引用本文： 方丹, 陳哲宇, 楊康明, 陳克霏, 黃祥, 馬智, 李治宏, 唐友銀, 解杰, 魏耕富. 侵犯第二、三肝門的泡型肝包蟲病行分步切除的初步經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1066-1070. doi: 10.7507/1007-9424.201708020 復制
泡型肝包蟲病是一類嚴重危害人類健康的人畜共患寄生蟲疾病，危害極大，中國西部（四川省、青海省等）漢族農牧區及藏區的發病率較高（一些村莊高達 15%）[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但生物學行為呈惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱，致殘率和致死率高[2-3]。若不予治療，可致嚴重的肝功能衰竭及其他器官轉移，死亡率高，在診斷而未治療的患者中，平均 10 年和 15 年生存率分別為 29% 和 0[4]。針對肝包蟲病，唯一能夠達到治愈的方法就是手術，治愈性手術可獲得 R0 切除（切緣陰性）[5-11]。泡型肝包蟲病患者早期可無癥狀，多數患者就診時已屬晚期，病灶體積大，侵犯肝門、下腔靜脈、鄰近器官等重要結構。當肝包蟲病灶侵犯肝后下腔靜脈或第二肝門處肝內腔靜脈區域，以及門靜脈及動脈分支區域時，常規手術不能切除病灶[12]。因病灶巨大，術中難以充分暴露完整病灶，手術視野及空間狹小，且病灶移動可壓迫下腔靜脈而致患者術中血壓等生命體征發生大范圍波動，手術切除困難，且病灶體積較大也難以做到精細操作，損傷重要結構的風險增加。泡型肝包蟲病雖生物學行為呈惡性，但畢竟為良性疾病，不像肝癌等惡性疾病，要求手術完整切除病灶以避免腫瘤細胞播散。筆者認為，分步切除術治療泡型肝包蟲病灶時，只要術中注意對周圍組織進行保護，避免原頭蚴播散，一樣可達到根治性切除的效果。筆者回顧性分析了 2013 年 1 月至 2017 年 6 月期間于四川大學華西醫院及甘孜藏族自治州人民醫院行分步切除的 60 例肝包蟲病患者的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：① 病灶侵犯第二、三肝門；② 術后病理學檢查證實為泡型肝包蟲病；③ 患者接受分步切除并達到根治性切除；④ 病灶完全切除后余肝體積大于 30%。排除標準：① 失訪病例；② 未能行根治性切除者。
1.2 臨床資料
本組 60 例患者中，男 28 例，女 32 例；平均年齡為 35.62 歲（15～54 歲）；均有疫區生活史。40 例的主要臨床表現為腹痛，3 例表現為腹痛伴黃疸，3 例表現為上腹包塊，3 例表現為上腹不適，11 例患者無明顯不適癥狀。3 例合并病灶處膿腫。
1.3 術前檢查評估
術前包蟲抗體陰性 6 例，陽性 54 例。B 超、CT 或 MRI 檢查示病灶均侵犯第二、三肝門（圖 1），且肝內病灶最大徑至少為 10 cm 或存在肝內多發病灶：單個病灶 43 例，平均病灶最大徑為 13.6 cm（10～18 cm），病灶位于右肝 21 例，左肝 3 例，左右肝 9 例，右肝及尾狀葉 10 例；多發病灶 17 例。所有患者術前肝功能分級均為 Child-Pugh A 級，吲哚氰綠 15 min 滯留率均低于 10%。術前均診斷為泡型肝包蟲病，因病灶體積大，侵犯第二、三肝門，常規手術切除風險大，故采取分步切除策略。
圖1
術前 CT 檢查示肝包蟲病灶侵犯第二、三肝門
1.4 手術方法
由于肝臟包蟲病灶過大，無法完全游離肝臟和控制出入肝血流，于是先盡可能游離肝臟，用紗布保護好周圍組織后，再切除部分包蟲病灶（圖 2），以增大顯露空間。用 10% 高滲鹽水浸泡剩下包蟲病灶的斷面，使肝斷面包蟲病灶活力消失。再繼續充分游離肝臟，控制入肝和出肝血流，利用強生 harmonic 超聲刀系統和鉗夾法切肝。直徑在 3 mm 以下的管道用超聲刀直接閉合；直徑在 3 mm 以上管道的保留端用絲線結扎，切除端用鈦夾夾閉；對于直徑超過 1 cm 的管道，保留端管道盡量用 5-0 血管縫線關閉。切肝時，通過術中超聲協助判定病變范圍。
1.5 術后治療
術后患者肝功能恢復后即予藥物鞏固治療，口服阿苯達唑片劑（200 mg/片），按 15 mg/（kg·d）計算藥量，早晚 2 次、餐后服用，連續服用 2 年以上[13]。服藥期間監測肝腎功能和血常規。
1.6 隨訪
術后通過腹部彩超、上腹部 CT 或 MRI 及包蟲抗體檢測進行隨訪，分別于術后 1、6 及 12 個月復查 1 次，以后每年復查 1 次。
圖2
示病灶的分步切除 a：解剖第三肝門；b：先切除部分病灶；c：第一步切除后的肝斷面；d：移除部分病灶；e：顯露第一肝門；f：顯露第二肝門；g：病灶完全切除后行下腔靜脈修補；h：病灶完全切除后的肝斷面；i：手術切除標本
2 結果
所有患者的病灶均侵犯第一、第二及第三肝門，侵犯膈肌者 50 例，侵犯下腔靜脈者 60 例，侵犯右側腎上腺者 16 例，侵犯右側腎臟者 3 例。60 例均行分步肝切除，其中主要術式為右三肝切除 43 例，右半肝切除 6 例，左三肝切除 11 例；聯合膽囊切除者 34 例，聯合右腎部分切除者 3 例，聯合右腎上腺切除者 16 例，聯合膈肌修補者 50 例；行下腔靜脈修補者 60 例，行膽腸吻合術者 12 例。60 例患者的病灶均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。平均手術時間為 309.17 min（150～475 min）；平均術中失血量為 586.67 mL（100～3 000 mL）；48 例阻斷了入肝血流，平均阻斷時間為 25.85 min（15～50 min）；24 例輸入紅細胞懸液，平均紅細胞懸液輸入量為 3.79 U（2～8 U）；9 例輸入新鮮冰凍血漿，平均新鮮冰凍血漿輸入量為 527.78 mL（350～850 mL）；平均住院時間為 17.5 d（7～39 d）；平均住院費用為 49 323.43 元（28 045.32～61 243.15 元）。術后 7 d 復查肝功能指標，包括總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）濃度，均恢復正常。術后 3 例出現輕微膽汁漏（術后 4、5 以及7 d），予以內科治療痊愈；3 例出現胸腔積液（術后 7、10 和 11 d），穿刺后痊愈；3 例出現腹腔積液（術后 8、11 和 15 d），穿刺后痊愈；10 例出現術區積液（術后 7～16 d），未予處理，后自行吸收。全組無一例嚴重并發癥發生。根據外科手術術后并發癥分級系統[14]，本組患者術后發生Ⅰ級并發癥 10 例，Ⅱ級并發癥 3 例，Ⅲa 級并發癥 6 例。
所有患者術中切除的肝臟標本均經術后病理學檢查證實為泡型包蟲病。術后 60 例患者獲訪，平均隨訪時間為 14.47 個月（1～31 個月）。隨訪期間，無一例患者死亡或復發（復發定義為 R0 切除后在切緣或遠離切緣肝內出現病灶，或出現肝外新發病灶[15]）。
3 討論
泡型肝包蟲病起病隱匿，在牧區高發。由于衛生經濟條件有限，多數患者就診時已屬晚期，病灶巨大，且侵犯重要結構及周圍組織，如膈肌、肝門部膽管和右側腎上腺，甚至包繞或侵犯門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈。此外，在病灶慢性浸潤性生長過程中，健側肝臟往往代償性增大，因而手術時稍一搬動肝臟，就會壓迫下腔靜脈造成血液回流障礙，導致血壓迅速下降，手術難以繼續操作下去，且患者年齡越低，壓迫癥狀就越明顯，容易造成血管撕裂，出血很難得到控制，危及患者生命。對于此類晚期泡型肝包蟲病患者，常規手術難以達到根治性切除的目的。因此，筆者所在團隊采用分步切除的方式，即先切除部分病灶后，將空間顯露，再切除剩余病灶，這樣有利于解剖第一肝門及控制下腔靜脈，對重要結構能做到更精細的操作，增加了手術的安全性；同時也便于處理受累鄰近組織，降低了手術難度。當然，為了減少術后肝功能衰竭的發生，筆者納入的病例在完整切除病灶后余肝體積均大于 30%。對于多發泡型肝包蟲病完整切除病灶后余肝體積小于 30% 的患者，已有成功施行分期切除術的報道[16]。
晚期泡型肝包蟲病多侵犯重要管道結構及周圍鄰近臟器，根治性切除是治療的主要目標，且病灶不局限于肝臟并不是手術禁忌證[17]。當泡型肝包蟲病侵犯不同器官及血管時，聯合多器官切除是合理且不可避免的[18]。對于晚期泡型肝包蟲病患者，肝移植也是根治性治療手段之一，但肝移植存在手術難度大、風險高及費用高的缺點，由于患者多來源于牧區，難以承擔肝移植費用[19]。此外，晚期病灶多不局限于肝內，很少有患者能成功施行肝移植[20]，且肝移植過程中部分供肝缺血時間長會造成術后膽道并發癥增加，影響肝移植的長期效果[21]。Bresson-Hadni 等[22]開展了一項關于肝泡型包蟲病患者行肝移植治療的研究，結果 23 例肝移植患者中有 6 例圍手術期死亡，圍手術期死亡率為 26%。此外，同種異體肝移植還面臨供肝短缺、術后需要服用免疫抑制劑治療等困難，世界衛生組織（WHO）對于包蟲病的非正式工作組指導方針表示，如果患者可以從其他形式的治療中獲益，應該避免肝移植[23]，術后大量免疫抑制劑等治療也許會加快寄生蟲病灶的發展[23-24]。相對于肝移植而言，分步切除手術的難度降低，患者術中生命體征穩定，術后并發癥發生率及死亡率也低。本組 60 例患者行分步肝切除，平均手術時間為 309.17 min，平均術中失血量為 586.67 min，術中生命體征無大的波動；平均住院時間為 17.5 d，平均住院費用為 49 323.43 元，術后無一例患者入重癥監護室（ICU），衛生經濟效益較佳。術后發生Ⅰ級并發癥 10 例，Ⅱ級并發癥 3 例，Ⅲa 級并發癥 6 例，全組患者無嚴重并發癥發生，術后隨訪期內無一例患者復發。
本組患者采用分步切除法行根治性手術治療，術中充分顯露了手術視野，暴露了操作空間，對重要組織結構進行了更精細的操作，避免了術中生命體征波動，手術難度降低，安全性增高，且隨訪期內無一例復發。因此提示，分步切除是治療肝臟巨大泡型包蟲病的一種新的手術方式，簡便易行，具有較高的推廣價值。但本研究為回顧性研究，病例數量有限，隨訪時間短，其療效還有待進一步研究。
泡型肝包蟲病是一類嚴重危害人類健康的人畜共患寄生蟲疾病，危害極大，中國西部（四川省、青海省等）漢族農牧區及藏區的發病率較高（一些村莊高達 15%）[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但生物學行為呈惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱，致殘率和致死率高[2-3]。若不予治療，可致嚴重的肝功能衰竭及其他器官轉移，死亡率高，在診斷而未治療的患者中，平均 10 年和 15 年生存率分別為 29% 和 0[4]。針對肝包蟲病，唯一能夠達到治愈的方法就是手術，治愈性手術可獲得 R0 切除（切緣陰性）[5-11]。泡型肝包蟲病患者早期可無癥狀，多數患者就診時已屬晚期，病灶體積大，侵犯肝門、下腔靜脈、鄰近器官等重要結構。當肝包蟲病灶侵犯肝后下腔靜脈或第二肝門處肝內腔靜脈區域，以及門靜脈及動脈分支區域時，常規手術不能切除病灶[12]。因病灶巨大，術中難以充分暴露完整病灶，手術視野及空間狹小，且病灶移動可壓迫下腔靜脈而致患者術中血壓等生命體征發生大范圍波動，手術切除困難，且病灶體積較大也難以做到精細操作，損傷重要結構的風險增加。泡型肝包蟲病雖生物學行為呈惡性，但畢竟為良性疾病，不像肝癌等惡性疾病，要求手術完整切除病灶以避免腫瘤細胞播散。筆者認為，分步切除術治療泡型肝包蟲病灶時，只要術中注意對周圍組織進行保護，避免原頭蚴播散，一樣可達到根治性切除的效果。筆者回顧性分析了 2013 年 1 月至 2017 年 6 月期間于四川大學華西醫院及甘孜藏族自治州人民醫院行分步切除的 60 例肝包蟲病患者的臨床資料，報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：① 病灶侵犯第二、三肝門；② 術后病理學檢查證實為泡型肝包蟲病；③ 患者接受分步切除并達到根治性切除；④ 病灶完全切除后余肝體積大于 30%。排除標準：① 失訪病例；② 未能行根治性切除者。
1.2 臨床資料
本組 60 例患者中，男 28 例，女 32 例；平均年齡為 35.62 歲（15～54 歲）；均有疫區生活史。40 例的主要臨床表現為腹痛，3 例表現為腹痛伴黃疸，3 例表現為上腹包塊，3 例表現為上腹不適，11 例患者無明顯不適癥狀。3 例合并病灶處膿腫。
1.3 術前檢查評估
術前包蟲抗體陰性 6 例，陽性 54 例。B 超、CT 或 MRI 檢查示病灶均侵犯第二、三肝門（圖 1），且肝內病灶最大徑至少為 10 cm 或存在肝內多發病灶：單個病灶 43 例，平均病灶最大徑為 13.6 cm（10～18 cm），病灶位于右肝 21 例，左肝 3 例，左右肝 9 例，右肝及尾狀葉 10 例；多發病灶 17 例。所有患者術前肝功能分級均為 Child-Pugh A 級，吲哚氰綠 15 min 滯留率均低于 10%。術前均診斷為泡型肝包蟲病，因病灶體積大，侵犯第二、三肝門，常規手術切除風險大，故采取分步切除策略。
圖1
術前 CT 檢查示肝包蟲病灶侵犯第二、三肝門
1.4 手術方法
由于肝臟包蟲病灶過大，無法完全游離肝臟和控制出入肝血流，于是先盡可能游離肝臟，用紗布保護好周圍組織后，再切除部分包蟲病灶（圖 2），以增大顯露空間。用 10% 高滲鹽水浸泡剩下包蟲病灶的斷面，使肝斷面包蟲病灶活力消失。再繼續充分游離肝臟，控制入肝和出肝血流，利用強生 harmonic 超聲刀系統和鉗夾法切肝。直徑在 3 mm 以下的管道用超聲刀直接閉合；直徑在 3 mm 以上管道的保留端用絲線結扎，切除端用鈦夾夾閉；對于直徑超過 1 cm 的管道，保留端管道盡量用 5-0 血管縫線關閉。切肝時，通過術中超聲協助判定病變范圍。
1.5 術后治療
術后患者肝功能恢復后即予藥物鞏固治療，口服阿苯達唑片劑（200 mg/片），按 15 mg/（kg·d）計算藥量，早晚 2 次、餐后服用，連續服用 2 年以上[13]。服藥期間監測肝腎功能和血常規。
1.6 隨訪
術后通過腹部彩超、上腹部 CT 或 MRI 及包蟲抗體檢測進行隨訪，分別于術后 1、6 及 12 個月復查 1 次，以后每年復查 1 次。
圖2
示病灶的分步切除 a：解剖第三肝門；b：先切除部分病灶；c：第一步切除后的肝斷面；d：移除部分病灶；e：顯露第一肝門；f：顯露第二肝門；g：病灶完全切除后行下腔靜脈修補；h：病灶完全切除后的肝斷面；i：手術切除標本
2 結果
所有患者的病灶均侵犯第一、第二及第三肝門，侵犯膈肌者 50 例，侵犯下腔靜脈者 60 例，侵犯右側腎上腺者 16 例，侵犯右側腎臟者 3 例。60 例均行分步肝切除，其中主要術式為右三肝切除 43 例，右半肝切除 6 例，左三肝切除 11 例；聯合膽囊切除者 34 例，聯合右腎部分切除者 3 例，聯合右腎上腺切除者 16 例，聯合膈肌修補者 50 例；行下腔靜脈修補者 60 例，行膽腸吻合術者 12 例。60 例患者的病灶均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。平均手術時間為 309.17 min（150～475 min）；平均術中失血量為 586.67 mL（100～3 000 mL）；48 例阻斷了入肝血流，平均阻斷時間為 25.85 min（15～50 min）；24 例輸入紅細胞懸液，平均紅細胞懸液輸入量為 3.79 U（2～8 U）；9 例輸入新鮮冰凍血漿，平均新鮮冰凍血漿輸入量為 527.78 mL（350～850 mL）；平均住院時間為 17.5 d（7～39 d）；平均住院費用為 49 323.43 元（28 045.32～61 243.15 元）。術后 7 d 復查肝功能指標，包括總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）濃度，均恢復正常。術后 3 例出現輕微膽汁漏（術后 4、5 以及7 d），予以內科治療痊愈；3 例出現胸腔積液（術后 7、10 和 11 d），穿刺后痊愈；3 例出現腹腔積液（術后 8、11 和 15 d），穿刺后痊愈；10 例出現術區積液（術后 7～16 d），未予處理，后自行吸收。全組無一例嚴重并發癥發生。根據外科手術術后并發癥分級系統[14]，本組患者術后發生Ⅰ級并發癥 10 例，Ⅱ級并發癥 3 例，Ⅲa 級并發癥 6 例。
所有患者術中切除的肝臟標本均經術后病理學檢查證實為泡型包蟲病。術后 60 例患者獲訪，平均隨訪時間為 14.47 個月（1～31 個月）。隨訪期間，無一例患者死亡或復發（復發定義為 R0 切除后在切緣或遠離切緣肝內出現病灶，或出現肝外新發病灶[15]）。
3 討論
泡型肝包蟲病起病隱匿，在牧區高發。由于衛生經濟條件有限，多數患者就診時已屬晚期，病灶巨大，且侵犯重要結構及周圍組織，如膈肌、肝門部膽管和右側腎上腺，甚至包繞或侵犯門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈。此外，在病灶慢性浸潤性生長過程中，健側肝臟往往代償性增大，因而手術時稍一搬動肝臟，就會壓迫下腔靜脈造成血液回流障礙，導致血壓迅速下降，手術難以繼續操作下去，且患者年齡越低，壓迫癥狀就越明顯，容易造成血管撕裂，出血很難得到控制，危及患者生命。對于此類晚期泡型肝包蟲病患者，常規手術難以達到根治性切除的目的。因此，筆者所在團隊采用分步切除的方式，即先切除部分病灶后，將空間顯露，再切除剩余病灶，這樣有利于解剖第一肝門及控制下腔靜脈，對重要結構能做到更精細的操作，增加了手術的安全性；同時也便于處理受累鄰近組織，降低了手術難度。當然，為了減少術后肝功能衰竭的發生，筆者納入的病例在完整切除病灶后余肝體積均大于 30%。對于多發泡型肝包蟲病完整切除病灶后余肝體積小于 30% 的患者，已有成功施行分期切除術的報道[16]。
晚期泡型肝包蟲病多侵犯重要管道結構及周圍鄰近臟器，根治性切除是治療的主要目標，且病灶不局限于肝臟并不是手術禁忌證[17]。當泡型肝包蟲病侵犯不同器官及血管時，聯合多器官切除是合理且不可避免的[18]。對于晚期泡型肝包蟲病患者，肝移植也是根治性治療手段之一，但肝移植存在手術難度大、風險高及費用高的缺點，由于患者多來源于牧區，難以承擔肝移植費用[19]。此外，晚期病灶多不局限于肝內，很少有患者能成功施行肝移植[20]，且肝移植過程中部分供肝缺血時間長會造成術后膽道并發癥增加，影響肝移植的長期效果[21]。Bresson-Hadni 等[22]開展了一項關于肝泡型包蟲病患者行肝移植治療的研究，結果 23 例肝移植患者中有 6 例圍手術期死亡，圍手術期死亡率為 26%。此外，同種異體肝移植還面臨供肝短缺、術后需要服用免疫抑制劑治療等困難，世界衛生組織（WHO）對于包蟲病的非正式工作組指導方針表示，如果患者可以從其他形式的治療中獲益，應該避免肝移植[23]，術后大量免疫抑制劑等治療也許會加快寄生蟲病灶的發展[23-24]。相對于肝移植而言，分步切除手術的難度降低，患者術中生命體征穩定，術后并發癥發生率及死亡率也低。本組 60 例患者行分步肝切除，平均手術時間為 309.17 min，平均術中失血量為 586.67 min，術中生命體征無大的波動；平均住院時間為 17.5 d，平均住院費用為 49 323.43 元，術后無一例患者入重癥監護室（ICU），衛生經濟效益較佳。術后發生Ⅰ級并發癥 10 例，Ⅱ級并發癥 3 例，Ⅲa 級并發癥 6 例，全組患者無嚴重并發癥發生，術后隨訪期內無一例患者復發。
本組患者采用分步切除法行根治性手術治療，術中充分顯露了手術視野，暴露了操作空間，對重要組織結構進行了更精細的操作，避免了術中生命體征波動，手術難度降低，安全性增高，且隨訪期內無一例復發。因此提示，分步切除是治療肝臟巨大泡型包蟲病的一種新的手術方式，簡便易行，具有較高的推廣價值。但本研究為回顧性研究，病例數量有限，隨訪時間短，其療效還有待進一步研究。
