引用本文： 張龍龍, 樊強, 顧越雷, 楊孫虎. 普外科非計劃再手術患者預后轉歸的相關分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(3): 317-322. doi: 10.7507/1007-9424.201709013 復制
雖然非計劃再手術在臨床上發生率不高[1]，但是隨著各大醫院總體手術數量的逐年增長，尤其是普外科相關疾病的患病率高、病種復雜、手術創傷大、風險高，相比其他臨床科室的非計劃再手術量更多[2-3]。與常規手術患者相比，非計劃再手術顯著延長了患者住院恢復時間，增加患者生理和經濟負擔，患者的預后差，死亡率高，使醫療糾紛的風險增加，使其已經成為醫療質量評價指標中重要的負性指標[4-5]，已有眾多單位對此進行了研究。相關研究[2, 6-7]表明，高風險大型手術、急診手術、手術醫生操作失誤和患者相關并發癥是非計劃再手術的高危因素，其中手術醫生操作失誤是引起手術患者再手術的主要原因。然而對非計劃再手術后預后的相關研究較少。本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 5 月期間符合納入和排除標準的共 85 例非計劃再手術患者的臨床資料，探究分析非計劃再手術患者死亡的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 患者在同一次住院期間發生 2 次或 2 次以上手術；② 第 2 次手術在前一次手術 30 d 內；③ 第 2 次手術是與前次手術并發癥直接或間接相關；④ 臨床資料完整。排除標準：① 計劃二次手術，如腫瘤患者根據病理活檢報告進一步行手術治療、膽管結石患者行 ERCP 術后再行腹腔鏡膽囊切除術、腸瘺患者多次手術等；② 臨床資料不完整。
1.2 資料收集和篩選
收集上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 5 月期間非計劃再手術患者的臨床資料，包括病歷記錄、既往就診記錄、手術記錄、醫患溝通記錄等。結合臨床經驗和相關文獻[3-7]，收集患者的術前基本資料、手術相關資料和術后有關資料。
1.2.1 術前基本資料
包括患者姓名、住院號、年齡、性別、慢性基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗病史、慢性阻塞性肺部疾病）以及既往腹部手術史。
1.2.2 手術相關資料
包括第 1 次手術的級別（1～4 級）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級及是否為急診手術；非計劃再手術的間隔時間、術前血紅蛋白、手術原因、手術時間、術中出血量及術后轉入 ICU 情況（這些資料都是非計劃再手術的指標，有多次再手術的患者特指第 1 次非計劃再手術，下同）。
1.2.3 術后有關資料
指非計劃再手術后并發癥、傷口感染愈合情況、出院時間（第 1 次非計劃再手術距出院時間）、轉歸（死亡或治愈）、手術次數及患者對此次就診的醫療滿意度調查情況（滿意、一般及不滿意）。
1.3 相關定義及解釋
1.3.1 非計劃再手術的定義
根據美國國家外科醫生質量改進程序標準[8-9]：同一患者在同一次住院期間，因前一次手術（30 d 之內）的相關并發癥、醫療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差等原因造成的第 2 次或以上次數的手術。
1.3.2 手術級別
根據衛生部手術分級目錄[10-11]，依據風險性和難易程度不同，將手術分為 4 級： 1 級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2 級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3 級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4 級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
1.3.3 ASA 分級[12 ]
Ⅰ 級：患者的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術的耐受良好；Ⅱ 級：患者有輕微的系統性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小；Ⅲ 級：患者有嚴重的系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內，施行手術和麻醉有一定的顧慮和風險；Ⅳ 級：患者有嚴重的系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已經喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅，施行麻醉和手術風險很大；Ⅴ 級：患者病情危重，瀕臨死亡，手術是孤注一擲，麻醉和手術異常危險。
1.3.4 患者出院時滿意度調查評價等級
滿意：患者本人及家屬對此次就醫過程滿意，對主治醫師、主管護師表示感謝，無醫患矛盾，出院后繼續來我院常規復查；一般：患者本人及家屬對此次就診及非計劃再手術表示理解，住院期間存在醫患矛盾，態度較平淡，且自愿支付全部醫療費用；不滿意：無法接受治療過程和結果，存在醫患矛盾和醫療糾紛，拒絕支付住院費用。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對數據進行分析處理。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；將影響死亡原因中有統計學意義的單因素納入非條件 logistic 回歸多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般特征
根據納入和排除標準，本研究共納入 85 例符合研究要求的非計劃再手術患者，具體見表 1。男性多于女性，年齡 19～88 歲，多數（67.0%）患者再次手術間隔時間>3 d。再次手術原因來看，出血或血腫占比最高（27.1 %），瘺（包括吻合口漏或腸瘺或胰瘺或膽瘺）占 18.9%，腹腔感染占 15.2%，切口因素和腸梗阻分別占有 9.4% 和 7.1%，其他少見的原因還包括腹腔引流管斷裂、輸尿管意外損傷、膽道術后結石殘留、術中冰凍報告良性病變而術后病理學檢查提示惡性等。大部分（85.9%）患者實施了 1 次非計劃再手術，有 12 例患者進行了多次非計劃再手術。 85 例非計劃再手術患者中 13 例患者因身體狀況和嚴重術后并發癥救治無效而死亡，其他 72 例患者因積極治療干預后痊愈出院。
表1
納入研究的 85 例患者的一般資料
2.2 非計劃再手術患者術后死亡的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，發生死亡患者的年齡更大、非計劃再手術時間更長，患有基礎疾病、行擇期手術、ASA 分級高、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L、非計劃再手術后轉入 ICU、非計劃再手術后發生并發癥及多次進行非計劃再手術患者的術后死亡率較高，其差異具有統計學意義（P<0.05），具體結果見表 2。
表2
非計劃再手術患者死亡的危險因素單因素分析結果
2.3 非計劃再手術患者術后死亡的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，高齡、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和再手術后并發癥是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05），具體結果見表 3。
表3
非計劃再手術患者死亡的危險因素多因素分析結果
2.4 患者出院時滿意度調查結果
患者出院時滿意度調查結果顯示，死亡組患者出院滿意度明顯低于治愈組（P<0.05），見表 4。
表4
非計劃再手術患者出院滿意度調查結果（例）
3 討論
國外文獻[6, 13]報道非計劃再手術的發生率為 0.6%～11.2%，本研究中約為 3%；文獻[14-16]報道非計劃再手術的死亡率為 2%～5%，本研究中的死亡率高達 15.3%。雖然隨著醫療器械的發展，手術醫生技術的提高以及非計劃再手術的監測制度的完善，非計劃再手術已有明顯的減少，但由于普外科手術基數大，非計劃再手術占有比例仍然較高，非計劃再手術嚴重影響患者術后康復及預后，引起醫療糾紛。然而國內外對影響非計劃再手術預后轉歸相關因素的報道極少。因此，探討非計劃再手術死亡的危險因素在臨床治療過程中具有重要的臨床意義。本研究結合臨床經驗和相關文獻，從患者的術前基本資料、手術相關資料和術后有關資料對影響非計劃再手術死亡的危險因素進行了分析。
3.1 患者個體因素
3.1.1 性別、年齡
① 本研究中發現，男性在非計劃再手術患者中多于女性。其原因可能與男性患者的發病病種有關，男性在消化道腫瘤發病中占有更高的比重[17-18]，此類手術通常較復雜，難度大，因而非計劃再手術占有比例高。然而男女患者在非計劃再手術后死亡率的比較差異無統計學意義，提示性別不是非計劃再手術患者死亡的危險因素。② 高齡是否是非計劃再手術后死亡的獨立危險因素也存在爭議。本研究結果顯示，死亡組患者的年齡高于治愈組，兩者相比差異有統計學意義，進一步行多因素分析結果顯示，高齡成為非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。分析其原因可能是老年患者生理功能及免疫力下降，心肺等重要臟器儲備功能下降，機體適應能力下降，難以應對非計劃再手術所帶來的應激[19-21]。
3.1.2 合并癥及既往腹部手術史
① 合并高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗病史、慢性阻塞性肺部疾病等慢性基礎疾病的患者，其合并癥會使患者術后代謝紊亂、免疫功能低下、機體抗感染及自愈能力減弱[22-23]，容易發生血管病變，導致吻合口血供差、傷口感染、愈合不良等并發癥。單因素分析結果顯示，術前合并基礎疾病與非計劃再手術后患者死亡有關。因為合并癥與 ASA 分級數據存在共線性，ASA 分級數據囊括了合并癥信息，所以并沒有把合并癥納入多因素分析中。② 既往腹部手術史意味著患者存在較嚴重的腹腔粘連[24]，在一定程度上會增加手術的操作難度，引起腹腔內更多組織和器官的損傷，是非計劃再手術的潛在隱患，但在本研究的單因素分析結果中并未顯示既往腹部手術史與非計劃再手術后患者的死亡有關，可能與手術醫生引起重視、精細操作、仔細分離及嚴密止血有關。
3.2 第 1 次再手術相關資料
主要分析是否急診手術、手術級別和 ASA 分級。① 是否急診手術。在本研究中發現，急診手術患者非計劃再手術死亡率明顯低于擇期手術，這與臨床實際事實不符，急診手術術前檢查難以全面，患者一般情況差，手術風險高，術后并發癥多，死亡率明顯增加[7, 25]。進一步分析原始數據發現，死亡組都是擇期手術患者，而急診手術都是一些年輕的腹部創傷患者，這與醫院的地理位置、周邊交通等有關，所以從實際出發，我們并未將急診手術因素納入到多因素分析中。② 手術級別。有研究[3, 9]表明，風險高、難度大的手術占有更高的非計劃再手術比例，然而本研究中并未發現 1～2 級手術與 3～4 級的死亡率比較差異有統計學意義。③ ASA 分級是患者體質狀況和對手術危險性進行分類評估指標，本研究中單因素分析結果顯示 ASA 3～4 級與非計劃再手術患者死亡有關，而進一步多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。
3.3 非計劃再手術的手術相關因素
3.3.1 術前及術中相關因素
① 術前血紅蛋白。本研究中非計劃再手術前血紅蛋白指標<90 g/L 是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。術前中度以上貧血以及手術過程的進一步失血會引起患者休克、機體缺氧、器官功能受損、加重患者代謝障礙，患者術后呼吸系統、泌尿系統、心血管系統及傷口感染的術后并發癥進一步升高，影響預后[26]。② 手術原因。本研究中非計劃再手術的主要原因以出血、瘺和腹腔感染為主，與許多文獻[2, 8, 27-28]報道一致。③ 手術間隔時間。手術間隔時間與手術原因相關，其中非計劃再手術間隔小于 24 h 的手術原因主要以出血為主，吻合口漏、腸瘺、膽瘺、胰瘺及腸梗阻手術的間隔時間延長，腹腔感染、積液、傷口等其他因素的非計劃再手術間隔時間進一步延長。手術間隔時間在某種程度上還與主管醫生和主刀醫生的觀察和判斷有關，早期的保守醫療在一定程度上延長了手術間隔時間。因此，要求外科醫生不但手術技術要精湛，而且應當早期識別和診斷出現的相關并發癥，當機立斷及時干預。雖然在本研究中并未發現手術間隔時間與非計劃再手術患者術后死亡的關聯，但早期手術在一定程度上會逆轉患者病情變化、加速康復、減少住院時間和住院費用。④ 手術時間。本研究中發現，手術時間長與非計劃再手術后患者死亡有關，然而進一步的多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。分析原因可能是手術時間雖然相對延長，但患者出血量比較差異并無統計學意義，可能因為手術解決了患者的主要問題。但是手術還是應盡可能在最短時間內解決問題，若手術時間長，腹腔失血量進一步增加，意味著患者所承擔風險進一步加大。
3.3.2 術后相關因素
主要分析是否轉入 ICU、再手術后并發癥、傷口感染、手術次數及住院時間。 ① 是否轉入 ICU。本研究結果顯示，患者術后轉入 ICU 與非計劃再手術患者死亡有關。患者轉入 ICU 通常說明其術后一般情況極差，需要加強進一步的監護，轉入常規病房的患者通常病情平穩，預后較好。但 ICU 費用高，因患者二次手術費用的顧慮，部分主刀醫生也將一些病情不穩定的患者直接轉回常規病房，在一定程度上弱化轉入 ICU 這個指標相關作用的分析，進一步多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。② 再手術后并發癥。本研究中發現，再手術后并發癥是非計劃再手術患者死亡的危險因素，是患者死亡的直接或間接原因。③ 傷口感染在一定程度上會延長住院時間，并不是引起患者死亡的直接原因。④ 本研究結果發現，手術次數與非計劃再手術患者死亡有關，多次手術加重患者身體負擔，但多因素分析結果顯示手術次數不是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。⑤ 住院時間受諸多因素影響，本研究中治愈和死亡患者間的住院時間比較差異無統計學意義。
3.4 非計劃再手術的出院滿意度結果
非計劃再手術患者及家屬對非計劃再手術存在一定時間的接受期，患者術后的轉歸極大程度地決定對此次醫療的滿意度，死亡組患者和治愈組患者出院滿意度存在明顯的差異。許多研究[29-31]表明，非計劃再手術患者術前生理和心理相當脆弱，莫名的恐懼、焦慮、悲傷及生氣伴隨著對醫生的信任和信心寄托著求生的欲望。醫護人員的積極溝通，及時準確的病情反饋，建立起信任和信心可以在一定程度上改善醫患關系，避免醫療糾紛。
綜上所述，高齡患者、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和非計劃再手術后并發癥是非計劃再手術患者術后死亡的危險因素。對出現不可避免的非計劃再手術患者，我們應當充分評估，做好充足的術前準備，術后嚴密觀察，盡量減少術后并發癥，及時干預，改善患者預后。當然也要跟患者及家屬積極溝通，及時準確地反饋病情，改善醫患關系，提高滿意度，避免醫患糾紛。
雖然非計劃再手術在臨床上發生率不高[1]，但是隨著各大醫院總體手術數量的逐年增長，尤其是普外科相關疾病的患病率高、病種復雜、手術創傷大、風險高，相比其他臨床科室的非計劃再手術量更多[2-3]。與常規手術患者相比，非計劃再手術顯著延長了患者住院恢復時間，增加患者生理和經濟負擔，患者的預后差，死亡率高，使醫療糾紛的風險增加，使其已經成為醫療質量評價指標中重要的負性指標[4-5]，已有眾多單位對此進行了研究。相關研究[2, 6-7]表明，高風險大型手術、急診手術、手術醫生操作失誤和患者相關并發癥是非計劃再手術的高危因素，其中手術醫生操作失誤是引起手術患者再手術的主要原因。然而對非計劃再手術后預后的相關研究較少。本研究回顧性分析上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 5 月期間符合納入和排除標準的共 85 例非計劃再手術患者的臨床資料，探究分析非計劃再手術患者死亡的危險因素，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
納入標準：① 患者在同一次住院期間發生 2 次或 2 次以上手術；② 第 2 次手術在前一次手術 30 d 內；③ 第 2 次手術是與前次手術并發癥直接或間接相關；④ 臨床資料完整。排除標準：① 計劃二次手術，如腫瘤患者根據病理活檢報告進一步行手術治療、膽管結石患者行 ERCP 術后再行腹腔鏡膽囊切除術、腸瘺患者多次手術等；② 臨床資料不完整。
1.2 資料收集和篩選
收集上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院北部普外科 2014 年 1 月至 2017 年 5 月期間非計劃再手術患者的臨床資料，包括病歷記錄、既往就診記錄、手術記錄、醫患溝通記錄等。結合臨床經驗和相關文獻[3-7]，收集患者的術前基本資料、手術相關資料和術后有關資料。
1.2.1 術前基本資料
包括患者姓名、住院號、年齡、性別、慢性基礎疾病（高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗病史、慢性阻塞性肺部疾病）以及既往腹部手術史。
1.2.2 手術相關資料
包括第 1 次手術的級別（1～4 級）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級及是否為急診手術；非計劃再手術的間隔時間、術前血紅蛋白、手術原因、手術時間、術中出血量及術后轉入 ICU 情況（這些資料都是非計劃再手術的指標，有多次再手術的患者特指第 1 次非計劃再手術，下同）。
1.2.3 術后有關資料
指非計劃再手術后并發癥、傷口感染愈合情況、出院時間（第 1 次非計劃再手術距出院時間）、轉歸（死亡或治愈）、手術次數及患者對此次就診的醫療滿意度調查情況（滿意、一般及不滿意）。
1.3 相關定義及解釋
1.3.1 非計劃再手術的定義
根據美國國家外科醫生質量改進程序標準[8-9]：同一患者在同一次住院期間，因前一次手術（30 d 之內）的相關并發癥、醫療差錯失誤、檢驗檢查結果誤差等原因造成的第 2 次或以上次數的手術。
1.3.2 手術級別
根據衛生部手術分級目錄[10-11]，依據風險性和難易程度不同，將手術分為 4 級： 1 級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2 級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3 級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4 級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。
1.3.3 ASA 分級[12 ]
Ⅰ 級：患者的重要器官、系統功能正常，對麻醉和手術的耐受良好；Ⅱ 級：患者有輕微的系統性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對一般麻醉和手術可以耐受，風險較小；Ⅲ 級：患者有嚴重的系統性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內，施行手術和麻醉有一定的顧慮和風險；Ⅳ 級：患者有嚴重的系統性疾病，重要器官病變嚴重，功能代償不全，已經喪失工作能力，經常面臨對其生命安全的威脅，施行麻醉和手術風險很大；Ⅴ 級：患者病情危重，瀕臨死亡，手術是孤注一擲，麻醉和手術異常危險。
1.3.4 患者出院時滿意度調查評價等級
滿意：患者本人及家屬對此次就醫過程滿意，對主治醫師、主管護師表示感謝，無醫患矛盾，出院后繼續來我院常規復查；一般：患者本人及家屬對此次就診及非計劃再手術表示理解，住院期間存在醫患矛盾，態度較平淡，且自愿支付全部醫療費用；不滿意：無法接受治療過程和結果，存在醫患矛盾和醫療糾紛，拒絕支付住院費用。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計分析軟件對數據進行分析處理。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；將影響死亡原因中有統計學意義的單因素納入非條件 logistic 回歸多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的一般特征
根據納入和排除標準，本研究共納入 85 例符合研究要求的非計劃再手術患者，具體見表 1。男性多于女性，年齡 19～88 歲，多數（67.0%）患者再次手術間隔時間>3 d。再次手術原因來看，出血或血腫占比最高（27.1 %），瘺（包括吻合口漏或腸瘺或胰瘺或膽瘺）占 18.9%，腹腔感染占 15.2%，切口因素和腸梗阻分別占有 9.4% 和 7.1%，其他少見的原因還包括腹腔引流管斷裂、輸尿管意外損傷、膽道術后結石殘留、術中冰凍報告良性病變而術后病理學檢查提示惡性等。大部分（85.9%）患者實施了 1 次非計劃再手術，有 12 例患者進行了多次非計劃再手術。 85 例非計劃再手術患者中 13 例患者因身體狀況和嚴重術后并發癥救治無效而死亡，其他 72 例患者因積極治療干預后痊愈出院。
表1
納入研究的 85 例患者的一般資料
2.2 非計劃再手術患者術后死亡的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，發生死亡患者的年齡更大、非計劃再手術時間更長，患有基礎疾病、行擇期手術、ASA 分級高、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L、非計劃再手術后轉入 ICU、非計劃再手術后發生并發癥及多次進行非計劃再手術患者的術后死亡率較高，其差異具有統計學意義（P<0.05），具體結果見表 2。
表2
非計劃再手術患者死亡的危險因素單因素分析結果
2.3 非計劃再手術患者術后死亡的多因素分析結果
多因素分析結果顯示，高齡、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和再手術后并發癥是非計劃再手術患者術后死亡的獨立危險因素（P<0.05），具體結果見表 3。
表3
非計劃再手術患者死亡的危險因素多因素分析結果
2.4 患者出院時滿意度調查結果
患者出院時滿意度調查結果顯示，死亡組患者出院滿意度明顯低于治愈組（P<0.05），見表 4。
表4
非計劃再手術患者出院滿意度調查結果（例）
3 討論
國外文獻[6, 13]報道非計劃再手術的發生率為 0.6%～11.2%，本研究中約為 3%；文獻[14-16]報道非計劃再手術的死亡率為 2%～5%，本研究中的死亡率高達 15.3%。雖然隨著醫療器械的發展，手術醫生技術的提高以及非計劃再手術的監測制度的完善，非計劃再手術已有明顯的減少，但由于普外科手術基數大，非計劃再手術占有比例仍然較高，非計劃再手術嚴重影響患者術后康復及預后，引起醫療糾紛。然而國內外對影響非計劃再手術預后轉歸相關因素的報道極少。因此，探討非計劃再手術死亡的危險因素在臨床治療過程中具有重要的臨床意義。本研究結合臨床經驗和相關文獻，從患者的術前基本資料、手術相關資料和術后有關資料對影響非計劃再手術死亡的危險因素進行了分析。
3.1 患者個體因素
3.1.1 性別、年齡
① 本研究中發現，男性在非計劃再手術患者中多于女性。其原因可能與男性患者的發病病種有關，男性在消化道腫瘤發病中占有更高的比重[17-18]，此類手術通常較復雜，難度大，因而非計劃再手術占有比例高。然而男女患者在非計劃再手術后死亡率的比較差異無統計學意義，提示性別不是非計劃再手術患者死亡的危險因素。② 高齡是否是非計劃再手術后死亡的獨立危險因素也存在爭議。本研究結果顯示，死亡組患者的年齡高于治愈組，兩者相比差異有統計學意義，進一步行多因素分析結果顯示，高齡成為非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。分析其原因可能是老年患者生理功能及免疫力下降，心肺等重要臟器儲備功能下降，機體適應能力下降，難以應對非計劃再手術所帶來的應激[19-21]。
3.1.2 合并癥及既往腹部手術史
① 合并高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗病史、慢性阻塞性肺部疾病等慢性基礎疾病的患者，其合并癥會使患者術后代謝紊亂、免疫功能低下、機體抗感染及自愈能力減弱[22-23]，容易發生血管病變，導致吻合口血供差、傷口感染、愈合不良等并發癥。單因素分析結果顯示，術前合并基礎疾病與非計劃再手術后患者死亡有關。因為合并癥與 ASA 分級數據存在共線性，ASA 分級數據囊括了合并癥信息，所以并沒有把合并癥納入多因素分析中。② 既往腹部手術史意味著患者存在較嚴重的腹腔粘連[24]，在一定程度上會增加手術的操作難度，引起腹腔內更多組織和器官的損傷，是非計劃再手術的潛在隱患，但在本研究的單因素分析結果中并未顯示既往腹部手術史與非計劃再手術后患者的死亡有關，可能與手術醫生引起重視、精細操作、仔細分離及嚴密止血有關。
3.2 第 1 次再手術相關資料
主要分析是否急診手術、手術級別和 ASA 分級。① 是否急診手術。在本研究中發現，急診手術患者非計劃再手術死亡率明顯低于擇期手術，這與臨床實際事實不符，急診手術術前檢查難以全面，患者一般情況差，手術風險高，術后并發癥多，死亡率明顯增加[7, 25]。進一步分析原始數據發現，死亡組都是擇期手術患者，而急診手術都是一些年輕的腹部創傷患者，這與醫院的地理位置、周邊交通等有關，所以從實際出發，我們并未將急診手術因素納入到多因素分析中。② 手術級別。有研究[3, 9]表明，風險高、難度大的手術占有更高的非計劃再手術比例，然而本研究中并未發現 1～2 級手術與 3～4 級的死亡率比較差異有統計學意義。③ ASA 分級是患者體質狀況和對手術危險性進行分類評估指標，本研究中單因素分析結果顯示 ASA 3～4 級與非計劃再手術患者死亡有關，而進一步多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。
3.3 非計劃再手術的手術相關因素
3.3.1 術前及術中相關因素
① 術前血紅蛋白。本研究中非計劃再手術前血紅蛋白指標<90 g/L 是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。術前中度以上貧血以及手術過程的進一步失血會引起患者休克、機體缺氧、器官功能受損、加重患者代謝障礙，患者術后呼吸系統、泌尿系統、心血管系統及傷口感染的術后并發癥進一步升高，影響預后[26]。② 手術原因。本研究中非計劃再手術的主要原因以出血、瘺和腹腔感染為主，與許多文獻[2, 8, 27-28]報道一致。③ 手術間隔時間。手術間隔時間與手術原因相關，其中非計劃再手術間隔小于 24 h 的手術原因主要以出血為主，吻合口漏、腸瘺、膽瘺、胰瘺及腸梗阻手術的間隔時間延長，腹腔感染、積液、傷口等其他因素的非計劃再手術間隔時間進一步延長。手術間隔時間在某種程度上還與主管醫生和主刀醫生的觀察和判斷有關，早期的保守醫療在一定程度上延長了手術間隔時間。因此，要求外科醫生不但手術技術要精湛，而且應當早期識別和診斷出現的相關并發癥，當機立斷及時干預。雖然在本研究中并未發現手術間隔時間與非計劃再手術患者術后死亡的關聯，但早期手術在一定程度上會逆轉患者病情變化、加速康復、減少住院時間和住院費用。④ 手術時間。本研究中發現，手術時間長與非計劃再手術后患者死亡有關，然而進一步的多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。分析原因可能是手術時間雖然相對延長，但患者出血量比較差異并無統計學意義，可能因為手術解決了患者的主要問題。但是手術還是應盡可能在最短時間內解決問題，若手術時間長，腹腔失血量進一步增加，意味著患者所承擔風險進一步加大。
3.3.2 術后相關因素
主要分析是否轉入 ICU、再手術后并發癥、傷口感染、手術次數及住院時間。 ① 是否轉入 ICU。本研究結果顯示，患者術后轉入 ICU 與非計劃再手術患者死亡有關。患者轉入 ICU 通常說明其術后一般情況極差，需要加強進一步的監護，轉入常規病房的患者通常病情平穩，預后較好。但 ICU 費用高，因患者二次手術費用的顧慮，部分主刀醫生也將一些病情不穩定的患者直接轉回常規病房，在一定程度上弱化轉入 ICU 這個指標相關作用的分析，進一步多因素分析結果并未顯示其是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。② 再手術后并發癥。本研究中發現，再手術后并發癥是非計劃再手術患者死亡的危險因素，是患者死亡的直接或間接原因。③ 傷口感染在一定程度上會延長住院時間，并不是引起患者死亡的直接原因。④ 本研究結果發現，手術次數與非計劃再手術患者死亡有關，多次手術加重患者身體負擔，但多因素分析結果顯示手術次數不是非計劃再手術患者死亡的獨立危險因素。⑤ 住院時間受諸多因素影響，本研究中治愈和死亡患者間的住院時間比較差異無統計學意義。
3.4 非計劃再手術的出院滿意度結果
非計劃再手術患者及家屬對非計劃再手術存在一定時間的接受期，患者術后的轉歸極大程度地決定對此次醫療的滿意度，死亡組患者和治愈組患者出院滿意度存在明顯的差異。許多研究[29-31]表明，非計劃再手術患者術前生理和心理相當脆弱，莫名的恐懼、焦慮、悲傷及生氣伴隨著對醫生的信任和信心寄托著求生的欲望。醫護人員的積極溝通，及時準確的病情反饋，建立起信任和信心可以在一定程度上改善醫患關系，避免醫療糾紛。
綜上所述，高齡患者、非計劃再手術前血紅蛋白<90 g/L 和非計劃再手術后并發癥是非計劃再手術患者術后死亡的危險因素。對出現不可避免的非計劃再手術患者，我們應當充分評估，做好充足的術前準備，術后嚴密觀察，盡量減少術后并發癥，及時干預，改善患者預后。當然也要跟患者及家屬積極溝通，及時準確地反饋病情，改善醫患關系，提高滿意度，避免醫患糾紛。
