引用本文： 張浩, 張挺. 甲狀腺手術中能量器械對甲狀旁腺的保護與損傷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1183-1185. doi: 10.7507/1007-9424.201708120 復制
隨著甲狀腺手術范圍的擴大及復雜性的增加，術后甲狀旁腺功能低下的發生率也相應增加。暫時性甲狀旁腺功能低下多在術后 6 個月內恢復，而永久性甲狀旁腺功能低下的后果嚴重，目前尚缺乏有效的治療方法。術中避免甲狀旁腺損傷是預防術后甲狀旁腺功能低下的有效手段[1]。能量器械的應用提高了甲狀腺手術的安全性和精細化程度，但不同的能量器械在甲狀旁腺的保護和損傷方面各有其優缺點。因此，如何合理地使用不同的能量器械保護甲狀旁腺及其血供，有效地避免由于術中甲狀旁腺損傷而導致的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺外科醫生需要掌握的手術技能。筆者結合文獻和自身體會，就甲狀腺手術中如何使用能量器械保護甲狀旁腺及避免其損傷作一闡述。
1 能量器械對甲狀旁腺的保護
能量器械在甲狀腺手術中的主要作用是完成組織的切割和止血，具有操作簡便、止血確切等特點，并且能夠施行精細化被膜解剖技術，為甲狀旁腺及其血供的識別和保護提供了有利條件。目前常用的能量器械主要有：單極電能量器械、雙極電能量器械、高級雙極電能量器械和超聲能量器械。
1.1 減少術中出血，保持術野清晰
在甲狀腺手術中，相比傳統手術器械，能量器械的最大優勢是止血效果好，為術中無血術野的實現提供了保證[2]。術野出血常常導致甲狀旁腺與淋巴結、脂肪組織甚至外凸生長的甲狀腺小結節間難以分辨，增加甲狀旁腺識別的難度，進而增加甲狀旁腺損傷的概率。能量器械可以有效止血，無血的術野可以更加清晰地顯示血管、甲狀旁腺等解剖結構，為識別和保護甲狀旁腺及其血供提供了有利條件。此外，清晰的術野也為肉眼判斷術中甲狀旁腺的功能提供了有利條件[3]。由于術中檢測血清甲狀旁腺素無法準確判斷可疑損傷甲狀旁腺的功能，而術中細針穿刺可疑損傷的甲狀旁腺檢測甲狀旁腺素還未廣泛開展[4-5]。因此，對于術中甲狀旁腺的功能的判斷首先是依靠經驗豐富的手術醫生通過對甲狀旁腺色澤的肉眼辨認，即明確甲狀旁腺是否存在缺血（動脈損傷）或淤血腫脹（靜脈損傷），而出血污染的術野會影響術者對血運可疑的甲狀旁腺是進行原位保護還是自體移植決策的制定，進而可能會導致術后甲狀旁腺功能低下的發生。
1.2 充分運用精細化被膜解剖技術
精細化被膜解剖技術是甲狀旁腺原位保護的前提，也是預防甲狀旁腺損傷的基礎及安全保證。雖然外科醫生熟知甲狀腺精細化被膜解剖技術，但在具體的實踐中，采用何種器械及技術方式才能達到精細化被膜解剖的最佳效果還值得探討。由于甲狀旁腺耐受缺血的能力較差，若僅僅在形態上保留了甲狀旁腺而忽視其血供，導致甲狀旁腺缺血或淤血，這也是術中保留甲狀旁腺但術后仍出現甲狀旁腺功能低下的解剖學原因[6]。因此，預防術后甲狀旁腺功能低下的關鍵在于術中對甲狀旁腺的血供進行保護。根據不同能量器械的優點，充分運用精細化被膜解剖技術，可以提高甲狀旁腺原位保護的概率，并有利于保護其血供免受損害，從而大大降低術后甲狀旁腺功能低下的風險。中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會[7]根據甲狀旁腺與甲狀腺和胸腺的解剖關系，以及原位保留的難易程度，將甲狀旁腺分為緊密型和非緊密型，即 A 型（A1 平面型、A2 嵌入型及 A3 甲狀腺內型）和 B 型（B1 甲狀腺周圍型、B2 胸腺內型及 B3 胸腺/縱隔供血型）。在甲狀腺手術中對于不同分型的甲狀旁腺可考慮使用不同類型的能量器械，盡可能做到甲狀旁腺的原位保護。傳統雙極電能量器械的尖端較細（0.6 mm），且只在兩個電極之間放電，僅對鉗夾的組織起凝閉作用，便于精細解剖，可以緊貼甲狀腺固有被膜凝閉進出甲狀腺的三級血管分支，利于甲狀旁腺周圍組織的精細解剖及分離[8]。因此，對于需要行腺葉切除的 A1 及 A2 型甲狀旁腺，可以用蚊式鉗鉗夾甲狀旁腺游離緣的甲狀腺外科被膜，并輕輕向遠離甲狀腺的方向牽拉，應用傳統雙極電能量器械在甲狀腺外科被膜和固有被膜之間剝離，盡可能大范圍地保留甲狀旁腺的供養血管及其周圍的脂肪和結締組織。而高級智能雙極能量器械及超聲能量器械的操作刀頭或鉗口比較粗大，不便于緊貼甲狀旁腺分離及解剖其周圍組織[9]，故僅適用于 B 型甲狀旁腺，可緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的三級血管，避免損傷甲狀腺上動脈后支、甲狀腺上下動脈的吻合支或甲狀腺下動脈的上行支。對于 B1 型甲狀旁腺，應用超聲刀在其周圍操作時，注意功能刀頭背離甲狀旁腺及其供養血管，且保持一定的安全距離。
2 避免能量器械對甲狀旁腺的損傷
能量器械操作時對甲狀旁腺及其血供的損傷包括熱損傷和機械損傷，前者主要是指能量器械激發時高熱量的刀頭直接接觸或熱傳導對甲狀旁腺及其血供造成的損傷，多是由術者對能量器械的選擇或操作不當，即對能量器械操作的安全距離認識不足導致的意外熱損傷[10]；后者主要是指甲狀旁腺及其血供被誤切或挫傷，多是由手術操作不熟練或經驗不足等原因引起。
2.1 熱損傷
通常機體組織局部溫度達 60 ℃ 時，蛋白質即可發生不可逆的變性壞死。由于組織變性壞死的界限不規則，術者難以準確估計和辨認熱損傷的程度和范圍，術中不易及時發現和處理[11]。甲狀旁腺對熱比較敏感，因此術者熟悉不同能量器械工作時的溫度對預防甲狀旁腺熱損傷有重要意義。能量器械激發時刀頭的熱量隨著輸出功率和連續激發時間的增加而增加[12]，其中雙極電能量器械只在兩鑷尖之間放電，其作用局限，較為安全，對周圍組織的熱損傷較小[13]；單極電能量器械激發時刀頭的溫度可迅速升高到 400 ℃，其電流可通過傳導產生不確切回流，從而對周圍組織器官造成難以控制的副損傷[14]；超聲能量器械連續激發時功能刀頭的局部溫度可高達 180 ℃，會使周邊 2 mm 范圍內的組織發生液化、氣化或凝固[15]；高級智能雙極電能量器械工作時操作頭的局部溫度可達 96 ℃[16]。因此，防止能量器械對甲狀旁腺及其血供的損傷主要是避免熱損傷。當手術操作靠近甲狀旁腺時，首先應保持足夠的安全距離，避免能量器械與甲狀旁腺直接接觸，尤其是在術野出血時，應在準確壓迫及鉗夾出血點的基礎上進行止血，以防使用能量器械盲目止血時誤傷甲狀旁腺。其次，避免盲目使用能量器械在甲狀腺背側操作，以免熱損傷導致供養甲狀旁腺的血管痙攣或血液變性凝固而影響其血供。此外，如果應用單極電能量器械，建議采用低功率混切模式，如刀頭與組織間出現火花或電弧，說明電流強度過大，應立即停止操作，減小輸出功率，當剝離面出血少時，可采用點狀止血，血止即停，盡量縮短電凝時間。在防止甲狀旁腺熱損傷方面，雙極電能量器械較單極電能量器械有絕對的優勢，盡可能地使用雙極電能量器械緊貼甲狀腺固有被膜解剖和游離甲狀旁腺及其供養血管。如果使用超聲能量器械或高級雙極電能量器械，操作刀頭應距離甲狀旁腺及其供養血管大于 3 mm，持續操作時間應短，以避免熱傳導對甲狀旁腺及其供養血管造成損傷。注意連續激發后應及時用濕紗布為刀頭降溫，凝切處局部保持干燥，可用吸引器及時吸走刀頭處液體，避免液體熱傳導損傷[17]。
2.2 機械損傷
甲狀旁腺的個體化差異很大，具體的解剖位置不固定，數目不等，尤其是下位甲狀旁腺，在行腺葉切除及中央區淋巴清掃時能夠準確識別并在剝離后成功原位保護的只占少部分。甲狀旁腺的供養血管纖細脆弱，在剝離甲狀腺被膜或分離甲狀旁腺的過程中很容易因為牽拉、鉗夾等刺激發生痙攣、扭曲、栓塞甚至壞死，從而影響甲狀旁腺的血供。如果沒有嚴格執行精細化被膜解剖技術、盲目止血時誤傷甲狀旁腺、切除未受腫瘤侵及的胸腺等，很有可能對甲狀旁腺及其血供造成機械損傷。所以，為避免機械損傷的發生，首先要有詳盡的甲狀腺及甲狀旁腺解剖知識，熟悉甲狀旁腺常見的解剖位置、形態、顏色及血供特點，掌握如何識別和保護甲狀旁腺及其血供，能夠準確判斷保留甲狀旁腺的活力，對于血供明顯受損的甲狀旁腺經病理學檢查證實后及時進行自體移植。其次，每種能量器械都有其優缺點，應通過不斷學習，掌握不同能量器械的應用技巧，綜合使用多種能量器械，盡可能地最大程度發揮各種能量器械在甲狀腺手術中的優勢，進而通過精細的操作盡量避免甲狀旁腺及其血供損傷。此外，盡管熟練掌握能量器械的操作可以有效降低術后甲狀旁腺功能低下的風險，但先進的能量器械只是輔助完成手術的工具，起主導作用的還是術者[18]。所以，使用能量器械的術者須具備扎實的傳統手術技術與豐富的手術經驗，必要時應將能量器械的使用與傳統的手術器械的使用及壓迫、結扎止血等技術相結合，盡可能地避免甲狀旁腺及其血供的損傷，力爭原位功能性保留。
總之，能量器械在甲狀腺手術中的使用越來越普遍，合理使用能量器械有利于保護甲狀旁腺及其血供，外科醫生應結合甲狀旁腺保護的新技術及共識，綜合使用多種能量器械，盡量發揮其在甲狀旁腺及其血供保護方面的最大優勢，避免損傷甲狀旁腺，降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率。
隨著甲狀腺手術范圍的擴大及復雜性的增加，術后甲狀旁腺功能低下的發生率也相應增加。暫時性甲狀旁腺功能低下多在術后 6 個月內恢復，而永久性甲狀旁腺功能低下的后果嚴重，目前尚缺乏有效的治療方法。術中避免甲狀旁腺損傷是預防術后甲狀旁腺功能低下的有效手段[1]。能量器械的應用提高了甲狀腺手術的安全性和精細化程度，但不同的能量器械在甲狀旁腺的保護和損傷方面各有其優缺點。因此，如何合理地使用不同的能量器械保護甲狀旁腺及其血供，有效地避免由于術中甲狀旁腺損傷而導致的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺外科醫生需要掌握的手術技能。筆者結合文獻和自身體會，就甲狀腺手術中如何使用能量器械保護甲狀旁腺及避免其損傷作一闡述。
1 能量器械對甲狀旁腺的保護
能量器械在甲狀腺手術中的主要作用是完成組織的切割和止血，具有操作簡便、止血確切等特點，并且能夠施行精細化被膜解剖技術，為甲狀旁腺及其血供的識別和保護提供了有利條件。目前常用的能量器械主要有：單極電能量器械、雙極電能量器械、高級雙極電能量器械和超聲能量器械。
1.1 減少術中出血，保持術野清晰
在甲狀腺手術中，相比傳統手術器械，能量器械的最大優勢是止血效果好，為術中無血術野的實現提供了保證[2]。術野出血常常導致甲狀旁腺與淋巴結、脂肪組織甚至外凸生長的甲狀腺小結節間難以分辨，增加甲狀旁腺識別的難度，進而增加甲狀旁腺損傷的概率。能量器械可以有效止血，無血的術野可以更加清晰地顯示血管、甲狀旁腺等解剖結構，為識別和保護甲狀旁腺及其血供提供了有利條件。此外，清晰的術野也為肉眼判斷術中甲狀旁腺的功能提供了有利條件[3]。由于術中檢測血清甲狀旁腺素無法準確判斷可疑損傷甲狀旁腺的功能，而術中細針穿刺可疑損傷的甲狀旁腺檢測甲狀旁腺素還未廣泛開展[4-5]。因此，對于術中甲狀旁腺的功能的判斷首先是依靠經驗豐富的手術醫生通過對甲狀旁腺色澤的肉眼辨認，即明確甲狀旁腺是否存在缺血（動脈損傷）或淤血腫脹（靜脈損傷），而出血污染的術野會影響術者對血運可疑的甲狀旁腺是進行原位保護還是自體移植決策的制定，進而可能會導致術后甲狀旁腺功能低下的發生。
1.2 充分運用精細化被膜解剖技術
精細化被膜解剖技術是甲狀旁腺原位保護的前提，也是預防甲狀旁腺損傷的基礎及安全保證。雖然外科醫生熟知甲狀腺精細化被膜解剖技術，但在具體的實踐中，采用何種器械及技術方式才能達到精細化被膜解剖的最佳效果還值得探討。由于甲狀旁腺耐受缺血的能力較差，若僅僅在形態上保留了甲狀旁腺而忽視其血供，導致甲狀旁腺缺血或淤血，這也是術中保留甲狀旁腺但術后仍出現甲狀旁腺功能低下的解剖學原因[6]。因此，預防術后甲狀旁腺功能低下的關鍵在于術中對甲狀旁腺的血供進行保護。根據不同能量器械的優點，充分運用精細化被膜解剖技術，可以提高甲狀旁腺原位保護的概率，并有利于保護其血供免受損害，從而大大降低術后甲狀旁腺功能低下的風險。中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會[7]根據甲狀旁腺與甲狀腺和胸腺的解剖關系，以及原位保留的難易程度，將甲狀旁腺分為緊密型和非緊密型，即 A 型（A1 平面型、A2 嵌入型及 A3 甲狀腺內型）和 B 型（B1 甲狀腺周圍型、B2 胸腺內型及 B3 胸腺/縱隔供血型）。在甲狀腺手術中對于不同分型的甲狀旁腺可考慮使用不同類型的能量器械，盡可能做到甲狀旁腺的原位保護。傳統雙極電能量器械的尖端較細（0.6 mm），且只在兩個電極之間放電，僅對鉗夾的組織起凝閉作用，便于精細解剖，可以緊貼甲狀腺固有被膜凝閉進出甲狀腺的三級血管分支，利于甲狀旁腺周圍組織的精細解剖及分離[8]。因此，對于需要行腺葉切除的 A1 及 A2 型甲狀旁腺，可以用蚊式鉗鉗夾甲狀旁腺游離緣的甲狀腺外科被膜，并輕輕向遠離甲狀腺的方向牽拉，應用傳統雙極電能量器械在甲狀腺外科被膜和固有被膜之間剝離，盡可能大范圍地保留甲狀旁腺的供養血管及其周圍的脂肪和結締組織。而高級智能雙極能量器械及超聲能量器械的操作刀頭或鉗口比較粗大，不便于緊貼甲狀旁腺分離及解剖其周圍組織[9]，故僅適用于 B 型甲狀旁腺，可緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺的三級血管，避免損傷甲狀腺上動脈后支、甲狀腺上下動脈的吻合支或甲狀腺下動脈的上行支。對于 B1 型甲狀旁腺，應用超聲刀在其周圍操作時，注意功能刀頭背離甲狀旁腺及其供養血管，且保持一定的安全距離。
2 避免能量器械對甲狀旁腺的損傷
能量器械操作時對甲狀旁腺及其血供的損傷包括熱損傷和機械損傷，前者主要是指能量器械激發時高熱量的刀頭直接接觸或熱傳導對甲狀旁腺及其血供造成的損傷，多是由術者對能量器械的選擇或操作不當，即對能量器械操作的安全距離認識不足導致的意外熱損傷[10]；后者主要是指甲狀旁腺及其血供被誤切或挫傷，多是由手術操作不熟練或經驗不足等原因引起。
2.1 熱損傷
通常機體組織局部溫度達 60 ℃ 時，蛋白質即可發生不可逆的變性壞死。由于組織變性壞死的界限不規則，術者難以準確估計和辨認熱損傷的程度和范圍，術中不易及時發現和處理[11]。甲狀旁腺對熱比較敏感，因此術者熟悉不同能量器械工作時的溫度對預防甲狀旁腺熱損傷有重要意義。能量器械激發時刀頭的熱量隨著輸出功率和連續激發時間的增加而增加[12]，其中雙極電能量器械只在兩鑷尖之間放電，其作用局限，較為安全，對周圍組織的熱損傷較小[13]；單極電能量器械激發時刀頭的溫度可迅速升高到 400 ℃，其電流可通過傳導產生不確切回流，從而對周圍組織器官造成難以控制的副損傷[14]；超聲能量器械連續激發時功能刀頭的局部溫度可高達 180 ℃，會使周邊 2 mm 范圍內的組織發生液化、氣化或凝固[15]；高級智能雙極電能量器械工作時操作頭的局部溫度可達 96 ℃[16]。因此，防止能量器械對甲狀旁腺及其血供的損傷主要是避免熱損傷。當手術操作靠近甲狀旁腺時，首先應保持足夠的安全距離，避免能量器械與甲狀旁腺直接接觸，尤其是在術野出血時，應在準確壓迫及鉗夾出血點的基礎上進行止血，以防使用能量器械盲目止血時誤傷甲狀旁腺。其次，避免盲目使用能量器械在甲狀腺背側操作，以免熱損傷導致供養甲狀旁腺的血管痙攣或血液變性凝固而影響其血供。此外，如果應用單極電能量器械，建議采用低功率混切模式，如刀頭與組織間出現火花或電弧，說明電流強度過大，應立即停止操作，減小輸出功率，當剝離面出血少時，可采用點狀止血，血止即停，盡量縮短電凝時間。在防止甲狀旁腺熱損傷方面，雙極電能量器械較單極電能量器械有絕對的優勢，盡可能地使用雙極電能量器械緊貼甲狀腺固有被膜解剖和游離甲狀旁腺及其供養血管。如果使用超聲能量器械或高級雙極電能量器械，操作刀頭應距離甲狀旁腺及其供養血管大于 3 mm，持續操作時間應短，以避免熱傳導對甲狀旁腺及其供養血管造成損傷。注意連續激發后應及時用濕紗布為刀頭降溫，凝切處局部保持干燥，可用吸引器及時吸走刀頭處液體，避免液體熱傳導損傷[17]。
2.2 機械損傷
甲狀旁腺的個體化差異很大，具體的解剖位置不固定，數目不等，尤其是下位甲狀旁腺，在行腺葉切除及中央區淋巴清掃時能夠準確識別并在剝離后成功原位保護的只占少部分。甲狀旁腺的供養血管纖細脆弱，在剝離甲狀腺被膜或分離甲狀旁腺的過程中很容易因為牽拉、鉗夾等刺激發生痙攣、扭曲、栓塞甚至壞死，從而影響甲狀旁腺的血供。如果沒有嚴格執行精細化被膜解剖技術、盲目止血時誤傷甲狀旁腺、切除未受腫瘤侵及的胸腺等，很有可能對甲狀旁腺及其血供造成機械損傷。所以，為避免機械損傷的發生，首先要有詳盡的甲狀腺及甲狀旁腺解剖知識，熟悉甲狀旁腺常見的解剖位置、形態、顏色及血供特點，掌握如何識別和保護甲狀旁腺及其血供，能夠準確判斷保留甲狀旁腺的活力，對于血供明顯受損的甲狀旁腺經病理學檢查證實后及時進行自體移植。其次，每種能量器械都有其優缺點，應通過不斷學習，掌握不同能量器械的應用技巧，綜合使用多種能量器械，盡可能地最大程度發揮各種能量器械在甲狀腺手術中的優勢，進而通過精細的操作盡量避免甲狀旁腺及其血供損傷。此外，盡管熟練掌握能量器械的操作可以有效降低術后甲狀旁腺功能低下的風險，但先進的能量器械只是輔助完成手術的工具，起主導作用的還是術者[18]。所以，使用能量器械的術者須具備扎實的傳統手術技術與豐富的手術經驗，必要時應將能量器械的使用與傳統的手術器械的使用及壓迫、結扎止血等技術相結合，盡可能地避免甲狀旁腺及其血供的損傷，力爭原位功能性保留。
總之，能量器械在甲狀腺手術中的使用越來越普遍，合理使用能量器械有利于保護甲狀旁腺及其血供，外科醫生應結合甲狀旁腺保護的新技術及共識，綜合使用多種能量器械，盡量發揮其在甲狀旁腺及其血供保護方面的最大優勢，避免損傷甲狀旁腺，降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率。