發現，單純硬化劑組的手術時間、術中失血量、術后住院時間及費用均明顯少于聯合治療組（P<0.05），但單純硬化劑組的術后潰瘍愈合時間明顯長于聯合治療組（P<0.05）。2 組患者術后傷口感染、局部色素沉著及潰瘍復發率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2 組患者術后均未發生下肢深靜脈血栓形成、大面積組織壞死等嚴重并發癥。Li 等[23]也研究了大隱靜脈結扎聯合泡沫硬化劑與單純泡沫硬化劑治療效果，其結果表明，聯合治療組在潰瘍愈合時間上優于單純泡沫硬化劑組，在復發率和并發癥發生率方面比較差異并無統計學意義，但 Li 等的研究中樣本量較少且手術方式與本研究中手術方式存在差異，其大隱靜脈主干予以結扎后注射硬化劑，未予以剝脫處理，而本研究中手術方式為大隱靜脈及其分支的結扎及剝脫。
本研究中采取了多種措施以減少并發癥的發生。單純硬化劑組為了降低深靜脈血栓等并發癥的發生率未予以大隱靜脈主干的硬化劑注射，2 組患者均嚴格在彩超引導下進行泡沫硬化劑注射，以防注射過量或過快導致泡沫硬化劑進入深靜脈而引起深靜脈血栓等嚴重后果。局部色素沉著是臨床上較常見的并發癥，發生率為 0.3%～30%[24]，多是由于淺靜脈血栓的形成造成，可以通過去除淺靜脈血栓減輕色素沉著癥狀，大多也會隨著時間緩慢褪去[25]。本研究中為了降低傷口感染的發生率，潰瘍創面均予以較長時間換藥至分泌物培養為陰性后方予患者安排手術。本研究中也根據指南[26]建議，囑患者術后以 23～32 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）彈力襪壓力療法 3 周及防止長時間的患肢固定和旅行，其對防止深靜脈血栓等并發癥的形成、促進潰瘍愈合及防止復發均有一定的積極作用。
在臨床上，由于大隱靜脈結扎剝脫術后常會有較明顯的瘢痕形成[27]，因此，對于年輕患者及對下肢的美觀性有一定的要求者，單純泡沫硬化劑注射不失為一個合適的選擇。另外，單純泡沫硬化劑注射不需進行全身麻醉，手術風險較聯合治療小，特別是對于一些年紀較大或心肺功能較差的患者，更適宜單純泡沫硬化劑注射。由于單純泡沫硬化劑治療的費用較低以及甚至可于配備彩超設備的門診手術室進行，對于一些經濟條件較差或不便住院的患者，單純泡沫硬化劑注射也更受歡迎。然而有研究[21]表明，單純泡沫硬化劑注射對于大隱靜脈主干返流患者的治療與大隱靜脈結扎剝脫相比療效較差，因此臨床上若彩超提示大隱靜脈返流嚴重，則更傾向于采用大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療，因其能較為徹底地處理病變大隱靜脈主干。
綜上所述，大隱靜脈結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射比單純泡沫硬化劑注射對下肢靜脈性潰瘍在潰瘍恢復時間上較短，二者在短期并發癥的發生及復發率方面未見明顯統計學差異，從住院時間及治療費用上來看單純硬化劑治療更有優勢。但本研究的隨訪時間較短且樣本量較小，存在一定的局限性，需要謹慎對待結論，仍需要更多大樣本的研究證實其結果。總體而言，臨床上應綜合考慮患者的具體情況及意愿來制定具體治療方案。
