引用本文： 余幼林, 胡超華, 沈雄山, 韓運濤, 李衛民, 沈浩元, 彭東杰, 徐元兵. 應用精細化被膜解剖技術經頸入路切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫 75 例臨床分析 . 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(2): 184-190. doi: 10.7507/1007-9424.201708002 復制
臨床上，Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫通常被界定為胸骨后方腫大甲狀腺腺體下極位于主動脈弓上緣水平，為頸部連貫性的甲狀腺腫物[1]。由于胸骨后方周圍骨性結構存在，韌帶、肌肉等軟組織限制，處于狹小空間內的胸骨后腫大甲狀腺常引起毗鄰組織和臟器的壓迫癥狀，需積極進行手術治療。近年來，由于超聲刀和雙極電凝鑷在手術操作中的普及，以及精細化被膜解剖技術在甲狀腺手術中的應用，明顯地減少了甲狀腺切除手術的并發癥。本研究回顧性分析了湖北省孝感市中心醫院 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期間 75 例聯合應用超聲刀和雙極電凝鑷進行精細化被膜解剖經頸入路行Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫手術患者的臨床資料，以探討其手術技巧以及防治喉返神經、喉上神經與甲狀旁腺損傷的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究病例選擇標準：術前甲狀腺觸診胸骨上切跡水平以上部分腫大甲狀腺腺體但無法確定甲狀腺腺體下極；頸胸部 CT 提示腫大甲狀腺約 1/2 位于胸骨后、甲狀腺腺體下極未達主動脈弓上緣且病理報告證實為甲狀腺組織來源腫物。
共收集到 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期間在湖北省孝感市中心醫院普外科被診斷為Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫[2]并且應用精細化被膜解剖技術經頸部入路切除的患者 75 例，其中男 18 例，女 57 例，男女之比為 1∶3；年齡 39～76 歲，中位年齡 53 歲。4 例無明顯癥狀，32 例有頸前壓迫感，21 例有咽喉部不適感或吞咽不適感，8 例呼吸不暢，5 例聲音嘶啞，3 例患側前臂肩部酸脹不適，2 例頸淺靜脈擴張。18 例既往有手術史。病程 1～8 年，平均 10 個月。
1.2 檢查方法
本組 75 例患者均進行了甲狀腺激素水平檢測及甲狀腺彩超檢查，以了解甲狀腺功能狀態。52 例行胸部 X 線檢查，51 例行頸胸部 CT 檢查，56 行甲狀腺131I 同位素掃描檢查，18 例行喉鏡檢查。
1.3 手術方法
① 切口：取胸骨切跡上方頸前 1～2 cm 弧形切口。② 處理甲狀腺上極：緊貼甲狀腺真被膜應用超聲刀分離甲狀腺上極前方及外側緣被膜，在甲狀腺外側緣緊靠甲狀腺應用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，殘端結扎；緊貼腺體應用超聲刀離斷甲狀腺上極動、靜脈前支，必要時應用放大鏡辨認與喉上神經外支關系后應用超聲刀離斷同側甲狀腺上極血管前支和對側同名血管在甲狀腺峽部交通支，殘端結扎；應用超聲刀逐步分離環甲間隙，逐漸向對側內下方緩慢牽引甲狀腺上極，顯露甲狀腺上中 1/3 交界區后方，此處常有甲狀腺上動脈后支及分支，多與甲狀腺下動脈及其分支構成血管交通網供應上甲狀旁腺，此處可用放大鏡局部放大辨認上甲狀旁腺，沿其與甲狀腺之間間隙用雙極電凝鑷分離，原位保留上位甲狀旁腺及滋養血管，將入甲狀腺內血管分支用雙極電凝鑷逐一離斷。③ 甲狀腺后被膜解剖：應用雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜解剖甲狀腺后外側，部分可發現 Zuckerkandl 結節，將該結節向中線牽拉外翻，用雙極電凝鑷分離其被膜，在此結節后方絕大部分情況下可顯露喉返神經，繼續向上追蹤，在環甲關節水平仔細辨認喉返神經入喉處變異，向下追蹤可在氣管食管溝疏松組織中鈍性分離部分或全程顯露喉返神經。④ 甲狀腺峽部離斷：自上向下應用超聲刀在氣管前方分離甲狀腺峽部；自內向外在氣管前外側分離甲狀腺后方；在喉返神經入喉處的內上方離斷 Berry 韌帶至甲狀腺峽部。⑤ 處理甲狀腺下極部分：應用超聲刀自甲狀腺外側緣向甲狀腺后方緊貼甲狀腺真被膜分離，辨認確定甲狀腺下動脈主干，沿血管分支向下尋找下位甲狀旁腺，局部用放大鏡看清下位甲狀旁腺與甲狀腺下動脈分支的關系后，雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜電凝離斷甲狀腺下動脈的三級分支，保留甲狀旁腺的滋養血管。超聲刀鈍性分離胸骨后甲狀腺下極被膜，向內上、外上及左右輕柔牽引上提胸骨后甲狀腺，直視下應用超聲刀離斷腺體及血管。注意辨認和保護胸導管、胸腺、大血管、神經等重要組織臟器。
總體原則：由淺入深，自上而下。精細操作，先被膜，后血管，重點顯露并保護喉返神經和甲狀旁腺（圖 1）。甲狀腺癌患者選擇頸中央區淋巴結預防性清掃或頸側區淋巴結治療性清掃。
圖1
示部分手術圖
a：示術中甲狀腺被膜分離；b：示顯露的喉返神經（黃箭所指）、上位甲狀旁腺（藍箭所指）及下位甲狀旁腺（粉色箭所指）；c：示腫大甲狀腺移除后胸骨后方空間顯露；d：被切除的實體標本
圖2
胸部 X 線檢查顯示腫大胸骨后甲狀腺腫致氣管受壓移位及狹窄（白箭所指）
圖3
示腫大的甲狀腺由頸部向胸部延伸達主動脈弓上緣，氣管受壓（黑箭所指）
a：腫大甲狀腺位于頸部；b：腫大甲狀腺向頸部下方延伸，氣管受壓、移位；c：位于胸骨后的腫大甲狀腺；d：腫大甲狀腺下極達主動脈弓上緣
1.4 觀察指標
觀察術中喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺的完整性，有無神經損傷離斷，有無甲狀旁腺誤切；術后出血、皮下積液及氣管軟化的情況，術后發音音調變化，電子喉鏡檢查聲帶功能狀況。甲狀旁腺激素及血清鈣離子的測定。
2 結果
2.1 實驗室、影像及喉鏡檢查結果
2.1.1 甲狀腺激素水平
75 例患者術前血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）值為 3.89～5.36（4.12±0.57）pmol/L、游離甲狀腺素（FT4）值為 10.11～18.23（13.21±2.90）pmol/L、促甲狀腺激素（TSH）值為 0.65～3.21（1.65±0.38）mU/L，均在正常范圍內。
2.1.2 胸部 X 線檢查結果
52 例見上縱隔增寬變大或呈圓形或橢圓形陰影，以鎖骨為中心向上、下延伸，部分（19 例）可見鈣化點。有 52 例行胸片檢查示氣管受壓移位、狹窄（圖 2），透視下見腫塊隨吞咽動作上下移動。診斷敏感度為 69.3%。
2.1.3 頸胸部 CT 檢查結果
本組 75 例患者中有 32 例存在不同程度頸前壓迫感和 21 例存在咽喉部不適感，對其 51 例進行頸胸部 CT 檢查證實腫大甲狀腺部分或大部分位于胸骨后，甲狀腺下極達主動脈弓水平上緣，部分氣管受壓移位狹窄（圖 3）。其中發現有 6 例存在甲狀腺最下動脈，有 19 例存在不同程度的鈣化。診斷敏感度為 68.0%。
2.1.4 甲狀腺彩超檢查結果
本組 75 例均進行了甲狀腺彩超檢查，75 例可見甲狀腺不同程度腫大，15 例腺體內可見囊實性結節，部分有鈣化灶（19 例）。頸部可見部分（24 例）淋巴結腫大；其中 63 例顯影模糊或不顯影。診斷敏感度為 84.0%。
2.1.5 甲狀腺 131I 同位素掃描檢查結果
56 例進行該項檢查，可見腫大甲狀腺顯影較淡，見腫大甲狀腺向胸骨后延伸。診斷敏感度為 74.7%。
2.1.6 喉鏡檢查結果
18 例進行該項檢查，可見不同程度咽喉部黏膜水腫，6 例聲帶松弛。診斷敏感度為 33.3%。
2.2 手術情況
本組橋本甲狀腺炎 12 例；甲狀腺腺瘤 10 例；結節性甲狀腺腫 41 例，其中結節性甲狀腺囊性變 15 例；甲狀腺癌 12 例，其中甲狀腺乳頭狀腺癌 10 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 2 例。
行單側甲狀腺全切除術 5 例，雙側甲狀腺全切除術 58 例；12 例甲狀腺癌患者中 9 例行雙側甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃，3 例行雙側甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃+患側頸側區淋巴結清掃。
本組患者手術時間為 90～150 min，平均 100 min；術中出血量為 30～150 mL，平均 50 mL；術后住院時間為 4～6 d，平均 5 d。
2.3 術后并發癥發生情況
術后無再出血及皮下積液的發生。氣管部分軟化發生 2 例，行氣管懸吊及氣管切開術后 2 個月拔除氣管套管治愈。術后隨訪時間 24~48 個月，平均隨訪時間 30 個月；隨訪 72 例，失訪 3 例。隨訪期間無死亡患者，無腫瘤復發、轉移患者。
2.3.1 甲狀旁腺損傷
本組發生甲狀旁腺損傷 2 例，發生率為 2.7%（2/75）；有 2 例因甲狀旁腺損傷導致暫時性低鈣血癥發生，發生率為 2.7%（2/75）。甲狀旁腺損傷表現為手足麻木，2 例患者術后血清鈣均<1.8 mmol/L，其平均血清鈣為 1.75 mmol/L；2 例患者術后 2 h時的甲狀旁腺素（PTH）均<10 ng/L，平均 PTH 為 9.8 ng/L。經過靜脈和口服補鈣以及改善微循環治療，2 周內均全部恢復。
2.3.2 喉返神經損傷
有 3 例（4.0%）發生單側喉返神經損傷，表現為聲音嘶啞，經電子喉鏡檢查證實聲帶麻痹、固定；有 1 例（1.3%）發生喉上神經外支損傷，表現為聲音低鈍，易疲勞，經電子喉鏡檢查證實聲帶松弛，發聲時呈出現梭形縫隙。神經損傷后經過改善微循環、神經營養因子（甲鈷胺，維生素 B12）及激素治療，術后 2～3 個月聲音嘶啞及聲音低鈍明顯改善。
3 討論
胸骨后甲狀腺腫為頸部腫大甲狀腺向胸骨后延伸達上縱隔的腫物，占縱隔腫瘤的 10%[3]。臨床上Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫延伸的腺體下極位于動脈弓水平及以上，大部分向前縱隔延伸，向后縱隔延伸占 10%～15%，往往以右側為主[4]。本組病例的臨床特征與此相符合。
3.1 手術指征及入路
由于Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫對頸胸部周圍的組織臟器存在不同程度擠壓而產生多種臨床壓迫癥候群，且存在癌變、易發生縱隔淋巴結轉移，多需行手術治療。Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫的血供主要來源于甲狀腺下動脈，為頸部入路手術切除提供了解剖基礎。
3.2 術前評估
由于胸骨后手術操作空間狹小，還有部分胸骨后甲狀腺腫的血供起源于頭臂干、主動脈弓等部位的甲狀腺最下動脈供血，增加了手術風險和難度。據文獻[5]報道，有 3%～10% 的人群中存在甲狀腺最下動脈，術前、術中均需重視。因此，術前全面評估尤為重要。
3.2.1 CT
目前 CT 被證實作為胸骨后甲狀腺腫手術切除評估的最佳檢查手段[6-7]，它不僅能直觀顯示腫大的腺體與頸部甲狀腺的連貫性，還可以客觀地反映腫物與氣管、血管、神經及周圍組織的關系，尤其是可以考察甲狀腺最下動脈存在與否、腫物生長方式及包膜完整性。CT 確定的腫塊密度為經頸部切除的重要參考依據，高密度的腫塊會增加開胸風險約 47 倍[8]，導致頸部入路切除失敗，因此術前需倍加關注。本組病例中有 51 例進行了頸胸部 CT 檢查，證實腫大甲狀腺部分或大部分位于胸骨后，甲狀腺下極達主動脈弓水平上緣，部分氣管受壓移位、狹窄。其中發現有 6 例存在甲狀腺最下動脈，有 19 例存在不同程度的鈣化。此項檢查可以術前了解腫大甲狀腺與周圍組織的關系及其受壓情況，并可預測手術風險。
3.2.2 甲狀腺彩超檢查
甲狀腺彩超對甲狀腺囊實性病變、結節性質、鈣化及頸部淋巴結狀態具有重要診斷價值，也是甲狀腺術前評估不可或缺的檢查手段。本組 75 例均進行了甲狀腺彩超檢查，均可見甲狀腺不同程度腫大，15 例腺體內可見囊實性結節，19 例有鈣化灶，24 例頸部可見部分淋巴結腫大。此項檢查可以用于術前判斷甲狀腺結節囊實性病變、周圍血流信號及淋巴結狀態，以鑒別結節的良惡性，為手術術前評估甲狀腺結節性質提供重要線索。
3.2.3 胸部 X 線檢查
可見上縱隔增寬、增大，呈圓形或橢圓形陰影，以鎖骨為中心向上下延伸，部分可見鈣化點。胸片及氣管軟化試驗在術前檢查可以評估氣管內徑受壓情況及軟化狀態，指導術中是否需要氣管懸吊及術后肺功能保護，以減少肺部感染的發生。本組 75 例中有 52 例進行胸片檢查提示氣管受壓移位、狹窄。透視下見腫塊隨吞咽動作上下移動。
3.2.4 甲狀腺 131I 同位素掃描檢查
可見腫大甲狀腺顯影較淡。此項檢查術前可以明確異位甲狀腺，甲狀腺胸腺延伸葉的存在，減少甲狀腺術后殘留過多致腫瘤復發。本組 75 例中對 56 例進行該項檢查，結果示腫大甲狀腺向胸骨后延伸。
3.2.5 喉鏡檢查
可見部分咽喉部黏膜水腫，聲帶麻痹。本組 75 例中對 18 例進行該項檢查，結果示均存在不同程度咽喉部充血、水腫，其中 6 例聲帶麻痹，提示腫瘤壓迫或侵犯喉返神經。對此，術中應注意精細操作，仔細分離。
3.3 精細化被膜解剖技術在甲狀腺切除術中的應用
由于Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫解剖位置的特殊性，甲狀腺膜性結構由雙層纖維膜包被，在兩層被膜之間有甲狀旁腺、甲狀腺血管分支、神經、淋巴等存在，其手術操作風險高。應用精細化被膜解剖技術經頸入路切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫具有明顯優越性。
精細化被膜解剖技術：緊貼甲狀腺真被膜應用超聲刀進行分離，雙極電凝鑷逐一處理進出腺體的二、三級血管屬支。在實際手術操作過程中，超聲刀通常對甲狀腺上極、甲狀腺下極、峽部腺體、甲狀腺被膜及中靜脈進行分離離斷；而雙極電凝鑷主要用于對后被膜的解剖操作，上動、靜脈后支血管及下動、靜脈分支血管選擇性保留，喉返神經和甲狀旁腺保護及其周圍組織的分離以及淋巴結清掃，可有效保留血管主干對甲狀旁腺的血液供應及保護喉返神經。采用精細化被膜解剖技術可有效避免喉返神經損傷及保護甲狀旁腺。
3.3.1 避免喉返神經損傷
在胸骨后甲狀腺腫手術切除過程中，由于其特殊的解剖位置，很容易傷及喉返神經。據統計，甲狀腺切除及頸淋巴結清掃手術中，喉返神經暫時性損傷發生率為 1%～10.6%，永久性損傷發生率為 0～3.4%[9-14]。目前大量臨床研究[15-18]已經證實，采用精細化被膜解剖技術不僅可以有效避免喉返神經損傷，還可以原位保留甲狀旁腺及其滋養血管，尤其是在該手術中應用超聲刀和雙極電凝鑷，更能明顯增加其安全性。盡管如此，在術中還是不可避免地發生了喉返神經損傷，筆者對其原因進行了總結：① 部分患者有既往手術史、周圍組織粘連、喉返神經解剖位置發生移位、癌浸潤、清除喉返神經側方及后方腫大淋巴結時導致喉返神經血供不足等，本組病例中上述情況均有存在。② 在實際手術操作過程中，喉返神經往往存在多種變異，如位置變異、入喉處變異、與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異、喉不返神經存在等。本組病例中發現喉返神經存在位置變異、入喉處變異和與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異，以入喉處變異和與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異居多，未發現喉不返神經存在。另有 Wu 等[19]曾發現喉返神經不入喉、不支配聲帶的先天性變異。因此，筆者結合臨床實際情況總結了 5 種不同喉返神經顯露法，即側方入路顯露法、下方入路顯露法、上方入路顯露法、 Zuckerkandl 結節入路顯露法和應用神經監測技術 (intrao-perative nerve monitoring，IONM) 探測顯露喉返神經法，5 種方法選擇性地聯合運用可明顯減少喉返神經損傷的風險[20]。其中側方入路顯露法是筆者較為常用的方法，此方法界定范圍在甲狀腺喉返神經入喉處以下和甲狀腺下動脈附近顯露喉返神經。對喉返神經及周圍組織進行精細化操作通常選定喉返神經入喉處、氣管食管溝以及甲狀腺下極腺體與甲狀腺下極血管交叉部分 3 個定位點，應用超聲刀沿甲狀腺真被膜解剖分離，盡量靠近腺體并用雙極電凝鑷離斷血管分支，保留支配下甲狀旁腺血管屬支及甲狀腺上極血管后支，在氣管食管溝及其周圍用雙極電凝鑷仔細不完全分離被膜組織、顯露神經、保留神經束部分血管被膜以維持對神經的血供。對甲狀腺上極部分處理，用超聲刀緊貼甲狀腺腺體仔細游離被膜，不可盲目結扎甲狀腺上極蒂部，雙極電凝鑷仔細辨認凝閉血管分支，注意喉上神經外支與甲狀腺上動脈主干存在 6 種不同亞型的復雜關系[21]及保留甲狀腺上極血管后支，避免喉上神經外支損傷及上位甲狀旁腺缺血。本組病例采用精細化被膜解剖技術操作，單側喉返神經損傷率為 2.7%（2/75），低于文獻[12]報道的暫時性喉返神經損傷率（10.6%），喉上神經外支損傷率僅為 1.3%（1/75）。本組病例中發生喉返神經損傷主要是因為癌腫侵犯喉返神經，同時對癌腫轉移性淋巴結的清掃，依據無瘤原則，造成了喉返神經被膜及周圍細小供血血管損傷，導致了神經暫時性傳導功能障礙。
3.3.2 避免甲狀旁腺損傷
據文獻[22-25]報道，在甲狀腺切除及頸淋巴結清掃手術中，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率為 27.7%～51.9%，永久性甲狀旁腺功能低下發生率為 2.2%～16.2%，術后低鈣血癥發生率為 1.6%～50%。在甲狀腺手術中，我們對甲狀旁腺及其周圍組織進行精細化操作時主張采用超聲刀對甲狀腺上極腺體進行脫帽處理，對甲狀腺下極及背側進行脫被處理，運用雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜處理血管分支，這些能量器械在甲狀腺手術中使用對甲狀旁腺的保護已經被證實安全、有效、可行[26]。① 對甲狀腺上極腺體的處理。保留甲狀腺上極后支血管、甲狀腺后背側上下動脈間吻合支血管及下極血管主干，有效保護甲狀旁腺黏附側的微血管以及與甲狀旁腺相連的血管蒂，原位保留甲狀旁腺。在判斷甲狀旁腺血供狀態的通常做法是在術中和手術結束前留意甲狀旁腺顏色變化，若顏色變為蒼白，提示嚴重缺血，需行甲狀旁腺自體移植；若顏色變為黑色，提示靜脈嚴重損傷而淤血，可在甲狀旁腺被膜上進行減壓。在判斷術中是否造成甲狀旁腺誤切時，首先需初步鑒別可疑甲狀旁腺，可采用沉浮法或術中穿刺可疑組織洗脫液行甲狀旁腺素測定；對于經快速冰凍病理學檢查證實已經誤切者可應用顆粒包埋法將其自體移植于胸鎖乳突肌或帶狀肌中或用勻漿注射法自體移植于前臂肌肉內[17]。種植甲狀旁腺時避免出血及血腫形成，需詳細記錄移植的數量并在移植處做好標記，遵守“1+X”甲狀旁腺保護的總原則[17]。在進行甲狀腺癌頸淋巴結清掃時采用納米炭負顯影有助于術中辨認甲狀旁腺，可有效預防術后發生甲狀旁腺功能低下。② 針對胸骨后甲狀腺下極腺體處理。采用超聲刀充分分離甲狀腺被膜，顯露并游離甲狀腺上中極腺體。在處理甲狀腺下極血管、下位甲狀旁腺及喉返神經時運用雙極電凝鑷處理腺體內出入二、三級血管屬支，保留下極血管主干及支配甲狀旁腺的血管分支，在顯露喉返神經時不完全游離喉返神經周圍的筋膜組織。在保護好甲狀旁腺和喉返神經后，向內上及外上輕柔牽引上提甲狀腺，顯露甲狀腺下極部分，在直視下應用超聲刀離斷腺體及血管。本組病例采用精細化被膜解剖技術，術后甲狀旁腺損傷發生率為 2.7%，甲狀旁腺損傷導致的暫時性低鈣血癥發生率 4.0%，低于文獻[25]報道的甲狀腺術后低鈣血癥發生率（5%～35%）。分析其原因主要是在進行術中癌腫中央區淋巴結清掃時引起甲狀旁腺直接損傷以及甲狀旁腺被膜過度游離，雖然采取了帶蒂原位保留，但仍發生了局部缺血、淤血；并且完全被游離甲狀旁腺行自體移植后的早期仍處于功能恢復期。
3.4 雙極電凝鑷和超聲刀在精細化被膜解剖中的應用體會
雙極電凝鑷的尖端直徑一般為 0.6 mm 左右，產生的電流在尖端兩極傳導，對周圍組織的熱損傷較低，瞬間激發的高頻電能使鑷子尖端間的血管脫水凝固而達到止血的目的，可以對甲狀腺真被膜處三級血管分支進行精細化處理。有效凝閉神經周圍的細小血管，避免對神經的熱灼傷。筆者通常在解剖甲狀腺后被膜、處理支配甲狀旁腺血管、顯露喉返神經以及對喉返神經周圍淋巴結清掃時多應用雙極電凝鑷。其使用體會：操作過程中一般鑷持較少的組織（如分支血管、甲狀腺被膜等），間斷短促擊發，并調節合適的擊發功率，功率不宜過高，在分離神經、甲狀旁腺及清掃頸部淋巴結時仔細辨認，必要時可聯合應用放大鏡進行精細操作，減少損傷。
超聲刀通過金屬頭超聲波局部震蕩產生高溫汽化組織細胞水分，凝固蛋白，封閉血管，達到快速切割組織和良好止血的目的，同時對局部組織熱損傷程度低。筆者多在離斷甲狀腺腺體、分離甲狀腺被膜、凝閉甲狀腺上極血管前支及中靜脈時予以運用。其應用體會：由于超聲刀熱損傷范圍為 2～3 mm，因此對于直徑 5 mm 的血管可以直接凝閉。在操作時，應保持與甲狀旁腺或神經的安全距離≥5 mm，同時超聲刀工作面因背離喉返神經、氣管及甲狀旁腺，操作時間不宜過長，以避免刀頭溫度過高，產生熱損傷。對于高溫度的超聲刀必須降溫處理。特別在解剖顯露喉返神經及甲狀旁腺時，可予紗布隔離保護，以避免操作過程中產生的氣霧對喉返神經及甲狀旁腺造成的熱損傷。
本組病例的分析結果提示，在切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫過程中聯合應用超聲刀和雙極電凝鑷經頸入路進行精細化被膜操作可以明顯減少其手術并發癥，縮短手術時間，保證手術安全。
臨床上，Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫通常被界定為胸骨后方腫大甲狀腺腺體下極位于主動脈弓上緣水平，為頸部連貫性的甲狀腺腫物[1]。由于胸骨后方周圍骨性結構存在，韌帶、肌肉等軟組織限制，處于狹小空間內的胸骨后腫大甲狀腺常引起毗鄰組織和臟器的壓迫癥狀，需積極進行手術治療。近年來，由于超聲刀和雙極電凝鑷在手術操作中的普及，以及精細化被膜解剖技術在甲狀腺手術中的應用，明顯地減少了甲狀腺切除手術的并發癥。本研究回顧性分析了湖北省孝感市中心醫院 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期間 75 例聯合應用超聲刀和雙極電凝鑷進行精細化被膜解剖經頸入路行Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫手術患者的臨床資料，以探討其手術技巧以及防治喉返神經、喉上神經與甲狀旁腺損傷的措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究病例選擇標準：術前甲狀腺觸診胸骨上切跡水平以上部分腫大甲狀腺腺體但無法確定甲狀腺腺體下極；頸胸部 CT 提示腫大甲狀腺約 1/2 位于胸骨后、甲狀腺腺體下極未達主動脈弓上緣且病理報告證實為甲狀腺組織來源腫物。
共收集到 2013 年 4 月至 2017 年 4 月期間在湖北省孝感市中心醫院普外科被診斷為Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫[2]并且應用精細化被膜解剖技術經頸部入路切除的患者 75 例，其中男 18 例，女 57 例，男女之比為 1∶3；年齡 39～76 歲，中位年齡 53 歲。4 例無明顯癥狀，32 例有頸前壓迫感，21 例有咽喉部不適感或吞咽不適感，8 例呼吸不暢，5 例聲音嘶啞，3 例患側前臂肩部酸脹不適，2 例頸淺靜脈擴張。18 例既往有手術史。病程 1～8 年，平均 10 個月。
1.2 檢查方法
本組 75 例患者均進行了甲狀腺激素水平檢測及甲狀腺彩超檢查，以了解甲狀腺功能狀態。52 例行胸部 X 線檢查，51 例行頸胸部 CT 檢查，56 行甲狀腺131I 同位素掃描檢查，18 例行喉鏡檢查。
1.3 手術方法
① 切口：取胸骨切跡上方頸前 1～2 cm 弧形切口。② 處理甲狀腺上極：緊貼甲狀腺真被膜應用超聲刀分離甲狀腺上極前方及外側緣被膜，在甲狀腺外側緣緊靠甲狀腺應用超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，殘端結扎；緊貼腺體應用超聲刀離斷甲狀腺上極動、靜脈前支，必要時應用放大鏡辨認與喉上神經外支關系后應用超聲刀離斷同側甲狀腺上極血管前支和對側同名血管在甲狀腺峽部交通支，殘端結扎；應用超聲刀逐步分離環甲間隙，逐漸向對側內下方緩慢牽引甲狀腺上極，顯露甲狀腺上中 1/3 交界區后方，此處常有甲狀腺上動脈后支及分支，多與甲狀腺下動脈及其分支構成血管交通網供應上甲狀旁腺，此處可用放大鏡局部放大辨認上甲狀旁腺，沿其與甲狀腺之間間隙用雙極電凝鑷分離，原位保留上位甲狀旁腺及滋養血管，將入甲狀腺內血管分支用雙極電凝鑷逐一離斷。③ 甲狀腺后被膜解剖：應用雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜解剖甲狀腺后外側，部分可發現 Zuckerkandl 結節，將該結節向中線牽拉外翻，用雙極電凝鑷分離其被膜，在此結節后方絕大部分情況下可顯露喉返神經，繼續向上追蹤，在環甲關節水平仔細辨認喉返神經入喉處變異，向下追蹤可在氣管食管溝疏松組織中鈍性分離部分或全程顯露喉返神經。④ 甲狀腺峽部離斷：自上向下應用超聲刀在氣管前方分離甲狀腺峽部；自內向外在氣管前外側分離甲狀腺后方；在喉返神經入喉處的內上方離斷 Berry 韌帶至甲狀腺峽部。⑤ 處理甲狀腺下極部分：應用超聲刀自甲狀腺外側緣向甲狀腺后方緊貼甲狀腺真被膜分離，辨認確定甲狀腺下動脈主干，沿血管分支向下尋找下位甲狀旁腺，局部用放大鏡看清下位甲狀旁腺與甲狀腺下動脈分支的關系后，雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜電凝離斷甲狀腺下動脈的三級分支，保留甲狀旁腺的滋養血管。超聲刀鈍性分離胸骨后甲狀腺下極被膜，向內上、外上及左右輕柔牽引上提胸骨后甲狀腺，直視下應用超聲刀離斷腺體及血管。注意辨認和保護胸導管、胸腺、大血管、神經等重要組織臟器。
總體原則：由淺入深，自上而下。精細操作，先被膜，后血管，重點顯露并保護喉返神經和甲狀旁腺（圖 1）。甲狀腺癌患者選擇頸中央區淋巴結預防性清掃或頸側區淋巴結治療性清掃。
圖1
示部分手術圖
a：示術中甲狀腺被膜分離；b：示顯露的喉返神經（黃箭所指）、上位甲狀旁腺（藍箭所指）及下位甲狀旁腺（粉色箭所指）；c：示腫大甲狀腺移除后胸骨后方空間顯露；d：被切除的實體標本
圖2
胸部 X 線檢查顯示腫大胸骨后甲狀腺腫致氣管受壓移位及狹窄（白箭所指）
圖3
示腫大的甲狀腺由頸部向胸部延伸達主動脈弓上緣，氣管受壓（黑箭所指）
a：腫大甲狀腺位于頸部；b：腫大甲狀腺向頸部下方延伸，氣管受壓、移位；c：位于胸骨后的腫大甲狀腺；d：腫大甲狀腺下極達主動脈弓上緣
1.4 觀察指標
觀察術中喉返神經、喉上神經及甲狀旁腺的完整性，有無神經損傷離斷，有無甲狀旁腺誤切；術后出血、皮下積液及氣管軟化的情況，術后發音音調變化，電子喉鏡檢查聲帶功能狀況。甲狀旁腺激素及血清鈣離子的測定。
2 結果
2.1 實驗室、影像及喉鏡檢查結果
2.1.1 甲狀腺激素水平
75 例患者術前血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）值為 3.89～5.36（4.12±0.57）pmol/L、游離甲狀腺素（FT4）值為 10.11～18.23（13.21±2.90）pmol/L、促甲狀腺激素（TSH）值為 0.65～3.21（1.65±0.38）mU/L，均在正常范圍內。
2.1.2 胸部 X 線檢查結果
52 例見上縱隔增寬變大或呈圓形或橢圓形陰影，以鎖骨為中心向上、下延伸，部分（19 例）可見鈣化點。有 52 例行胸片檢查示氣管受壓移位、狹窄（圖 2），透視下見腫塊隨吞咽動作上下移動。診斷敏感度為 69.3%。
2.1.3 頸胸部 CT 檢查結果
本組 75 例患者中有 32 例存在不同程度頸前壓迫感和 21 例存在咽喉部不適感，對其 51 例進行頸胸部 CT 檢查證實腫大甲狀腺部分或大部分位于胸骨后，甲狀腺下極達主動脈弓水平上緣，部分氣管受壓移位狹窄（圖 3）。其中發現有 6 例存在甲狀腺最下動脈，有 19 例存在不同程度的鈣化。診斷敏感度為 68.0%。
2.1.4 甲狀腺彩超檢查結果
本組 75 例均進行了甲狀腺彩超檢查，75 例可見甲狀腺不同程度腫大，15 例腺體內可見囊實性結節，部分有鈣化灶（19 例）。頸部可見部分（24 例）淋巴結腫大；其中 63 例顯影模糊或不顯影。診斷敏感度為 84.0%。
2.1.5 甲狀腺 131I 同位素掃描檢查結果
56 例進行該項檢查，可見腫大甲狀腺顯影較淡，見腫大甲狀腺向胸骨后延伸。診斷敏感度為 74.7%。
2.1.6 喉鏡檢查結果
18 例進行該項檢查，可見不同程度咽喉部黏膜水腫，6 例聲帶松弛。診斷敏感度為 33.3%。
2.2 手術情況
本組橋本甲狀腺炎 12 例；甲狀腺腺瘤 10 例；結節性甲狀腺腫 41 例，其中結節性甲狀腺囊性變 15 例；甲狀腺癌 12 例，其中甲狀腺乳頭狀腺癌 10 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 2 例。
行單側甲狀腺全切除術 5 例，雙側甲狀腺全切除術 58 例；12 例甲狀腺癌患者中 9 例行雙側甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃，3 例行雙側甲狀腺全切除術+中央區淋巴結清掃+患側頸側區淋巴結清掃。
本組患者手術時間為 90～150 min，平均 100 min；術中出血量為 30～150 mL，平均 50 mL；術后住院時間為 4～6 d，平均 5 d。
2.3 術后并發癥發生情況
術后無再出血及皮下積液的發生。氣管部分軟化發生 2 例，行氣管懸吊及氣管切開術后 2 個月拔除氣管套管治愈。術后隨訪時間 24~48 個月，平均隨訪時間 30 個月；隨訪 72 例，失訪 3 例。隨訪期間無死亡患者，無腫瘤復發、轉移患者。
2.3.1 甲狀旁腺損傷
本組發生甲狀旁腺損傷 2 例，發生率為 2.7%（2/75）；有 2 例因甲狀旁腺損傷導致暫時性低鈣血癥發生，發生率為 2.7%（2/75）。甲狀旁腺損傷表現為手足麻木，2 例患者術后血清鈣均<1.8 mmol/L，其平均血清鈣為 1.75 mmol/L；2 例患者術后 2 h時的甲狀旁腺素（PTH）均<10 ng/L，平均 PTH 為 9.8 ng/L。經過靜脈和口服補鈣以及改善微循環治療，2 周內均全部恢復。
2.3.2 喉返神經損傷
有 3 例（4.0%）發生單側喉返神經損傷，表現為聲音嘶啞，經電子喉鏡檢查證實聲帶麻痹、固定；有 1 例（1.3%）發生喉上神經外支損傷，表現為聲音低鈍，易疲勞，經電子喉鏡檢查證實聲帶松弛，發聲時呈出現梭形縫隙。神經損傷后經過改善微循環、神經營養因子（甲鈷胺，維生素 B12）及激素治療，術后 2～3 個月聲音嘶啞及聲音低鈍明顯改善。
3 討論
胸骨后甲狀腺腫為頸部腫大甲狀腺向胸骨后延伸達上縱隔的腫物，占縱隔腫瘤的 10%[3]。臨床上Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫延伸的腺體下極位于動脈弓水平及以上，大部分向前縱隔延伸，向后縱隔延伸占 10%～15%，往往以右側為主[4]。本組病例的臨床特征與此相符合。
3.1 手術指征及入路
由于Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫對頸胸部周圍的組織臟器存在不同程度擠壓而產生多種臨床壓迫癥候群，且存在癌變、易發生縱隔淋巴結轉移，多需行手術治療。Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫的血供主要來源于甲狀腺下動脈，為頸部入路手術切除提供了解剖基礎。
3.2 術前評估
由于胸骨后手術操作空間狹小，還有部分胸骨后甲狀腺腫的血供起源于頭臂干、主動脈弓等部位的甲狀腺最下動脈供血，增加了手術風險和難度。據文獻[5]報道，有 3%～10% 的人群中存在甲狀腺最下動脈，術前、術中均需重視。因此，術前全面評估尤為重要。
3.2.1 CT
目前 CT 被證實作為胸骨后甲狀腺腫手術切除評估的最佳檢查手段[6-7]，它不僅能直觀顯示腫大的腺體與頸部甲狀腺的連貫性，還可以客觀地反映腫物與氣管、血管、神經及周圍組織的關系，尤其是可以考察甲狀腺最下動脈存在與否、腫物生長方式及包膜完整性。CT 確定的腫塊密度為經頸部切除的重要參考依據，高密度的腫塊會增加開胸風險約 47 倍[8]，導致頸部入路切除失敗，因此術前需倍加關注。本組病例中有 51 例進行了頸胸部 CT 檢查，證實腫大甲狀腺部分或大部分位于胸骨后，甲狀腺下極達主動脈弓水平上緣，部分氣管受壓移位、狹窄。其中發現有 6 例存在甲狀腺最下動脈，有 19 例存在不同程度的鈣化。此項檢查可以術前了解腫大甲狀腺與周圍組織的關系及其受壓情況，并可預測手術風險。
3.2.2 甲狀腺彩超檢查
甲狀腺彩超對甲狀腺囊實性病變、結節性質、鈣化及頸部淋巴結狀態具有重要診斷價值，也是甲狀腺術前評估不可或缺的檢查手段。本組 75 例均進行了甲狀腺彩超檢查，均可見甲狀腺不同程度腫大，15 例腺體內可見囊實性結節，19 例有鈣化灶，24 例頸部可見部分淋巴結腫大。此項檢查可以用于術前判斷甲狀腺結節囊實性病變、周圍血流信號及淋巴結狀態，以鑒別結節的良惡性，為手術術前評估甲狀腺結節性質提供重要線索。
3.2.3 胸部 X 線檢查
可見上縱隔增寬、增大，呈圓形或橢圓形陰影，以鎖骨為中心向上下延伸，部分可見鈣化點。胸片及氣管軟化試驗在術前檢查可以評估氣管內徑受壓情況及軟化狀態，指導術中是否需要氣管懸吊及術后肺功能保護，以減少肺部感染的發生。本組 75 例中有 52 例進行胸片檢查提示氣管受壓移位、狹窄。透視下見腫塊隨吞咽動作上下移動。
3.2.4 甲狀腺 131I 同位素掃描檢查
可見腫大甲狀腺顯影較淡。此項檢查術前可以明確異位甲狀腺，甲狀腺胸腺延伸葉的存在，減少甲狀腺術后殘留過多致腫瘤復發。本組 75 例中對 56 例進行該項檢查，結果示腫大甲狀腺向胸骨后延伸。
3.2.5 喉鏡檢查
可見部分咽喉部黏膜水腫，聲帶麻痹。本組 75 例中對 18 例進行該項檢查，結果示均存在不同程度咽喉部充血、水腫，其中 6 例聲帶麻痹，提示腫瘤壓迫或侵犯喉返神經。對此，術中應注意精細操作，仔細分離。
3.3 精細化被膜解剖技術在甲狀腺切除術中的應用
由于Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫解剖位置的特殊性，甲狀腺膜性結構由雙層纖維膜包被，在兩層被膜之間有甲狀旁腺、甲狀腺血管分支、神經、淋巴等存在，其手術操作風險高。應用精細化被膜解剖技術經頸入路切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫具有明顯優越性。
精細化被膜解剖技術：緊貼甲狀腺真被膜應用超聲刀進行分離，雙極電凝鑷逐一處理進出腺體的二、三級血管屬支。在實際手術操作過程中，超聲刀通常對甲狀腺上極、甲狀腺下極、峽部腺體、甲狀腺被膜及中靜脈進行分離離斷；而雙極電凝鑷主要用于對后被膜的解剖操作，上動、靜脈后支血管及下動、靜脈分支血管選擇性保留，喉返神經和甲狀旁腺保護及其周圍組織的分離以及淋巴結清掃，可有效保留血管主干對甲狀旁腺的血液供應及保護喉返神經。采用精細化被膜解剖技術可有效避免喉返神經損傷及保護甲狀旁腺。
3.3.1 避免喉返神經損傷
在胸骨后甲狀腺腫手術切除過程中，由于其特殊的解剖位置，很容易傷及喉返神經。據統計，甲狀腺切除及頸淋巴結清掃手術中，喉返神經暫時性損傷發生率為 1%～10.6%，永久性損傷發生率為 0～3.4%[9-14]。目前大量臨床研究[15-18]已經證實，采用精細化被膜解剖技術不僅可以有效避免喉返神經損傷，還可以原位保留甲狀旁腺及其滋養血管，尤其是在該手術中應用超聲刀和雙極電凝鑷，更能明顯增加其安全性。盡管如此，在術中還是不可避免地發生了喉返神經損傷，筆者對其原因進行了總結：① 部分患者有既往手術史、周圍組織粘連、喉返神經解剖位置發生移位、癌浸潤、清除喉返神經側方及后方腫大淋巴結時導致喉返神經血供不足等，本組病例中上述情況均有存在。② 在實際手術操作過程中，喉返神經往往存在多種變異，如位置變異、入喉處變異、與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異、喉不返神經存在等。本組病例中發現喉返神經存在位置變異、入喉處變異和與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異，以入喉處變異和與甲狀腺下血管及分支血管交叉關系的變異居多，未發現喉不返神經存在。另有 Wu 等[19]曾發現喉返神經不入喉、不支配聲帶的先天性變異。因此，筆者結合臨床實際情況總結了 5 種不同喉返神經顯露法，即側方入路顯露法、下方入路顯露法、上方入路顯露法、 Zuckerkandl 結節入路顯露法和應用神經監測技術 (intrao-perative nerve monitoring，IONM) 探測顯露喉返神經法，5 種方法選擇性地聯合運用可明顯減少喉返神經損傷的風險[20]。其中側方入路顯露法是筆者較為常用的方法，此方法界定范圍在甲狀腺喉返神經入喉處以下和甲狀腺下動脈附近顯露喉返神經。對喉返神經及周圍組織進行精細化操作通常選定喉返神經入喉處、氣管食管溝以及甲狀腺下極腺體與甲狀腺下極血管交叉部分 3 個定位點，應用超聲刀沿甲狀腺真被膜解剖分離，盡量靠近腺體并用雙極電凝鑷離斷血管分支，保留支配下甲狀旁腺血管屬支及甲狀腺上極血管后支，在氣管食管溝及其周圍用雙極電凝鑷仔細不完全分離被膜組織、顯露神經、保留神經束部分血管被膜以維持對神經的血供。對甲狀腺上極部分處理，用超聲刀緊貼甲狀腺腺體仔細游離被膜，不可盲目結扎甲狀腺上極蒂部，雙極電凝鑷仔細辨認凝閉血管分支，注意喉上神經外支與甲狀腺上動脈主干存在 6 種不同亞型的復雜關系[21]及保留甲狀腺上極血管后支，避免喉上神經外支損傷及上位甲狀旁腺缺血。本組病例采用精細化被膜解剖技術操作，單側喉返神經損傷率為 2.7%（2/75），低于文獻[12]報道的暫時性喉返神經損傷率（10.6%），喉上神經外支損傷率僅為 1.3%（1/75）。本組病例中發生喉返神經損傷主要是因為癌腫侵犯喉返神經，同時對癌腫轉移性淋巴結的清掃，依據無瘤原則，造成了喉返神經被膜及周圍細小供血血管損傷，導致了神經暫時性傳導功能障礙。
3.3.2 避免甲狀旁腺損傷
據文獻[22-25]報道，在甲狀腺切除及頸淋巴結清掃手術中，暫時性甲狀旁腺功能低下發生率為 27.7%～51.9%，永久性甲狀旁腺功能低下發生率為 2.2%～16.2%，術后低鈣血癥發生率為 1.6%～50%。在甲狀腺手術中，我們對甲狀旁腺及其周圍組織進行精細化操作時主張采用超聲刀對甲狀腺上極腺體進行脫帽處理，對甲狀腺下極及背側進行脫被處理，運用雙極電凝鑷緊貼甲狀腺真被膜處理血管分支，這些能量器械在甲狀腺手術中使用對甲狀旁腺的保護已經被證實安全、有效、可行[26]。① 對甲狀腺上極腺體的處理。保留甲狀腺上極后支血管、甲狀腺后背側上下動脈間吻合支血管及下極血管主干，有效保護甲狀旁腺黏附側的微血管以及與甲狀旁腺相連的血管蒂，原位保留甲狀旁腺。在判斷甲狀旁腺血供狀態的通常做法是在術中和手術結束前留意甲狀旁腺顏色變化，若顏色變為蒼白，提示嚴重缺血，需行甲狀旁腺自體移植；若顏色變為黑色，提示靜脈嚴重損傷而淤血，可在甲狀旁腺被膜上進行減壓。在判斷術中是否造成甲狀旁腺誤切時，首先需初步鑒別可疑甲狀旁腺，可采用沉浮法或術中穿刺可疑組織洗脫液行甲狀旁腺素測定；對于經快速冰凍病理學檢查證實已經誤切者可應用顆粒包埋法將其自體移植于胸鎖乳突肌或帶狀肌中或用勻漿注射法自體移植于前臂肌肉內[17]。種植甲狀旁腺時避免出血及血腫形成，需詳細記錄移植的數量并在移植處做好標記，遵守“1+X”甲狀旁腺保護的總原則[17]。在進行甲狀腺癌頸淋巴結清掃時采用納米炭負顯影有助于術中辨認甲狀旁腺，可有效預防術后發生甲狀旁腺功能低下。② 針對胸骨后甲狀腺下極腺體處理。采用超聲刀充分分離甲狀腺被膜，顯露并游離甲狀腺上中極腺體。在處理甲狀腺下極血管、下位甲狀旁腺及喉返神經時運用雙極電凝鑷處理腺體內出入二、三級血管屬支，保留下極血管主干及支配甲狀旁腺的血管分支，在顯露喉返神經時不完全游離喉返神經周圍的筋膜組織。在保護好甲狀旁腺和喉返神經后，向內上及外上輕柔牽引上提甲狀腺，顯露甲狀腺下極部分，在直視下應用超聲刀離斷腺體及血管。本組病例采用精細化被膜解剖技術，術后甲狀旁腺損傷發生率為 2.7%，甲狀旁腺損傷導致的暫時性低鈣血癥發生率 4.0%，低于文獻[25]報道的甲狀腺術后低鈣血癥發生率（5%～35%）。分析其原因主要是在進行術中癌腫中央區淋巴結清掃時引起甲狀旁腺直接損傷以及甲狀旁腺被膜過度游離，雖然采取了帶蒂原位保留，但仍發生了局部缺血、淤血；并且完全被游離甲狀旁腺行自體移植后的早期仍處于功能恢復期。
3.4 雙極電凝鑷和超聲刀在精細化被膜解剖中的應用體會
雙極電凝鑷的尖端直徑一般為 0.6 mm 左右，產生的電流在尖端兩極傳導，對周圍組織的熱損傷較低，瞬間激發的高頻電能使鑷子尖端間的血管脫水凝固而達到止血的目的，可以對甲狀腺真被膜處三級血管分支進行精細化處理。有效凝閉神經周圍的細小血管，避免對神經的熱灼傷。筆者通常在解剖甲狀腺后被膜、處理支配甲狀旁腺血管、顯露喉返神經以及對喉返神經周圍淋巴結清掃時多應用雙極電凝鑷。其使用體會：操作過程中一般鑷持較少的組織（如分支血管、甲狀腺被膜等），間斷短促擊發，并調節合適的擊發功率，功率不宜過高，在分離神經、甲狀旁腺及清掃頸部淋巴結時仔細辨認，必要時可聯合應用放大鏡進行精細操作，減少損傷。
超聲刀通過金屬頭超聲波局部震蕩產生高溫汽化組織細胞水分，凝固蛋白，封閉血管，達到快速切割組織和良好止血的目的，同時對局部組織熱損傷程度低。筆者多在離斷甲狀腺腺體、分離甲狀腺被膜、凝閉甲狀腺上極血管前支及中靜脈時予以運用。其應用體會：由于超聲刀熱損傷范圍為 2～3 mm，因此對于直徑 5 mm 的血管可以直接凝閉。在操作時，應保持與甲狀旁腺或神經的安全距離≥5 mm，同時超聲刀工作面因背離喉返神經、氣管及甲狀旁腺，操作時間不宜過長，以避免刀頭溫度過高，產生熱損傷。對于高溫度的超聲刀必須降溫處理。特別在解剖顯露喉返神經及甲狀旁腺時，可予紗布隔離保護，以避免操作過程中產生的氣霧對喉返神經及甲狀旁腺造成的熱損傷。
本組病例的分析結果提示，在切除Ⅰ型胸骨后甲狀腺腫過程中聯合應用超聲刀和雙極電凝鑷經頸入路進行精細化被膜操作可以明顯減少其手術并發癥，縮短手術時間，保證手術安全。
