引用本文： 賀青卿, 于芳. 達芬奇機器人甲狀腺手術中甲狀旁腺保護策略與技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1180-1182. doi: 10.7507/1007-9424.201707117 復制
機器人輔助下甲狀腺手術是甲狀腺外科近年來出現的新的手術方式。由于甲狀腺手術操作空間狹小，機器人手術系統可以提供三維、高清及放大的手術視野，具有 7 個自由度并能濾除人手顫動的 EndoWrist 操作臂等優勢，因而充分發掘機器人外科手術系統的優勢，可以提高甲狀旁腺原位保留率，減少甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷，加上在其中應用納米碳負顯影技術，有助于實現機器人甲狀腺手術中“一個甲狀旁腺也不能少”的目標。在機器人外科手術系統中，醫生可獲得全新的視覺圖像和操作方式，應用“視覺思維”可以對甲狀旁腺做到更好的功能保護。與傳統開放手術相比，機器人手術系統在甲狀旁腺識別、解剖等方面具有不同的特點，因此，甲狀腺外科醫生應了解機器人新技術與傳統開放手術和腔鏡手術的不同特點，以提高手術效果，在器官功能保護方面進行深入探索和創新，筆者現對在機器人甲狀腺手術中甲狀旁腺功能保護方面進行探討。
1 機器人甲狀腺手術的發展
外科手術是部分甲狀腺良性疾病和大部分甲狀腺惡性腫瘤的首選方法。隨著科技進步以及患者對生活質量要求的不斷提高，一種超越傳統的開放和腔鏡手術而更加精準的手術方式應運而生——機器人手術系統，是目前最先進的內鏡手術器械微控制系統，2000 年由美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床。
機器人輔助下甲狀腺手術是甲狀腺外科近年來出現的新的手術方式。由于甲狀腺手術操作空間狹小，喉返神經及甲狀旁腺的解剖及功能保護需要更精細的操作，達芬奇機器人手術系統目前已經成為甲狀腺外科最佳的輔助設備。韓國自 2007 年首次在國際上報道機器人手術成功應用以來并迅速在多個國家開展[1]。筆者所在醫院 2014 年報道國內第 1 例達芬奇機器人甲狀腺手術[2]，現單中心已完成 450 例，目前在中國有 10 余家醫院已累積超過 1 000 例。除了目前正在臨床使用的達芬奇機器人，我國正在研發國產機器人“妙手 S”，已經取得了多項研究的成功，前景令人期待。
2 機器人手術中甲狀旁腺的識別及功能原位保護
機器人甲狀腺手術適用于：直徑≤5 cm 的良性甲狀腺腫瘤；Ⅰ～Ⅱ度腫大的甲狀腺功能亢進，腫瘤直徑≤2 cm 且無氣管、食管、血管、神經等鄰近器官侵犯的甲狀腺癌，患者知情同意且有強烈的美容愿望[3]。甲狀腺手術后甲狀旁腺功能損傷是其主要并發癥之一，其中暫時性甲狀旁腺功能損傷患者表現為術后出現一過性低鈣；永久性甲狀旁腺功能損傷則表現為永久性低鈣、手足麻木和四肢抽搐，嚴重影響患者的術后生活質量。據文獻[4]報道，達芬奇機器人甲狀腺手術后，甲狀旁腺功能損傷發生率分別為暫時性損傷為 11.4%～53.1%、永久性損傷為 0～3.1%，當然這與手術方式密切相關。
熟練掌握甲狀旁腺的生理解剖及分型是機器人甲狀腺手術中保護甲狀旁腺功能的基礎。機器人手術中的甲狀旁腺保護措施參考朱精強主筆的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[5]。朱精強等的團隊[5-6]將甲狀旁腺分為緊密型（A 型，又分為 A1、A2 及 A3 3 個亞型）和非緊密型（B 型，又分為 B1、B2 及 B3 3 個亞型），在機器人甲狀腺手術中，對于 A1、A2 及 B1 型，均采取盡量甲狀旁腺原位保留，對于 A3 型即甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內則采取自切除的甲狀腺上仔細尋找并確認后自體移植在切口附近胸鎖乳突肌內[7]。機器人甲狀腺手術也遵循“1+X”原則，對于發現的每一枚甲狀旁腺都當做唯一和最后一枚甲狀旁腺對待，而且每例手術中至少原位保留 1 枚血運良好的甲狀旁腺，并且在此基礎上努力保護更多的甲狀旁腺[5]。另外，納米碳負顯影技術同樣可以適用于機器人甲狀腺手術，采取術前超聲引導下注射納米碳[8]，可獲得更好的識別和保護甲狀旁腺、鑒別和清除更多淋巴結的臨床效果。
本研究團隊發現，與傳統開放手術相比，機器人甲狀腺手術在術后甲狀旁腺功能減退率不提高的前提下，可以增加甲狀旁腺原位保留的概率[8]，尤其是 2 枚上甲狀旁腺幾乎均能識別并保留其血管。目前甲狀旁腺原位保留與術后甲狀旁腺功能減退發生率的關系仍有爭議。一項來自西班牙包括 657 患者的研究[9]結果顯示，甲狀旁腺原位保留的數目與術后 24 h 后全段甲狀旁腺素及永久性甲狀旁腺功能減退率相關，并認為除非特別情況，術中應盡量原位保留甲狀旁腺。但也有研究認為，甲狀旁腺原位識別與術后甲狀旁腺功能無關[10-11]，甚至是相反的影響[12]。但這些持相反觀點的報道可能存在手術范圍和較小樣本量影響下產生的偏倚。
原位保留甲狀旁腺需要原位識別并保留解剖結構和血運，這些方面機器人外科系統能發揮明顯的作用。首先，傳統開放手術需要術者仔細識別甲狀旁腺附近的解剖結構，有時需要放大鏡或者顯微鏡輔助，但在達芬奇機器人系統中，其鏡頭自帶放大效果，而且是浸入式 3D 視野，術者不用變換位置即可得到更加清楚的視野[1,13]，在機器人手術系統的鏡頭中可以觀察到更加清晰的甲狀旁腺表面規則的脈絡和毛細血管網，與淋巴結或甲狀腺結節等組織的區別更加明顯，而且對于甲狀旁腺血運損傷造成的顏色變化也可以更加精確地發現。其次，在傳統手術中，當處理甲狀旁腺附近組織時，術者往往需要更換更加精細的手術器械，并要求術者精細控制動作，輕微的晃動即可造成血運或者結構的破壞；但機器人外科系統由于使用甲狀腺手術專用的精細器械，并且機械臂具有顫動過濾的特點，不容易因為術者動作失誤造成甲狀旁腺損傷[1,13]。所以在甲狀腺癌手術中，由于機器人操作系統的優勢使得甲狀旁腺原位保留增多，在甲狀旁腺功能保護方面更加優異，有助于達到“一個甲狀旁腺也不能少”的理想目標。
3 機器人手術中甲狀旁腺損傷的因素
目前對于甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷危險因素的研究多集中在傳統開放手術，機器人手術的危險因素分析僅有本研究中心的報道[8]。本研究團隊的前期研究結果發現，在機器人甲狀腺手術中，暫時性甲狀旁腺功能減退與手術范圍及中央區是否清掃相關，甲狀腺腺葉單側+峽部切除較雙側切除，未行中央區淋巴結清掃較清掃組繼發性甲狀旁腺功能減退發生率均降低[8]，這與傳統開放手術中繼發性甲狀旁腺功能減退的危險因素相似。在傳統開放手術中，甲狀旁腺功能損傷與首次、二次手術的關系仍在討論中[14]，但是由于機器人手術目前不適用于二次手術患者，所以，此因素暫時無法討論。機器人甲狀腺手術甲狀旁腺功能損傷因素的研究還需要更大樣本和多中心的研究結果。
4 視覺思維在機器人甲狀腺手術中的應用
我們認為，在機器人甲狀腺手術中進行甲狀旁腺功能保護時，應使用“視覺思維”。周寧新[15]首次提出了手術學領域的“視覺思維”，認為外科醫師在機器人手術中應將視覺與理論基礎聯系，創造性地進行手術操作。在甲狀腺手術中，機器人系統鏡頭的改進使手術視野變得更加清晰和真實，但由于鏡頭是位于手術靶器官附近，與傳統開放手術相比，機器人手術中缺乏宏觀視野；另外，目前的機器人醫生操作系統無觸覺，也無力反饋，對于甲狀旁腺辨識，在開放手術中有時我們會利用觸覺分辨甲狀旁腺與淋巴結的硬度，但在機器人手術中不能實現，這使熟悉了傳統手術中識別甲狀旁腺方法的醫生需要更新基礎知識庫。我們認為，機器人手術醫生應該擁有將傳統觸覺轉化為視覺圖像的能力，依靠視覺信息彌補傳統觸覺和力反饋的缺失，同樣或者更加準確地判斷組織間的解剖關系，突破肉眼視覺能力的極限，獲得解剖視覺把控力的大幅提升，避免對重要解剖組織的損傷，降低并發癥。
機器人外科手術系統在甲狀旁腺功能保護方面有其特點，術后甲狀旁腺功能減退發生率與開放手術無差異，而且可以原位保留更多的甲狀旁腺。目前由于機器人甲狀腺手術仍在發展中，在對甲狀旁腺功能保護的研究仍然較少，缺乏大樣本、多中心的對照研究。機器人甲狀腺手術中甲狀旁腺功能保護機制的研究期待納入更多患者的前瞻性臨床對照試驗。
新技術不斷出現并應用于甲狀腺手術，促進了甲狀腺外科水平的快速提升。臨床實踐中必須明確新技術的優勢及弊端，“合理選擇、規范應用”，借鑒先行者經驗，不斷總結提高，確保新技術在甲狀腺外科手術中的應用更加合理、安全[16-18]。
機器人輔助下甲狀腺手術是甲狀腺外科近年來出現的新的手術方式。由于甲狀腺手術操作空間狹小，機器人手術系統可以提供三維、高清及放大的手術視野，具有 7 個自由度并能濾除人手顫動的 EndoWrist 操作臂等優勢，因而充分發掘機器人外科手術系統的優勢，可以提高甲狀旁腺原位保留率，減少甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷，加上在其中應用納米碳負顯影技術，有助于實現機器人甲狀腺手術中“一個甲狀旁腺也不能少”的目標。在機器人外科手術系統中，醫生可獲得全新的視覺圖像和操作方式，應用“視覺思維”可以對甲狀旁腺做到更好的功能保護。與傳統開放手術相比，機器人手術系統在甲狀旁腺識別、解剖等方面具有不同的特點，因此，甲狀腺外科醫生應了解機器人新技術與傳統開放手術和腔鏡手術的不同特點，以提高手術效果，在器官功能保護方面進行深入探索和創新，筆者現對在機器人甲狀腺手術中甲狀旁腺功能保護方面進行探討。
1 機器人甲狀腺手術的發展
外科手術是部分甲狀腺良性疾病和大部分甲狀腺惡性腫瘤的首選方法。隨著科技進步以及患者對生活質量要求的不斷提高，一種超越傳統的開放和腔鏡手術而更加精準的手術方式應運而生——機器人手術系統，是目前最先進的內鏡手術器械微控制系統，2000 年由美國食品藥品監督管理局批準應用于臨床。
機器人輔助下甲狀腺手術是甲狀腺外科近年來出現的新的手術方式。由于甲狀腺手術操作空間狹小，喉返神經及甲狀旁腺的解剖及功能保護需要更精細的操作，達芬奇機器人手術系統目前已經成為甲狀腺外科最佳的輔助設備。韓國自 2007 年首次在國際上報道機器人手術成功應用以來并迅速在多個國家開展[1]。筆者所在醫院 2014 年報道國內第 1 例達芬奇機器人甲狀腺手術[2]，現單中心已完成 450 例，目前在中國有 10 余家醫院已累積超過 1 000 例。除了目前正在臨床使用的達芬奇機器人，我國正在研發國產機器人“妙手 S”，已經取得了多項研究的成功，前景令人期待。
2 機器人手術中甲狀旁腺的識別及功能原位保護
機器人甲狀腺手術適用于：直徑≤5 cm 的良性甲狀腺腫瘤；Ⅰ～Ⅱ度腫大的甲狀腺功能亢進，腫瘤直徑≤2 cm 且無氣管、食管、血管、神經等鄰近器官侵犯的甲狀腺癌，患者知情同意且有強烈的美容愿望[3]。甲狀腺手術后甲狀旁腺功能損傷是其主要并發癥之一，其中暫時性甲狀旁腺功能損傷患者表現為術后出現一過性低鈣；永久性甲狀旁腺功能損傷則表現為永久性低鈣、手足麻木和四肢抽搐，嚴重影響患者的術后生活質量。據文獻[4]報道，達芬奇機器人甲狀腺手術后，甲狀旁腺功能損傷發生率分別為暫時性損傷為 11.4%～53.1%、永久性損傷為 0～3.1%，當然這與手術方式密切相關。
熟練掌握甲狀旁腺的生理解剖及分型是機器人甲狀腺手術中保護甲狀旁腺功能的基礎。機器人手術中的甲狀旁腺保護措施參考朱精強主筆的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[5]。朱精強等的團隊[5-6]將甲狀旁腺分為緊密型（A 型，又分為 A1、A2 及 A3 3 個亞型）和非緊密型（B 型，又分為 B1、B2 及 B3 3 個亞型），在機器人甲狀腺手術中，對于 A1、A2 及 B1 型，均采取盡量甲狀旁腺原位保留，對于 A3 型即甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內則采取自切除的甲狀腺上仔細尋找并確認后自體移植在切口附近胸鎖乳突肌內[7]。機器人甲狀腺手術也遵循“1+X”原則，對于發現的每一枚甲狀旁腺都當做唯一和最后一枚甲狀旁腺對待，而且每例手術中至少原位保留 1 枚血運良好的甲狀旁腺，并且在此基礎上努力保護更多的甲狀旁腺[5]。另外，納米碳負顯影技術同樣可以適用于機器人甲狀腺手術，采取術前超聲引導下注射納米碳[8]，可獲得更好的識別和保護甲狀旁腺、鑒別和清除更多淋巴結的臨床效果。
本研究團隊發現，與傳統開放手術相比，機器人甲狀腺手術在術后甲狀旁腺功能減退率不提高的前提下，可以增加甲狀旁腺原位保留的概率[8]，尤其是 2 枚上甲狀旁腺幾乎均能識別并保留其血管。目前甲狀旁腺原位保留與術后甲狀旁腺功能減退發生率的關系仍有爭議。一項來自西班牙包括 657 患者的研究[9]結果顯示，甲狀旁腺原位保留的數目與術后 24 h 后全段甲狀旁腺素及永久性甲狀旁腺功能減退率相關，并認為除非特別情況，術中應盡量原位保留甲狀旁腺。但也有研究認為，甲狀旁腺原位識別與術后甲狀旁腺功能無關[10-11]，甚至是相反的影響[12]。但這些持相反觀點的報道可能存在手術范圍和較小樣本量影響下產生的偏倚。
原位保留甲狀旁腺需要原位識別并保留解剖結構和血運，這些方面機器人外科系統能發揮明顯的作用。首先，傳統開放手術需要術者仔細識別甲狀旁腺附近的解剖結構，有時需要放大鏡或者顯微鏡輔助，但在達芬奇機器人系統中，其鏡頭自帶放大效果，而且是浸入式 3D 視野，術者不用變換位置即可得到更加清楚的視野[1,13]，在機器人手術系統的鏡頭中可以觀察到更加清晰的甲狀旁腺表面規則的脈絡和毛細血管網，與淋巴結或甲狀腺結節等組織的區別更加明顯，而且對于甲狀旁腺血運損傷造成的顏色變化也可以更加精確地發現。其次，在傳統手術中，當處理甲狀旁腺附近組織時，術者往往需要更換更加精細的手術器械，并要求術者精細控制動作，輕微的晃動即可造成血運或者結構的破壞；但機器人外科系統由于使用甲狀腺手術專用的精細器械，并且機械臂具有顫動過濾的特點，不容易因為術者動作失誤造成甲狀旁腺損傷[1,13]。所以在甲狀腺癌手術中，由于機器人操作系統的優勢使得甲狀旁腺原位保留增多，在甲狀旁腺功能保護方面更加優異，有助于達到“一個甲狀旁腺也不能少”的理想目標。
3 機器人手術中甲狀旁腺損傷的因素
目前對于甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷危險因素的研究多集中在傳統開放手術，機器人手術的危險因素分析僅有本研究中心的報道[8]。本研究團隊的前期研究結果發現，在機器人甲狀腺手術中，暫時性甲狀旁腺功能減退與手術范圍及中央區是否清掃相關，甲狀腺腺葉單側+峽部切除較雙側切除，未行中央區淋巴結清掃較清掃組繼發性甲狀旁腺功能減退發生率均降低[8]，這與傳統開放手術中繼發性甲狀旁腺功能減退的危險因素相似。在傳統開放手術中，甲狀旁腺功能損傷與首次、二次手術的關系仍在討論中[14]，但是由于機器人手術目前不適用于二次手術患者，所以，此因素暫時無法討論。機器人甲狀腺手術甲狀旁腺功能損傷因素的研究還需要更大樣本和多中心的研究結果。
4 視覺思維在機器人甲狀腺手術中的應用
我們認為，在機器人甲狀腺手術中進行甲狀旁腺功能保護時，應使用“視覺思維”。周寧新[15]首次提出了手術學領域的“視覺思維”，認為外科醫師在機器人手術中應將視覺與理論基礎聯系，創造性地進行手術操作。在甲狀腺手術中，機器人系統鏡頭的改進使手術視野變得更加清晰和真實，但由于鏡頭是位于手術靶器官附近，與傳統開放手術相比，機器人手術中缺乏宏觀視野；另外，目前的機器人醫生操作系統無觸覺，也無力反饋，對于甲狀旁腺辨識，在開放手術中有時我們會利用觸覺分辨甲狀旁腺與淋巴結的硬度，但在機器人手術中不能實現，這使熟悉了傳統手術中識別甲狀旁腺方法的醫生需要更新基礎知識庫。我們認為，機器人手術醫生應該擁有將傳統觸覺轉化為視覺圖像的能力，依靠視覺信息彌補傳統觸覺和力反饋的缺失，同樣或者更加準確地判斷組織間的解剖關系，突破肉眼視覺能力的極限，獲得解剖視覺把控力的大幅提升，避免對重要解剖組織的損傷，降低并發癥。
機器人外科手術系統在甲狀旁腺功能保護方面有其特點，術后甲狀旁腺功能減退發生率與開放手術無差異，而且可以原位保留更多的甲狀旁腺。目前由于機器人甲狀腺手術仍在發展中，在對甲狀旁腺功能保護的研究仍然較少，缺乏大樣本、多中心的對照研究。機器人甲狀腺手術中甲狀旁腺功能保護機制的研究期待納入更多患者的前瞻性臨床對照試驗。
新技術不斷出現并應用于甲狀腺手術，促進了甲狀腺外科水平的快速提升。臨床實踐中必須明確新技術的優勢及弊端，“合理選擇、規范應用”，借鑒先行者經驗，不斷總結提高，確保新技術在甲狀腺外科手術中的應用更加合理、安全[16-18]。