引用本文： 張淦, 沈先鋒, 胡軍, 周平, 江斌, 黃林生. ALPPS 與 TACE 治療晚期肝癌的 臨床療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1450-1455. doi: 10.7507/1007-9424.201708092 復制
肝切除術為肝癌患者的長期生存提供了最好的機會[1-2]。一些晚期肝癌患者，由于正常的肝臟組織被腫瘤過多地破壞，或者是由于腫瘤的位置特殊而致過多正常肝臟組織在手術時被切除，如果采用傳統的肝部分切除術，無肝硬變背景患者切除肝臟體積超過 70% 或有肝硬變背景患者切除肝臟體積超過 60% 時，肝切除術后容易發生肝功能衰竭，其主要原因是傳統肝部分切除術后剩余肝臟體積不足[3-4]。因此，研究者針對這些問題采用了分階段來實施肝切除術，使其手術安全性有了很大的提高。但傳統的分階段肝切除術仍存在剩余肝臟增生速度慢等問題，因而目前新興了聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），其經過第一期手術離斷肝實質和結扎患側門靜脈，使健側剩余肝臟體積快速增長至達到安全切除腫瘤的要求后再行第二期肝切除手術，筆者將其應用于治療晚期肝癌，初步取得了肯定的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 依據我國 2011 年版《原發性肝癌診療規范》，根據臨床癥狀和輔助檢查（甲胎蛋白、增強 CT 或 MRI）臨床確診為原發性肝癌并且依照巴塞羅那臨床肝癌分期系統分為 C 期的肝癌即晚期肝癌；② 無慢性肝臟疾病背景者估計肝切除后剩余肝臟體積<30%或有肝臟基礎疾病者（如各種病毒性肝炎、肝硬變等）估計肝切除后剩余肝臟體積<40%的患者；③ 剩余肝臟無腫瘤或者腫瘤可切除；④ 無遠處轉移；⑤ 無嚴重的門靜脈高壓癥；⑥ 能耐受全身麻醉；⑦ 年齡<60 歲；⑧ 未接受過放化療；⑨ 通過筆者所在醫院倫理委員會的審批，所有患者及家屬術前均簽署手術知情同意書，均由同一組醫生實施手術或治療。
1.1.2 排除標準
① 肝功能嚴重損害（Child-Pugh C 級）者；② 嚴重凝血功能損害（凝血酶原時間延長>3 s 且無法糾正）者；③ 膽紅素>34.2 μmol/L者；④ 腫瘤完全栓塞門靜脈主干者；⑤ 腫瘤占肝實質的體積>70%者；⑥ 有遠處轉移者；⑦ 不能耐受全身麻醉的患者；⑧ 白細胞計數<3×109/L及血小板計數<50×109/L者。
1.2 術前評估
術前檢查肝功能，了解天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、膽紅素、白蛋白等水平，檢測凝血功能、膽堿酯酶、血膽紅素水平等，行肝功能 Child-Pugh 分級，對于 Child-Pugh 分級 B 級的患者積極給予護肝、對癥治療爭取達到 A 級，還需檢測吲哚菁綠 15 min 滯留率、CT 重建，了解剩余肝臟體積、有無肝硬變及肝硬變程度，評估患者的營養狀況。
1.3 方法
1.3.1 ALPPS 治療
第一期手術：患者平臥位，氣管插管全麻，術中降低中心靜脈壓 0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），采用右側肋緣下斜切口；進腹后探查腹腔，明確腹腔有無腫瘤轉移，術中采用超聲明確腫瘤在肝臟的具體部位和分布情況。解剖第一肝門，常規行肝門部淋巴結清掃，術中不阻斷肝門，或者盡可能縮短肝門阻斷的時間，結扎門靜脈右支，游離右側半肝，解剖第三肝門，使用 Ligature 在鐮狀韌帶右側約 0.5～1.5 cm 處劈離肝臟，超聲刀直接離斷遠離肝靜脈主干及 Glisson 鞘的細小管道，鄰近肝靜脈主干及 Glisson 鞘的管道予以結扎或縫扎，術中不結扎左右肝管及肝動脈，完整保留肝左、中、右靜脈，Winslow 孔放置乳膠引流管 1 支。第二期手術：在第一期手術后第 9 天進行術前評估[5] （本研究中有 2 例患者因合并肝硬變，第一期手術后第 9 天行 CT 肝體積測定時剩余肝體積未達到安全切除腫瘤的要求，在第一期手術后的第 14 天再次行 CT 肝體積測定時發現剩余肝體積明顯增加，達到了安全切除腫瘤的要求，實施了第二期手術）。行多期螺旋 CT 檢查，明確預留側肝臟體積是否足夠、有無腫瘤殘余，完善術前檢查，評估患者的營養狀況，對于存在營養不良的患者圍手術期適當給予腸內或腸外營養支持。患者平臥位，氣管插管全麻，采用原切口進腹，分離腹腔粘連，將肝右動脈、門靜脈右支及右肝管分別結扎切斷，肝右葉被移除。暫時性阻斷膽總管下段，經右肝管殘端注入美藍溶液，如左肝斷面可見藍色液體流出，則提示膽汁漏，用 Proline 線縫扎使之閉合，徹底止血后，在 Winslow 孔及肝斷面放置引流管，妥善固定后關腹。圍手術期使用 2～3 種作用機制不同的護肝藥物。
1.3.2 TACE 治療
按照 TACE 的常規方法進行。采用 Seldinger 技術，經右側橈動脈穿刺，然后 DSA 血管造影，選擇性肝動脈造影，明確肝內腫瘤病灶后，將化療藥物奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶、表柔比星等注入腫瘤滋養動脈，碘油乳劑栓塞腫瘤滋養動脈，穿刺處加壓包扎 12 h。
1.4 觀察指標
1.4.1 肝功能改善情況
術后 1 周時評估患者肝功能。肝功能的變化采用 Child-Pugh 分級進行比較，等級提高認為肝功能改善，等級下降認為肝功能惡化，等級未發生變化則認為對肝功能影響可忽略不計。
1.4.2 生活質量
術后 2 周時評估患者的生活質量。采用美國東部腫瘤協作組卡氏評分標準[6]，評分提高 10 分以上認為生活質量改善，卡氏評分降低 10 分以上認為生活質量下降，卡氏評分改變在 10 分以內認為生活質量沒有變化。
1.4.3 并發癥情況
ALPPS 圍治療期間的并發癥主要包括肝功能衰竭、膽汁漏、腹腔出血、腹腔積液、肺部感染等；TACE 圍治療期并發癥主要包括肝功能衰竭、肝功能損害、惡心嘔吐、粒細胞減少、發熱等。
1.4.4 生存情況
觀察 2 年生存情況。采用門診和電話方式進行隨訪，隨訪時間截至 2017 年 8 月。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 Fisher 精確概率法；等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗；采用 Graphpad Prism 5 繪制生存曲線，采用 log-rank 法檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料
采用隨機數字表法將 2014 年 8 月 1 日至 2015 年 8 月 1 日期間筆者所在醫院收治的 35 例晚期肝癌患者隨機分為 2 組，其中采用 ALPPS 治療 17 例（ALPPS 組），采用 TACE 治療 18 例（TACE 組），2 組患者的年齡、性別、腫瘤大小、合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者肝功能及生活質量改善情況
2 組患者的肝功能和生活質量情況見表 2。ALPPS 組較 TACE 組肝功能有明顯改善（P<0.05)，生活質量也明顯提高（P<0.05)。
表2
2 組患者治療肝功能及生活質量情況（例）
2.3 2 組患者術后并發癥發生情況
術后 ALPPS 組發生了 5 例并發癥（5/17），其中膽汁漏 2 例，腹腔內出血 1 例，腹腔積液 1 例，肺部感染 1 例；TACE 組發生了 13 例并發癥（13/18），其中惡心嘔吐 6 例；肝功能損害 4 例，其中有 3 例患者 AST 和 ALT 升高大于正常值上限的 2 倍，2 例患者血漿膽紅素水平輕度升高，有 1 例患者因肝功能損害嚴重而延長了住院時間；粒細胞減少 2 例，發熱 1 例。ALPPS 組的總并發癥發生率明顯低于 TACE 組（5/17 比 13/18，P=0.018），2 組均無治療過程中相關的死亡發生。
2.4 2 組患者的生存情況
17 例接受 ALPPS 治療的晚期肝癌患者中，有 3 例患者在 2 年隨訪期內死于肝癌，1 例患者在隨訪至第 3 個月時因車禍死亡，1 例患者在隨訪至第 8 個月時患者未死亡但隨后失去了聯系，12 例患者在 2 年隨訪期滿時仍然存活。18 例接受 TACE 治療的晚期肝癌患者中，有 10 例患者在 2 年隨訪期內死于肝癌，1 例患者在隨訪至第 10 個月時死于冠心病，1 例患者在隨訪至第 12 個月時死于腦梗塞，6 例患者在 2 年隨訪期滿時仍然存活。2 組患者的生存曲線見圖 1，ALPPS 組的總生存情況明顯優于 TACE 組（P=0.024）。
圖1
2 組患者的生存曲線比較
3 討論
大部分的晚期肝癌患者在確診時可能合并有門靜脈高壓癥、肝功能較差、多發腫瘤、門靜脈被腫瘤侵犯、剩余肝臟體積不足、高齡以及嚴重的基礎疾病，失去手術切除的機會[7]。
對于不能手術切除的晚期肝癌患者，TACE 是最常用的非手術治療方案[8-9]。正常的肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供，而肝癌主要由動脈供血，根據正常肝組織和肝癌組織血供的不同，采用 TACE 阻斷肝癌的血供使腫瘤缺血壞死，同時局部高濃度的抗腫瘤藥物使肝癌變小[10]。傳統的 TACE 是把阿霉素、絲裂霉素、鉑類以及碘化油以乳劑的形式注射到供應腫瘤的動脈血管內，然后用明膠海綿微粒、聚乙烯化合物包裹的乙醇微粒栓塞供應腫瘤的動脈血管，以誘導腫瘤缺血壞死[11]。為了使抗腫瘤的效果最大化，同時把對肝臟的損害降到最低，在采用 TACE 時最重要的技術就是超選擇供應腫瘤的動脈，盡可能選擇腫瘤末梢動脈。目前有許多研究[12-15]證實了 TACE 對于不能手術切除的晚期肝癌的療效。遺憾的是 TACE 術后可能發生肝功能衰竭、肝膿腫、肝破裂、膽管損傷、腎功能衰竭、壞死性胰腺炎、碘油栓塞大腦、肝性腦病等并發癥，其遠期療效仍不理想[16-20]。本研究中 18 例接受 TACE 治療的患者中，13 例患者出現了并發癥，其中 6 例患者出現了惡心嘔吐；4 例患者出現了不同程度的肝功能損害，其中有 3 例患者 AST 和 ALT 升高大于正常值上限的 2 倍，2 例患者血漿膽紅素水平輕度升高，有 1 例患者因肝功能損害嚴重而延長了住院時間；2 例患者出現了粒細胞減少；1 例患者出現發熱。這些并發癥的發生在一定程度上降低了患者的依從性，增加了患者的經濟負擔。
對于晚期肝癌患者若采用常規的肝切除術，術后容易因剩余肝臟體積不足而發生肝功能衰竭。ALPPS 為解決剩余肝臟體積不足而提供了一種選擇，該術式的技術要點主要是一期手術結扎腫瘤側的門靜脈分支，將腫瘤側肝組織和正常肝組織在原位離斷，待正常的肝組織體積增大達到安全切除腫瘤的要求以后二期行腫瘤的根治性切除。有研究[5]報道 25 例行 ALPPS 術式患者，采用 ALPPS 術式使剩余肝臟體積顯著增加，肝臟增生時間平均 9 d 左右，均成功實施了擴大肝部分切除術。該術式最大的優點就是短時間誘導剩余肝臟體積迅速增加[21]，并且具有很高的可行性[22-23]。由于肝硬變患者的肝組織再生能力明顯下降[24]，因而對于肝硬變的患者可適當推遲第二期手術的時間，促使剩余肝臟體積的增加。雖然采用 ALPPS 使得部分以前認為是不可切除的肝臟腫瘤達到了根治性切除，但是有研究[23]指出，ALPPS 有較高的發病率和死亡率，其并發癥發生率為 44%，住院患者死亡率為 11%，大部分患者死于術后肝功能衰竭。由于在實施 ALPPS 時肝臟有兩個創面，因此膽汁漏的發生率高達 20%，甚至因為膽汁漏導致嚴重的腹腔感染[25]。本研究中為了降低 ALPPS 并發癥發生率和死亡率，年齡大于 60 周歲、因肝癌已經接受過放化療、肝硬變程度較重的患者被排除在本次研究之外，第二期切肝前聯合 CT 肝臟體積測定、國際標準化比值、膽堿酯酶、血膽紅素水平及患者的營養狀況綜合考慮患者能否耐受手術，對于營養不良的患者，圍手術期適當給予腸內或腸外營養支持使患者處于正氮平衡狀態以提高對手術的耐受力。本研究中有 2 例肝硬變患者，第一期手術后第 9 天復查 CT 時發現剩余肝臟體積不足以耐受第二期手術，在第一期手術后第 14 天再次復查 CT 時發現剩余肝臟體積增加明顯，順利地完成了第二期手術。
筆者的體會：① 在實施 ALPPS 的第一期手術時，離斷肝實質時盡可能不阻斷肝門或者盡可能縮短肝門阻斷的時間，術后可聯合使用 2～3 種作用機制不同的護肝藥物，有助于降低術后發生肝功能衰竭的風險。② 術中聯合使用多種能量器械，精細操作，用 Ligature 離斷肝實質，對于遠離肝靜脈主干及 Glisson 鞘的細小管道可以用超聲刀直接離斷，對于鄰近肝靜脈主干及 Glisson 鞘的管道予以結扎或縫扎，術中重視控制中心靜脈壓，術中適當降低中心靜脈壓（0～5 cm H2O），減少肝竇和肝靜脈出血，本研究采用了這些措施，結果只有 1 例患者術后發生了腹腔內出血，術后及時剖腹探查止血，患者恢復良好。③ 術中的精細操作，肝實質的精確離斷，避免了術后由于腹腔內出血、膽汁漏、腹腔感染等原因被迫進行剖腹探查術，在一定程度上減少了并發癥的發生，如為了降低膽汁漏和腹腔感染的發生，可于術中暫時阻斷膽總管下段，采用經膽管殘端注入美藍溶液的方法檢查肝斷面有無膽汁漏，及時發現并修補肝斷面上發生膽汁漏的膽管，同時在 Winslow 孔及肝斷面放置引流管。本研究中 ALPPS 術后有 2 例患者術后發生了膽汁漏，因引流管引流通暢，患者無腹痛及發熱，未給予手術干預，先后于術后的第 10 天和第 14 天順利拔出腹腔引流管。
綜上所述，ALPPS 可以使剩余肝臟體積在短時間內迅速增加，提高了 R0 切除的比例，使部分晚期肝癌患者獲得了根治性切除。與 TACE 治療患者相比，ALPPS 治療患者在總生存情況、生活質量及肝功能改善方面有顯著提高，并發癥發生率相對較低。但是畢竟 ALPPS 是個復雜的手術，仍有較高的并發癥發生率及死亡率，并且本研究樣本量相對較少，關于 ALPPS 治療晚期肝癌的療效仍需要大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步證實。
肝切除術為肝癌患者的長期生存提供了最好的機會[1-2]。一些晚期肝癌患者，由于正常的肝臟組織被腫瘤過多地破壞，或者是由于腫瘤的位置特殊而致過多正常肝臟組織在手術時被切除，如果采用傳統的肝部分切除術，無肝硬變背景患者切除肝臟體積超過 70% 或有肝硬變背景患者切除肝臟體積超過 60% 時，肝切除術后容易發生肝功能衰竭，其主要原因是傳統肝部分切除術后剩余肝臟體積不足[3-4]。因此，研究者針對這些問題采用了分階段來實施肝切除術，使其手術安全性有了很大的提高。但傳統的分階段肝切除術仍存在剩余肝臟增生速度慢等問題，因而目前新興了聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的分階段肝切除（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），其經過第一期手術離斷肝實質和結扎患側門靜脈，使健側剩余肝臟體積快速增長至達到安全切除腫瘤的要求后再行第二期肝切除手術，筆者將其應用于治療晚期肝癌，初步取得了肯定的療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
① 依據我國 2011 年版《原發性肝癌診療規范》，根據臨床癥狀和輔助檢查（甲胎蛋白、增強 CT 或 MRI）臨床確診為原發性肝癌并且依照巴塞羅那臨床肝癌分期系統分為 C 期的肝癌即晚期肝癌；② 無慢性肝臟疾病背景者估計肝切除后剩余肝臟體積<30%或有肝臟基礎疾病者（如各種病毒性肝炎、肝硬變等）估計肝切除后剩余肝臟體積<40%的患者；③ 剩余肝臟無腫瘤或者腫瘤可切除；④ 無遠處轉移；⑤ 無嚴重的門靜脈高壓癥；⑥ 能耐受全身麻醉；⑦ 年齡<60 歲；⑧ 未接受過放化療；⑨ 通過筆者所在醫院倫理委員會的審批，所有患者及家屬術前均簽署手術知情同意書，均由同一組醫生實施手術或治療。
1.1.2 排除標準
① 肝功能嚴重損害（Child-Pugh C 級）者；② 嚴重凝血功能損害（凝血酶原時間延長>3 s 且無法糾正）者；③ 膽紅素>34.2 μmol/L者；④ 腫瘤完全栓塞門靜脈主干者；⑤ 腫瘤占肝實質的體積>70%者；⑥ 有遠處轉移者；⑦ 不能耐受全身麻醉的患者；⑧ 白細胞計數<3×109/L及血小板計數<50×109/L者。
1.2 術前評估
術前檢查肝功能，了解天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、膽紅素、白蛋白等水平，檢測凝血功能、膽堿酯酶、血膽紅素水平等，行肝功能 Child-Pugh 分級，對于 Child-Pugh 分級 B 級的患者積極給予護肝、對癥治療爭取達到 A 級，還需檢測吲哚菁綠 15 min 滯留率、CT 重建，了解剩余肝臟體積、有無肝硬變及肝硬變程度，評估患者的營養狀況。
1.3 方法
1.3.1 ALPPS 治療
第一期手術：患者平臥位，氣管插管全麻，術中降低中心靜脈壓 0～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），采用右側肋緣下斜切口；進腹后探查腹腔，明確腹腔有無腫瘤轉移，術中采用超聲明確腫瘤在肝臟的具體部位和分布情況。解剖第一肝門，常規行肝門部淋巴結清掃，術中不阻斷肝門，或者盡可能縮短肝門阻斷的時間，結扎門靜脈右支，游離右側半肝，解剖第三肝門，使用 Ligature 在鐮狀韌帶右側約 0.5～1.5 cm 處劈離肝臟，超聲刀直接離斷遠離肝靜脈主干及 Glisson 鞘的細小管道，鄰近肝靜脈主干及 Glisson 鞘的管道予以結扎或縫扎，術中不結扎左右肝管及肝動脈，完整保留肝左、中、右靜脈，Winslow 孔放置乳膠引流管 1 支。第二期手術：在第一期手術后第 9 天進行術前評估[5] （本研究中有 2 例患者因合并肝硬變，第一期手術后第 9 天行 CT 肝體積測定時剩余肝體積未達到安全切除腫瘤的要求，在第一期手術后的第 14 天再次行 CT 肝體積測定時發現剩余肝體積明顯增加，達到了安全切除腫瘤的要求，實施了第二期手術）。行多期螺旋 CT 檢查，明確預留側肝臟體積是否足夠、有無腫瘤殘余，完善術前檢查，評估患者的營養狀況，對于存在營養不良的患者圍手術期適當給予腸內或腸外營養支持。患者平臥位，氣管插管全麻，采用原切口進腹，分離腹腔粘連，將肝右動脈、門靜脈右支及右肝管分別結扎切斷，肝右葉被移除。暫時性阻斷膽總管下段，經右肝管殘端注入美藍溶液，如左肝斷面可見藍色液體流出，則提示膽汁漏，用 Proline 線縫扎使之閉合，徹底止血后，在 Winslow 孔及肝斷面放置引流管，妥善固定后關腹。圍手術期使用 2～3 種作用機制不同的護肝藥物。
1.3.2 TACE 治療
按照 TACE 的常規方法進行。采用 Seldinger 技術，經右側橈動脈穿刺，然后 DSA 血管造影，選擇性肝動脈造影，明確肝內腫瘤病灶后，將化療藥物奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶、表柔比星等注入腫瘤滋養動脈，碘油乳劑栓塞腫瘤滋養動脈，穿刺處加壓包扎 12 h。
1.4 觀察指標
1.4.1 肝功能改善情況
術后 1 周時評估患者肝功能。肝功能的變化采用 Child-Pugh 分級進行比較，等級提高認為肝功能改善，等級下降認為肝功能惡化，等級未發生變化則認為對肝功能影響可忽略不計。
1.4.2 生活質量
術后 2 周時評估患者的生活質量。采用美國東部腫瘤協作組卡氏評分標準[6]，評分提高 10 分以上認為生活質量改善，卡氏評分降低 10 分以上認為生活質量下降，卡氏評分改變在 10 分以內認為生活質量沒有變化。
1.4.3 并發癥情況
ALPPS 圍治療期間的并發癥主要包括肝功能衰竭、膽汁漏、腹腔出血、腹腔積液、肺部感染等；TACE 圍治療期并發癥主要包括肝功能衰竭、肝功能損害、惡心嘔吐、粒細胞減少、發熱等。
1.4.4 生存情況
觀察 2 年生存情況。采用門診和電話方式進行隨訪，隨訪時間截至 2017 年 8 月。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 Fisher 精確概率法；等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗；采用 Graphpad Prism 5 繪制生存曲線，采用 log-rank 法檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料
采用隨機數字表法將 2014 年 8 月 1 日至 2015 年 8 月 1 日期間筆者所在醫院收治的 35 例晚期肝癌患者隨機分為 2 組，其中采用 ALPPS 治療 17 例（ALPPS 組），采用 TACE 治療 18 例（TACE 組），2 組患者的年齡、性別、腫瘤大小、合并癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者肝功能及生活質量改善情況
2 組患者的肝功能和生活質量情況見表 2。ALPPS 組較 TACE 組肝功能有明顯改善（P<0.05)，生活質量也明顯提高（P<0.05)。
表2
2 組患者治療肝功能及生活質量情況（例）
2.3 2 組患者術后并發癥發生情況
術后 ALPPS 組發生了 5 例并發癥（5/17），其中膽汁漏 2 例，腹腔內出血 1 例，腹腔積液 1 例，肺部感染 1 例；TACE 組發生了 13 例并發癥（13/18），其中惡心嘔吐 6 例；肝功能損害 4 例，其中有 3 例患者 AST 和 ALT 升高大于正常值上限的 2 倍，2 例患者血漿膽紅素水平輕度升高，有 1 例患者因肝功能損害嚴重而延長了住院時間；粒細胞減少 2 例，發熱 1 例。ALPPS 組的總并發癥發生率明顯低于 TACE 組（5/17 比 13/18，P=0.018），2 組均無治療過程中相關的死亡發生。
2.4 2 組患者的生存情況
17 例接受 ALPPS 治療的晚期肝癌患者中，有 3 例患者在 2 年隨訪期內死于肝癌，1 例患者在隨訪至第 3 個月時因車禍死亡，1 例患者在隨訪至第 8 個月時患者未死亡但隨后失去了聯系，12 例患者在 2 年隨訪期滿時仍然存活。18 例接受 TACE 治療的晚期肝癌患者中，有 10 例患者在 2 年隨訪期內死于肝癌，1 例患者在隨訪至第 10 個月時死于冠心病，1 例患者在隨訪至第 12 個月時死于腦梗塞，6 例患者在 2 年隨訪期滿時仍然存活。2 組患者的生存曲線見圖 1，ALPPS 組的總生存情況明顯優于 TACE 組（P=0.024）。
圖1
2 組患者的生存曲線比較
3 討論
大部分的晚期肝癌患者在確診時可能合并有門靜脈高壓癥、肝功能較差、多發腫瘤、門靜脈被腫瘤侵犯、剩余肝臟體積不足、高齡以及嚴重的基礎疾病，失去手術切除的機會[7]。
對于不能手術切除的晚期肝癌患者，TACE 是最常用的非手術治療方案[8-9]。正常的肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血供，而肝癌主要由動脈供血，根據正常肝組織和肝癌組織血供的不同，采用 TACE 阻斷肝癌的血供使腫瘤缺血壞死，同時局部高濃度的抗腫瘤藥物使肝癌變小[10]。傳統的 TACE 是把阿霉素、絲裂霉素、鉑類以及碘化油以乳劑的形式注射到供應腫瘤的動脈血管內，然后用明膠海綿微粒、聚乙烯化合物包裹的乙醇微粒栓塞供應腫瘤的動脈血管，以誘導腫瘤缺血壞死[11]。為了使抗腫瘤的效果最大化，同時把對肝臟的損害降到最低，在采用 TACE 時最重要的技術就是超選擇供應腫瘤的動脈，盡可能選擇腫瘤末梢動脈。目前有許多研究[12-15]證實了 TACE 對于不能手術切除的晚期肝癌的療效。遺憾的是 TACE 術后可能發生肝功能衰竭、肝膿腫、肝破裂、膽管損傷、腎功能衰竭、壞死性胰腺炎、碘油栓塞大腦、肝性腦病等并發癥，其遠期療效仍不理想[16-20]。本研究中 18 例接受 TACE 治療的患者中，13 例患者出現了并發癥，其中 6 例患者出現了惡心嘔吐；4 例患者出現了不同程度的肝功能損害，其中有 3 例患者 AST 和 ALT 升高大于正常值上限的 2 倍，2 例患者血漿膽紅素水平輕度升高，有 1 例患者因肝功能損害嚴重而延長了住院時間；2 例患者出現了粒細胞減少；1 例患者出現發熱。這些并發癥的發生在一定程度上降低了患者的依從性，增加了患者的經濟負擔。
對于晚期肝癌患者若采用常規的肝切除術，術后容易因剩余肝臟體積不足而發生肝功能衰竭。ALPPS 為解決剩余肝臟體積不足而提供了一種選擇，該術式的技術要點主要是一期手術結扎腫瘤側的門靜脈分支，將腫瘤側肝組織和正常肝組織在原位離斷，待正常的肝組織體積增大達到安全切除腫瘤的要求以后二期行腫瘤的根治性切除。有研究[5]報道 25 例行 ALPPS 術式患者，采用 ALPPS 術式使剩余肝臟體積顯著增加，肝臟增生時間平均 9 d 左右，均成功實施了擴大肝部分切除術。該術式最大的優點就是短時間誘導剩余肝臟體積迅速增加[21]，并且具有很高的可行性[22-23]。由于肝硬變患者的肝組織再生能力明顯下降[24]，因而對于肝硬變的患者可適當推遲第二期手術的時間，促使剩余肝臟體積的增加。雖然采用 ALPPS 使得部分以前認為是不可切除的肝臟腫瘤達到了根治性切除，但是有研究[23]指出，ALPPS 有較高的發病率和死亡率，其并發癥發生率為 44%，住院患者死亡率為 11%，大部分患者死于術后肝功能衰竭。由于在實施 ALPPS 時肝臟有兩個創面，因此膽汁漏的發生率高達 20%，甚至因為膽汁漏導致嚴重的腹腔感染[25]。本研究中為了降低 ALPPS 并發癥發生率和死亡率，年齡大于 60 周歲、因肝癌已經接受過放化療、肝硬變程度較重的患者被排除在本次研究之外，第二期切肝前聯合 CT 肝臟體積測定、國際標準化比值、膽堿酯酶、血膽紅素水平及患者的營養狀況綜合考慮患者能否耐受手術，對于營養不良的患者，圍手術期適當給予腸內或腸外營養支持使患者處于正氮平衡狀態以提高對手術的耐受力。本研究中有 2 例肝硬變患者，第一期手術后第 9 天復查 CT 時發現剩余肝臟體積不足以耐受第二期手術，在第一期手術后第 14 天再次復查 CT 時發現剩余肝臟體積增加明顯，順利地完成了第二期手術。
筆者的體會：① 在實施 ALPPS 的第一期手術時，離斷肝實質時盡可能不阻斷肝門或者盡可能縮短肝門阻斷的時間，術后可聯合使用 2～3 種作用機制不同的護肝藥物，有助于降低術后發生肝功能衰竭的風險。② 術中聯合使用多種能量器械，精細操作，用 Ligature 離斷肝實質，對于遠離肝靜脈主干及 Glisson 鞘的細小管道可以用超聲刀直接離斷，對于鄰近肝靜脈主干及 Glisson 鞘的管道予以結扎或縫扎，術中重視控制中心靜脈壓，術中適當降低中心靜脈壓（0～5 cm H2O），減少肝竇和肝靜脈出血，本研究采用了這些措施，結果只有 1 例患者術后發生了腹腔內出血，術后及時剖腹探查止血，患者恢復良好。③ 術中的精細操作，肝實質的精確離斷，避免了術后由于腹腔內出血、膽汁漏、腹腔感染等原因被迫進行剖腹探查術，在一定程度上減少了并發癥的發生，如為了降低膽汁漏和腹腔感染的發生，可于術中暫時阻斷膽總管下段，采用經膽管殘端注入美藍溶液的方法檢查肝斷面有無膽汁漏，及時發現并修補肝斷面上發生膽汁漏的膽管，同時在 Winslow 孔及肝斷面放置引流管。本研究中 ALPPS 術后有 2 例患者術后發生了膽汁漏，因引流管引流通暢，患者無腹痛及發熱，未給予手術干預，先后于術后的第 10 天和第 14 天順利拔出腹腔引流管。
綜上所述，ALPPS 可以使剩余肝臟體積在短時間內迅速增加，提高了 R0 切除的比例，使部分晚期肝癌患者獲得了根治性切除。與 TACE 治療患者相比，ALPPS 治療患者在總生存情況、生活質量及肝功能改善方面有顯著提高，并發癥發生率相對較低。但是畢竟 ALPPS 是個復雜的手術，仍有較高的并發癥發生率及死亡率，并且本研究樣本量相對較少，關于 ALPPS 治療晚期肝癌的療效仍需要大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步證實。
