引用本文： 黃紀偉, 朱則昕, 曾勇. 侵犯第二、三肝門肝腫瘤的治療及手術經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1048-1050. doi: 10.7507/1007-9424.201708104 復制
肝臟是人體最大的實質性內臟器官，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的肝臟惡性腫瘤。據統計，HCC 的全球發病率呈逐年上升趨勢，預計到 2025 年，每年將有超過 100 萬例新發 HCC 患者[1]。目前在我國，乙肝病毒（HBV）感染者或攜帶者被認為是 HCC 發生的重要因素。據統計，在我國北方地區 HBV 感染率為 6%～10%，南方地區達到了 10%[2]。HCC 是男性中第 4 常見的腫瘤，而且在整個人群中是第 4 高致死率的腫瘤[3]。目前 HCC 患者的治療手段包括：手術切除、肝移植、消融治療、介入治療以及藥物治療（如索拉菲尼等）[4]。隨著醫療水平的提高，肝臟腫瘤性疾病的診斷也越來越細化，例如在影像學評估時，通過血管增強造影技術，可以更加準確地評估肝臟腫瘤的解剖位置及其與肝門的關系，這使得一些以前解剖位置復雜、難以切除的腫瘤獲得了切除機會。筆者就侵犯第二、三肝門的肝腫瘤的治療及經驗作一簡述。
1 第二、三肝門解剖概述
與肺門、腎門、脾門等實質性器官類似，肝門部的解剖學定義即為各種管道的出入肝臟的部位。然而，基于肝臟復雜的血流關系，肝門的解剖學概念要更廣泛、更復雜。肝門分為第一肝門、第二肝門及第三肝門，3 個肝門又各具不同的解剖與生理特點[5-6]。肝臟血液通過上下兩組肝靜脈回流：上組由 3 支肝靜脈組成，均匯聚于肝后腔靜脈上段形成第二肝門，3 支肝靜脈的解剖結構較為恒定，Couinaud 以此為基礎劃分出了解剖學肝段。下組是 3 支肝靜脈之外的肝靜脈又稱肝短靜脈（直徑超過 5 mm 的亦稱為肝下靜脈）組成。這些靜脈數量多、變異大且匯入下腔靜脈的入口相對分散。有些學者把 3 支肝靜脈匯入口以下的整個肝后腔靜脈下段稱作第三肝門，也有的學者僅把其他肝短靜脈的匯入口看作第三肝門[7]。不同論著對第二、三肝門都有所描述，但對它們的概念和范圍卻沒有明確的定義[8-9]。尤其是肝門部解剖的個體性差異以及病理性變異十分常見，這就需要有更多的活體影像學檢查確定。由于肝靜脈解剖的復雜性，術中意外損傷會導致兇險失血。所以，在處理第二、三肝門處的血管時，應當更加小心仔細，辨清血管結構。
2 術前準備
手術前除了常規術前評估（肝功能檢查、血常規檢測、心肺功能評估等）以外，應當仔細評估腫瘤的解剖位置，對于腫瘤與血管位置顯示不清的病例，應及時與影像醫師溝通，充分討論，術前共同閱片，以明確包塊的血管毗鄰。事實上，一些特殊復雜位置的 HCC 即使在開腹后仍難以確定其能否切除，故術前應注意與患者或家屬進行詳細的術前談話。尤其需要注意：對于癌灶巨大、推擠腔靜脈時，會在 CT 或 MRI 等影像學檢查中造成下腔靜脈受侵的假象，應當注意辨別。陳漢等[10]建議：對單發的巨大 HCC，不伴有肝硬變者或肝硬變較輕的中青年患者，如癌灶生長緩慢，又無肝外轉移時，均應進行開腹探查，術中經充分游離肝臟后，方可決定是否能夠進行廣泛肝切除術。
3 手術切除
單純累及第二肝門的 HCC，經術前評估后如果可以進行手術切除，則可以首先考慮手術切除。筆者所在中心[11]報道了 56 例單純累及第二肝門的中央型肝腫瘤（平均腫瘤直徑為 4.9 cm），均進行了肝臟 Ⅳa、Ⅷ 段切除，術后患者恢復良好。陳漢等[12]報道了 55 例累及第二肝門的巨大 HCC（平均腫瘤直徑為 12.7 cm），其中行右半肝切除 28 例，中肝切除 12 例，術后 1 年生存率為 63%。國內還有研究[13]報道了經肝后下腔靜脈前間隙入路切除累及第二肝門的 HCC，具體方法為：經左側入路游離肝尾狀葉與下腔靜脈前的間隙，切斷或夾閉 2～5 條肝短靜脈后打通肝后下腔靜脈前間隙，自此向上鈍性分離至肝上靜脈窩，該研究僅報道了 4 例，病灶均順利切除。這些研究結果均提示，對于累及第二肝門的腫瘤，在進行了詳盡的術前評估后，如果手術者認為存在手術機會，可以考慮進行手術切除。手術時應當注意：① 首先仔細探查腫瘤體積、位置、數目及肝硬變的程度；② 切斷肝周韌帶，充分游離肝臟；③ 探查包塊與第一、第二及第三肝門的關系，可聯合術中超聲進一步判斷；④ 合理使用入肝出肝血流阻斷，控制出血。
由于第三肝門的解剖位置特殊且深在，單純的累及第三肝門的腫瘤少見，對于累及第三肝門腫瘤治療的報道也很少。國內有研究[14]報道了 10 例緊貼第三肝門處肝海綿狀血管瘤的切除體會，該研究者采用解剖第三肝門、包膜外鈍性剝離法切除鄰近第三肝門處的肝海綿狀血管瘤 10 例，手術出血少，肝門阻斷時間短，腫瘤切除率高。姚曉平等[15]報道了緊貼腔靜脈的肝臟海綿狀血管瘤切除術，首先解剖第三肝門，使瘤體與腔靜脈分離，然后在肝門阻斷下切肝，是保證切肝時不損傷腔靜脈，又能有效地控制第二肝門的手術方法。筆者所在醫院[16]對接受第三肝門解剖法肝尾狀葉切除術治療的 16 例原發性肝尾狀葉腫瘤患者進行了報道，其中解剖第三肝門的方法為：由于肝短靜脈的數目不定，常規從下向上、由右向左逐一分離，過線結扎腫瘤端，肝后下腔靜脈端用鈦夾夾閉后離斷，將尾狀葉與下腔靜脈分離。手術均順利完成，術后患者恢復良好。可以看出，對于一些特殊位置的腫瘤，手術時解剖第三肝門可以有效地幫助我們游離肝臟，減少出血。
同時累及多個肝門的腫瘤往往體積較大，手術切除困難。筆者所在醫院[11]報道了 70 例同時累及第一、二肝門的腫瘤（平均腫瘤直徑為 8.9 cm），手術切除了 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ 段與肝尾狀葉，術后患者恢復良好。王義等[17]報道了 25 例累及第二、三肝門的巨大 HCC 的手術切除（平均腫瘤直徑為 14.78 cm），在間歇性第一肝門阻斷下切除腫瘤，手術均順利完成。還有學者[18]報道了累及多肝門的巨大肝腫瘤切除術，累及第二、三肝門的患者 8 例，其中同時累及第一、第二及第三肝門的 5 例患者術后均獲得了良好收益；對于累及多個肝門腫瘤的手術方式也并不局限，解剖性切除與非解剖性切除均有。第二、三肝門處血管結構復雜，腫瘤位置較隱蔽，術中應當仔細解剖，密切注意血管走行，因術中容易漏扎分支血管而引起出血。手術的方式也要謹慎選擇，要根據腫瘤大小及其與血管的關系，選擇肝葉切除、局部切除等。另外，外科能量平臺如 Harmonic scalpel、Ligasure 等的合理使用，也能有效地減少出血量。
4 其他治療
目前肝臟腫瘤的治療已經不僅僅局限于手術。有研究者[19]對累及第二肝門的 HCC 進行了射頻消融治療，結果完全消融率為 84.6%，1 年總體生存率為 86.7%，無射頻相關死亡發生，提示在熟知第二肝門解剖特征及射頻消融操作水平較好的情況下，射頻消融治療累及第二肝門的 HCC 的療效確切，方法安全可靠。筆者認為：對于累及第二、三肝門的腫瘤，如果腫瘤體積較小，患者拒絕手術治療，可以在與超聲醫師溝通后，共同討論可否穿刺射頻治療。值得一提的是，可以使用腔鏡技術協助游離肝臟，在可視情況下進行穿刺射頻，此可以提高安全性，并且創傷較小。
其他的治療例如介入治療（TACE）、放射治療或口服藥物（索拉菲尼）治療等，與解剖位置關系不大，同其他位置肝臟腫瘤的治療類似。
5 小結與展望
手術切除是目前肝癌患者獲得長期生存的重要手段，對于累及第二、三肝門的腫瘤，以往被認為難以做到根治性切除。隨著外科技術及影像技術的發展，對累及第二、三肝門的腫瘤逐漸可以進行規范化切除，根據 2017 年版《原發性肝癌診療規范》[20]，肝癌切除原則包括如下幾個方面。① 徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；② 安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術后代償肝功能，降低手術死亡率及并發癥發生率。值得一提的是，雖然微創技術目前發展迅速，但是目前指南對于侵犯第一和第二肝門的腫瘤并不建議使用微創手術切除。對于這一命題的探討需要今后更多的高質量研究證據來支持。
肝臟是人體最大的實質性內臟器官，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的肝臟惡性腫瘤。據統計，HCC 的全球發病率呈逐年上升趨勢，預計到 2025 年，每年將有超過 100 萬例新發 HCC 患者[1]。目前在我國，乙肝病毒（HBV）感染者或攜帶者被認為是 HCC 發生的重要因素。據統計，在我國北方地區 HBV 感染率為 6%～10%，南方地區達到了 10%[2]。HCC 是男性中第 4 常見的腫瘤，而且在整個人群中是第 4 高致死率的腫瘤[3]。目前 HCC 患者的治療手段包括：手術切除、肝移植、消融治療、介入治療以及藥物治療（如索拉菲尼等）[4]。隨著醫療水平的提高，肝臟腫瘤性疾病的診斷也越來越細化，例如在影像學評估時，通過血管增強造影技術，可以更加準確地評估肝臟腫瘤的解剖位置及其與肝門的關系，這使得一些以前解剖位置復雜、難以切除的腫瘤獲得了切除機會。筆者就侵犯第二、三肝門的肝腫瘤的治療及經驗作一簡述。
1 第二、三肝門解剖概述
與肺門、腎門、脾門等實質性器官類似，肝門部的解剖學定義即為各種管道的出入肝臟的部位。然而，基于肝臟復雜的血流關系，肝門的解剖學概念要更廣泛、更復雜。肝門分為第一肝門、第二肝門及第三肝門，3 個肝門又各具不同的解剖與生理特點[5-6]。肝臟血液通過上下兩組肝靜脈回流：上組由 3 支肝靜脈組成，均匯聚于肝后腔靜脈上段形成第二肝門，3 支肝靜脈的解剖結構較為恒定，Couinaud 以此為基礎劃分出了解剖學肝段。下組是 3 支肝靜脈之外的肝靜脈又稱肝短靜脈（直徑超過 5 mm 的亦稱為肝下靜脈）組成。這些靜脈數量多、變異大且匯入下腔靜脈的入口相對分散。有些學者把 3 支肝靜脈匯入口以下的整個肝后腔靜脈下段稱作第三肝門，也有的學者僅把其他肝短靜脈的匯入口看作第三肝門[7]。不同論著對第二、三肝門都有所描述，但對它們的概念和范圍卻沒有明確的定義[8-9]。尤其是肝門部解剖的個體性差異以及病理性變異十分常見，這就需要有更多的活體影像學檢查確定。由于肝靜脈解剖的復雜性，術中意外損傷會導致兇險失血。所以，在處理第二、三肝門處的血管時，應當更加小心仔細，辨清血管結構。
2 術前準備
手術前除了常規術前評估（肝功能檢查、血常規檢測、心肺功能評估等）以外，應當仔細評估腫瘤的解剖位置，對于腫瘤與血管位置顯示不清的病例，應及時與影像醫師溝通，充分討論，術前共同閱片，以明確包塊的血管毗鄰。事實上，一些特殊復雜位置的 HCC 即使在開腹后仍難以確定其能否切除，故術前應注意與患者或家屬進行詳細的術前談話。尤其需要注意：對于癌灶巨大、推擠腔靜脈時，會在 CT 或 MRI 等影像學檢查中造成下腔靜脈受侵的假象，應當注意辨別。陳漢等[10]建議：對單發的巨大 HCC，不伴有肝硬變者或肝硬變較輕的中青年患者，如癌灶生長緩慢，又無肝外轉移時，均應進行開腹探查，術中經充分游離肝臟后，方可決定是否能夠進行廣泛肝切除術。
3 手術切除
單純累及第二肝門的 HCC，經術前評估后如果可以進行手術切除，則可以首先考慮手術切除。筆者所在中心[11]報道了 56 例單純累及第二肝門的中央型肝腫瘤（平均腫瘤直徑為 4.9 cm），均進行了肝臟 Ⅳa、Ⅷ 段切除，術后患者恢復良好。陳漢等[12]報道了 55 例累及第二肝門的巨大 HCC（平均腫瘤直徑為 12.7 cm），其中行右半肝切除 28 例，中肝切除 12 例，術后 1 年生存率為 63%。國內還有研究[13]報道了經肝后下腔靜脈前間隙入路切除累及第二肝門的 HCC，具體方法為：經左側入路游離肝尾狀葉與下腔靜脈前的間隙，切斷或夾閉 2～5 條肝短靜脈后打通肝后下腔靜脈前間隙，自此向上鈍性分離至肝上靜脈窩，該研究僅報道了 4 例，病灶均順利切除。這些研究結果均提示，對于累及第二肝門的腫瘤，在進行了詳盡的術前評估后，如果手術者認為存在手術機會，可以考慮進行手術切除。手術時應當注意：① 首先仔細探查腫瘤體積、位置、數目及肝硬變的程度；② 切斷肝周韌帶，充分游離肝臟；③ 探查包塊與第一、第二及第三肝門的關系，可聯合術中超聲進一步判斷；④ 合理使用入肝出肝血流阻斷，控制出血。
由于第三肝門的解剖位置特殊且深在，單純的累及第三肝門的腫瘤少見，對于累及第三肝門腫瘤治療的報道也很少。國內有研究[14]報道了 10 例緊貼第三肝門處肝海綿狀血管瘤的切除體會，該研究者采用解剖第三肝門、包膜外鈍性剝離法切除鄰近第三肝門處的肝海綿狀血管瘤 10 例，手術出血少，肝門阻斷時間短，腫瘤切除率高。姚曉平等[15]報道了緊貼腔靜脈的肝臟海綿狀血管瘤切除術，首先解剖第三肝門，使瘤體與腔靜脈分離，然后在肝門阻斷下切肝，是保證切肝時不損傷腔靜脈，又能有效地控制第二肝門的手術方法。筆者所在醫院[16]對接受第三肝門解剖法肝尾狀葉切除術治療的 16 例原發性肝尾狀葉腫瘤患者進行了報道，其中解剖第三肝門的方法為：由于肝短靜脈的數目不定，常規從下向上、由右向左逐一分離，過線結扎腫瘤端，肝后下腔靜脈端用鈦夾夾閉后離斷，將尾狀葉與下腔靜脈分離。手術均順利完成，術后患者恢復良好。可以看出，對于一些特殊位置的腫瘤，手術時解剖第三肝門可以有效地幫助我們游離肝臟，減少出血。
同時累及多個肝門的腫瘤往往體積較大，手術切除困難。筆者所在醫院[11]報道了 70 例同時累及第一、二肝門的腫瘤（平均腫瘤直徑為 8.9 cm），手術切除了 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ 段與肝尾狀葉，術后患者恢復良好。王義等[17]報道了 25 例累及第二、三肝門的巨大 HCC 的手術切除（平均腫瘤直徑為 14.78 cm），在間歇性第一肝門阻斷下切除腫瘤，手術均順利完成。還有學者[18]報道了累及多肝門的巨大肝腫瘤切除術，累及第二、三肝門的患者 8 例，其中同時累及第一、第二及第三肝門的 5 例患者術后均獲得了良好收益；對于累及多個肝門腫瘤的手術方式也并不局限，解剖性切除與非解剖性切除均有。第二、三肝門處血管結構復雜，腫瘤位置較隱蔽，術中應當仔細解剖，密切注意血管走行，因術中容易漏扎分支血管而引起出血。手術的方式也要謹慎選擇，要根據腫瘤大小及其與血管的關系，選擇肝葉切除、局部切除等。另外，外科能量平臺如 Harmonic scalpel、Ligasure 等的合理使用，也能有效地減少出血量。
4 其他治療
目前肝臟腫瘤的治療已經不僅僅局限于手術。有研究者[19]對累及第二肝門的 HCC 進行了射頻消融治療，結果完全消融率為 84.6%，1 年總體生存率為 86.7%，無射頻相關死亡發生，提示在熟知第二肝門解剖特征及射頻消融操作水平較好的情況下，射頻消融治療累及第二肝門的 HCC 的療效確切，方法安全可靠。筆者認為：對于累及第二、三肝門的腫瘤，如果腫瘤體積較小，患者拒絕手術治療，可以在與超聲醫師溝通后，共同討論可否穿刺射頻治療。值得一提的是，可以使用腔鏡技術協助游離肝臟，在可視情況下進行穿刺射頻，此可以提高安全性，并且創傷較小。
其他的治療例如介入治療（TACE）、放射治療或口服藥物（索拉菲尼）治療等，與解剖位置關系不大，同其他位置肝臟腫瘤的治療類似。
5 小結與展望
手術切除是目前肝癌患者獲得長期生存的重要手段，對于累及第二、三肝門的腫瘤，以往被認為難以做到根治性切除。隨著外科技術及影像技術的發展，對累及第二、三肝門的腫瘤逐漸可以進行規范化切除，根據 2017 年版《原發性肝癌診療規范》[20]，肝癌切除原則包括如下幾個方面。① 徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤；② 安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術后代償肝功能，降低手術死亡率及并發癥發生率。值得一提的是，雖然微創技術目前發展迅速，但是目前指南對于侵犯第一和第二肝門的腫瘤并不建議使用微創手術切除。對于這一命題的探討需要今后更多的高質量研究證據來支持。