引用本文： 陳哲宇. 侵犯第二、三肝門肝包蟲病的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1051-1052. doi: 10.7507/1007-9424.201708030 復制
肝包蟲病是一種由動物傳染的人畜共患寄生蟲病，在世界各地均有報道，但以牧區多見，主要分為囊型和泡型兩大類。在兩型包蟲病當中，尤以泡型包蟲病的致殘率和致死率高。包蟲病雖為良性疾病，但生物學行為惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱[1-2]。在確診而未治療的泡型肝包蟲病患者中，平均 10 年和 15 年的生存率分別為 29% 和 0[3]。唯一能治愈包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶。針對不同類型的肝包蟲病，手術方式有內囊摘除術、肝臟切除術和肝臟移植術。肝包蟲病雖然有蟲癌之稱，但又畢竟比肝臟惡性腫瘤的生長周期要長得多，危害要小得多。因此，千萬不要完全機械地和生搬硬套地用治療肝癌的方法來對待肝包蟲病，畢竟該病還是有自身的一些特點。千萬不要為了一味地追求根治的效果，而忽視了患者的安全，導致接受手術后患者的生存期還沒有疾病的自然病程長，那樣就失去了治療的初衷。筆者現就肝包蟲病的診斷、特點及侵犯第二、三肝門肝包蟲病的外科治療進行簡要闡述。
1 肝包蟲病的診斷
肝包蟲病的診斷不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體實驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在我國，包蟲病的疫區一般指四川藏區、青海省、西藏自治區、新疆維吾爾族自治區、內蒙古自治區、甘肅省、寧夏回族自治區等地區。包蟲抗體實驗目前多用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），該法的敏感性較高。影像學檢查包括超聲檢查、計算機 X 線斷層掃描（CT）和磁共振檢查（MRI）。超聲檢查的操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性稍差，可作為疫區篩查及術后檢測的首選手段。MRI 檢查具有比 CT 檢查更好的特異性，該檢查能夠更好地顯示囊腫的形態與密度。在對泡型包蟲病的影像學評估中，MRI 檢查相對于 CT 檢查更具優越性[4-7]。
2 肝包蟲病的特點
肝包蟲病的病程一般很長，蟲卵可以在體內潛伏很長時間，最長可達幾十年才發病。此外，包蟲病早期可以沒有任何癥狀，往往在病灶很大、壓迫腹腔臟器導致癥狀時，才引起患者的重視。如壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；壓迫肺而影響呼吸，導致呼吸困難；壓迫膽道可引起阻塞性黃疸；壓迫門靜脈可導致腹水等。對于囊性肝包蟲病而言，囊腫破裂后囊液進入腹腔，可以引起過敏性休克，并在腹腔內繼續長出包蟲囊腫。對于泡型肝包蟲病而言，其表現類似于肝癌，當病灶足夠大時，往往侵犯第一肝門、第二肝門和第三肝門，以及膈肌等肝臟鄰近器官和組織，處理起來就比較困難。
3 侵犯第二、三肝門肝包蟲病的外科治療
肝包蟲病的生長很緩慢，早期一般很難發現；一旦發現，往往已經病灶很大，且常常侵犯第二、三肝門，處理起來比較麻煩。對于囊型肝包蟲病，即使侵犯第二、三肝門，也可以行內囊摘除術和外囊部分切除術，手術安全，近期和遠期效果也不錯。但是對于泡型肝包蟲病，如病灶侵犯第二、三肝門，則手術風險極大，切除相當困難。因為泡型肝包蟲病灶的質地很硬，稍一搬動就可能壓迫下腔靜脈，造成血壓下降，導致循環不穩定，使手術無法繼續進行，且搬動分離時容易造成下腔靜脈的撕裂；又因病灶較大導致手術空間狹小，術中暴露差，所以此時強行切除病灶，容易造成術中大出血，進而危及患者生命。筆者多年來對肝包蟲切除術進行了不懈地探索，發現分步切除侵犯第二、三肝門的復雜泡型肝包蟲病是一種行之有效的方法。分步切除就是先盡可能游離肝臟，用紗布保護好周圍組織后，先切除部分包蟲病灶，顯露空間。用 10% 高滲鹽水浸泡剩下病灶的斷面，使肝斷面包蟲病灶的活力消失。再繼續充分游離肝臟，解剖第一、二和三肝門，控制肝十二指腸韌帶和下腔靜脈，進而爭取完整切除病灶。分步切除法降低了手術難度，提高了手術的安全性。因為包蟲病本身的發病時間長，加之高滲鹽水處理病灶斷面后，發生病灶播散的可能性更小，所以分步法對侵犯第二、三肝門的泡型肝包蟲病是一種安全有效的方法。不管怎樣，分步法不適合侵犯第二、三肝門的肝惡性腫瘤的切除，因為惡性腫瘤病灶播散快，分步切除法容易造成醫源性播散。
另外，對于侵犯第二、三肝門的泡型肝包蟲病病灶，當病灶侵犯下腔靜脈壁時切除病灶有困難，若同時又無法切除下腔靜脈，則可以允許少量病灶殘留在下腔靜脈壁。對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）。
對于不能行根治切除的侵犯第二、三肝門的肝泡型包蟲病患者，若無任何臨床癥狀則可暫不考慮肝移植。這是因為肝泡型包蟲病的生長相對緩慢，如能長期服用阿苯達唑等抗包蟲藥物，則可有效抑制蚴蟲生長，遏制病情發展，患者能存活較長時間。當患者出現危及生命的肝衰竭時再考慮肝移植也不晚[8-11]。
侵犯第二和第三肝門的尾狀葉巨大肝泡型包蟲病如在體下切除困難，還可以考慮離體切除聯合自體移植。該技術是一項創傷比較大的手術，并發癥多，再加上手術對患者的打擊較大，常常導致患者術后死亡率很高，手術費用也較高。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植的意義不大[12-13]。
總之，要想根治肝包蟲病，必須防治結合；要想治療效果好，必須早期治療，并選擇合理和安全的手術。如果包蟲病灶已經很大，并侵犯了第二、三肝門，無論何種手術方法都不如早期手術效果好[14]。
肝包蟲病是一種由動物傳染的人畜共患寄生蟲病，在世界各地均有報道，但以牧區多見，主要分為囊型和泡型兩大類。在兩型包蟲病當中，尤以泡型包蟲病的致殘率和致死率高。包蟲病雖為良性疾病，但生物學行為惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱[1-2]。在確診而未治療的泡型肝包蟲病患者中，平均 10 年和 15 年的生存率分別為 29% 和 0[3]。唯一能治愈包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶。針對不同類型的肝包蟲病，手術方式有內囊摘除術、肝臟切除術和肝臟移植術。肝包蟲病雖然有蟲癌之稱，但又畢竟比肝臟惡性腫瘤的生長周期要長得多，危害要小得多。因此，千萬不要完全機械地和生搬硬套地用治療肝癌的方法來對待肝包蟲病，畢竟該病還是有自身的一些特點。千萬不要為了一味地追求根治的效果，而忽視了患者的安全，導致接受手術后患者的生存期還沒有疾病的自然病程長，那樣就失去了治療的初衷。筆者現就肝包蟲病的診斷、特點及侵犯第二、三肝門肝包蟲病的外科治療進行簡要闡述。
1 肝包蟲病的診斷
肝包蟲病的診斷不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體實驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在我國，包蟲病的疫區一般指四川藏區、青海省、西藏自治區、新疆維吾爾族自治區、內蒙古自治區、甘肅省、寧夏回族自治區等地區。包蟲抗體實驗目前多用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），該法的敏感性較高。影像學檢查包括超聲檢查、計算機 X 線斷層掃描（CT）和磁共振檢查（MRI）。超聲檢查的操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性稍差，可作為疫區篩查及術后檢測的首選手段。MRI 檢查具有比 CT 檢查更好的特異性，該檢查能夠更好地顯示囊腫的形態與密度。在對泡型包蟲病的影像學評估中，MRI 檢查相對于 CT 檢查更具優越性[4-7]。
2 肝包蟲病的特點
肝包蟲病的病程一般很長，蟲卵可以在體內潛伏很長時間，最長可達幾十年才發病。此外，包蟲病早期可以沒有任何癥狀，往往在病灶很大、壓迫腹腔臟器導致癥狀時，才引起患者的重視。如壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀；壓迫肺而影響呼吸，導致呼吸困難；壓迫膽道可引起阻塞性黃疸；壓迫門靜脈可導致腹水等。對于囊性肝包蟲病而言，囊腫破裂后囊液進入腹腔，可以引起過敏性休克，并在腹腔內繼續長出包蟲囊腫。對于泡型肝包蟲病而言，其表現類似于肝癌，當病灶足夠大時，往往侵犯第一肝門、第二肝門和第三肝門，以及膈肌等肝臟鄰近器官和組織，處理起來就比較困難。
3 侵犯第二、三肝門肝包蟲病的外科治療
肝包蟲病的生長很緩慢，早期一般很難發現；一旦發現，往往已經病灶很大，且常常侵犯第二、三肝門，處理起來比較麻煩。對于囊型肝包蟲病，即使侵犯第二、三肝門，也可以行內囊摘除術和外囊部分切除術，手術安全，近期和遠期效果也不錯。但是對于泡型肝包蟲病，如病灶侵犯第二、三肝門，則手術風險極大，切除相當困難。因為泡型肝包蟲病灶的質地很硬，稍一搬動就可能壓迫下腔靜脈，造成血壓下降，導致循環不穩定，使手術無法繼續進行，且搬動分離時容易造成下腔靜脈的撕裂；又因病灶較大導致手術空間狹小，術中暴露差，所以此時強行切除病灶，容易造成術中大出血，進而危及患者生命。筆者多年來對肝包蟲切除術進行了不懈地探索，發現分步切除侵犯第二、三肝門的復雜泡型肝包蟲病是一種行之有效的方法。分步切除就是先盡可能游離肝臟，用紗布保護好周圍組織后，先切除部分包蟲病灶，顯露空間。用 10% 高滲鹽水浸泡剩下病灶的斷面，使肝斷面包蟲病灶的活力消失。再繼續充分游離肝臟，解剖第一、二和三肝門，控制肝十二指腸韌帶和下腔靜脈，進而爭取完整切除病灶。分步切除法降低了手術難度，提高了手術的安全性。因為包蟲病本身的發病時間長，加之高滲鹽水處理病灶斷面后，發生病灶播散的可能性更小，所以分步法對侵犯第二、三肝門的泡型肝包蟲病是一種安全有效的方法。不管怎樣，分步法不適合侵犯第二、三肝門的肝惡性腫瘤的切除，因為惡性腫瘤病灶播散快，分步切除法容易造成醫源性播散。
另外，對于侵犯第二、三肝門的泡型肝包蟲病病灶，當病灶侵犯下腔靜脈壁時切除病灶有困難，若同時又無法切除下腔靜脈，則可以允許少量病灶殘留在下腔靜脈壁。對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）。
對于不能行根治切除的侵犯第二、三肝門的肝泡型包蟲病患者，若無任何臨床癥狀則可暫不考慮肝移植。這是因為肝泡型包蟲病的生長相對緩慢，如能長期服用阿苯達唑等抗包蟲藥物，則可有效抑制蚴蟲生長，遏制病情發展，患者能存活較長時間。當患者出現危及生命的肝衰竭時再考慮肝移植也不晚[8-11]。
侵犯第二和第三肝門的尾狀葉巨大肝泡型包蟲病如在體下切除困難，還可以考慮離體切除聯合自體移植。該技術是一項創傷比較大的手術，并發癥多，再加上手術對患者的打擊較大，常常導致患者術后死亡率很高，手術費用也較高。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植的意義不大[12-13]。
總之，要想根治肝包蟲病，必須防治結合；要想治療效果好，必須早期治療，并選擇合理和安全的手術。如果包蟲病灶已經很大，并侵犯了第二、三肝門，無論何種手術方法都不如早期手術效果好[14]。