引用本文： 邱建國, 李明, 史政榮, 杜成友. 門靜脈動脈化在肝門部膽管癌根治術中的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 221-224. doi: 10.7507/1007-9424.201708101 復制
門靜脈動脈化是一種為了防止肝臟血流量阻斷后發生缺血性肝損害而將動脈血引入門靜脈以預防術后發生急性肝功能衰竭的方法，其在臨床廣泛應用于肝硬變門靜脈高壓癥門體分流術、肝移植術以及肝臟和膽管惡性腫瘤的治療，收到了良好的治療效果。筆者在對 1 例肝門部中晚期膽管癌患者施行擴大左半肝切除加尾葉切除術中聯合應用門靜脈動脈化恢復其肝臟血流，術后恢復效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 基本資料
患者，男性，62 歲，因“反復右上腹部疼痛 2+ 月，伴發皮膚、鞏膜黃染進行性加重 20 d”于 2016 年 10 月入院。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染，右上腹輕度壓痛，全腹軟，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，肝區無叩疼，腸鳴音 3 次/min。超聲診斷：肝內膽管擴張，肝門部膽管內弱回聲充填；梗阻性黃疸聲像，梗阻平面位于肝門部。腹部 CT 血管成像以及 MRCP檢查（圖 1）：肝門部膽管腫瘤侵犯左右肝動脈分叉處、門靜脈左支以及左右肝管匯合部，考慮肝門部膽管癌可能。術前生化檢查：白蛋白（ALB）34. 7 g/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）43 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）36 U/L，總膽紅素（TBIL）245.7 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）174.2 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）71.5 μmol/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）368 U/L，堿性磷酸酶（AKP）1 100 U/L。血常規檢查：血紅蛋白 125 g/L，紅細胞壓積 0.38。腫瘤標志物檢查：CA19-9 325.5 kU/L；癌胚抗原 7.43 μg/L；CA15-3 42. 24 kU/L。入院診斷：① Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌；② 梗阻性黃疸。
圖1
示肝門部膽管腫瘤侵犯左右肝動脈分叉處（a）、門靜脈左支（b）以及左右肝管匯合部（c）
1.2 術中情況及手術方式
術中發現，全肝明顯淤膽，肝門部可見一大小約 3 cm×2 cm×2 cm 占位，膽管腫瘤侵及左右肝動脈、肝總管、左肝管、門靜脈左支受累，術中腫瘤冰凍病理學檢查結果示低分化腺癌，故決定行肝門部膽管癌擴大根治切除術加門靜脈動脈化，主要包括：① 擴大左半肝、尾葉切除術；② 肝十二指腸韌帶“骨骼化”；③ 受侵門靜脈左支切除；④ 由于右肝動脈也受到腫瘤的浸潤，為防止術后急性肝功能衰竭，便采用肝固有動脈與門靜脈主干行端側吻合即門靜脈動脈化（圖 2）；⑤ 右前、右后肝管成形，肝管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
圖2
示肝固有動脈與門靜脈主干端側吻合
1.3 術后治療及隨訪結果
術后經積極保肝、抗凝、抗感染、補充白蛋白、維持水、電解質及酸堿平衡、加強營養支持等對癥支持治療后患者病情好轉，術后肝功能至第 3 周時基本恢復正常（圖 3）。術后第 10 天復查腹部彩超見吻合口通暢，未出現明顯門靜脈高壓、肝膿腫、吻合口栓塞等并發癥，順利出院。術后病理學檢查結果：肝門部膽管低-中分化腺癌，侵及周圍正常肝組織，周圍肝組織廣泛淤膽，匯管區及肝小葉內散在慢性炎性細胞浸潤，肝臟切緣未見癌細胞累及，膽總管遠端未見癌組織。隨訪截至 2017 年 8 月（術后 10 個月），患者術后復查未見明顯門靜脈高壓及腫瘤復發征象（圖 4）。
圖3
示術后肝功能相關指標變化情況
圖4
示術后 10 個月復查腹部增強 CT，未見明顯門靜脈高壓及殘肝腫瘤復發征象
2 討論
肝門部膽管癌的生物學特點是癌組織早期浸潤血管和神經，并沿血管和神經轉移。國外有文獻[1]報道，肝門部膽管癌的根治性切除率不到 30%，即使行手術切除，其病死率及術后短期復發率也較高，其主要原因是來自于腫瘤對肝門周圍重要組織結構的損害，尤其是肝動脈受累。在肝門部膽管癌的根治性切除中，如果肝動脈受累，聯合受累肝動脈的切除對腫瘤的根治性切除更有利。但國內外學者對于肝動脈切除后是否重建的觀點卻不一致，有學者[2]認為，只要保證剩余肝組織門靜脈血供，肝動脈切除后不重建也不會發生術后肝功能衰竭；但筆者認為，肝動脈切除后，殘余肝臟組織的營養血流灌注的恢復關系到術后急性肝功能衰竭是否發生，并且膽管的血供主要來自于肝動脈，如果肝動脈切除后不能正確重建即有可能發生嚴重的與膽管缺血相關的并發癥，如吻合口漏、肝膿腫、膽道感染等[3]，并且肝動脈血供在肝功能恢復、肝細胞再生、膽管供血等方面有重要意義，故主張肝動脈切除后重建肝動脈血供，筆者報道的該例患者通過肝動脈重建后收到了良好的治療效果。另外也有研究者[4-10]報道，門靜脈動脈化既能保證殘余肝臟的血流量灌注、恢復肝臟功能、促進肝臟再生，又能在短期內不造成門靜脈壓力升高，保護肝細胞，而且不會對肝臟組織結構產生破壞，對術后發生急性肝功能損害或肝功能衰竭起到了積極的預防作用。
肝細胞主要由線粒體的呼吸鏈供能，穩定的氧供對肝臟能量代謝非常重要。門靜脈動脈化的主要機制就是通過動脈血強化灌注門靜脈，使門靜脈血氧分壓明顯升高，提供足夠的氧供來滿足線粒體呼吸鏈電子傳遞的需要，以防止動脈損傷后對肝臟造成的缺血、缺氧損害。門靜脈動脈化作為一種肝動脈損傷或肝動脈切除后重建肝動脈以保證肝臟正常灌注的方法。常與門靜脈吻合的供血動脈有肝總動脈、肝左右動脈、胃十二指腸動脈、右腎動脈、脾動脈、胃右動脈、胃網膜右動脈等，其臨床應用中多采用肝動脈與門靜脈直接吻合[11]。筆者報道的該例患者亦采用了肝固有動脈與門靜脈主干的端側吻合，近期效果良好。
關于門靜脈動脈化的遠期效果一直也是大家比較關注的問題。王鵬等[12]對門靜脈動脈化對肝硬變犬部分肝切除后門靜脈血流動力學影響的研究表明，門靜脈動脈化未造成近期明顯門靜脈高壓，有望成為臨床上肝臟手術時預防肝功能衰竭、支撐肝功能的有效輔助手段。陳永亮等[13-14]在門靜脈動脈化重建肝血流的實驗中對肝臟血流量和門靜脈壓的觀測結果表明，用肝動脈進行門靜脈動脈化不僅能保證血液供應，使大鼠術后肝功能順利恢復，而且在一定時間內不引起肝臟血流量的增加和門靜脈壓的增高，所以對肝臟的功能不會造成影響。但有學者[1, 5]經過長期觀察發現，隨著時間的延長，門靜脈血流量增加，門靜脈壓力增高，出現胸、腹腔積液，食管胃底靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥的臨床表現；Iseki 等[3]曾報道 6 例患者中有 2 例手術后出現門靜脈高壓和食管靜脈曲張。門靜脈動脈化的遠期效果到底如何，目前尚無大宗的臨床病例報道。
門靜脈動脈化的目的是為了使整個肝臟的血流保持在分流前水平，避免門靜脈過度的動脈血流灌注，一方面，我們應盡量選擇管徑較小的動脈為供血管來源，同時重視肝動脈重建時對吻合口口徑的限制。有動物實驗[15]結果證明，吻合口直徑限制在 8～12 mm 時，可在緩解門靜脈高壓力的同時維持向肝血流，還能降低束梢血的氨濃度及減輕肝細胞的損害。筆者通過文獻復習以及自己經驗認為，肝動脈重建的技術要點有 4 點：① 吻合口的縫合，要保證吻合后無張力，動靜脈黏膜對黏膜的吻合。② 正確選擇與靜脈吻合的動脈，有文獻[10]表明，當入門靜脈動脈血為原動脈血流量一半時，既可保證術后肝細胞的供血，又可防止術后門靜脈高壓的發生。③ 對吻合口口徑的控制，繼發性門靜脈高壓的發生主要是由于術后門靜脈血流量的增多引起，因此如何限制門靜脈血流量是防止術后繼發性門脈高壓的關鍵。陳永亮等[16]通過輸液硅膠管包繞肝動脈限制肝動脈口徑，術后對患者隨訪了 10 個月尚未發現明顯門靜脈高壓的征象。筆者報道的該例患者在恰當選擇吻合動脈的同時，在吻合時用 2-0 絲線對動脈進行環繞打結，限制了吻合口的口徑，防止了術后吻合口的擴張，通過圍手術期觀察和隨訪，患者恢復良好，目前沒有發現門靜脈高壓的征象。④ 術后給予積極的抗凝治療，并在 2 周內復查吻合口血流情況，如出現血流淤滯等，應早期溶栓或采用介入進行干預。
盡管門靜脈動脈化的使用還有許多問題亟待解決，如門靜脈動脈化的適應證、吻合口動脈血量的控制等，但是越來越多的動物和臨床研究均證明其為肝動脈切除后重建困難的病例提供了一種簡便適用的手術方法。隨著肝門部腫瘤手術的日益增多，門靜脈動脈化的研究將進一步深化和擴展，為其臨床使用提供積極的理論支持，并更進一步證實其理論的可操作性和實用性。
門靜脈動脈化是一種為了防止肝臟血流量阻斷后發生缺血性肝損害而將動脈血引入門靜脈以預防術后發生急性肝功能衰竭的方法，其在臨床廣泛應用于肝硬變門靜脈高壓癥門體分流術、肝移植術以及肝臟和膽管惡性腫瘤的治療，收到了良好的治療效果。筆者在對 1 例肝門部中晚期膽管癌患者施行擴大左半肝切除加尾葉切除術中聯合應用門靜脈動脈化恢復其肝臟血流，術后恢復效果良好，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 基本資料
患者，男性，62 歲，因“反復右上腹部疼痛 2+ 月，伴發皮膚、鞏膜黃染進行性加重 20 d”于 2016 年 10 月入院。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染，右上腹輕度壓痛，全腹軟，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，肝區無叩疼，腸鳴音 3 次/min。超聲診斷：肝內膽管擴張，肝門部膽管內弱回聲充填；梗阻性黃疸聲像，梗阻平面位于肝門部。腹部 CT 血管成像以及 MRCP檢查（圖 1）：肝門部膽管腫瘤侵犯左右肝動脈分叉處、門靜脈左支以及左右肝管匯合部，考慮肝門部膽管癌可能。術前生化檢查：白蛋白（ALB）34. 7 g/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）43 U/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）36 U/L，總膽紅素（TBIL）245.7 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）174.2 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）71.5 μmol/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）368 U/L，堿性磷酸酶（AKP）1 100 U/L。血常規檢查：血紅蛋白 125 g/L，紅細胞壓積 0.38。腫瘤標志物檢查：CA19-9 325.5 kU/L；癌胚抗原 7.43 μg/L；CA15-3 42. 24 kU/L。入院診斷：① Bismuth-Corlette Ⅳ型肝門部膽管癌；② 梗阻性黃疸。
圖1
示肝門部膽管腫瘤侵犯左右肝動脈分叉處（a）、門靜脈左支（b）以及左右肝管匯合部（c）
1.2 術中情況及手術方式
術中發現，全肝明顯淤膽，肝門部可見一大小約 3 cm×2 cm×2 cm 占位，膽管腫瘤侵及左右肝動脈、肝總管、左肝管、門靜脈左支受累，術中腫瘤冰凍病理學檢查結果示低分化腺癌，故決定行肝門部膽管癌擴大根治切除術加門靜脈動脈化，主要包括：① 擴大左半肝、尾葉切除術；② 肝十二指腸韌帶“骨骼化”；③ 受侵門靜脈左支切除；④ 由于右肝動脈也受到腫瘤的浸潤，為防止術后急性肝功能衰竭，便采用肝固有動脈與門靜脈主干行端側吻合即門靜脈動脈化（圖 2）；⑤ 右前、右后肝管成形，肝管空腸 Roux-en-Y 吻合術。
圖2
示肝固有動脈與門靜脈主干端側吻合
1.3 術后治療及隨訪結果
術后經積極保肝、抗凝、抗感染、補充白蛋白、維持水、電解質及酸堿平衡、加強營養支持等對癥支持治療后患者病情好轉，術后肝功能至第 3 周時基本恢復正常（圖 3）。術后第 10 天復查腹部彩超見吻合口通暢，未出現明顯門靜脈高壓、肝膿腫、吻合口栓塞等并發癥，順利出院。術后病理學檢查結果：肝門部膽管低-中分化腺癌，侵及周圍正常肝組織，周圍肝組織廣泛淤膽，匯管區及肝小葉內散在慢性炎性細胞浸潤，肝臟切緣未見癌細胞累及，膽總管遠端未見癌組織。隨訪截至 2017 年 8 月（術后 10 個月），患者術后復查未見明顯門靜脈高壓及腫瘤復發征象（圖 4）。
圖3
示術后肝功能相關指標變化情況
圖4
示術后 10 個月復查腹部增強 CT，未見明顯門靜脈高壓及殘肝腫瘤復發征象
2 討論
肝門部膽管癌的生物學特點是癌組織早期浸潤血管和神經，并沿血管和神經轉移。國外有文獻[1]報道，肝門部膽管癌的根治性切除率不到 30%，即使行手術切除，其病死率及術后短期復發率也較高，其主要原因是來自于腫瘤對肝門周圍重要組織結構的損害，尤其是肝動脈受累。在肝門部膽管癌的根治性切除中，如果肝動脈受累，聯合受累肝動脈的切除對腫瘤的根治性切除更有利。但國內外學者對于肝動脈切除后是否重建的觀點卻不一致，有學者[2]認為，只要保證剩余肝組織門靜脈血供，肝動脈切除后不重建也不會發生術后肝功能衰竭；但筆者認為，肝動脈切除后，殘余肝臟組織的營養血流灌注的恢復關系到術后急性肝功能衰竭是否發生，并且膽管的血供主要來自于肝動脈，如果肝動脈切除后不能正確重建即有可能發生嚴重的與膽管缺血相關的并發癥，如吻合口漏、肝膿腫、膽道感染等[3]，并且肝動脈血供在肝功能恢復、肝細胞再生、膽管供血等方面有重要意義，故主張肝動脈切除后重建肝動脈血供，筆者報道的該例患者通過肝動脈重建后收到了良好的治療效果。另外也有研究者[4-10]報道，門靜脈動脈化既能保證殘余肝臟的血流量灌注、恢復肝臟功能、促進肝臟再生，又能在短期內不造成門靜脈壓力升高，保護肝細胞，而且不會對肝臟組織結構產生破壞，對術后發生急性肝功能損害或肝功能衰竭起到了積極的預防作用。
肝細胞主要由線粒體的呼吸鏈供能，穩定的氧供對肝臟能量代謝非常重要。門靜脈動脈化的主要機制就是通過動脈血強化灌注門靜脈，使門靜脈血氧分壓明顯升高，提供足夠的氧供來滿足線粒體呼吸鏈電子傳遞的需要，以防止動脈損傷后對肝臟造成的缺血、缺氧損害。門靜脈動脈化作為一種肝動脈損傷或肝動脈切除后重建肝動脈以保證肝臟正常灌注的方法。常與門靜脈吻合的供血動脈有肝總動脈、肝左右動脈、胃十二指腸動脈、右腎動脈、脾動脈、胃右動脈、胃網膜右動脈等，其臨床應用中多采用肝動脈與門靜脈直接吻合[11]。筆者報道的該例患者亦采用了肝固有動脈與門靜脈主干的端側吻合，近期效果良好。
關于門靜脈動脈化的遠期效果一直也是大家比較關注的問題。王鵬等[12]對門靜脈動脈化對肝硬變犬部分肝切除后門靜脈血流動力學影響的研究表明，門靜脈動脈化未造成近期明顯門靜脈高壓，有望成為臨床上肝臟手術時預防肝功能衰竭、支撐肝功能的有效輔助手段。陳永亮等[13-14]在門靜脈動脈化重建肝血流的實驗中對肝臟血流量和門靜脈壓的觀測結果表明，用肝動脈進行門靜脈動脈化不僅能保證血液供應，使大鼠術后肝功能順利恢復，而且在一定時間內不引起肝臟血流量的增加和門靜脈壓的增高，所以對肝臟的功能不會造成影響。但有學者[1, 5]經過長期觀察發現，隨著時間的延長，門靜脈血流量增加，門靜脈壓力增高，出現胸、腹腔積液，食管胃底靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥的臨床表現；Iseki 等[3]曾報道 6 例患者中有 2 例手術后出現門靜脈高壓和食管靜脈曲張。門靜脈動脈化的遠期效果到底如何，目前尚無大宗的臨床病例報道。
門靜脈動脈化的目的是為了使整個肝臟的血流保持在分流前水平，避免門靜脈過度的動脈血流灌注，一方面，我們應盡量選擇管徑較小的動脈為供血管來源，同時重視肝動脈重建時對吻合口口徑的限制。有動物實驗[15]結果證明，吻合口直徑限制在 8～12 mm 時，可在緩解門靜脈高壓力的同時維持向肝血流，還能降低束梢血的氨濃度及減輕肝細胞的損害。筆者通過文獻復習以及自己經驗認為，肝動脈重建的技術要點有 4 點：① 吻合口的縫合，要保證吻合后無張力，動靜脈黏膜對黏膜的吻合。② 正確選擇與靜脈吻合的動脈，有文獻[10]表明，當入門靜脈動脈血為原動脈血流量一半時，既可保證術后肝細胞的供血，又可防止術后門靜脈高壓的發生。③ 對吻合口口徑的控制，繼發性門靜脈高壓的發生主要是由于術后門靜脈血流量的增多引起，因此如何限制門靜脈血流量是防止術后繼發性門脈高壓的關鍵。陳永亮等[16]通過輸液硅膠管包繞肝動脈限制肝動脈口徑，術后對患者隨訪了 10 個月尚未發現明顯門靜脈高壓的征象。筆者報道的該例患者在恰當選擇吻合動脈的同時，在吻合時用 2-0 絲線對動脈進行環繞打結，限制了吻合口的口徑，防止了術后吻合口的擴張，通過圍手術期觀察和隨訪，患者恢復良好，目前沒有發現門靜脈高壓的征象。④ 術后給予積極的抗凝治療，并在 2 周內復查吻合口血流情況，如出現血流淤滯等，應早期溶栓或采用介入進行干預。
盡管門靜脈動脈化的使用還有許多問題亟待解決，如門靜脈動脈化的適應證、吻合口動脈血量的控制等，但是越來越多的動物和臨床研究均證明其為肝動脈切除后重建困難的病例提供了一種簡便適用的手術方法。隨著肝門部腫瘤手術的日益增多，門靜脈動脈化的研究將進一步深化和擴展，為其臨床使用提供積極的理論支持，并更進一步證實其理論的可操作性和實用性。
