引用本文： 李立強, 谷涌泉, 佟鑄, 張建, 李建新, 郭連瑞, 崔世軍, 齊立行. 股動脈內膜剝脫治療股總動脈硬化閉塞癥后再狹窄影響因素的 Cox 比例風險回歸分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1071-1075. doi: 10.7507/1007-9424.201703045 復制
股動脈內膜剝脫術（femoral endarterectomy，FEA）以及因動脈硬化病變累及股總動脈、股深動脈或股淺動脈分叉處時同期施行的股深動脈成形術，已被證實是治療特定類型下肢動脈硬化閉塞癥的一種安全有效的手術方式。對于腹股溝處的股總動脈，由于平時走路關節活動，放置支架的效果較差；對于下肢動脈多節段狹窄或閉塞的患者，需要開通股動脈建立動脈入路，同期行近端主髂動脈或遠端股腘及膝下動脈腔內治療。對于這兩種情況，FEA 及股深動脈成形術有其特殊的應用價值，但 FEA 術后再狹窄甚至閉塞的發生率較高，目前這一問題仍未得到有效的解決。因此，筆者分析了可能導致 FEA 術后再狹窄的危險因素，為臨床干預提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間于筆者所在醫院行 FEA 的 103 例股總動脈硬化閉塞癥患者為研究對象，其中男 87 例（84.5%），女 16 例（15.5%）；年齡 47～86 歲、（67.7±10.9）歲；體質量指數 15.70～33.39 kg/m2、（25.49±3.50）kg/m2；纖維蛋白原水平 2.28～8.26 g/L、（3.90±1.13）g/L；甘油三酯水平 0.71～9.65 mmol/L、（1.68±1.51）mmol/L；總膽固醇水平 2.46～6.03 mmol/L、（4.09±0.98）mmol/L；高密度脂蛋白水平 0.47～1.82 mmol/L、（1.22±0.25）mmol/L；低密度脂蛋白水平 0.92～3.49 mmol/L、（1.72±0.60）mmol/L；合并高血壓 44 例（42.7%），合并糖尿病 35 例（34.0%）；既往有吸煙史 27 例（26.2%）。所有患者均符合下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診斷標準。排除嚴重心功能不全，腦、肺、肝、腎等器官功能障礙，惡性腫瘤，自身免疫性疾病及血液系統疾病患者。全部患者均于術后 3、6 及 12 個月或出現術后下肢間歇性跛行加重甚至靜息痛等不適時，復查下肢動脈超聲或 CT 血管成像（CT angiography，CTA），以術后股動脈狹窄>75% 判定為再狹窄，股動脈狹窄≤75% 判定為通暢[1-2]。
1.2 隨訪
下肢動脈超聲檢查結果由專業血管超聲科醫師進行操作并診斷，CTA 結果由血管外科專科醫師進行判斷。通過電話或門診對患者進行隨訪，記錄患者臨床癥狀體征及股動脈再狹窄程度。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料以絕對數表示，組間率或構成比的比較采用成組 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間均數比較采用成組 t 檢驗。FEA 術后再狹窄影響因素的單因素分析和多因素分析均采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 103 例患者均行 FEA，手術均順利完成，無圍手術期死亡。手術時間 73～128 min、（96.29±15.68）min。手術側別為左側 46 例（44.7%），右側 77 例（55.3%）。術中同期行股淺動脈支架置入術 42 例（40.8%），同期行髂動脈支架置入術 35 例（34.0%），因股深動脈處存在重度狹窄同時行股深動脈成形術 68 例（66.0%），縫合股動脈時使用補片 60 例（58.3%）。術后發生并發癥 4 例（3.9%），其中發生腹股溝血腫 2 例（術后 1 d），給予切開止血處理后痊愈；發生腹股溝淋巴漏 2 例（術后 3 d），擴創后予以碘伏紗布填塞創面、每天換藥及抗感染治療，基本痊愈。術后所有患者獲訪，隨訪時間為 1～41 個月，中位數為 23 個月。隨訪期間，發生再狹窄 36 例（35.0%），再狹窄發生在術后 6 個月內 6 例（16.7%），7～12 個月 12 例（33.3%），13～18 個月 12 例（33.3%），19～24 個月 3 例（8.3%），24 個月以上 3 例（8.3%）。
2.1 再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較
再狹窄組和通暢組患者的年齡、性別、合并高血壓、體質量指數、纖維蛋白原水平、甘油三酯水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白水平、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及補片使用情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組的合并糖尿病、吸煙情況及低密度脂蛋白水平比較差異均有統計學意義（P<0.05），與通暢組比較，再狹窄組患者合并糖尿病的比例高，吸煙率高，低密度脂蛋白水平高。詳見表 1。
表1
再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較
圖1
示合并糖尿病和未合并糖尿病患者的生存曲線
圖2
示吸煙和未吸煙患者的生存曲線
2.2 FEA 術后再狹窄影響因素的單因素 Cox 比例風險回歸模型
單因素 Cox 比例風險回歸模型結果顯示，FEA 術后再狹窄與年齡、性別、合并高血壓、體質量指數、纖維蛋白原水平、甘油三酯水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白水平、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及補片使用情況均無關（P>0.05），而與合并糖尿病（圖 1）、吸煙史（圖 2）及低密度脂蛋白水平相關，且該 3 項因素均是危險因素（RR>1，P<0.05）。見表 2。
表2
FEA 術后再狹窄影響因素的單因素 Cox 比例風險回歸模型結果
2.3 FEA 術后再狹窄影響因素的多因素 Cox 比例風險回歸模型
將專業上認為有影響的變量，結合單因素分析結果，將合并糖尿病、吸煙史及低密度脂蛋白水平納入多因素 Cox 比例風險回歸模型。結果表明，合并糖尿病和低密度脂蛋白水平是 FEA 術后再狹窄的獨立風險因素（P<0.05），合并糖尿病患者 FEA 術后再狹窄的風險高于非糖尿病患者，且隨著低密度脂蛋白水平增高，FEA 術后再狹窄的風險增大（表 3）。
表3
FEA 術后再狹窄影響因素的多因素 Cox 比例風險回歸模型結果
3 討論
下肢動脈硬化閉塞癥主要是指全身性動脈粥樣硬化導致的下肢動脈管腔狹窄或者閉塞，主要表現為下肢慢性缺血的一系列臨床癥狀和體征，如間歇性跛行、靜息痛、潰瘍、壞疽等。特別是伴有糖尿病時，其動脈硬化的程度更嚴重，預后也更差。近年來興起的腔內介入治療，作為一種微創手段，尤其適用于年老體弱或伴有其他疾病、無法耐受傳統動脈搭橋手術的患者[3]。
股總動脈位于一個特殊的部位，因其位于平時走路活動的關節處，此處放置支架的通暢率低，甚至會發生急性血栓形成[4]。所以此處的血管病變并不適合行球囊擴張和支架置入，而最新的斑塊旋切裝置如 Silverhawk、Turbohawk 以及激光治療花費昂貴[5-7]。因此，傳統的 FEA 及股深動脈成形術仍有其應用價值。施行 FEA 時，于患者的腹股溝部位切開，將股總動脈內部阻塞管腔的動脈硬化斑塊剝脫并切除，并視情況剝脫切除股深及股淺動脈斑塊，以改善下肢動脈血供[8-9]。對于存在髂-股動脈廣泛病變的高危病例，由于患者的遠端流出道條件差，這種情況下需同時行股深動脈成形術，以股深動脈作為流出道重建肢體血供，這對改善缺血癥狀、保肢和降低截肢平面都具有重要的意義[10-11]。研究[12-13]證實，髂股動脈廣泛閉塞時恢復股深動脈供血后，可通過側支循環提高肢體遠端血流灌注壓力，這是維持肢體存活的主要血供來源。近年來，結合早期開放手術與新興的介入腔內手術的雜交手術得到了廣泛開展。首先行 FEA 時，切除股動脈處重度狹窄或閉塞性動脈硬化病變，同時以術后開通的股動脈為腔內治療的入路，行近端髂動脈或者遠端股淺動脈的球囊擴張或支架腔內治療，同期處理多節段復雜下肢動脈硬化閉塞癥[14-16]。雜交手術在通暢率及保肢率方面不弱于傳統的人工血管旁路移植術[17]。本組 103 例患者中，術中同期行股淺動脈支架置入術 42 例，同期行髂動脈支架置入術 35 例，同期行股深動脈成形術 68 例，縫合股動脈時使用補片 60 例。本組多因素分析結果表明，同期行股淺動脈支架置入術、同期行髂動脈支架置入術、同期行股深動脈成形術及使用補片均不是 FEA 術后再狹窄的影響因素，提示它們并不會增加 FEA 術后再狹窄的發生風險。
文獻[18]報道，FEA 的手術風險低，患者耐受較好，圍手術期死亡率低；雖然有 1/3 的患者因再狹窄或閉塞需要再次入院二次干預，但在保肢率方面其作用肯定。FEA 最主要的并發癥是淋巴水腫、腹股溝淋巴瘺和腹股溝血腫，前兩者更為常見[19]，心腦血管和腎功能衰竭并發癥相對少見[20]。腹股溝區存在著大量的淋巴管網，當患者遠端肢體發生缺血感染時，常伴有局部淋巴管增粗、淋巴結增大，解剖損傷會引起淋巴水腫和淋巴漏。局部淋巴漏可能會造成傷口難以愈合。避免此類并發癥的關鍵是術中操作仔細，增粗的淋巴管一定要嚴密結扎。淋巴水腫有時會自發減少，但如果積聚并發生感染就需要引流，大多數情況下由于淋巴液本身無菌，給予紗布加壓包扎、臥床休息和預防性抗生素治療后，癥狀可以緩解[21]。本組 103 例患者中，2 例于術后 1 d發生了腹股溝血腫，2 例于術后 3 d 發生局部淋巴漏，給予對應處理后均痊愈。4 例發生并發癥患者至隨訪截止時均未發現 FEA 術后再狹窄。
FEA 術后再狹窄的發生率較高，本組患者的再狹窄率為 35.0%（36/103），與文獻[18]報道的結果近似。尤其是術后 7～18 個月是發生再狹窄的高峰期。再狹窄可能與血管內皮細胞損傷、血管平滑肌細胞過度增殖及遷移、血栓形成、炎性反應、血管重塑、彈性回縮等因素有關[22-25]。本組資料結果表明，合并糖尿病及高水平的低密度脂蛋白是 FEA 術后發生再狹窄的危險因素，但合并糖尿病對應 P 值接近 0.05，需進一步驗證。由此可見，加強對危險人群的監測，早期采取積極有效的預防措施，如嚴格控制血糖及強化他汀治療，對降低 FEA 術后再狹窄的發病率有著至關重要的作用。
股動脈內膜剝脫術（femoral endarterectomy，FEA）以及因動脈硬化病變累及股總動脈、股深動脈或股淺動脈分叉處時同期施行的股深動脈成形術，已被證實是治療特定類型下肢動脈硬化閉塞癥的一種安全有效的手術方式。對于腹股溝處的股總動脈，由于平時走路關節活動，放置支架的效果較差；對于下肢動脈多節段狹窄或閉塞的患者，需要開通股動脈建立動脈入路，同期行近端主髂動脈或遠端股腘及膝下動脈腔內治療。對于這兩種情況，FEA 及股深動脈成形術有其特殊的應用價值，但 FEA 術后再狹窄甚至閉塞的發生率較高，目前這一問題仍未得到有效的解決。因此，筆者分析了可能導致 FEA 術后再狹窄的危險因素，為臨床干預提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集 2012 年 1 月至 2017 年 1 月期間于筆者所在醫院行 FEA 的 103 例股總動脈硬化閉塞癥患者為研究對象，其中男 87 例（84.5%），女 16 例（15.5%）；年齡 47～86 歲、（67.7±10.9）歲；體質量指數 15.70～33.39 kg/m2、（25.49±3.50）kg/m2；纖維蛋白原水平 2.28～8.26 g/L、（3.90±1.13）g/L；甘油三酯水平 0.71～9.65 mmol/L、（1.68±1.51）mmol/L；總膽固醇水平 2.46～6.03 mmol/L、（4.09±0.98）mmol/L；高密度脂蛋白水平 0.47～1.82 mmol/L、（1.22±0.25）mmol/L；低密度脂蛋白水平 0.92～3.49 mmol/L、（1.72±0.60）mmol/L；合并高血壓 44 例（42.7%），合并糖尿病 35 例（34.0%）；既往有吸煙史 27 例（26.2%）。所有患者均符合下肢動脈硬化閉塞癥的臨床診斷標準。排除嚴重心功能不全，腦、肺、肝、腎等器官功能障礙，惡性腫瘤，自身免疫性疾病及血液系統疾病患者。全部患者均于術后 3、6 及 12 個月或出現術后下肢間歇性跛行加重甚至靜息痛等不適時，復查下肢動脈超聲或 CT 血管成像（CT angiography，CTA），以術后股動脈狹窄>75% 判定為再狹窄，股動脈狹窄≤75% 判定為通暢[1-2]。
1.2 隨訪
下肢動脈超聲檢查結果由專業血管超聲科醫師進行操作并診斷，CTA 結果由血管外科專科醫師進行判斷。通過電話或門診對患者進行隨訪，記錄患者臨床癥狀體征及股動脈再狹窄程度。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料以絕對數表示，組間率或構成比的比較采用成組 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間均數比較采用成組 t 檢驗。FEA 術后再狹窄影響因素的單因素分析和多因素分析均采用 Cox 比例風險回歸模型。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組 103 例患者均行 FEA，手術均順利完成，無圍手術期死亡。手術時間 73～128 min、（96.29±15.68）min。手術側別為左側 46 例（44.7%），右側 77 例（55.3%）。術中同期行股淺動脈支架置入術 42 例（40.8%），同期行髂動脈支架置入術 35 例（34.0%），因股深動脈處存在重度狹窄同時行股深動脈成形術 68 例（66.0%），縫合股動脈時使用補片 60 例（58.3%）。術后發生并發癥 4 例（3.9%），其中發生腹股溝血腫 2 例（術后 1 d），給予切開止血處理后痊愈；發生腹股溝淋巴漏 2 例（術后 3 d），擴創后予以碘伏紗布填塞創面、每天換藥及抗感染治療，基本痊愈。術后所有患者獲訪，隨訪時間為 1～41 個月，中位數為 23 個月。隨訪期間，發生再狹窄 36 例（35.0%），再狹窄發生在術后 6 個月內 6 例（16.7%），7～12 個月 12 例（33.3%），13～18 個月 12 例（33.3%），19～24 個月 3 例（8.3%），24 個月以上 3 例（8.3%）。
2.1 再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較
再狹窄組和通暢組患者的年齡、性別、合并高血壓、體質量指數、纖維蛋白原水平、甘油三酯水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白水平、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及補片使用情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組的合并糖尿病、吸煙情況及低密度脂蛋白水平比較差異均有統計學意義（P<0.05），與通暢組比較，再狹窄組患者合并糖尿病的比例高，吸煙率高，低密度脂蛋白水平高。詳見表 1。
表1
再狹窄組和通暢組患者的臨床資料比較
圖1
示合并糖尿病和未合并糖尿病患者的生存曲線
圖2
示吸煙和未吸煙患者的生存曲線
2.2 FEA 術后再狹窄影響因素的單因素 Cox 比例風險回歸模型
單因素 Cox 比例風險回歸模型結果顯示，FEA 術后再狹窄與年齡、性別、合并高血壓、體質量指數、纖維蛋白原水平、甘油三酯水平、總膽固醇水平、高密度脂蛋白水平、手術側別、同期置入髂動脈支架、同期置入股淺動脈支架、股深動脈成形術及補片使用情況均無關（P>0.05），而與合并糖尿病（圖 1）、吸煙史（圖 2）及低密度脂蛋白水平相關，且該 3 項因素均是危險因素（RR>1，P<0.05）。見表 2。
表2
FEA 術后再狹窄影響因素的單因素 Cox 比例風險回歸模型結果
2.3 FEA 術后再狹窄影響因素的多因素 Cox 比例風險回歸模型
將專業上認為有影響的變量，結合單因素分析結果，將合并糖尿病、吸煙史及低密度脂蛋白水平納入多因素 Cox 比例風險回歸模型。結果表明，合并糖尿病和低密度脂蛋白水平是 FEA 術后再狹窄的獨立風險因素（P<0.05），合并糖尿病患者 FEA 術后再狹窄的風險高于非糖尿病患者，且隨著低密度脂蛋白水平增高，FEA 術后再狹窄的風險增大（表 3）。
表3
FEA 術后再狹窄影響因素的多因素 Cox 比例風險回歸模型結果
3 討論
下肢動脈硬化閉塞癥主要是指全身性動脈粥樣硬化導致的下肢動脈管腔狹窄或者閉塞，主要表現為下肢慢性缺血的一系列臨床癥狀和體征，如間歇性跛行、靜息痛、潰瘍、壞疽等。特別是伴有糖尿病時，其動脈硬化的程度更嚴重，預后也更差。近年來興起的腔內介入治療，作為一種微創手段，尤其適用于年老體弱或伴有其他疾病、無法耐受傳統動脈搭橋手術的患者[3]。
股總動脈位于一個特殊的部位，因其位于平時走路活動的關節處，此處放置支架的通暢率低，甚至會發生急性血栓形成[4]。所以此處的血管病變并不適合行球囊擴張和支架置入，而最新的斑塊旋切裝置如 Silverhawk、Turbohawk 以及激光治療花費昂貴[5-7]。因此，傳統的 FEA 及股深動脈成形術仍有其應用價值。施行 FEA 時，于患者的腹股溝部位切開，將股總動脈內部阻塞管腔的動脈硬化斑塊剝脫并切除，并視情況剝脫切除股深及股淺動脈斑塊，以改善下肢動脈血供[8-9]。對于存在髂-股動脈廣泛病變的高危病例，由于患者的遠端流出道條件差，這種情況下需同時行股深動脈成形術，以股深動脈作為流出道重建肢體血供，這對改善缺血癥狀、保肢和降低截肢平面都具有重要的意義[10-11]。研究[12-13]證實，髂股動脈廣泛閉塞時恢復股深動脈供血后，可通過側支循環提高肢體遠端血流灌注壓力，這是維持肢體存活的主要血供來源。近年來，結合早期開放手術與新興的介入腔內手術的雜交手術得到了廣泛開展。首先行 FEA 時，切除股動脈處重度狹窄或閉塞性動脈硬化病變，同時以術后開通的股動脈為腔內治療的入路，行近端髂動脈或者遠端股淺動脈的球囊擴張或支架腔內治療，同期處理多節段復雜下肢動脈硬化閉塞癥[14-16]。雜交手術在通暢率及保肢率方面不弱于傳統的人工血管旁路移植術[17]。本組 103 例患者中，術中同期行股淺動脈支架置入術 42 例，同期行髂動脈支架置入術 35 例，同期行股深動脈成形術 68 例，縫合股動脈時使用補片 60 例。本組多因素分析結果表明，同期行股淺動脈支架置入術、同期行髂動脈支架置入術、同期行股深動脈成形術及使用補片均不是 FEA 術后再狹窄的影響因素，提示它們并不會增加 FEA 術后再狹窄的發生風險。
文獻[18]報道，FEA 的手術風險低，患者耐受較好，圍手術期死亡率低；雖然有 1/3 的患者因再狹窄或閉塞需要再次入院二次干預，但在保肢率方面其作用肯定。FEA 最主要的并發癥是淋巴水腫、腹股溝淋巴瘺和腹股溝血腫，前兩者更為常見[19]，心腦血管和腎功能衰竭并發癥相對少見[20]。腹股溝區存在著大量的淋巴管網，當患者遠端肢體發生缺血感染時，常伴有局部淋巴管增粗、淋巴結增大，解剖損傷會引起淋巴水腫和淋巴漏。局部淋巴漏可能會造成傷口難以愈合。避免此類并發癥的關鍵是術中操作仔細，增粗的淋巴管一定要嚴密結扎。淋巴水腫有時會自發減少，但如果積聚并發生感染就需要引流，大多數情況下由于淋巴液本身無菌，給予紗布加壓包扎、臥床休息和預防性抗生素治療后，癥狀可以緩解[21]。本組 103 例患者中，2 例于術后 1 d發生了腹股溝血腫，2 例于術后 3 d 發生局部淋巴漏，給予對應處理后均痊愈。4 例發生并發癥患者至隨訪截止時均未發現 FEA 術后再狹窄。
FEA 術后再狹窄的發生率較高，本組患者的再狹窄率為 35.0%（36/103），與文獻[18]報道的結果近似。尤其是術后 7～18 個月是發生再狹窄的高峰期。再狹窄可能與血管內皮細胞損傷、血管平滑肌細胞過度增殖及遷移、血栓形成、炎性反應、血管重塑、彈性回縮等因素有關[22-25]。本組資料結果表明，合并糖尿病及高水平的低密度脂蛋白是 FEA 術后發生再狹窄的危險因素，但合并糖尿病對應 P 值接近 0.05，需進一步驗證。由此可見，加強對危險人群的監測，早期采取積極有效的預防措施，如嚴格控制血糖及強化他汀治療，對降低 FEA 術后再狹窄的發病率有著至關重要的作用。
