引用本文： 馬志強, 范軍朝, 王文勝, 師丙帥, 趙愛國, 張筱揚, 張雙林. 氣壓泵聯合微波治療對乳腺癌改良根治術后上肢淋巴水腫的預防效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 191-196. doi: 10.7507/1007-9424.201708044 復制
據世界衛生組織 2015 年報道，全球每年有超過 57 萬女性因乳腺癌而死亡，在我國，乳腺癌的發病率位居城鄉女性的首位，是危害女性生命健康的最主要的惡性腫瘤之一[1]。隨著治療及早期篩查手段的進展及推廣，乳腺癌患者的生存率較其他癌癥患者明顯提高，乳腺癌的關注點也轉為針對術后并發癥的治療與預防。上肢淋巴水腫是乳腺癌術后的常見并發癥之一。匯總分析[2-5]結果顯示，約 20% 的乳腺癌患者在術后會發生上肢淋巴水腫，尤其是接受了乳腺癌根治術的患者的發生率更高。目前針對乳腺癌術后上肢淋巴水腫采取的治療包括：物理治療、藥物治療、手術治療等[6-8]。這些治療的近期療效相對較好，但效果難以持久，有些治療屬于侵入性操作，對患者仍會造成損傷，無法根本解決問題。由于淋巴水腫的病理學改變早于臨床癥狀出現，隨著對乳腺癌術后上肢淋巴水腫相關發病機制研究的深入，淋巴水腫的預防越來越受到臨床醫務人員的重視。物理治療對于淋巴水腫的效果已很明確[9-11]，但在乳腺癌根治術后早期將其用于預防術后上肢淋巴水腫尚缺乏充足證據。本研究收集了于筆者所在醫院接受乳腺癌改良根治術的 195 例患者，開展了隨機對照臨床試驗，以明確早期物理治療對預防乳腺癌改良根治術后上肢淋巴水腫的效果。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為隨機對照臨床試驗，樣本量估算方法為：采用優效性假設檢驗，設定對照組術后 1 年時的上肢淋巴水腫的發生率為 20%，干預組術后 1 年時上肢淋巴水腫的發生率尚無參考，故假定 2 組比較的效應差值為 15%，采用 PASS 14.0 軟件計算，設定單側 α=0.05，β=0.80，經計算每組的樣本量為 87 例，考慮 10% 的失訪率，故每組入選 96 例患者，2 組共計 192 例。采用隨機數字法（Excel rand 函數）將研究對象分為 2 組：對照組患者接受 1 個月的常規術后治療；干預組患者術后第 2 天即開始接受持續 1 個月的物理治療。淋巴水腫的評估及數據分析采用雙盲設計。術前評估和手術操作均由同一組醫護人員完成。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準。
1.2 病例納入和排除標準
入選標準：① 確診為乳腺癌，經過術前評估決定進行乳腺癌改良根治術；② 年齡 18～70 歲，術前對雙上肢進行周徑測量，確定患者雙上肢同一部位周徑差異<0.5 cm，且均無水腫；③ 患者愿意接受術后早期物理治療，并接受 1 年隨訪；④ TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期。排除標準：① 雙側乳腺癌；② 有上肢或頸部外傷、感染或手術史；③ 術前接受過放療；④ 術前有上肢水腫。進入研究前，所有患者均簽署知情同意書，物理治療免除費用。
1.3 臨床資料
前瞻性收集 2014 年 6 月至 2016 年 6 月期間在筆者所在醫院接受乳腺癌改良根治術的 206 例患者為研究對象。術后發生感染 1 例，失訪 10 例，最終納入分析的患者有 195 例，均為女性患者；年齡為 18～70 歲（45.2±13.5）歲；體質量指數（BMI）為 18～33 kg/m2、（22.7±1.8）kg/m2；TNM 分期為Ⅱ期 50 例，Ⅲ期 145 例；組織學類型均為浸潤性非特殊性癌；乳腺癌位置：外上、外下象限 117 例，內上、內下象限或乳暈區 78 例；腋窩淋巴結清掃數量：≤20 枚 33 例，>20 枚 162 例；腋窩陽性淋巴結數量：≤5 枚 125 例，>5 枚 70 例；腋窩清掃范圍：Ⅰ+Ⅱ組 168 例，Ⅲ組 27 例；術后行放療 133 例，未行放療 62 例；合并高血壓 57 例，合并糖尿病 24 例，合并冠心病 9 例。
1.4 干預方法
對照組：術后指導患者進行功能鍛煉并抬高患肢，同時囑患者避免在患側上肢進行抽血、靜脈穿刺或測血壓，避免用患側上肢持重物等。干預組：除常規預防方法外，于手術第 2 天開始使用空氣壓力泵（KWBZ-1，徐州科健高新技術有限公司）聯合微波理療儀（IPC4000E，北京龍馬負圖科技有限公司）進行預防性治療。患者取平臥位，手術側上肢與心臟呈水平位置，用空氣壓力泵的氣囊套袖包裹整個上肢，以適當壓力自上肢遠端開始向近端循環充氣加壓，壓力為 7～10 kPa，每次 30 min；空氣壓力泵治療結束后使用微波理療儀治療，理療儀距離手術側上肢 5 cm 以內，每次 30 min。以上治療 2 次/d，共 30 d。
1.5 資料收集和上肢淋巴水腫的評價
收集所有患者的淋巴水腫影響因素的信息，包括人口學特征、腫瘤位置、TNM 分期、腋窩陽性淋巴結數量、術后放療等。2 組患者術后均隨訪1 年，分別于術后 6 個月及 術后 1 年評估手術側上肢淋巴水腫的發生情況。使用周長測量換算體積法[12]評估患者手術側上肢淋巴水腫的情況，選用無彈性及可彎曲的卷尺進行測量。本研究患者入組前將患側上肢周徑和健側上肢進行比對，排除影響上肢淋巴水腫的其他因素及術前的上肢水腫。術后以手腕為 0 點，從腕部到肩峰之間隔 4 cm 取第1點測其臂周圍長記為 C1；再從 C1 隔 4 cm 取第2點測其臂周圍長記為 C2，以此類推取至 Cn。使用公式計算上肢體積：V=（C12+C22+C32+……Cn2）/π。若最后的長度不足 4 cm，使用如下公式：V=（C12+C22+C32+……X/4×Cn2）/π，其中 X 為不足 4 cm 段的長度值。患者上肢周徑測量時間均為每日 15∶30–16∶30，患肢體積增加超過術前同側的 10% 即診斷為淋巴水腫[13-14]。測量由兩位經過培訓的護士進行，結果取平均值。
1.6 統計學方法
采用 Epidata 軟件進行數據錄入和管理，統計分析采用 SPSS 19.0 軟件。患者術后如出現切口感染或失訪即在最終分析中將其剔除。可比性分析時，計量資料采用成組 Z 檢驗，計數資料采用成組 χ2檢驗；術后 6 個月及術后 1 年時 2 組患者手術側上肢淋巴水腫的發生率（采用百分率表示）比較采用成組 χ2檢驗；上肢淋巴水腫的影響因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 可比性分析
納入分析的 195 例患者中，干預組 99 例，對照組 96 例。2 組患者的年齡、BMI、術前患側上臂周徑、TNM 分期、腫瘤位置、腋窩淋巴結清掃數量、腋窩陽性淋巴結數量、腋窩清掃范圍、術后放療及合并慢性病（高血壓、糖尿病及冠心病）情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者術后發生上肢淋巴水腫的情況
2 組患者術后 6 個月及 1 年時的上肢淋巴水腫發生率比較差異均存在統計學意義（P<0.05），術后 6 個月和術后 1 年時干預組患者的上肢淋巴水腫發生率均低于對照組（表 2）。
表2
2 組患者術后上肢淋巴水腫的發生情況［例（%） ］
2.3 術后發生上肢淋巴水腫的影響因素
淋巴水腫的發生時間一般是術后 3 個月到 3 年不等，目前較為有效的治療淋巴水腫的方法就是在皮下組織出現明顯的纖維化之前，采取各種手段將淋巴引流到暢通的循環或者人工移除，從而有效地轉移出富含蛋白的滯留液體。由于較早期的淋巴水腫可能與治療方式的關系更為密切，故本研究選擇 6 個月這一時點進行影響因素分析。單因素分析結果表明，年齡、BMI、TNM 分期、腫瘤位置、腋窩陽性淋巴結數量、腋窩清掃范圍及術后放療均是影響乳腺癌根治術后發生上肢淋巴水腫的影響因素（P<0.05），而腋窩淋巴結清掃數量及合并慢性病情況與上肢淋巴水腫的關系均無統計學意義（P>0.05），見表 3。把單因素分析結果中有統計學意義的因素及專業上認為有意義的因素均納入多因素分析模型，包括年齡、腫瘤位置、TNM 分期、腋窩陽性淋巴結數量及術后放療情況，結果發現，年齡>60 歲，腫瘤位于外上、外下象限，臨床分期為Ⅲ期、腋窩陽性淋巴結數目>5 枚以及術后接受放療患者的上肢淋巴水腫發生率較腫瘤位于內上、內下象限或乳暈區，Ⅱ期，腋窩陽性淋巴結數量≤5 枚，以及術后未接受放療的患者高。具體見表 4。
表3
上肢淋巴水腫影響因素的單因素分析結果［例（%） ］
表4
術后上肢淋巴水腫影響因素的多因素分析結果
3 討論
本研究采用隨機對照臨床試驗方法，探討了乳腺癌改良根治術后患者接受早期物理治療對預防上肢淋巴水腫的效果。結果發現，在乳腺癌改良根治術后盡早進行物理治療能夠有效預防上肢淋巴水腫的發生，術后第 2 天開始接受 1 個月的空氣壓力泵聯合微波理療儀治療，可使術后 6 個月及術后 1 年的上肢淋巴水腫發生率較對照組明顯降低。
由于上肢淋巴水腫的非致命性，容易被臨床醫務工作者忽視。但學者[15-19]發現，上肢淋巴水腫不僅會引起肩關節的外形改變及功能障礙，還會造成患者心理的負面影響，降低患者的術后生活質量。乳腺癌術后淋巴水腫系上肢淋巴回流受阻、中斷后，大量富含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙，致使間隙內膠體滲透壓升高，血管內外膠體滲透壓差減小，大量液體由毛細血管進入組織間隙形成高蛋白水腫。由于淋巴水腫的病理學變化早于臨床癥狀的發生，因此在出現臨床癥狀前進行預防性治療，理論上可以降低淋巴水腫的發生率。一項在西班牙進行的研究[20]將 120 例行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者隨機分為人工淋巴引流按摩組和單純教育組，隨訪至 1 年時發現，單純教育組患者中發生淋巴水腫的比例高達 25%，而進行人工淋巴引流按摩組中只有 7% 的患者發生了淋巴水腫（P=0.01）。此外，昆士蘭大學進行的一項研究[21]入選了 65 例行淋巴結清掃的的女性乳腺癌患者，隨機給予物理治療或常規治療，隨訪至 2 年時發現，早期干預可使淋巴水腫的發生率降至 11%，而常規治療組患者的淋巴水腫的發生率高達 30%。林哲瑩等[9]收集了 80 例乳腺癌術后患者進行隨機對照臨床試驗，發現空氣波壓力治療能夠降低術后 1 個月的上肢淋巴水腫發生率。這些研究結果均支持早期物理治療在預防乳腺癌術后淋巴水腫中的重要作用，與本研究結果一致，但這些研究存在一定的缺陷，比如淋巴水腫評估方法的靈敏性較差、樣本量較少、未提供淋巴水腫的影響因素信息、隨訪時間較短等。與既往研究相比，本研究的優勢是：研究開始前嚴格按照隨機對照臨床試驗的要求進行研究設計，樣本量進行了準確計算，最終納入分析的樣本量較充足；上肢淋巴水腫的評估方法使用的是周長測量換算體積法，能夠更準確地判斷上肢淋巴水腫的發生情況，并在術前將患側上肢周徑和健側上肢進行比對，因此，本研究結果更具說服力。
此外，本研究結果還表明，年齡>60 歲、腫瘤位于外側象限、TNM 分期更晚、腋窩陽性淋巴結數更多及術后放療可使乳腺癌改良根治術后發生上肢淋巴水腫的風險增加。分析原因是：① 年齡越大的患者，術后恢復越差，可能會影響淋巴回流，導致上肢淋巴水腫的發生[22-25]。而且老年人常合并一些慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病不僅影響患者的術后康復，同時也是術后淋巴水腫發生的危險因素[26-29]。② 腫瘤位于外象限時常使手術范圍向外側擴大，更易傷及上肢及腋窩附近的血管及淋巴管。此外，腫瘤位于外上象限會增加腋窩的放療機會，加重淋巴水腫的發生。③ 腫瘤分期是選擇乳腺癌手術方式及確定手術范圍的重要依據，腫瘤分期越晚，患者接受的手術范圍越大，術后接受放療的概率也就越大，且術后放療可使局部組織充血及水腫，壓迫血管及淋巴管，加重淋巴引流的不暢并影響組織液的吸收，最終導致淋巴水腫的發生。④ 腋窩陽性淋巴結的數量與是否進行淋巴結清掃以及術后放療的關系密切，因為腋窩陽性淋巴結數量越多的患者需接受更大范圍的腋窩手術和放療，從而與上肢淋巴水腫的發生存在一定的關聯。腋窩陽性淋巴結大于 3 枚常規需要放療，而筆者在臨床實踐中發現腋窩陽性淋巴結在 5 枚及以上時提示腋窩轉移范圍較大，大多需要清掃腋窩第Ⅲ組淋巴結，增加上肢淋巴水腫的發生風險。本研究結果與既往的研究[30]結果基本一致。此外，鄭建偉等[31]發現，乳腺癌患者術后發生淋巴水腫的危險因素有：年齡>60 歲、BMI≥25 kg/m2、進行了腋窩淋巴結清掃或局部放射治療、上肢外傷、上肢負荷過重、上肢感染等。綜上，筆者認為，具有發生上肢淋巴水腫高危因素的患者應該盡早進行預防性治療，以降低淋巴水腫發生的風險，改善患者術后的生活質量。
本研究結果表明，乳腺癌改良根治術后盡早對患者進行物理治療可有效預防術后上肢淋巴水腫的發生；此外，對于具有上肢淋巴水腫高危因素的患者應該盡早進行預防性物理治療。
據世界衛生組織 2015 年報道，全球每年有超過 57 萬女性因乳腺癌而死亡，在我國，乳腺癌的發病率位居城鄉女性的首位，是危害女性生命健康的最主要的惡性腫瘤之一[1]。隨著治療及早期篩查手段的進展及推廣，乳腺癌患者的生存率較其他癌癥患者明顯提高，乳腺癌的關注點也轉為針對術后并發癥的治療與預防。上肢淋巴水腫是乳腺癌術后的常見并發癥之一。匯總分析[2-5]結果顯示，約 20% 的乳腺癌患者在術后會發生上肢淋巴水腫，尤其是接受了乳腺癌根治術的患者的發生率更高。目前針對乳腺癌術后上肢淋巴水腫采取的治療包括：物理治療、藥物治療、手術治療等[6-8]。這些治療的近期療效相對較好，但效果難以持久，有些治療屬于侵入性操作，對患者仍會造成損傷，無法根本解決問題。由于淋巴水腫的病理學改變早于臨床癥狀出現，隨著對乳腺癌術后上肢淋巴水腫相關發病機制研究的深入，淋巴水腫的預防越來越受到臨床醫務人員的重視。物理治療對于淋巴水腫的效果已很明確[9-11]，但在乳腺癌根治術后早期將其用于預防術后上肢淋巴水腫尚缺乏充足證據。本研究收集了于筆者所在醫院接受乳腺癌改良根治術的 195 例患者，開展了隨機對照臨床試驗，以明確早期物理治療對預防乳腺癌改良根治術后上肢淋巴水腫的效果。
1 資料與方法
1.1 研究設計
本研究為隨機對照臨床試驗，樣本量估算方法為：采用優效性假設檢驗，設定對照組術后 1 年時的上肢淋巴水腫的發生率為 20%，干預組術后 1 年時上肢淋巴水腫的發生率尚無參考，故假定 2 組比較的效應差值為 15%，采用 PASS 14.0 軟件計算，設定單側 α=0.05，β=0.80，經計算每組的樣本量為 87 例，考慮 10% 的失訪率，故每組入選 96 例患者，2 組共計 192 例。采用隨機數字法（Excel rand 函數）將研究對象分為 2 組：對照組患者接受 1 個月的常規術后治療；干預組患者術后第 2 天即開始接受持續 1 個月的物理治療。淋巴水腫的評估及數據分析采用雙盲設計。術前評估和手術操作均由同一組醫護人員完成。本研究經筆者所在醫院倫理委員會批準。
1.2 病例納入和排除標準
入選標準：① 確診為乳腺癌，經過術前評估決定進行乳腺癌改良根治術；② 年齡 18～70 歲，術前對雙上肢進行周徑測量，確定患者雙上肢同一部位周徑差異<0.5 cm，且均無水腫；③ 患者愿意接受術后早期物理治療，并接受 1 年隨訪；④ TNM 分期為Ⅱ期或Ⅲ期。排除標準：① 雙側乳腺癌；② 有上肢或頸部外傷、感染或手術史；③ 術前接受過放療；④ 術前有上肢水腫。進入研究前，所有患者均簽署知情同意書，物理治療免除費用。
1.3 臨床資料
前瞻性收集 2014 年 6 月至 2016 年 6 月期間在筆者所在醫院接受乳腺癌改良根治術的 206 例患者為研究對象。術后發生感染 1 例，失訪 10 例，最終納入分析的患者有 195 例，均為女性患者；年齡為 18～70 歲（45.2±13.5）歲；體質量指數（BMI）為 18～33 kg/m2、（22.7±1.8）kg/m2；TNM 分期為Ⅱ期 50 例，Ⅲ期 145 例；組織學類型均為浸潤性非特殊性癌；乳腺癌位置：外上、外下象限 117 例，內上、內下象限或乳暈區 78 例；腋窩淋巴結清掃數量：≤20 枚 33 例，>20 枚 162 例；腋窩陽性淋巴結數量：≤5 枚 125 例，>5 枚 70 例；腋窩清掃范圍：Ⅰ+Ⅱ組 168 例，Ⅲ組 27 例；術后行放療 133 例，未行放療 62 例；合并高血壓 57 例，合并糖尿病 24 例，合并冠心病 9 例。
1.4 干預方法
對照組：術后指導患者進行功能鍛煉并抬高患肢，同時囑患者避免在患側上肢進行抽血、靜脈穿刺或測血壓，避免用患側上肢持重物等。干預組：除常規預防方法外，于手術第 2 天開始使用空氣壓力泵（KWBZ-1，徐州科健高新技術有限公司）聯合微波理療儀（IPC4000E，北京龍馬負圖科技有限公司）進行預防性治療。患者取平臥位，手術側上肢與心臟呈水平位置，用空氣壓力泵的氣囊套袖包裹整個上肢，以適當壓力自上肢遠端開始向近端循環充氣加壓，壓力為 7～10 kPa，每次 30 min；空氣壓力泵治療結束后使用微波理療儀治療，理療儀距離手術側上肢 5 cm 以內，每次 30 min。以上治療 2 次/d，共 30 d。
1.5 資料收集和上肢淋巴水腫的評價
收集所有患者的淋巴水腫影響因素的信息，包括人口學特征、腫瘤位置、TNM 分期、腋窩陽性淋巴結數量、術后放療等。2 組患者術后均隨訪1 年，分別于術后 6 個月及 術后 1 年評估手術側上肢淋巴水腫的發生情況。使用周長測量換算體積法[12]評估患者手術側上肢淋巴水腫的情況，選用無彈性及可彎曲的卷尺進行測量。本研究患者入組前將患側上肢周徑和健側上肢進行比對，排除影響上肢淋巴水腫的其他因素及術前的上肢水腫。術后以手腕為 0 點，從腕部到肩峰之間隔 4 cm 取第1點測其臂周圍長記為 C1；再從 C1 隔 4 cm 取第2點測其臂周圍長記為 C2，以此類推取至 Cn。使用公式計算上肢體積：V=（C12+C22+C32+……Cn2）/π。若最后的長度不足 4 cm，使用如下公式：V=（C12+C22+C32+……X/4×Cn2）/π，其中 X 為不足 4 cm 段的長度值。患者上肢周徑測量時間均為每日 15∶30–16∶30，患肢體積增加超過術前同側的 10% 即診斷為淋巴水腫[13-14]。測量由兩位經過培訓的護士進行，結果取平均值。
1.6 統計學方法
采用 Epidata 軟件進行數據錄入和管理，統計分析采用 SPSS 19.0 軟件。患者術后如出現切口感染或失訪即在最終分析中將其剔除。可比性分析時，計量資料采用成組 Z 檢驗，計數資料采用成組 χ2檢驗；術后 6 個月及術后 1 年時 2 組患者手術側上肢淋巴水腫的發生率（采用百分率表示）比較采用成組 χ2檢驗；上肢淋巴水腫的影響因素分析采用非條件 logistic 回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 可比性分析
納入分析的 195 例患者中，干預組 99 例，對照組 96 例。2 組患者的年齡、BMI、術前患側上臂周徑、TNM 分期、腫瘤位置、腋窩淋巴結清掃數量、腋窩陽性淋巴結數量、腋窩清掃范圍、術后放療及合并慢性病（高血壓、糖尿病及冠心病）情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者術后發生上肢淋巴水腫的情況
2 組患者術后 6 個月及 1 年時的上肢淋巴水腫發生率比較差異均存在統計學意義（P<0.05），術后 6 個月和術后 1 年時干預組患者的上肢淋巴水腫發生率均低于對照組（表 2）。
表2
2 組患者術后上肢淋巴水腫的發生情況［例（%） ］
2.3 術后發生上肢淋巴水腫的影響因素
淋巴水腫的發生時間一般是術后 3 個月到 3 年不等，目前較為有效的治療淋巴水腫的方法就是在皮下組織出現明顯的纖維化之前，采取各種手段將淋巴引流到暢通的循環或者人工移除，從而有效地轉移出富含蛋白的滯留液體。由于較早期的淋巴水腫可能與治療方式的關系更為密切，故本研究選擇 6 個月這一時點進行影響因素分析。單因素分析結果表明，年齡、BMI、TNM 分期、腫瘤位置、腋窩陽性淋巴結數量、腋窩清掃范圍及術后放療均是影響乳腺癌根治術后發生上肢淋巴水腫的影響因素（P<0.05），而腋窩淋巴結清掃數量及合并慢性病情況與上肢淋巴水腫的關系均無統計學意義（P>0.05），見表 3。把單因素分析結果中有統計學意義的因素及專業上認為有意義的因素均納入多因素分析模型，包括年齡、腫瘤位置、TNM 分期、腋窩陽性淋巴結數量及術后放療情況，結果發現，年齡>60 歲，腫瘤位于外上、外下象限，臨床分期為Ⅲ期、腋窩陽性淋巴結數目>5 枚以及術后接受放療患者的上肢淋巴水腫發生率較腫瘤位于內上、內下象限或乳暈區，Ⅱ期，腋窩陽性淋巴結數量≤5 枚，以及術后未接受放療的患者高。具體見表 4。
表3
上肢淋巴水腫影響因素的單因素分析結果［例（%） ］
表4
術后上肢淋巴水腫影響因素的多因素分析結果
3 討論
本研究采用隨機對照臨床試驗方法，探討了乳腺癌改良根治術后患者接受早期物理治療對預防上肢淋巴水腫的效果。結果發現，在乳腺癌改良根治術后盡早進行物理治療能夠有效預防上肢淋巴水腫的發生，術后第 2 天開始接受 1 個月的空氣壓力泵聯合微波理療儀治療，可使術后 6 個月及術后 1 年的上肢淋巴水腫發生率較對照組明顯降低。
由于上肢淋巴水腫的非致命性，容易被臨床醫務工作者忽視。但學者[15-19]發現，上肢淋巴水腫不僅會引起肩關節的外形改變及功能障礙，還會造成患者心理的負面影響，降低患者的術后生活質量。乳腺癌術后淋巴水腫系上肢淋巴回流受阻、中斷后，大量富含蛋白質的淋巴液滯留在組織間隙，致使間隙內膠體滲透壓升高，血管內外膠體滲透壓差減小，大量液體由毛細血管進入組織間隙形成高蛋白水腫。由于淋巴水腫的病理學變化早于臨床癥狀的發生，因此在出現臨床癥狀前進行預防性治療，理論上可以降低淋巴水腫的發生率。一項在西班牙進行的研究[20]將 120 例行腋窩淋巴結清掃的乳腺癌患者隨機分為人工淋巴引流按摩組和單純教育組，隨訪至 1 年時發現，單純教育組患者中發生淋巴水腫的比例高達 25%，而進行人工淋巴引流按摩組中只有 7% 的患者發生了淋巴水腫（P=0.01）。此外，昆士蘭大學進行的一項研究[21]入選了 65 例行淋巴結清掃的的女性乳腺癌患者，隨機給予物理治療或常規治療，隨訪至 2 年時發現，早期干預可使淋巴水腫的發生率降至 11%，而常規治療組患者的淋巴水腫的發生率高達 30%。林哲瑩等[9]收集了 80 例乳腺癌術后患者進行隨機對照臨床試驗，發現空氣波壓力治療能夠降低術后 1 個月的上肢淋巴水腫發生率。這些研究結果均支持早期物理治療在預防乳腺癌術后淋巴水腫中的重要作用，與本研究結果一致，但這些研究存在一定的缺陷，比如淋巴水腫評估方法的靈敏性較差、樣本量較少、未提供淋巴水腫的影響因素信息、隨訪時間較短等。與既往研究相比，本研究的優勢是：研究開始前嚴格按照隨機對照臨床試驗的要求進行研究設計，樣本量進行了準確計算，最終納入分析的樣本量較充足；上肢淋巴水腫的評估方法使用的是周長測量換算體積法，能夠更準確地判斷上肢淋巴水腫的發生情況，并在術前將患側上肢周徑和健側上肢進行比對，因此，本研究結果更具說服力。
此外，本研究結果還表明，年齡>60 歲、腫瘤位于外側象限、TNM 分期更晚、腋窩陽性淋巴結數更多及術后放療可使乳腺癌改良根治術后發生上肢淋巴水腫的風險增加。分析原因是：① 年齡越大的患者，術后恢復越差，可能會影響淋巴回流，導致上肢淋巴水腫的發生[22-25]。而且老年人常合并一些慢性疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病不僅影響患者的術后康復，同時也是術后淋巴水腫發生的危險因素[26-29]。② 腫瘤位于外象限時常使手術范圍向外側擴大，更易傷及上肢及腋窩附近的血管及淋巴管。此外，腫瘤位于外上象限會增加腋窩的放療機會，加重淋巴水腫的發生。③ 腫瘤分期是選擇乳腺癌手術方式及確定手術范圍的重要依據，腫瘤分期越晚，患者接受的手術范圍越大，術后接受放療的概率也就越大，且術后放療可使局部組織充血及水腫，壓迫血管及淋巴管，加重淋巴引流的不暢并影響組織液的吸收，最終導致淋巴水腫的發生。④ 腋窩陽性淋巴結的數量與是否進行淋巴結清掃以及術后放療的關系密切，因為腋窩陽性淋巴結數量越多的患者需接受更大范圍的腋窩手術和放療，從而與上肢淋巴水腫的發生存在一定的關聯。腋窩陽性淋巴結大于 3 枚常規需要放療，而筆者在臨床實踐中發現腋窩陽性淋巴結在 5 枚及以上時提示腋窩轉移范圍較大，大多需要清掃腋窩第Ⅲ組淋巴結，增加上肢淋巴水腫的發生風險。本研究結果與既往的研究[30]結果基本一致。此外，鄭建偉等[31]發現，乳腺癌患者術后發生淋巴水腫的危險因素有：年齡>60 歲、BMI≥25 kg/m2、進行了腋窩淋巴結清掃或局部放射治療、上肢外傷、上肢負荷過重、上肢感染等。綜上，筆者認為，具有發生上肢淋巴水腫高危因素的患者應該盡早進行預防性治療，以降低淋巴水腫發生的風險，改善患者術后的生活質量。
本研究結果表明，乳腺癌改良根治術后盡早對患者進行物理治療可有效預防術后上肢淋巴水腫的發生；此外，對于具有上肢淋巴水腫高危因素的患者應該盡早進行預防性物理治療。
