引用本文： 梁濤, 咼宇蘭, 伍曉汀. 胃癌術后早期腸內營養的臨床應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 197-201. doi: 10.7507/1007-9424.201708057 復制
我國胃癌的發病率居高不下[1]，行根治術后常出現營養不良，而嚴重的營養不良通常又會帶來更高的并發癥發生率及死亡率，從而影響患者的術后恢復，如免疫功能降低、切口愈合不良、腸道功能恢復不佳等，甚至增加吻合口漏的風險[2-4]。因此，給予胃癌根治術后患者合理的營養支持對于提高患者的各項營養指標、保證患者安全以及促進患者快速恢復具有重要意義。快速康復外科是為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥發生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，早期腸內營養作為其中的一個重要組成部分，其被認為能在圍手術期迅速糾正患者的營養狀態，降低營養風險[5]。因此，本研究特別觀察了快速康復理念中的早期腸內營養對胃癌根治術后患者營養支持的效果。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 年齡 18～70 歲，性別不限，經醫院倫理委員會批準實施，患者自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；② 確診為胃癌，且患者術前無梗阻癥狀，可進食；③ 均擬行 Billroth Ⅱ 式+D2 胃癌根治術治療，滿足手術相關指征；④ 術前未接受放化療；⑤ 未合并代謝性疾病及免疫系統疾病；⑥ 術前無合并嚴重心、腦血管疾病；⑦ 經營養風險篩查 2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）≥3 分即存在營養風險者。
1.1.2 排除標準
① 存在消化道出血或腸梗阻等腸內營養實施禁忌證者；② 合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③ 術前評估無法手術切除者；④ 具有糖尿病、嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏體質者。
1.2 分組及方法
1.2.1 隨機分組
利用 SPSS 22.0 統計軟件生成隨機數字，采用隨機雙色球分組法將入組患者隨機分為早期腸內營養支持組（簡稱營養支持組）和傳統康復組。2 組均行 Billroth Ⅱ 式+D2 胃癌根治術。
1.2.2 營養支持方案
① 營養支持組術前 12 h 禁食和 8 h 禁飲，術后第 1 天拔除胃腸減壓管。手術當天予以腸外營養脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）1 440 mL；術后第 1 天予以腸內營養（華瑞制藥的瑞能），氮量供應為 0.2～0.3 g/（kg·d），能量供應為 20～30 kcal/（kg·d），腸內營養劑量逐漸增加，不足的能量和氮量從靜脈補充。術后第 3 天由同一位醫師予以評估，若腸內營養液量能達到目標需要量的 30%，則從術后第 3 天起行全腸內營養；若患者無法耐受 30% 的目標量，則剔除。② 傳統康復組在術前 12 h 禁食、8 h 禁飲，肛門排氣前應用腸外營養，其支持方法同營養支持組，能量和氮量從靜脈補充，氮量供應為 0.2～0.3 g/（kg·d），能量供應為 20～30 kcal/（kg·d）；待肛門排氣后予以腸內營養（瑞能），不足的能量和氮量從靜脈補充[6]。營養支持停止標準（以最早發生者為準）：① 患者可以經口進普食達到 80% 的能量需求；② 腸內或腸外營養使用超過 7 d 者；③ 患者出院。
1.3 觀察指標
① 胃腸功能恢復情況，包括術后首次肛門排氣時間和首次肛門排便時間。② 不良反應情況，包括有無腹痛、腹脹、嘔吐、吻合口漏、切口感染（由同一位醫師每日予以評估）、腹瀉（大便次數>3 次/d 且性狀為黏糊狀或水樣）等。③ 入院時及術后第 5 天時檢測營養相關指標，如白蛋白、尿素氮、肌酐、淋巴細胞計數等；并記錄患者入院時及術后第 30 天時的體質量變化情況。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；計量資料的比較采用獨立樣本 t 檢驗或配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
根據納入和排除標準，本研究前瞻性納入了四川大學華西醫院胃腸外科 2016 年 5 月 1 日至 2016 年 7 月 1 日期間收治的確診為胃癌且行 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術患者 76 例，其中營養支持組 36 例，傳統康復組 40 例。2 組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者基本資料比較
2.2 2 組患者的腸功能恢復情況
營養支持組患者術后首次肛門排氣時間與首次肛門排便時間均明顯短于傳統康復組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后腸功能恢復情況比較（h，
）
2.3 2 組患者體質量變化情況
入院時，營養支持組和傳統康復組患者的體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第 30 天時，營養支持組患者體質量明顯高于傳統康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。營養支持組患者入院時與術后第 30 天時的體質量比較差異無統計學意義（P>0.05），傳統康復組患者術后第 30 天時的體質量較入院時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
2.4 2 組患者的實驗室相關指標比較
入院時，2 組患者的血清白蛋白、尿素氮、肌酐及淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后第 5 天時，營養支持組患者的血清白蛋白水平明顯高于傳統康復組（P<0.05），而尿素氮、肌酐水平及淋巴細胞計數指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后第 5 天時血清白蛋白水平在營養支持組和傳統康復組均明顯高于入院時的水平（P<0.05），而 2 組患者的尿素氮、肌酐水平及淋巴細胞計數指標在術后第 5 天時與入院時的水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表3
2 組患者體質量比較（kg，
）
2.5 2 組患者不良反應情況
2 組均未發生較為嚴重的并發癥如吻合口漏、肺部感染，均無圍手術期死亡患者。傳統康復組治療期間有 3 例出現腹脹和 1 例出現腹痛，營養支持組有1 例出現腹脹和 1 例出現嘔吐，營養支持組的不良反應發生率明顯低于傳統康復組，差異有統計學意義［5.6%（2/36）比 10.0%（4/40），P=0.035］。
表4
2 組患者營養相關指標比較（
）
3 討論
Billroth Ⅱ 術式適用于胃癌根治性切除術后的重建，但這種手術引起了胃解剖生理結構的變化，手術并發癥發生率較高，并且術后常出現營養不良，影響患者術后的恢復狀況。由于胃癌患者術前本身普遍存在營養不良，加上手術打擊及術后的禁食，對患者術后的恢復及營養狀況影響加大[6-7]。另外，外科手術后，由于血流動力學的改變，可能導致腸道的低灌注狀態，損害腸道黏膜屏障功能，進而導致細菌易位的發生。腸內細菌易位可導致腸源性內毒素血癥，引起全身炎癥反應綜合征及組織損傷、多器官功能衰竭甚至機體死亡。若在蛋白質營養不良時，機體免疫功能下降、腸黏膜損傷及腸道菌群失調，更會加大細菌發生易位的可能性[8-9]。因而若能在圍手術期間提供充足的腸內營養，改善患者的營養狀況，有助于維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常發生，刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動，可減少各種并發癥的發生，促進患者早日康復，并且對其后續治療也會產生積極的影響[10-12]。
隨著快速康復外科理念的提出以及其在臨床上的廣泛應用，越來越多的醫院開始嘗試將這種理念運用于胃癌的圍手術期管理，以達到加快患者康復、加快醫院周轉以及節約醫療資源的目的[13-14]。加速康復外科理念強調術后止痛、促進腸功能的恢復及術后早期下床活動，強調不常規放置胃管，以減少患者的不適和肺炎并發癥的發生，減少機體生理殺菌劑胃液的丟失，有利于術后早期恢復經口進食，改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道菌群易位。有研究[15]顯示，胃癌患者術后不放置鼻腸管而采用早期經口進食，并不會增加術后并發癥的發生，這就為術后早期經口進食腸內營養制劑提供了基礎；并且有研究[16]顯示，胃腸道手術對胃腸功能影響主要是胃和結腸的麻痹，而對小腸的蠕動、消化和吸收功能影響很小，術后幾個小時小腸便可恢復蠕動功能，這使術后早期腸內營養成為可能。
早期腸內營養作為快速康復的核心之一，其主要目的是為了加強患者術后胃腸道的免疫功能，加快肛門排氣、排便時間，希望能達到腸功能的快速康復[17-20]。
本研究選擇了行 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術患者并且可能存在營養風險（選擇 NRS2002 作為營養風險評估標準[21-23]）的患者進行前瞻性研究，對其術后早期腸內營養支持的療效和安全性進行了客觀評估。結果發現，營養支持組患者的術后首次肛門排氣時間及術后首次肛門排便時間均明顯少于傳統康復組（P<0.05），術后白蛋白及體質量均明顯優于傳統康復組（P<0.05）。該結果提示，對 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術后患者實施早期腸內營養支持治療，有助于促進患者的胃腸功能恢復及改善其營養狀況。分析其原因可能與腸內營養制劑含熱量高、腸道吸收快、能夠更快地促進機體蛋白質的合成有關[24]。
早期腸內營養雖然不足以提供全部機體所需要的能量，但其目的主要為滋養性營養，用以維護腸道屏障功能，使腸道功能快速恢復，避免了因為不能進食而引起的腸黏膜萎縮、腸黏膜通透性增加、腸道免疫功能障礙、腸道細菌易位等。腸內營養不但能促進腸功能的快速恢復等，而且可以增強腸道免疫功能，從而減少相關并發癥的發生。由于全腸外營養的實施大多數選用中心靜脈，中心靜脈穿刺易出現血腫、血栓形成及導管相關感染的發生，成為實施營養措施潛在的風險，而術后早期及時行腸內營養支持則很大程度上避免了腸外營養相關并發癥發生的可能性[25-27]。本研究中營養支持組的胃腸道不良反應發生率也明顯低于傳統康復組（P<0.05），結果提示，早期腸內營養也是相對安全的。
本研究有限病例的初步研究結果提示，術后早期腸內營養支持能起到如下作用：① 改善術后營養狀況，促進患者快速康復。② 增強術后胃腸道免疫功能，減少感染等相關并發癥發生。但本研究存在樣本量較小，臨床數據不夠完善如患者再住院等問題，因此需要進一步增大樣本量及收集更多的資料進行深入研究。
我國胃癌的發病率居高不下[1]，行根治術后常出現營養不良，而嚴重的營養不良通常又會帶來更高的并發癥發生率及死亡率，從而影響患者的術后恢復，如免疫功能降低、切口愈合不良、腸道功能恢復不佳等，甚至增加吻合口漏的風險[2-4]。因此，給予胃癌根治術后患者合理的營養支持對于提高患者的各項營養指標、保證患者安全以及促進患者快速恢復具有重要意義。快速康復外科是為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥發生、降低患者病死率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術期多學科技術綜合運用措施，早期腸內營養作為其中的一個重要組成部分，其被認為能在圍手術期迅速糾正患者的營養狀態，降低營養風險[5]。因此，本研究特別觀察了快速康復理念中的早期腸內營養對胃癌根治術后患者營養支持的效果。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 年齡 18～70 歲，性別不限，經醫院倫理委員會批準實施，患者自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；② 確診為胃癌，且患者術前無梗阻癥狀，可進食；③ 均擬行 Billroth Ⅱ 式+D2 胃癌根治術治療，滿足手術相關指征；④ 術前未接受放化療；⑤ 未合并代謝性疾病及免疫系統疾病；⑥ 術前無合并嚴重心、腦血管疾病；⑦ 經營養風險篩查 2002 （nutritional risk screening 2002，NRS2002）≥3 分即存在營養風險者。
1.1.2 排除標準
① 存在消化道出血或腸梗阻等腸內營養實施禁忌證者；② 合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③ 術前評估無法手術切除者；④ 具有糖尿病、嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏體質者。
1.2 分組及方法
1.2.1 隨機分組
利用 SPSS 22.0 統計軟件生成隨機數字，采用隨機雙色球分組法將入組患者隨機分為早期腸內營養支持組（簡稱營養支持組）和傳統康復組。2 組均行 Billroth Ⅱ 式+D2 胃癌根治術。
1.2.2 營養支持方案
① 營養支持組術前 12 h 禁食和 8 h 禁飲，術后第 1 天拔除胃腸減壓管。手術當天予以腸外營養脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）1 440 mL；術后第 1 天予以腸內營養（華瑞制藥的瑞能），氮量供應為 0.2～0.3 g/（kg·d），能量供應為 20～30 kcal/（kg·d），腸內營養劑量逐漸增加，不足的能量和氮量從靜脈補充。術后第 3 天由同一位醫師予以評估，若腸內營養液量能達到目標需要量的 30%，則從術后第 3 天起行全腸內營養；若患者無法耐受 30% 的目標量，則剔除。② 傳統康復組在術前 12 h 禁食、8 h 禁飲，肛門排氣前應用腸外營養，其支持方法同營養支持組，能量和氮量從靜脈補充，氮量供應為 0.2～0.3 g/（kg·d），能量供應為 20～30 kcal/（kg·d）；待肛門排氣后予以腸內營養（瑞能），不足的能量和氮量從靜脈補充[6]。營養支持停止標準（以最早發生者為準）：① 患者可以經口進普食達到 80% 的能量需求；② 腸內或腸外營養使用超過 7 d 者；③ 患者出院。
1.3 觀察指標
① 胃腸功能恢復情況，包括術后首次肛門排氣時間和首次肛門排便時間。② 不良反應情況，包括有無腹痛、腹脹、嘔吐、吻合口漏、切口感染（由同一位醫師每日予以評估）、腹瀉（大便次數>3 次/d 且性狀為黏糊狀或水樣）等。③ 入院時及術后第 5 天時檢測營養相關指標，如白蛋白、尿素氮、肌酐、淋巴細胞計數等；并記錄患者入院時及術后第 30 天時的體質量變化情況。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料的比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗；計量資料的比較采用獨立樣本 t 檢驗或配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
根據納入和排除標準，本研究前瞻性納入了四川大學華西醫院胃腸外科 2016 年 5 月 1 日至 2016 年 7 月 1 日期間收治的確診為胃癌且行 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術患者 76 例，其中營養支持組 36 例，傳統康復組 40 例。2 組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者基本資料比較
2.2 2 組患者的腸功能恢復情況
營養支持組患者術后首次肛門排氣時間與首次肛門排便時間均明顯短于傳統康復組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
2 組患者術后腸功能恢復情況比較（h，
）
2.3 2 組患者體質量變化情況
入院時，營養支持組和傳統康復組患者的體質量比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第 30 天時，營養支持組患者體質量明顯高于傳統康復組，差異有統計學意義（P<0.05）。營養支持組患者入院時與術后第 30 天時的體質量比較差異無統計學意義（P>0.05），傳統康復組患者術后第 30 天時的體質量較入院時明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 3。
2.4 2 組患者的實驗室相關指標比較
入院時，2 組患者的血清白蛋白、尿素氮、肌酐及淋巴細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后第 5 天時，營養支持組患者的血清白蛋白水平明顯高于傳統康復組（P<0.05），而尿素氮、肌酐水平及淋巴細胞計數指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后第 5 天時血清白蛋白水平在營養支持組和傳統康復組均明顯高于入院時的水平（P<0.05），而 2 組患者的尿素氮、肌酐水平及淋巴細胞計數指標在術后第 5 天時與入院時的水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表3
2 組患者體質量比較（kg，
）
2.5 2 組患者不良反應情況
2 組均未發生較為嚴重的并發癥如吻合口漏、肺部感染，均無圍手術期死亡患者。傳統康復組治療期間有 3 例出現腹脹和 1 例出現腹痛，營養支持組有1 例出現腹脹和 1 例出現嘔吐，營養支持組的不良反應發生率明顯低于傳統康復組，差異有統計學意義［5.6%（2/36）比 10.0%（4/40），P=0.035］。
表4
2 組患者營養相關指標比較（
）
3 討論
Billroth Ⅱ 術式適用于胃癌根治性切除術后的重建，但這種手術引起了胃解剖生理結構的變化，手術并發癥發生率較高，并且術后常出現營養不良，影響患者術后的恢復狀況。由于胃癌患者術前本身普遍存在營養不良，加上手術打擊及術后的禁食，對患者術后的恢復及營養狀況影響加大[6-7]。另外，外科手術后，由于血流動力學的改變，可能導致腸道的低灌注狀態，損害腸道黏膜屏障功能，進而導致細菌易位的發生。腸內細菌易位可導致腸源性內毒素血癥，引起全身炎癥反應綜合征及組織損傷、多器官功能衰竭甚至機體死亡。若在蛋白質營養不良時，機體免疫功能下降、腸黏膜損傷及腸道菌群失調，更會加大細菌發生易位的可能性[8-9]。因而若能在圍手術期間提供充足的腸內營養，改善患者的營養狀況，有助于維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常發生，刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動，可減少各種并發癥的發生，促進患者早日康復，并且對其后續治療也會產生積極的影響[10-12]。
隨著快速康復外科理念的提出以及其在臨床上的廣泛應用，越來越多的醫院開始嘗試將這種理念運用于胃癌的圍手術期管理，以達到加快患者康復、加快醫院周轉以及節約醫療資源的目的[13-14]。加速康復外科理念強調術后止痛、促進腸功能的恢復及術后早期下床活動，強調不常規放置胃管，以減少患者的不適和肺炎并發癥的發生，減少機體生理殺菌劑胃液的丟失，有利于術后早期恢復經口進食，改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道菌群易位。有研究[15]顯示，胃癌患者術后不放置鼻腸管而采用早期經口進食，并不會增加術后并發癥的發生，這就為術后早期經口進食腸內營養制劑提供了基礎；并且有研究[16]顯示，胃腸道手術對胃腸功能影響主要是胃和結腸的麻痹，而對小腸的蠕動、消化和吸收功能影響很小，術后幾個小時小腸便可恢復蠕動功能，這使術后早期腸內營養成為可能。
早期腸內營養作為快速康復的核心之一，其主要目的是為了加強患者術后胃腸道的免疫功能，加快肛門排氣、排便時間，希望能達到腸功能的快速康復[17-20]。
本研究選擇了行 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術患者并且可能存在營養風險（選擇 NRS2002 作為營養風險評估標準[21-23]）的患者進行前瞻性研究，對其術后早期腸內營養支持的療效和安全性進行了客觀評估。結果發現，營養支持組患者的術后首次肛門排氣時間及術后首次肛門排便時間均明顯少于傳統康復組（P<0.05），術后白蛋白及體質量均明顯優于傳統康復組（P<0.05）。該結果提示，對 Billroth Ⅱ式+D2 胃癌根治術后患者實施早期腸內營養支持治療，有助于促進患者的胃腸功能恢復及改善其營養狀況。分析其原因可能與腸內營養制劑含熱量高、腸道吸收快、能夠更快地促進機體蛋白質的合成有關[24]。
早期腸內營養雖然不足以提供全部機體所需要的能量，但其目的主要為滋養性營養，用以維護腸道屏障功能，使腸道功能快速恢復，避免了因為不能進食而引起的腸黏膜萎縮、腸黏膜通透性增加、腸道免疫功能障礙、腸道細菌易位等。腸內營養不但能促進腸功能的快速恢復等，而且可以增強腸道免疫功能，從而減少相關并發癥的發生。由于全腸外營養的實施大多數選用中心靜脈，中心靜脈穿刺易出現血腫、血栓形成及導管相關感染的發生，成為實施營養措施潛在的風險，而術后早期及時行腸內營養支持則很大程度上避免了腸外營養相關并發癥發生的可能性[25-27]。本研究中營養支持組的胃腸道不良反應發生率也明顯低于傳統康復組（P<0.05），結果提示，早期腸內營養也是相對安全的。
本研究有限病例的初步研究結果提示，術后早期腸內營養支持能起到如下作用：① 改善術后營養狀況，促進患者快速康復。② 增強術后胃腸道免疫功能，減少感染等相關并發癥發生。但本研究存在樣本量較小，臨床數據不夠完善如患者再住院等問題，因此需要進一步增大樣本量及收集更多的資料進行深入研究。
