引用本文： 張雅敏, 崔子林, 李陽, 王連江, 侯建存, 史瑞, 劉子榮. 手術治療侵犯第二、三肝門肝腫瘤的初步經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1062-1065. doi: 10.7507/1007-9424.201706128 復制
侵犯第二、三肝門的肝腫瘤，無論其良惡性，由于手術切除時面臨對肝靜脈及其主要屬支進行處理，因而手術具有一定的難度和風險[1-4]。隨著肝移植技術在肝膽外科的應用，特別是活體肝移植和劈離式肝移植的開展，手術者對肝靜脈主干的解剖游離和修復重建積累了成功的經驗和技巧，為侵犯第二、三肝門的肝腫瘤手術的順利實施提供了強有力的保障[5-9]。筆者現回顧性分析了天津市第一中心醫院于 2012 年 5 月年 2017 年 5 月期間收治的 39 例接受手術切除治療的侵犯第二、三肝門腫瘤患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組 39 例患者中，男 31 例，女 8 例；年齡 14～75 歲，平均 52.4 歲；術前肝功能分級均為 Child-Pugh A 級。包括原發性肝癌 29 例，均合并基礎肝硬變，其中乙肝肝硬變 24 例，丙肝肝硬變5 例；腫瘤最大徑為 3.0～15.0 cm，平均 5.9 cm。肝血管瘤 6 例，腫瘤最大徑為 6.0～17.0 cm，平均8.5 cm；4 例位于右半肝，2 例位于左半肝。肝局灶性增生 2 例，最大徑分別為 7.5 cm 和 6.0 cm；結腸癌肝轉移 2 例，腫瘤最大徑分別為 7.0 cm 和 8.0 cm。所有患者術前經 CT 三維重建及體積測算表明剩余肝體積在 35% 以上。
1.2 手術方式
本組 39 例侵犯第二、三肝門腫瘤患者均行開腹肝切除術。患者取仰臥位，腰背部墊高，于右肋緣下取反“L ”形或“人”字形切口進腹。首先探查肝占位的體積、位置和數目，以及有無肝硬變及肝硬變的程度。再充分游離切斷肝周韌帶，探查病灶與第二、三肝門的關系，以確定病灶有無切除的可能及其切除方式。根據術中探查情況，本組患者分別行規則性右半肝、左半肝、右三葉、左外葉或肝中葉切除術；切肝時不進行全肝門阻斷，選擇性阻斷擬切除部分肝臟支配相應區域的 Glisson 分支系統。當術前 CT 檢查明確腫瘤侵犯肝右或肝左靜脈及其主要屬支時，切肝前在肝外將肝右或肝左靜脈游離并結扎。Ⅶ、Ⅷ段肝切除后需進行肝右靜脈重建。不規則性肝切除術中常規使用 B 超進行腫瘤邊緣定位，盡量避免使用全肝門阻斷切肝。所有病例的切肝工具均采用超聲吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）結合滴水雙極電凝鑷。術后 3 d 內常規行 B 超檢查以監測患者的肝臟血流情況。
2 結果
本組 39 例患者中，行右半肝切除 11 例，左半肝切除 7 例，左外葉切除 6 例，右三葉切除 5 例，Ⅴ、Ⅷ段切除 4 例，Ⅶ、Ⅷ段切除 4 例，局部切除 2 例。切肝時完全不阻斷入肝血流 16 例，間斷阻斷肝門部血流 21 例，全肝血流阻斷 2 例（10 min 內）。切肝前進行肝外肝右或肝左靜脈結扎 26 例。4 例行Ⅶ、Ⅷ段肝切除者，經術前 CT 檢查測定體積，1 例剩余左半肝體積足夠（超過 40%），故未進行肝靜脈重建；其余 3 例均實施了肝右靜脈重建，使用的血管為同種異體髂靜脈（圖 1）。39 例患者的手術時間 150～270 min，平均 190 min；術中失血 100～2 000 mL，平均 680 mL。術后出現膽汁漏 2 例，分別于術后 2 d 和 3 d 出現，給予引流管持續引流，未進行特殊處理，均于術后 10 d 拔除引流管。于術后第 1 天發生出血 1 例，給予再次開腹探查止血，于肝斷面發現出血點，術后 14 d 正常出院。無圍手術期肝功能衰竭和死亡發生。31 例肝惡性腫瘤患者（原發性肝癌 29 例和結腸癌肝轉移 2 例）術后獲訪 26 例，隨訪時間 3～40 個月，中位數為 8 個月。隨訪期間，12 例患者死亡（術后 5～21 個月），其中 9 例死于腫瘤復發，3 例死于肝功能衰竭；1 例于術后 8 個月因肝癌復發行挽救性肝移植，現移植術后 9 個月，健康無瘤生存。8 例良性肝病患者（肝血管瘤 6 例和肝異常增生 2 例）獲訪 5 例，隨訪時間 7～18 個月，中位數為 9 個月，隨訪期間均健康生存。
圖1
示肝右靜脈重建
3 討論
肝切除術是目前治療肝臟腫瘤的主要方法，由于肝臟復雜的血管分布和豐富的血液供應，以及我國肝癌患者多合并有基礎肝硬變，因而手術中的出血和術后肝功能衰竭是其最大風險[10-12]。尤其是對病灶侵犯第二、三肝門的肝切除，由于肝靜脈和肝短靜脈的管壁菲薄，走行和數目變異較大，若同時合并有肝纖維化或肝硬變，則手術更容易損傷肝靜脈系統引起出血[13-16]。肝實質內的血管出血不容易顯露，盲目地大塊縫扎可能引起剩余肝臟的淤血，從而引起術后肝功能衰竭，這應引起外科醫生的高度重視。因此，精確的術前評估，精密的手術規劃，以及術中第二、三肝門的合理解剖及游離，甚至是血管重建技術的應用都是手術安全的保障。
3.1 術前準確、細致的評估和測算
術前細致、準確的影像學檢查是制定手術規劃的重要步驟，應強化 CT 或 MRI 檢查，依靠計算機輔助手術規劃系統可以實現肝內脈管系統和病灶的三維可視化。對肝臟體積、腫瘤位置、擬切除肝臟體積及剩余肝臟體積的測定是制定手術方案的重要依據，尤其是對于腫瘤侵犯第二、三肝門的患者，術前應明確需要切除的肝靜脈區域及是否需要重建肝靜脈，因沒有完整流出道系統的剩余肝的功能會大受影響。研究[17-18]表明，在活體肝移植中，帶肝中靜脈的右半肝與不帶肝中靜脈而重建Ⅴ、Ⅷ段肝靜脈的右半肝相比，其術后肝再生速度有明顯不同。本組行Ⅶ、Ⅷ段肝切除的病例中，有 1 例患者術前行 CT 檢查發現有一粗大的右后下靜脈引流Ⅴ、Ⅵ段肝臟區域，于是術中沒有進行肝右靜脈的重建，術后也沒有發現Ⅴ、Ⅵ段肝臟區域淤血。
3.2 肝靜脈系統的游離和顯露
肝靜脈的肝外解剖分離是危險的操作，不是所有的病例都能在肝外進行肝左靜脈與肝中靜脈的游離解剖，如果肝左和肝中靜脈共干較長，就必須在肝內進行解剖以游離出肝左靜脈主干[19-20]。肝右靜脈的游離應注意將下腔靜脈韌帶（又稱肝背側韌帶、Makuuehi 韌帶）完全游離開，以充分顯露肝右靜脈右側壁及下緣，然后再嘗試從肝右靜脈和肝中靜脈根部的肝靜脈陷窩進行分離，從肝靜脈右側壁下緣向上游離肝右靜脈。需注意：不論是游離肝右靜脈還是肝左靜脈，游離充分和直視下操作是安全的保障，不要盲目用血管鉗嘗試通過共干。
3.3 肝靜脈系統大出血的補救措施
如果肝癌體積較大，緊貼肝后下腔靜脈，或者術中發現游離肝靜脈主干分支非常地困難，可采用肝移植手術中肝后下腔靜脈的游離方法，將肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈均游離并預置血流阻斷帶[6, 21-22]。如果有不好控制的肝靜脈出血，則暫時阻斷肝后下腔靜脈，控制住出血，在直視下縫扎血管破口，以避免盲目地縫扎造成保留側肝臟的流出道梗阻。同時，術者還必須具備精細的血管外科技術，以便在發生下腔靜脈或肝靜脈損傷時能及時從容修復及重建，控制創傷的擴大。本組患者有 2 例因為腫瘤侵犯肝右靜脈并且壓迫肝后下腔靜脈，為避免分離腫瘤時撕破肝右靜脈或腔靜脈，完全阻斷肝門部血流及肝后下腔靜脈，將腫瘤切除，然后迅速縫補肝右靜脈殘端及肝短靜脈破口，全肝血流阻斷時間在 10 min 內，沒有發生大出血，術后恢復順利，沒有出現肝功能不全。
3.4 肝靜脈重建技術的應用
腫瘤侵犯肝靜脈或下腔靜脈時，或者肝段切除后主要肝靜脈存在缺損時，需要進行重建以確保剩余肝臟的功能。活體肝移植供肝半肝獲取時肝中靜脈主要屬支的重建技術可以作為借鑒[23-24]，所使用的血管可以是人造血管，也可以是自體血管以及凍存的同種異體血管，注意吻合后血管不要有張力，但也不要太冗長，否則容易導致術后血栓形成。本組 3 例Ⅶ、Ⅷ段肝切除患者的肝右靜脈缺損采用的是凍存的同種異體髂靜脈修補，以 5-0 Prolene 線進行吻合。術后予以阿司匹林抗凝以預防血栓形成。
3.5 切肝工具的選擇
常用的切肝工具有：① 手指捏斷切肝（finger fracture）；② 血管鉗夾法（crush clamp）；③ CUSA；④ 水刀（water jet）；⑤ Tissuel Link 和 Ligasure；⑥ 超聲刀；⑦ 雙極電凝；⑧ 射頻輔助切肝；⑨ 直線切割閉合器等。各器械離斷肝臟的優缺點各不相同，未來將會有更多、更有效的切肝工具應用到臨床。現代化切肝工具的使用一定程度上降低了手術難度，減少了出血，但也大大增加了手術成本[25]。因此術者選擇切肝工具應依據是否具備設備條件、對器械使用的熟練程度、肝臟的質地及患者的經濟狀況來綜合確定。應以現代化切肝工具輔以指捏或鉗夾法為基礎、多種方式聯合使用、少出血、不出血及徹底清除病灶為指導原則[26]。
本組病例全部采用 CUSA 聯合雙極滴水電凝鑷切肝。CUSA 具有精細解剖、清楚顯露肝內管道等優點，臨床應用較為廣泛，但對于患者肝硬變較重的肝切除術，效果較差。CUSA 結合雙極滴水電凝鑷對肝創面止血或滲血的處理效果較好，能大大提高劈肝效率，尤其在顯露肝靜脈方面有很大優勢。在靠近肝靜脈及屬支的時候，應注意調小 CUSA 的功率，以避免損傷血管壁。
綜上所述，雖然病灶侵犯第二、三肝門部位的肝切除具有相當大的難度和風險，但并不是手術禁區，術前制定縝密的手術規劃，確保具有完整流出道的殘肝體積足夠，熟練掌握第二、三肝門的解剖，具備一定的血管吻合技術，是該類手術成功實施的安全保障。
侵犯第二、三肝門的肝腫瘤，無論其良惡性，由于手術切除時面臨對肝靜脈及其主要屬支進行處理，因而手術具有一定的難度和風險[1-4]。隨著肝移植技術在肝膽外科的應用，特別是活體肝移植和劈離式肝移植的開展，手術者對肝靜脈主干的解剖游離和修復重建積累了成功的經驗和技巧，為侵犯第二、三肝門的肝腫瘤手術的順利實施提供了強有力的保障[5-9]。筆者現回顧性分析了天津市第一中心醫院于 2012 年 5 月年 2017 年 5 月期間收治的 39 例接受手術切除治療的侵犯第二、三肝門腫瘤患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組 39 例患者中，男 31 例，女 8 例；年齡 14～75 歲，平均 52.4 歲；術前肝功能分級均為 Child-Pugh A 級。包括原發性肝癌 29 例，均合并基礎肝硬變，其中乙肝肝硬變 24 例，丙肝肝硬變5 例；腫瘤最大徑為 3.0～15.0 cm，平均 5.9 cm。肝血管瘤 6 例，腫瘤最大徑為 6.0～17.0 cm，平均8.5 cm；4 例位于右半肝，2 例位于左半肝。肝局灶性增生 2 例，最大徑分別為 7.5 cm 和 6.0 cm；結腸癌肝轉移 2 例，腫瘤最大徑分別為 7.0 cm 和 8.0 cm。所有患者術前經 CT 三維重建及體積測算表明剩余肝體積在 35% 以上。
1.2 手術方式
本組 39 例侵犯第二、三肝門腫瘤患者均行開腹肝切除術。患者取仰臥位，腰背部墊高，于右肋緣下取反“L ”形或“人”字形切口進腹。首先探查肝占位的體積、位置和數目，以及有無肝硬變及肝硬變的程度。再充分游離切斷肝周韌帶，探查病灶與第二、三肝門的關系，以確定病灶有無切除的可能及其切除方式。根據術中探查情況，本組患者分別行規則性右半肝、左半肝、右三葉、左外葉或肝中葉切除術；切肝時不進行全肝門阻斷，選擇性阻斷擬切除部分肝臟支配相應區域的 Glisson 分支系統。當術前 CT 檢查明確腫瘤侵犯肝右或肝左靜脈及其主要屬支時，切肝前在肝外將肝右或肝左靜脈游離并結扎。Ⅶ、Ⅷ段肝切除后需進行肝右靜脈重建。不規則性肝切除術中常規使用 B 超進行腫瘤邊緣定位，盡量避免使用全肝門阻斷切肝。所有病例的切肝工具均采用超聲吸引器（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）結合滴水雙極電凝鑷。術后 3 d 內常規行 B 超檢查以監測患者的肝臟血流情況。
2 結果
本組 39 例患者中，行右半肝切除 11 例，左半肝切除 7 例，左外葉切除 6 例，右三葉切除 5 例，Ⅴ、Ⅷ段切除 4 例，Ⅶ、Ⅷ段切除 4 例，局部切除 2 例。切肝時完全不阻斷入肝血流 16 例，間斷阻斷肝門部血流 21 例，全肝血流阻斷 2 例（10 min 內）。切肝前進行肝外肝右或肝左靜脈結扎 26 例。4 例行Ⅶ、Ⅷ段肝切除者，經術前 CT 檢查測定體積，1 例剩余左半肝體積足夠（超過 40%），故未進行肝靜脈重建；其余 3 例均實施了肝右靜脈重建，使用的血管為同種異體髂靜脈（圖 1）。39 例患者的手術時間 150～270 min，平均 190 min；術中失血 100～2 000 mL，平均 680 mL。術后出現膽汁漏 2 例，分別于術后 2 d 和 3 d 出現，給予引流管持續引流，未進行特殊處理，均于術后 10 d 拔除引流管。于術后第 1 天發生出血 1 例，給予再次開腹探查止血，于肝斷面發現出血點，術后 14 d 正常出院。無圍手術期肝功能衰竭和死亡發生。31 例肝惡性腫瘤患者（原發性肝癌 29 例和結腸癌肝轉移 2 例）術后獲訪 26 例，隨訪時間 3～40 個月，中位數為 8 個月。隨訪期間，12 例患者死亡（術后 5～21 個月），其中 9 例死于腫瘤復發，3 例死于肝功能衰竭；1 例于術后 8 個月因肝癌復發行挽救性肝移植，現移植術后 9 個月，健康無瘤生存。8 例良性肝病患者（肝血管瘤 6 例和肝異常增生 2 例）獲訪 5 例，隨訪時間 7～18 個月，中位數為 9 個月，隨訪期間均健康生存。
圖1
示肝右靜脈重建
3 討論
肝切除術是目前治療肝臟腫瘤的主要方法，由于肝臟復雜的血管分布和豐富的血液供應，以及我國肝癌患者多合并有基礎肝硬變，因而手術中的出血和術后肝功能衰竭是其最大風險[10-12]。尤其是對病灶侵犯第二、三肝門的肝切除，由于肝靜脈和肝短靜脈的管壁菲薄，走行和數目變異較大，若同時合并有肝纖維化或肝硬變，則手術更容易損傷肝靜脈系統引起出血[13-16]。肝實質內的血管出血不容易顯露，盲目地大塊縫扎可能引起剩余肝臟的淤血，從而引起術后肝功能衰竭，這應引起外科醫生的高度重視。因此，精確的術前評估，精密的手術規劃，以及術中第二、三肝門的合理解剖及游離，甚至是血管重建技術的應用都是手術安全的保障。
3.1 術前準確、細致的評估和測算
術前細致、準確的影像學檢查是制定手術規劃的重要步驟，應強化 CT 或 MRI 檢查，依靠計算機輔助手術規劃系統可以實現肝內脈管系統和病灶的三維可視化。對肝臟體積、腫瘤位置、擬切除肝臟體積及剩余肝臟體積的測定是制定手術方案的重要依據，尤其是對于腫瘤侵犯第二、三肝門的患者，術前應明確需要切除的肝靜脈區域及是否需要重建肝靜脈，因沒有完整流出道系統的剩余肝的功能會大受影響。研究[17-18]表明，在活體肝移植中，帶肝中靜脈的右半肝與不帶肝中靜脈而重建Ⅴ、Ⅷ段肝靜脈的右半肝相比，其術后肝再生速度有明顯不同。本組行Ⅶ、Ⅷ段肝切除的病例中，有 1 例患者術前行 CT 檢查發現有一粗大的右后下靜脈引流Ⅴ、Ⅵ段肝臟區域，于是術中沒有進行肝右靜脈的重建，術后也沒有發現Ⅴ、Ⅵ段肝臟區域淤血。
3.2 肝靜脈系統的游離和顯露
肝靜脈的肝外解剖分離是危險的操作，不是所有的病例都能在肝外進行肝左靜脈與肝中靜脈的游離解剖，如果肝左和肝中靜脈共干較長，就必須在肝內進行解剖以游離出肝左靜脈主干[19-20]。肝右靜脈的游離應注意將下腔靜脈韌帶（又稱肝背側韌帶、Makuuehi 韌帶）完全游離開，以充分顯露肝右靜脈右側壁及下緣，然后再嘗試從肝右靜脈和肝中靜脈根部的肝靜脈陷窩進行分離，從肝靜脈右側壁下緣向上游離肝右靜脈。需注意：不論是游離肝右靜脈還是肝左靜脈，游離充分和直視下操作是安全的保障，不要盲目用血管鉗嘗試通過共干。
3.3 肝靜脈系統大出血的補救措施
如果肝癌體積較大，緊貼肝后下腔靜脈，或者術中發現游離肝靜脈主干分支非常地困難，可采用肝移植手術中肝后下腔靜脈的游離方法，將肝上下腔靜脈及肝下下腔靜脈均游離并預置血流阻斷帶[6, 21-22]。如果有不好控制的肝靜脈出血，則暫時阻斷肝后下腔靜脈，控制住出血，在直視下縫扎血管破口，以避免盲目地縫扎造成保留側肝臟的流出道梗阻。同時，術者還必須具備精細的血管外科技術，以便在發生下腔靜脈或肝靜脈損傷時能及時從容修復及重建，控制創傷的擴大。本組患者有 2 例因為腫瘤侵犯肝右靜脈并且壓迫肝后下腔靜脈，為避免分離腫瘤時撕破肝右靜脈或腔靜脈，完全阻斷肝門部血流及肝后下腔靜脈，將腫瘤切除，然后迅速縫補肝右靜脈殘端及肝短靜脈破口，全肝血流阻斷時間在 10 min 內，沒有發生大出血，術后恢復順利，沒有出現肝功能不全。
3.4 肝靜脈重建技術的應用
腫瘤侵犯肝靜脈或下腔靜脈時，或者肝段切除后主要肝靜脈存在缺損時，需要進行重建以確保剩余肝臟的功能。活體肝移植供肝半肝獲取時肝中靜脈主要屬支的重建技術可以作為借鑒[23-24]，所使用的血管可以是人造血管，也可以是自體血管以及凍存的同種異體血管，注意吻合后血管不要有張力，但也不要太冗長，否則容易導致術后血栓形成。本組 3 例Ⅶ、Ⅷ段肝切除患者的肝右靜脈缺損采用的是凍存的同種異體髂靜脈修補，以 5-0 Prolene 線進行吻合。術后予以阿司匹林抗凝以預防血栓形成。
3.5 切肝工具的選擇
常用的切肝工具有：① 手指捏斷切肝（finger fracture）；② 血管鉗夾法（crush clamp）；③ CUSA；④ 水刀（water jet）；⑤ Tissuel Link 和 Ligasure；⑥ 超聲刀；⑦ 雙極電凝；⑧ 射頻輔助切肝；⑨ 直線切割閉合器等。各器械離斷肝臟的優缺點各不相同，未來將會有更多、更有效的切肝工具應用到臨床。現代化切肝工具的使用一定程度上降低了手術難度，減少了出血，但也大大增加了手術成本[25]。因此術者選擇切肝工具應依據是否具備設備條件、對器械使用的熟練程度、肝臟的質地及患者的經濟狀況來綜合確定。應以現代化切肝工具輔以指捏或鉗夾法為基礎、多種方式聯合使用、少出血、不出血及徹底清除病灶為指導原則[26]。
本組病例全部采用 CUSA 聯合雙極滴水電凝鑷切肝。CUSA 具有精細解剖、清楚顯露肝內管道等優點，臨床應用較為廣泛，但對于患者肝硬變較重的肝切除術，效果較差。CUSA 結合雙極滴水電凝鑷對肝創面止血或滲血的處理效果較好，能大大提高劈肝效率，尤其在顯露肝靜脈方面有很大優勢。在靠近肝靜脈及屬支的時候，應注意調小 CUSA 的功率，以避免損傷血管壁。
綜上所述，雖然病灶侵犯第二、三肝門部位的肝切除具有相當大的難度和風險，但并不是手術禁區，術前制定縝密的手術規劃，確保具有完整流出道的殘肝體積足夠，熟練掌握第二、三肝門的解剖，具備一定的血管吻合技術，是該類手術成功實施的安全保障。
