引用本文： 李嘉鑫, 吳泓, 陳哲宇, 曾勇. 手術治療侵犯第二、三肝門占位性病變13 例分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1057-1061. doi: 10.7507/1007-9424.201707090 復制
肝臟占位性病變累及第二肝門或肝后下腔靜脈第三肝門時，切除手術難度大、切除率低、術后并發癥多，是目前肝臟手術的難點。筆者所在醫院科室于 2013 年 6 月至 2016 年 9 月期間共成功完成 13 例累及第二、三肝門占位性病變的切除，現對該 13 例患者的臨床病理學資料進行分析，并總結相關手術技巧，旨在改善該類疾病的手術成功率及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 13 例患者中，男 9 例，女 4 例；年齡 19～62 歲，平均 47.6 歲；HBsAg 陽性 7 例，陰性 6 例；術前 13 例患者的肝功能分級均為 Child-Pugh A 級；病理學診斷包括肝泡球蚴 3 例，肝細胞癌 4 例，膽管細胞癌 4 例，結腸癌肝轉移 2 例；包塊直徑 7～21 cm，平均 12.5 cm（表 1），均有壓迫第二、三肝門的影像學表現。
表1
13 例患者的臨床資料
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉后經右側肋緣下反“L”型切口入腹，切口長約 20 cm，探查包塊大小、位置、數目、與肝門關系及肝硬變的程度，然后離斷肝周韌帶（包括下腔靜脈韌帶等），暴露肝臟，充分探查包塊與第二、三肝門的關系，以及其侵犯下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的程度，必要時借助術中 B 超觀察下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈主要分支，以確定病灶有無切除的可能性。肝十二指腸韌帶常規放置尿管以備行全肝血流阻斷用，第一次阻斷 10 min，然后休息 5 min，以后按照阻斷 15 min、休息 5 min 循環進行，直到切肝完成。用超聲刀或超聲吸引刀（CUSA）進行肝實質的分離，對于管道直徑小于 2 mm 者，可用超聲刀直接離斷，對于直徑大于 2 mm 的管道用絲線結扎離斷。需保證腫塊的完整切除，如果是惡性腫瘤，應該保證 2 cm 的切緣。如果腫塊累及下腔靜脈或肝靜脈第二肝門處，則應該對累及血管進行切除，并根據術中情況進行重建或修補（圖 1）。
圖1
示累及第二或第三肝門肝包蟲病患者的術前 CT 檢查結果和術中操作 a：術前軸位門靜脈期 CT 圖像示肝包蟲病灶導致肝后下腔靜脈閉塞（紅箭）；b：術前軸位門靜脈期 CT 圖像示包塊累及中肝靜脈（紅箭）；c：手術切除肝包蟲病灶后，用人工血管重建肝后下腔靜脈；d：手術切除肝包蟲病灶后用自體大隱靜脈重建中肝靜脈流出道（白箭）
1.3 隨訪
術后定期隨訪，隨訪時間為術后第 1、3 及 6 個月，之后是每半年隨訪 1 次。術后通過門診隨訪，隨訪內容包括復查血常規、血生化、腹部彩超、腹部增強 CT 檢查等，隨訪截止時間是 2016 年 9 月12 日。
2 結果
本組患者的手術方式包括右三肝切除 7 例，左三肝切除 1 例，右半肝切除 4 例，左半肝切除 1 例，其中加行尾葉切除 9 例；聯合右腎+右肺下葉切除 1 例，聯合右腎上腺切除 1 例；行膈肌修補 3 例；行體外靜脈轉流 3 例，行肝臟灌注 6 例（表 1）。所有患者的肝臟包塊均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。手術時間 210～450 min，平均 313 min；術中出血量 300～1 100 mL，平均 592 mL；術中輸血 4 例，輸血量為 300～450 mL，平均 338 mL；全肝血流阻斷時間為 25～55 min，平均 42 min。術中進行下腔靜脈重建 5 例，重建材料為 ePTFE；5 例患者采用 ePTFE 進行局部修補；1 例患者采用自體大隱靜脈進行了中肝靜脈重建；2 例患者的下腔靜脈未做處理、直接縫合。
本組 13 例患者術后 1 周內發生腹水 6 例，胸水 6 例，肝功能衰竭 2 例，膽汁漏 2 例，肺部感染3 例，下肢靜脈血栓 1 例。12 例胸水或腹水患者通過保肝、補充白蛋白等對癥處理后痊愈；2 例肝功能衰竭患者予以保肝、激素等治療后肝功恢復正常；2 例膽汁漏患者通過持續腹腔引流和抗感染治療后痊愈；3 例肺部感染患者通過抗感染、霧化排痰等對癥處理后痊愈；1 例下肢靜脈血栓患者予以抗凝、制動等對癥處理后好轉。13 例患者的術后住院時間為 7～20 d，平均 10 d。術后 13 例患者均獲訪，隨訪時間為 1～39 個月，中位數為 14 個月。隨訪期間死亡 4 例（膽管細胞癌 3 例，結腸癌肝轉移1 例），至隨訪截止時仍存活 9 例。存活患者中，腫瘤復發 2 例（肝細胞癌 1 例，膽管細胞癌 1 例），其余 4 例腫瘤患者和 3 例肝包蟲病患者未見復發。
3 討論
3.1 手術指征
既往認為，肝臟惡性腫瘤累及肝門或重要管道時屬于晚期，按照巴塞羅那腫瘤分期屬于 BCLC C 期，視為手術禁忌。近年來隨著肝膽外科技術和血管重建技術的進步，以往的手術禁區正逐漸被打破。受侵犯的血管經過手術切除或人工血管重建，輔以術后綜合治療，部分患者的生活質量得以改善，取得了一定的療效。因此，對于侵犯肝門及大管道的肝臟腫瘤不一定就是腫瘤晚期，經過術前詳細評估后還是應該積極手術治療[1-6]。雖然肝包蟲病并不是惡性腫瘤，但是泡球蚴具有惡性生長的特點，如侵犯肝門重要管道，則會造成肝后下腔靜脈閉塞、門靜脈海綿樣變、梗阻性黃疸等，另外還可能導致肝外多發病灶，如肺包蟲、脾臟包蟲和腦包蟲，甚至腹腔包蟲[7-11]。包蟲病灶跟腫瘤相比生長速度緩慢，患者的生存期較長，但是如果不及時處理，患者終將死于肝功能衰竭、感染、出血等并發癥。對于侵犯肝門的晚期包蟲病，藥物治療無效，手術治療是唯一的選擇。血管重建、血管再通、離體肝移植等都是有效的治療晚期肝包蟲的手段，并且能顯著改善患者的生活質量，甚至長期獲益[12-15]。本組資料結果顯示，累及第二、三肝門的肝包蟲患者，通過手術治療都得以生存（生存時間分別為 10、7 及 19 個月），部分惡性腫瘤患者也通過手術獲益。
3.2 手術評估
凡是疑有下腔靜脈受累的病例，術前應仔細評估，常用的方法有肝臟血管專科彩超、CT 血管三維重建、MRI 等，評估內容包括包塊可切除性、包塊與大管道的關系等，以便做好術中重建下腔靜脈的相關準備。有時術前難以準確評估血管受累情況，術中還需要超聲進一步明確。
本組 13 例患者行右三肝切除 7 例，左三肝切除 1 例，右半肝切除 4 例，左半肝切除 1 例，其中加行尾葉切除 9 例。5 例患者進行下腔靜脈重建，1 例患者進行中肝靜脈重建。所有患者的肝臟包塊均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。提示對于侵犯第二、三肝門的占位性病變，通過詳細的術前評估和準備，術中熟練應用血管重建技術和切肝技巧，可取得較好的效果。
3.3 手術方法
對于侵犯第二、三肝門的占位性病變，手術方法有 3 種。第一種是包塊連同肝臟一起切除后不重建血管，肝切除類型包括右半肝、右三肝、左半肝、左三肝、肝尾葉等多種形式的肝切除。第二種是包塊累及部分血管，直接將累及部分血管切除，用血管滑線直接縫合修補，該方法主要適用于良性包塊。第三種就是包塊累及下腔靜脈并使管道完全閉塞，需利用人工血管進行管道重建，重建材料包括自體血管如大隱靜脈和髂靜脈、人工血管如 ePTFE、異體冷凍血管等[16-20]。由于包塊累及第二、三肝門，手術的風險主要是損傷肝靜脈、肝短靜脈或肝后下腔靜脈，引起大出血。因此，為了避免這類出血的發生或者有效地控制出血，首先應該分別預留肝上和肝下下腔靜脈阻斷以及門靜脈血流阻斷，充分暴露腫塊，使切肝始終在掌控下進行；其次是術中仔細辨認肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈的走行方向，在解剖過程中要考慮到包塊對管道的擠壓或浸潤而引起的解剖結構改變，毋盲目切斷管道。若術中出現大出血，切記不要慌亂，可先暫用紗布壓迫止血或行全肝血流阻斷，待看清術野后再精確止血[21-25]。本組患者中術中輸血 4 例，未見不可控制的大出血。
3.4 小結
對于侵犯第二、三肝門的肝臟占位性病變，疾病的良惡性對治療方式的選擇具有決定性的作用。對于良性疾病，以靜脈回流情況和臟器功能是否正常為參考，如下腔靜脈壓迫性狹窄（多見于巨大血管瘤）解除壓迫后多能恢復，就不必要行血管重建；下腔靜脈壁局部受浸潤者（多見于泡型肝包蟲病），應盡可能保留下腔靜脈，甚至可以殘留部分包蟲所致慢性纖維增生組織；下腔靜脈廣泛閉塞但側支循環形成良好、無下腔靜脈梗阻癥狀及體征者，可不重建，但一旦有靜脈回流障礙，應積極重建下腔靜脈。對于惡性疾病患者下腔靜脈的處理應以達到 R0 切除為標準：下腔靜脈部分受累、范圍局限者，可行管壁部分切除、補片修補；受累范圍較廣或被腫瘤包繞者，可行下腔靜脈節段切除、血管置換；下腔靜脈內有癌栓而管壁未受累及者，可行靜脈切開取癌栓。
肝臟占位性病變累及第二肝門或肝后下腔靜脈第三肝門時，切除手術難度大、切除率低、術后并發癥多，是目前肝臟手術的難點。筆者所在醫院科室于 2013 年 6 月至 2016 年 9 月期間共成功完成 13 例累及第二、三肝門占位性病變的切除，現對該 13 例患者的臨床病理學資料進行分析，并總結相關手術技巧，旨在改善該類疾病的手術成功率及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組 13 例患者中，男 9 例，女 4 例；年齡 19～62 歲，平均 47.6 歲；HBsAg 陽性 7 例，陰性 6 例；術前 13 例患者的肝功能分級均為 Child-Pugh A 級；病理學診斷包括肝泡球蚴 3 例，肝細胞癌 4 例，膽管細胞癌 4 例，結腸癌肝轉移 2 例；包塊直徑 7～21 cm，平均 12.5 cm（表 1），均有壓迫第二、三肝門的影像學表現。
表1
13 例患者的臨床資料
1.2 手術方法
患者取仰臥位，全身麻醉后經右側肋緣下反“L”型切口入腹，切口長約 20 cm，探查包塊大小、位置、數目、與肝門關系及肝硬變的程度，然后離斷肝周韌帶（包括下腔靜脈韌帶等），暴露肝臟，充分探查包塊與第二、三肝門的關系，以及其侵犯下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈的程度，必要時借助術中 B 超觀察下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈主要分支，以確定病灶有無切除的可能性。肝十二指腸韌帶常規放置尿管以備行全肝血流阻斷用，第一次阻斷 10 min，然后休息 5 min，以后按照阻斷 15 min、休息 5 min 循環進行，直到切肝完成。用超聲刀或超聲吸引刀（CUSA）進行肝實質的分離，對于管道直徑小于 2 mm 者，可用超聲刀直接離斷，對于直徑大于 2 mm 的管道用絲線結扎離斷。需保證腫塊的完整切除，如果是惡性腫瘤，應該保證 2 cm 的切緣。如果腫塊累及下腔靜脈或肝靜脈第二肝門處，則應該對累及血管進行切除，并根據術中情況進行重建或修補（圖 1）。
圖1
示累及第二或第三肝門肝包蟲病患者的術前 CT 檢查結果和術中操作 a：術前軸位門靜脈期 CT 圖像示肝包蟲病灶導致肝后下腔靜脈閉塞（紅箭）；b：術前軸位門靜脈期 CT 圖像示包塊累及中肝靜脈（紅箭）；c：手術切除肝包蟲病灶后，用人工血管重建肝后下腔靜脈；d：手術切除肝包蟲病灶后用自體大隱靜脈重建中肝靜脈流出道（白箭）
1.3 隨訪
術后定期隨訪，隨訪時間為術后第 1、3 及 6 個月，之后是每半年隨訪 1 次。術后通過門診隨訪，隨訪內容包括復查血常規、血生化、腹部彩超、腹部增強 CT 檢查等，隨訪截止時間是 2016 年 9 月12 日。
2 結果
本組患者的手術方式包括右三肝切除 7 例，左三肝切除 1 例，右半肝切除 4 例，左半肝切除 1 例，其中加行尾葉切除 9 例；聯合右腎+右肺下葉切除 1 例，聯合右腎上腺切除 1 例；行膈肌修補 3 例；行體外靜脈轉流 3 例，行肝臟灌注 6 例（表 1）。所有患者的肝臟包塊均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。手術時間 210～450 min，平均 313 min；術中出血量 300～1 100 mL，平均 592 mL；術中輸血 4 例，輸血量為 300～450 mL，平均 338 mL；全肝血流阻斷時間為 25～55 min，平均 42 min。術中進行下腔靜脈重建 5 例，重建材料為 ePTFE；5 例患者采用 ePTFE 進行局部修補；1 例患者采用自體大隱靜脈進行了中肝靜脈重建；2 例患者的下腔靜脈未做處理、直接縫合。
本組 13 例患者術后 1 周內發生腹水 6 例，胸水 6 例，肝功能衰竭 2 例，膽汁漏 2 例，肺部感染3 例，下肢靜脈血栓 1 例。12 例胸水或腹水患者通過保肝、補充白蛋白等對癥處理后痊愈；2 例肝功能衰竭患者予以保肝、激素等治療后肝功恢復正常；2 例膽汁漏患者通過持續腹腔引流和抗感染治療后痊愈；3 例肺部感染患者通過抗感染、霧化排痰等對癥處理后痊愈；1 例下肢靜脈血栓患者予以抗凝、制動等對癥處理后好轉。13 例患者的術后住院時間為 7～20 d，平均 10 d。術后 13 例患者均獲訪，隨訪時間為 1～39 個月，中位數為 14 個月。隨訪期間死亡 4 例（膽管細胞癌 3 例，結腸癌肝轉移1 例），至隨訪截止時仍存活 9 例。存活患者中，腫瘤復發 2 例（肝細胞癌 1 例，膽管細胞癌 1 例），其余 4 例腫瘤患者和 3 例肝包蟲病患者未見復發。
3 討論
3.1 手術指征
既往認為，肝臟惡性腫瘤累及肝門或重要管道時屬于晚期，按照巴塞羅那腫瘤分期屬于 BCLC C 期，視為手術禁忌。近年來隨著肝膽外科技術和血管重建技術的進步，以往的手術禁區正逐漸被打破。受侵犯的血管經過手術切除或人工血管重建，輔以術后綜合治療，部分患者的生活質量得以改善，取得了一定的療效。因此，對于侵犯肝門及大管道的肝臟腫瘤不一定就是腫瘤晚期，經過術前詳細評估后還是應該積極手術治療[1-6]。雖然肝包蟲病并不是惡性腫瘤，但是泡球蚴具有惡性生長的特點，如侵犯肝門重要管道，則會造成肝后下腔靜脈閉塞、門靜脈海綿樣變、梗阻性黃疸等，另外還可能導致肝外多發病灶，如肺包蟲、脾臟包蟲和腦包蟲，甚至腹腔包蟲[7-11]。包蟲病灶跟腫瘤相比生長速度緩慢，患者的生存期較長，但是如果不及時處理，患者終將死于肝功能衰竭、感染、出血等并發癥。對于侵犯肝門的晚期包蟲病，藥物治療無效，手術治療是唯一的選擇。血管重建、血管再通、離體肝移植等都是有效的治療晚期肝包蟲的手段，并且能顯著改善患者的生活質量，甚至長期獲益[12-15]。本組資料結果顯示，累及第二、三肝門的肝包蟲患者，通過手術治療都得以生存（生存時間分別為 10、7 及 19 個月），部分惡性腫瘤患者也通過手術獲益。
3.2 手術評估
凡是疑有下腔靜脈受累的病例，術前應仔細評估，常用的方法有肝臟血管專科彩超、CT 血管三維重建、MRI 等，評估內容包括包塊可切除性、包塊與大管道的關系等，以便做好術中重建下腔靜脈的相關準備。有時術前難以準確評估血管受累情況，術中還需要超聲進一步明確。
本組 13 例患者行右三肝切除 7 例，左三肝切除 1 例，右半肝切除 4 例，左半肝切除 1 例，其中加行尾葉切除 9 例。5 例患者進行下腔靜脈重建，1 例患者進行中肝靜脈重建。所有患者的肝臟包塊均成功切除，手術順利，無圍手術期死亡。提示對于侵犯第二、三肝門的占位性病變，通過詳細的術前評估和準備，術中熟練應用血管重建技術和切肝技巧，可取得較好的效果。
3.3 手術方法
對于侵犯第二、三肝門的占位性病變，手術方法有 3 種。第一種是包塊連同肝臟一起切除后不重建血管，肝切除類型包括右半肝、右三肝、左半肝、左三肝、肝尾葉等多種形式的肝切除。第二種是包塊累及部分血管，直接將累及部分血管切除，用血管滑線直接縫合修補，該方法主要適用于良性包塊。第三種就是包塊累及下腔靜脈并使管道完全閉塞，需利用人工血管進行管道重建，重建材料包括自體血管如大隱靜脈和髂靜脈、人工血管如 ePTFE、異體冷凍血管等[16-20]。由于包塊累及第二、三肝門，手術的風險主要是損傷肝靜脈、肝短靜脈或肝后下腔靜脈，引起大出血。因此，為了避免這類出血的發生或者有效地控制出血，首先應該分別預留肝上和肝下下腔靜脈阻斷以及門靜脈血流阻斷，充分暴露腫塊，使切肝始終在掌控下進行；其次是術中仔細辨認肝靜脈、門靜脈和下腔靜脈的走行方向，在解剖過程中要考慮到包塊對管道的擠壓或浸潤而引起的解剖結構改變，毋盲目切斷管道。若術中出現大出血，切記不要慌亂，可先暫用紗布壓迫止血或行全肝血流阻斷，待看清術野后再精確止血[21-25]。本組患者中術中輸血 4 例，未見不可控制的大出血。
3.4 小結
對于侵犯第二、三肝門的肝臟占位性病變，疾病的良惡性對治療方式的選擇具有決定性的作用。對于良性疾病，以靜脈回流情況和臟器功能是否正常為參考，如下腔靜脈壓迫性狹窄（多見于巨大血管瘤）解除壓迫后多能恢復，就不必要行血管重建；下腔靜脈壁局部受浸潤者（多見于泡型肝包蟲病），應盡可能保留下腔靜脈，甚至可以殘留部分包蟲所致慢性纖維增生組織；下腔靜脈廣泛閉塞但側支循環形成良好、無下腔靜脈梗阻癥狀及體征者，可不重建，但一旦有靜脈回流障礙，應積極重建下腔靜脈。對于惡性疾病患者下腔靜脈的處理應以達到 R0 切除為標準：下腔靜脈部分受累、范圍局限者，可行管壁部分切除、補片修補；受累范圍較廣或被腫瘤包繞者，可行下腔靜脈節段切除、血管置換；下腔靜脈內有癌栓而管壁未受累及者，可行靜脈切開取癌栓。
