引用本文： 尹新民, 朱斯維. 腹腔鏡肝切除術在鄰近第二、三肝門肝腫瘤治療中的應用探索. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1044-1047. doi: 10.7507/1007-9424.201708031 復制
肝臟血液通過上下兩組肝靜脈回流。上組由 3 支肝靜脈組成，匯聚于肝后腔靜脈上段形成第二肝門；下組由 3 支肝靜脈匯合處以下的肝短靜脈組成，肝短靜脈數量多、變異大，且入口分散，故常把整個肝后腔靜脈下段稱作第三肝門。鄰近第二、三肝門的肝腫瘤常位于 Couinaud 肝段劃分法中的Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段，毗鄰進出肝臟的重要管道。在鄰近第二、三肝門肝腫瘤的外科手術切除過程中，需保護入肝及出肝管道結構的完整性，因而手術難度大、風險高，即使在開腹條件下，也是極具挑戰性的術式[1]。腹腔鏡外科是當代外科微創化理念發展的主要潮流與趨勢。自 1991 年 Reich 等[2]完成了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepate-ctomy，LH）以來，LH 在世界范圍內，尤其近年在我國逐漸被廣泛應用于臨床。據文獻[3-4]報道，與傳統開腹肝切除相比，LH 的術中出血量更少，住院時間更短，并發癥發生率及死亡率更低，是一種安全、可行及值得推廣的手術方式。鄰近第二、三肝門的肝腫瘤具有位置深、與血管關系密切、解剖關系復雜、腹腔鏡下手術視野差、手術操作困難等特點，對此類腫瘤行 LH 時手術復雜、風險大。雖然其中部分腫瘤的腹腔鏡下切除可采用半肝切除以簡化手術和降低風險，但對肝臟儲備功能不佳的肝硬變患者有時需采用保留肝實質的肝切除術（如肝中葉切除、局部肝段切除等術式）[5]，其手術難度不亞于腹腔鏡大范圍肝切除，曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證[6]。有文獻[7-10]表明，在腹腔鏡手術經驗豐富的肝臟外科中心，根據具體情況選擇合適的入路、體位及操作孔分布，靈活利用腹腔鏡術中超聲及肝血流阻斷、低中心靜脈壓（LCVP）、肝實質離斷等技術，對鄰近第二、三肝門的復雜肝腫瘤施行 LH 是安全可行的。筆者結合自身體會及國內外文獻，對腹腔鏡下鄰近第二、三肝門肝腫瘤的切除技術、方法和要點總結如下。
1 鄰近第二、三肝門肝腫瘤的治療中選擇 LH 的基礎條件
高質量的影像學檢查設備、高清腹腔鏡、雙顯示器、良好的腹腔鏡縫合器械、良好的斷肝設備（如單極電凝、微波熱凝、超聲刀、切割閉合器、超聲吸引刀等）、可調節體位手術床等是開展 LH 的必備硬件。一個固定、熟練且兼具豐富復雜 LH 手術經驗的團隊是安全開展 LH 的必備“軟件”。手術團隊必須熟練掌握 LH 技術，以及腹腔鏡下精準分離、切割和縫合止血技術。手術團隊通過成功開展多種腹腔鏡手術積累經驗，熟悉肝臟的解剖結構，掌握腹腔鏡必備的快速定位、縫合、結扎、打結等基本技能，以具備處理 LH 中各種復雜手術風險的經驗、能力和心理素質，能對術中出血進行快速、沉著及精準處理，同時具備及時中轉開腹的判斷能力。
2 術前影像學檢查及手術患者的選擇
術前高質量的影像學檢查〔如高分辨薄層 CT 掃描、三維血管的重建、肝臟的 3D 重建、磁共振膽道水成像（MRCP）等〕不僅可以明確腫瘤與肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管的位置關系，判斷肝靜脈和下腔靜脈的走行及毗鄰，還能明確變異血管和膽管的走行。有條件的醫院通過肝臟 3D 重建技術及計算機輔助規劃系統，可客觀、全面及立體地將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，通過虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，降低術中大出血風險，并可勾劃出正確的肝實質離斷平面，結合高清腹腔鏡提供的放大清晰視野，可完全彌補腹腔鏡手術無觸覺的缺陷，以便術中做到精準操作，避免血管和膽管的副損傷。
對手術患者應進行選擇以提高手術成功率及保證術后療效。筆者認為應具備以下條件：① 全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術；② 直徑≤10 cm 的孤立腫瘤；③ 無肝門侵犯，未累及下腔靜脈、門靜脈及肝靜脈，下腔靜脈及膽管內無瘤栓，無肝內及遠處的轉移，腫瘤未浸潤周圍組織；④ 肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級或 B 級，無嚴重肝硬變、門靜脈高壓及活動性肝炎；⑤ 吲哚氰綠 15 min 滯留率<15%，剩余肝臟體積/標準肝臟體積的比值>50%；⑥ 術中探查腫瘤無破裂出血，無血性腹水。
3 術中應注意的要點及技巧
3.1 體位、入路與戳孔位置的選擇
對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤開展 LH 的復雜性在于：往往缺乏良好的術野顯露，腹腔鏡器械不易抵達，使得該區域的肝實質離斷困難、切面難以把握及創面出血不易控制。目前隨著 LH 的經驗積累、技巧提高和新手術器械的出現（如可彎曲腹腔鏡），對鄰近第二、三肝門的肝腫瘤施行經腹腔入路的腹腔鏡切除手術也變得安全可行。
在采用經腹腔入路手術時，對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤，患者可取頭高腳低右側抬高斜臥位甚至半臥位，并將觀察孔移至臍右上方，即采用“右后手術入路”，從而獲得較佳的視野，便于操作。術中可徹底離斷右肝周圍韌帶，使右肝游離，并通過重力作用將右肝向前向下翻轉，以進一步改善視野，使操作更加方便。
戳孔位置的合理布局和鞘管大小的合理選擇非常重要，合理的戳孔布局不僅有利于組織的提拉和縫合，而且有利于切割閉合器、血管夾以及帶線縫針的轉換和合理使用。手術中最為艱難的部分是斷肝操作，所以主操作孔應該和這個操作對應。斷肝操作時主操作孔的位置應該是能讓操作器械和斷肝平面處于平行平面以便于操作，所以應根據斷肝平面設置主操作孔。站位和操作孔的設置沒有一成不變的定局，可根據術中情況和術者習慣靈活變動，根據不同的操作步驟合理搭配和轉換操作孔洞，甚至是增加監視孔洞。有學者[11]在腹部常規 Trocar 布孔的基礎上，加用 1 個第 7 肋間 Trocar（經胸途徑），即所謂的雙途徑技術切除Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤，取得了無中轉開腹手術、術中出血少及手術時間短的滿意效果，該肋間 Trocar 可用于肝右靜脈根部的解剖顯露和出肝血流的控制。
對于復雜手術而言，在存在 3 個以上穿刺孔的時候，多 1～2 個孔洞并不影響患者預后和美容效果。如果操作艱難，應該果斷加孔，而不是勉強操作，以免影響手術進程甚至危及患者生命。
3.2 肝血流控制與阻斷
肝臟血流的阻斷是控制肝臟切除術中出血的重要方法，對于位于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的腹腔鏡切除術，除了進行常規第一肝門入肝血流阻斷外，是否同時進行第二肝門肝靜脈的分離阻斷尚無統一看法。有學者[12]報道，開腹手術時肝靜脈分離阻斷技術聯合人肝血流阻斷可有效減少第二肝門區腫瘤切除術中的出血，提高手術的安全性。在早期 LH 的探索過程中，為實現區域肝葉的全血流阻斷，有時選擇解剖第二肝門，并分離結扎或縫扎肝靜脈，以防止肝靜脈的回血和減少離斷時的出血。但在實際操作中發現，如果斷肝前實施肝靜脈阻斷、出肝血流受阻，反而會加重肝斷面的出血。因此，在第二肝門平面阻斷出肝血流臨床上已較少采用。但是在特殊部位（如鄰近第二、三肝門）的大范圍肝葉切除術中，解剖第二肝門預置阻斷帶，甚至預先分離肝下腔靜脈以防主干靜脈破損而帶來難以控制的大出血，可為修復血管贏得處理時機。有文獻[13]報道，應用此方法于腹腔鏡下行右半肝切除和肝Ⅶ、Ⅷ段切除，在減少出血上效果明顯，也為修復破損靜脈提供了良好的手術視野。對于腹腔鏡下肝靜脈乃至下腔靜脈的阻斷而言，因存在暴露不佳、操作困難等難點，且存在肝靜脈甚至腔靜脈破裂大出血導致手術失敗的風險，故應根據術中具體情況謹慎選擇。
入肝血流主要集中在第一肝門，故施行 LH 時控制第一肝門的血流將有助于大大減少斷肝過程中的出血。目前臨床上腹腔鏡肝血流阻斷方法有多種[14-18]，常用的有：第一肝門全入肝血流阻斷法（Pringle 法）、選擇性半肝入肝血流阻斷法（Glisson 鞘內/鞘外法）等。常用的全入肝血流阻斷方式有全體外 Pringle 法和器械輔助的 Pringle 法。由于腹腔鏡下操作具有局限性，各種第一肝門阻斷器械陸續被報道應用于腹腔鏡切肝術中[19]。筆者常用的三種器械輔助方式分別為門靜脈阻斷鉗阻斷、長哈巴狗阻斷和結扎釘+導尿管阻斷。
對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤的 LH，尤其是非解剖性肝切除，全入肝血流阻斷（Pringle 法）無疑是第一肝門血流控制中止血效果最好的一種。有學者[20]報道，與其他部位腫瘤相比較，鄰近第二、三肝門等復雜部位腫瘤行 LH 時更多采用 Pringle 法進行肝血流控制，血流阻斷時間也相對長。Pringle 法的優點在于出血少，缺點在于剩余肝臟有可能發生缺血、再灌注損傷，術后可能出現肝功能受損甚至肝功能衰竭，而且阻斷時維持健康肝臟血運的時間也是有限的。筆者認為，對于絕大多數鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，采用全入肝血流阻斷（Pringle 法）是不錯的選擇。
3.3 肝實質離斷以及肝靜脈的解剖、顯露及保護
LH 技術是伴隨著斷肝理念和斷肝設備的不斷革新而不斷進步的。對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤，腹腔鏡下安全進行肝實質離斷的關鍵是正確把握斷肝平面和方向，以及對肝靜脈的解剖和顯露。
選擇適合的肝離斷方法十分重要，目前用于肝實質離斷的方法設備眾多，常用的斷肝設備包括：電刀、雙極電凝、超聲刀、結扎束血管閉合器（Ligasure）、腔鏡下超聲吸引刀（CUSA）等。目前一般認為，距離肝臟表面 2 cm 以內的肝實質組織往往無大的血管，可利用 Ligasure、超聲刀及單/雙極電凝快速斷肝深入，但深部肝組織的離斷宜采用超聲刀、CUSA 等進行精細操作[21]。筆者習慣使用超聲刀進行肝臟實質離斷和對直徑 2 mm 以下脈管的直接處理，創面滲血使用雙極電凝進行止血；對直徑超過 2 mm 的脈管使用大脈管處理設備（如鈦夾、軟質結扎釘、切割閉合器等）處理。
對術中如何精確把握斷肝平面和方向，以及對肝靜脈的解剖和顯露，筆者體會如下。① 肝靜脈的定位：術前的影像學檢查（高分辨薄層 CT 掃描、三維血管重建、肝臟 3D 重建等）具有重要的意義，可對肝靜脈系統進行評估，充分了解腫瘤與肝靜脈的毗鄰關系，以及肝靜脈的走行和變異。② 肝靜脈解剖顯露入路。肝靜脈解剖顯露入路可分為尾端入路和頭端入路：尾端入路即從肝靜脈末梢屬支開始向根部解剖游離，筆者形容為“攀枝而上找主干”；頭端入路即先解剖第二肝門，分離肝靜脈根部，再沿根部向末梢解剖游離，筆者形容為“順藤摸瓜斷枝節”。如何選擇入路，根據患者病情、手術中的解剖難易程度及醫生個人的習慣而定。筆者習慣于尾端入路，因尾端入路比較容易顯露和操作。③ 術中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）的應用：IOUS 于 20 世紀 70 年代末開始應用于肝臟外科，對術中明確腫瘤分期、了解肝臟解剖結構及進一步確定手術方案均具有極其重要的價值[22]。對于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，由于腫瘤位置往往較深，腹腔鏡術中缺乏直接觸覺感知，對于肝實質切面往往難以準確把握；而腹腔鏡 IOUS 可在手術的不同階段和肝臟的不同切面進行超聲探查定位，以確保正確的切肝平面。同時腹腔鏡 IOUS 可用于判斷肝內脈管的毗鄰關系、走行和變異。有文獻[23]報道，腹腔鏡 IOUS 可利用肝靜脈和門靜脈分支的匯合部作為解剖標志，指導腹腔鏡解剖性肝段切除術。目前通常使用可彎曲的腹腔鏡超聲探頭，以方便術中操作。此外，有文獻[24]報道，機器人手術輔助 IOUS 探頭更加小巧，彎曲度更大，具有更好的肝臟探查效果和可控性。
強調一點，在鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH 過程中，在腫瘤與第二、三肝門的靜脈壁之間完全“零”距離情況下，若是良性腫瘤或有包膜的惡性腫瘤，腔鏡下分離腫瘤和靜脈仍可嘗試操作；若術中發現惡性腫瘤無包膜或浸潤主要靜脈壁，考慮術中有靜脈修補或置換可能，為手術安全，應及時中轉開腹。
3.4 術中出血的處理與中心靜脈壓的控制
術中出血是肝臟手術最常見的并發癥，也是 LH 中轉開腹的首要原因。對于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，因為腫瘤位置深、不易顯露、鄰近靜脈等因素，斷肝過程中容易遭遇血管破裂出血的情況。如何術中預防、判斷及準確采取有效止血措施控制出血是成功實施 LH 的關鍵。
遭遇血管破裂出血的情況時如何正確地及時處理，筆者認為可采取以下步驟。第一步，應冷靜判斷出血的嚴重程度，判斷出血是否在可控范圍內，一般而言除非是肝靜脈根部或下腔靜脈的嚴重撕裂等情況，大多數出血可在腔鏡下嘗試控制與處理。但切記不可勉強，必要時及時中轉開腹。第二步，在判斷的同時應積極控制出血，通過吸引、壓迫、鉗夾等方式減少出血、保持術野清晰，以便于觀察出血部位和判斷血管破損程度。第三步，通過對周圍肝組織的壓榨分離，盡可能顯露出血血管的走行、破裂口大小等，但切記不可強行分離，以免造成破裂口增大或大血管撕裂。第四步，對于直徑小于 3 mm 的血管或大靜脈壁的小沙眼，可用雙極電凝、百克鉗、超聲刀等設備直接凝閉；對于無法直接凝閉的較大的血管破裂口或斷端不建議強行凝閉，盡量游離后采取血管夾夾閉的方法。有時無法游離出足夠長的血管用以夾閉或靜脈壁裂口較大，可在鏡下以 Prolene 線縫合破裂血管或者血管斷端。
LCVP 技術在開腹肝葉切除過程中已經被普遍認可并廣泛使用。研究[25-27]結果表明：LCVP 應用于 LH 中是安全和可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血而不會引起其他器官的明顯功能障礙。腹腔鏡手術和開腹手術不同的一點之處在于腹腔鏡手術存在腹腔內壓。Tranchart 等[28]的研究結果表明：與開腹手術相比較，良好的氣腹壓力是 LH 出血量減少的主要原因，所以理論上讓肝靜脈壓和腹腔內壓保持一致能減少斷肝過程中的出血。筆者根據經驗采用的中心靜脈壓一般為 3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）左右。
總之，手術由具備豐富的 LH 手術經驗的團隊施行，術前對患者進行選擇及開展周密的影像學檢查與評估，選擇合適的入路和體位，靈活運用 LCVP、IOUS、肝血流阻斷等技術，術中精細解剖、控制出血，對鄰近第二、三肝門的肝腫瘤行 LH 是安全可行的。
肝臟血液通過上下兩組肝靜脈回流。上組由 3 支肝靜脈組成，匯聚于肝后腔靜脈上段形成第二肝門；下組由 3 支肝靜脈匯合處以下的肝短靜脈組成，肝短靜脈數量多、變異大，且入口分散，故常把整個肝后腔靜脈下段稱作第三肝門。鄰近第二、三肝門的肝腫瘤常位于 Couinaud 肝段劃分法中的Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅷ段，毗鄰進出肝臟的重要管道。在鄰近第二、三肝門肝腫瘤的外科手術切除過程中，需保護入肝及出肝管道結構的完整性，因而手術難度大、風險高，即使在開腹條件下，也是極具挑戰性的術式[1]。腹腔鏡外科是當代外科微創化理念發展的主要潮流與趨勢。自 1991 年 Reich 等[2]完成了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepate-ctomy，LH）以來，LH 在世界范圍內，尤其近年在我國逐漸被廣泛應用于臨床。據文獻[3-4]報道，與傳統開腹肝切除相比，LH 的術中出血量更少，住院時間更短，并發癥發生率及死亡率更低，是一種安全、可行及值得推廣的手術方式。鄰近第二、三肝門的肝腫瘤具有位置深、與血管關系密切、解剖關系復雜、腹腔鏡下手術視野差、手術操作困難等特點，對此類腫瘤行 LH 時手術復雜、風險大。雖然其中部分腫瘤的腹腔鏡下切除可采用半肝切除以簡化手術和降低風險，但對肝臟儲備功能不佳的肝硬變患者有時需采用保留肝實質的肝切除術（如肝中葉切除、局部肝段切除等術式）[5]，其手術難度不亞于腹腔鏡大范圍肝切除，曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證[6]。有文獻[7-10]表明，在腹腔鏡手術經驗豐富的肝臟外科中心，根據具體情況選擇合適的入路、體位及操作孔分布，靈活利用腹腔鏡術中超聲及肝血流阻斷、低中心靜脈壓（LCVP）、肝實質離斷等技術，對鄰近第二、三肝門的復雜肝腫瘤施行 LH 是安全可行的。筆者結合自身體會及國內外文獻，對腹腔鏡下鄰近第二、三肝門肝腫瘤的切除技術、方法和要點總結如下。
1 鄰近第二、三肝門肝腫瘤的治療中選擇 LH 的基礎條件
高質量的影像學檢查設備、高清腹腔鏡、雙顯示器、良好的腹腔鏡縫合器械、良好的斷肝設備（如單極電凝、微波熱凝、超聲刀、切割閉合器、超聲吸引刀等）、可調節體位手術床等是開展 LH 的必備硬件。一個固定、熟練且兼具豐富復雜 LH 手術經驗的團隊是安全開展 LH 的必備“軟件”。手術團隊必須熟練掌握 LH 技術，以及腹腔鏡下精準分離、切割和縫合止血技術。手術團隊通過成功開展多種腹腔鏡手術積累經驗，熟悉肝臟的解剖結構，掌握腹腔鏡必備的快速定位、縫合、結扎、打結等基本技能，以具備處理 LH 中各種復雜手術風險的經驗、能力和心理素質，能對術中出血進行快速、沉著及精準處理，同時具備及時中轉開腹的判斷能力。
2 術前影像學檢查及手術患者的選擇
術前高質量的影像學檢查〔如高分辨薄層 CT 掃描、三維血管的重建、肝臟的 3D 重建、磁共振膽道水成像（MRCP）等〕不僅可以明確腫瘤與肝動脈、門靜脈、肝靜脈和膽管的位置關系，判斷肝靜脈和下腔靜脈的走行及毗鄰，還能明確變異血管和膽管的走行。有條件的醫院通過肝臟 3D 重建技術及計算機輔助規劃系統，可客觀、全面及立體地將病灶、重要脈管結構及預切除范圍精確標定在真實再現的個體化肝臟三維構象中，通過虛擬分割手術，可預現切肝過程中可能遇見的重要管道結構，降低術中大出血風險，并可勾劃出正確的肝實質離斷平面，結合高清腹腔鏡提供的放大清晰視野，可完全彌補腹腔鏡手術無觸覺的缺陷，以便術中做到精準操作，避免血管和膽管的副損傷。
對手術患者應進行選擇以提高手術成功率及保證術后療效。筆者認為應具備以下條件：① 全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術；② 直徑≤10 cm 的孤立腫瘤；③ 無肝門侵犯，未累及下腔靜脈、門靜脈及肝靜脈，下腔靜脈及膽管內無瘤栓，無肝內及遠處的轉移，腫瘤未浸潤周圍組織；④ 肝功能 Child-Pugh 分級為 A 級或 B 級，無嚴重肝硬變、門靜脈高壓及活動性肝炎；⑤ 吲哚氰綠 15 min 滯留率<15%，剩余肝臟體積/標準肝臟體積的比值>50%；⑥ 術中探查腫瘤無破裂出血，無血性腹水。
3 術中應注意的要點及技巧
3.1 體位、入路與戳孔位置的選擇
對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤開展 LH 的復雜性在于：往往缺乏良好的術野顯露，腹腔鏡器械不易抵達，使得該區域的肝實質離斷困難、切面難以把握及創面出血不易控制。目前隨著 LH 的經驗積累、技巧提高和新手術器械的出現（如可彎曲腹腔鏡），對鄰近第二、三肝門的肝腫瘤施行經腹腔入路的腹腔鏡切除手術也變得安全可行。
在采用經腹腔入路手術時，對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤，患者可取頭高腳低右側抬高斜臥位甚至半臥位，并將觀察孔移至臍右上方，即采用“右后手術入路”，從而獲得較佳的視野，便于操作。術中可徹底離斷右肝周圍韌帶，使右肝游離，并通過重力作用將右肝向前向下翻轉，以進一步改善視野，使操作更加方便。
戳孔位置的合理布局和鞘管大小的合理選擇非常重要，合理的戳孔布局不僅有利于組織的提拉和縫合，而且有利于切割閉合器、血管夾以及帶線縫針的轉換和合理使用。手術中最為艱難的部分是斷肝操作，所以主操作孔應該和這個操作對應。斷肝操作時主操作孔的位置應該是能讓操作器械和斷肝平面處于平行平面以便于操作，所以應根據斷肝平面設置主操作孔。站位和操作孔的設置沒有一成不變的定局，可根據術中情況和術者習慣靈活變動，根據不同的操作步驟合理搭配和轉換操作孔洞，甚至是增加監視孔洞。有學者[11]在腹部常規 Trocar 布孔的基礎上，加用 1 個第 7 肋間 Trocar（經胸途徑），即所謂的雙途徑技術切除Ⅶ、Ⅷ段肝腫瘤，取得了無中轉開腹手術、術中出血少及手術時間短的滿意效果，該肋間 Trocar 可用于肝右靜脈根部的解剖顯露和出肝血流的控制。
對于復雜手術而言，在存在 3 個以上穿刺孔的時候，多 1～2 個孔洞并不影響患者預后和美容效果。如果操作艱難，應該果斷加孔，而不是勉強操作，以免影響手術進程甚至危及患者生命。
3.2 肝血流控制與阻斷
肝臟血流的阻斷是控制肝臟切除術中出血的重要方法，對于位于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的腹腔鏡切除術，除了進行常規第一肝門入肝血流阻斷外，是否同時進行第二肝門肝靜脈的分離阻斷尚無統一看法。有學者[12]報道，開腹手術時肝靜脈分離阻斷技術聯合人肝血流阻斷可有效減少第二肝門區腫瘤切除術中的出血，提高手術的安全性。在早期 LH 的探索過程中，為實現區域肝葉的全血流阻斷，有時選擇解剖第二肝門，并分離結扎或縫扎肝靜脈，以防止肝靜脈的回血和減少離斷時的出血。但在實際操作中發現，如果斷肝前實施肝靜脈阻斷、出肝血流受阻，反而會加重肝斷面的出血。因此，在第二肝門平面阻斷出肝血流臨床上已較少采用。但是在特殊部位（如鄰近第二、三肝門）的大范圍肝葉切除術中，解剖第二肝門預置阻斷帶，甚至預先分離肝下腔靜脈以防主干靜脈破損而帶來難以控制的大出血，可為修復血管贏得處理時機。有文獻[13]報道，應用此方法于腹腔鏡下行右半肝切除和肝Ⅶ、Ⅷ段切除，在減少出血上效果明顯，也為修復破損靜脈提供了良好的手術視野。對于腹腔鏡下肝靜脈乃至下腔靜脈的阻斷而言，因存在暴露不佳、操作困難等難點，且存在肝靜脈甚至腔靜脈破裂大出血導致手術失敗的風險，故應根據術中具體情況謹慎選擇。
入肝血流主要集中在第一肝門，故施行 LH 時控制第一肝門的血流將有助于大大減少斷肝過程中的出血。目前臨床上腹腔鏡肝血流阻斷方法有多種[14-18]，常用的有：第一肝門全入肝血流阻斷法（Pringle 法）、選擇性半肝入肝血流阻斷法（Glisson 鞘內/鞘外法）等。常用的全入肝血流阻斷方式有全體外 Pringle 法和器械輔助的 Pringle 法。由于腹腔鏡下操作具有局限性，各種第一肝門阻斷器械陸續被報道應用于腹腔鏡切肝術中[19]。筆者常用的三種器械輔助方式分別為門靜脈阻斷鉗阻斷、長哈巴狗阻斷和結扎釘+導尿管阻斷。
對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤的 LH，尤其是非解剖性肝切除，全入肝血流阻斷（Pringle 法）無疑是第一肝門血流控制中止血效果最好的一種。有學者[20]報道，與其他部位腫瘤相比較，鄰近第二、三肝門等復雜部位腫瘤行 LH 時更多采用 Pringle 法進行肝血流控制，血流阻斷時間也相對長。Pringle 法的優點在于出血少，缺點在于剩余肝臟有可能發生缺血、再灌注損傷，術后可能出現肝功能受損甚至肝功能衰竭，而且阻斷時維持健康肝臟血運的時間也是有限的。筆者認為，對于絕大多數鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，采用全入肝血流阻斷（Pringle 法）是不錯的選擇。
3.3 肝實質離斷以及肝靜脈的解剖、顯露及保護
LH 技術是伴隨著斷肝理念和斷肝設備的不斷革新而不斷進步的。對于鄰近第二、三肝門的肝腫瘤，腹腔鏡下安全進行肝實質離斷的關鍵是正確把握斷肝平面和方向，以及對肝靜脈的解剖和顯露。
選擇適合的肝離斷方法十分重要，目前用于肝實質離斷的方法設備眾多，常用的斷肝設備包括：電刀、雙極電凝、超聲刀、結扎束血管閉合器（Ligasure）、腔鏡下超聲吸引刀（CUSA）等。目前一般認為，距離肝臟表面 2 cm 以內的肝實質組織往往無大的血管，可利用 Ligasure、超聲刀及單/雙極電凝快速斷肝深入，但深部肝組織的離斷宜采用超聲刀、CUSA 等進行精細操作[21]。筆者習慣使用超聲刀進行肝臟實質離斷和對直徑 2 mm 以下脈管的直接處理，創面滲血使用雙極電凝進行止血；對直徑超過 2 mm 的脈管使用大脈管處理設備（如鈦夾、軟質結扎釘、切割閉合器等）處理。
對術中如何精確把握斷肝平面和方向，以及對肝靜脈的解剖和顯露，筆者體會如下。① 肝靜脈的定位：術前的影像學檢查（高分辨薄層 CT 掃描、三維血管重建、肝臟 3D 重建等）具有重要的意義，可對肝靜脈系統進行評估，充分了解腫瘤與肝靜脈的毗鄰關系，以及肝靜脈的走行和變異。② 肝靜脈解剖顯露入路。肝靜脈解剖顯露入路可分為尾端入路和頭端入路：尾端入路即從肝靜脈末梢屬支開始向根部解剖游離，筆者形容為“攀枝而上找主干”；頭端入路即先解剖第二肝門，分離肝靜脈根部，再沿根部向末梢解剖游離，筆者形容為“順藤摸瓜斷枝節”。如何選擇入路，根據患者病情、手術中的解剖難易程度及醫生個人的習慣而定。筆者習慣于尾端入路，因尾端入路比較容易顯露和操作。③ 術中超聲（intraoperative ultrasonography，IOUS）的應用：IOUS 于 20 世紀 70 年代末開始應用于肝臟外科，對術中明確腫瘤分期、了解肝臟解剖結構及進一步確定手術方案均具有極其重要的價值[22]。對于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，由于腫瘤位置往往較深，腹腔鏡術中缺乏直接觸覺感知，對于肝實質切面往往難以準確把握；而腹腔鏡 IOUS 可在手術的不同階段和肝臟的不同切面進行超聲探查定位，以確保正確的切肝平面。同時腹腔鏡 IOUS 可用于判斷肝內脈管的毗鄰關系、走行和變異。有文獻[23]報道，腹腔鏡 IOUS 可利用肝靜脈和門靜脈分支的匯合部作為解剖標志，指導腹腔鏡解剖性肝段切除術。目前通常使用可彎曲的腹腔鏡超聲探頭，以方便術中操作。此外，有文獻[24]報道，機器人手術輔助 IOUS 探頭更加小巧，彎曲度更大，具有更好的肝臟探查效果和可控性。
強調一點，在鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH 過程中，在腫瘤與第二、三肝門的靜脈壁之間完全“零”距離情況下，若是良性腫瘤或有包膜的惡性腫瘤，腔鏡下分離腫瘤和靜脈仍可嘗試操作；若術中發現惡性腫瘤無包膜或浸潤主要靜脈壁，考慮術中有靜脈修補或置換可能，為手術安全，應及時中轉開腹。
3.4 術中出血的處理與中心靜脈壓的控制
術中出血是肝臟手術最常見的并發癥，也是 LH 中轉開腹的首要原因。對于鄰近第二、三肝門肝腫瘤的 LH，因為腫瘤位置深、不易顯露、鄰近靜脈等因素，斷肝過程中容易遭遇血管破裂出血的情況。如何術中預防、判斷及準確采取有效止血措施控制出血是成功實施 LH 的關鍵。
遭遇血管破裂出血的情況時如何正確地及時處理，筆者認為可采取以下步驟。第一步，應冷靜判斷出血的嚴重程度，判斷出血是否在可控范圍內，一般而言除非是肝靜脈根部或下腔靜脈的嚴重撕裂等情況，大多數出血可在腔鏡下嘗試控制與處理。但切記不可勉強，必要時及時中轉開腹。第二步，在判斷的同時應積極控制出血，通過吸引、壓迫、鉗夾等方式減少出血、保持術野清晰，以便于觀察出血部位和判斷血管破損程度。第三步，通過對周圍肝組織的壓榨分離，盡可能顯露出血血管的走行、破裂口大小等，但切記不可強行分離，以免造成破裂口增大或大血管撕裂。第四步，對于直徑小于 3 mm 的血管或大靜脈壁的小沙眼，可用雙極電凝、百克鉗、超聲刀等設備直接凝閉；對于無法直接凝閉的較大的血管破裂口或斷端不建議強行凝閉，盡量游離后采取血管夾夾閉的方法。有時無法游離出足夠長的血管用以夾閉或靜脈壁裂口較大，可在鏡下以 Prolene 線縫合破裂血管或者血管斷端。
LCVP 技術在開腹肝葉切除過程中已經被普遍認可并廣泛使用。研究[25-27]結果表明：LCVP 應用于 LH 中是安全和可行的，能有效減少肝臟離斷過程中的出血而不會引起其他器官的明顯功能障礙。腹腔鏡手術和開腹手術不同的一點之處在于腹腔鏡手術存在腹腔內壓。Tranchart 等[28]的研究結果表明：與開腹手術相比較，良好的氣腹壓力是 LH 出血量減少的主要原因，所以理論上讓肝靜脈壓和腹腔內壓保持一致能減少斷肝過程中的出血。筆者根據經驗采用的中心靜脈壓一般為 3 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）左右。
總之，手術由具備豐富的 LH 手術經驗的團隊施行，術前對患者進行選擇及開展周密的影像學檢查與評估，選擇合適的入路和體位，靈活運用 LCVP、IOUS、肝血流阻斷等技術，術中精細解剖、控制出血，對鄰近第二、三肝門的肝腫瘤行 LH 是安全可行的。