引用本文： 羅喻文, 王俊江, 馮興宇, 楊梓鋒, 鄭佳彬, 李勇. 腹腔鏡在老年胃癌患者根治術中應用的安全性及可行性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1076-1080. doi: 10.7507/1007-9424.201702038 復制
世界衛生組織將 65 周歲以上的人群定義為老年人。隨著全球人口老齡化進程的加劇，老年人在胃癌患者中所占比例在逐年上升[1]。盡管放療、化療、靶向治療等技術不斷提高，根治性切除+區域淋巴結清掃術仍然是胃癌治療的重心。但是由于老年人各器官的生理功能相對降低，免疫器官功能減退，且多合并內科基礎疾病，因此，其對麻醉和手術的耐受性相對較差，圍手術期并發癥的發生率及死亡率普遍較年輕患者高[2-3]。荷蘭的 Dutch 試驗[4]、日本的 JCOG9501 試驗[5]等大型國際臨床試驗并未將所有的老年胃癌患者納入，也未對此進行相應的亞組分析。尤其是關于腹腔鏡應用于老年胃癌患者胃切除術的研究，國內外學者尚未達成一致意見。本研究對廣東省人民醫院胃腸外科 2010 年 1 月至 2014 年 9 月期間收治的年齡≥65 歲的 146 例施行腹腔鏡或開腹胃癌根治性手術患者的臨床資料進行回顧性分析，從安全性及術后并發癥方面進行分析，以探討腹腔鏡胃癌根治術是否適合應用于老年胃癌患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 年齡≥65 歲；② 術前經內鏡活檢或術后病理學檢查確診為原發性胃腺癌；③ 術前經胸部Ｘ線攝片、腹部超聲、腹部 CT 等檢查證實無肺、肝、腹腔等遠處轉移；④ 術前均未行放、化療治療；⑤ 術前不伴發幽門梗阻、腸梗阻及穿孔；⑥ 行標準的 D2 淋巴結清掃根治手術。
1.1.2 排除標準 ① 急診手術患者；② 術前或術中發現有遠處轉移；③ 合并胃腺癌以外的惡性腫瘤；④ 腹腔鏡手術中轉為開腹手術者；⑤ 臨床相關資料不全者。
1.2 方法
腔鏡組患者采取仰臥分腿位，采用弧形 5 孔法布局戳孔，主操作手常規站于患者左側，具體的手術操作方法參見文獻［6］。胃切除的方式為胃大部切除或全胃切除，消化道重建方式為食管-空腸 Roux-en-Y 吻合或畢Ⅱ式吻合。開腹組手術同常規。2 組術前及術后處理同常規。
1.3 觀察指標
① 手術相關指標：手術時間、淋巴結清掃數目及術中出血量。② 術后相關指標：術后肛門首次排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間。③ 術后并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 22.0 統計軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料比較
根據患者的納入和排除標準，本研究共納入符合條件的患者 146 例，其中男 102 例，女 44 例；年齡 65～86 歲，平均 71 歲。按照非隨機同期對照的方法，根據手術方式的不同分組，其中行腹腔鏡手術者 40 例（腔鏡組），行開腹手術者 106 例（開腹組），2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、血白蛋白水平、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、腫瘤部位、分化程度、病理分期（參考美國癌癥聯合委員會 2010 第 7 版胃癌 TNM 分期系統進行分期）、胃切除方式及吻合方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術相關情況比較
2 組均無術中死亡病例。腔鏡組術中清掃淋巴結數與開腹組比較差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組的術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間均明顯少于或短于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），只是腔鏡組的手術時間要長于開腹組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較（
±s）
2.3 2 組患者術后并發癥及圍手術期死亡情況比較
腔鏡組術后有 4 例（10.0%）發生并發癥，其中 1 例患者同時并發心血管疾病及肺部感染。開腹組術后有 16 例（15.1%）發生并發癥，其中 1 例患者同時并發術后譫妄及尿路感染，2 例患者同時并發下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。具體并發癥見表 3。2 組的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.64，P=0.591）。進一步將 2 組術后發生的并發癥按 Clavien-Dindo 分級標準分級，結果發現，2 組間的并發癥分級情況比較差異無統計學意義（χ2=0.63，P=0.592），見表 4。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況（例）
表4
2 組患者術后并發癥分級情況比較（例）
腔鏡組無術后相關死亡病例，開腹組術后有 1 例死亡病例，死因為肺栓塞導致的呼吸循環衰竭。
3 討論
胃癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率居高不下，并且有研究[7-8]證實，手術后并發癥的發生率會隨著年齡的增加而上升。因而，年齡是外科手術必須要考慮的一個關鍵因素，尤其是對其全身生理情況要全面評估。隨著麻醉監測手段及手術設備的改進，手術技術的提高，腹部微創外科的不斷發展，老年胃癌患者的手術適應證也在相應放寬，根治性切除率也在顯著提高。如 Zucchetti 等[9]的研究表明，老年胃癌患者行胃癌 D2 根治術可獲得與年輕胃癌患者相近的生存期及同樣的生活質量。因此我們認為，只要做好充足的術前準備，嚴格遵循相應的圍手術期管理原則，年齡本身不應是胃癌手術的絕對禁忌證。
隨著腹腔鏡手術的逐步發展成熟，其具有的手術創傷小、術后胃腸功能恢復快、并發癥少、住院時間短等優勢得到公認，已應用于外科手術的多個領域，在世界范圍內已經得到了廣泛的開展。自 1994 年日本學者 Kitano 等[10]首次報道了腹腔鏡下遠端胃大部分切除術治療早期胃癌以來，腹腔鏡在胃癌手術中也得到相應的應用，并且也取得了較好的效果。一項納入 25 項研究共 5 044 例行 D2 根治術治療局部進展期遠端胃癌患者的 meta 分析[11]顯示，腔鏡組術后腸道功能恢復時間（平均 2.94 d）短于開腹組（平均 3.96 d）、腔鏡組術后住院時間（平均 10.66 d）短于開腹組（平均 13.23 d），差異均有統計學意義（P<0.05）。盡管如此，腹腔鏡胃癌手術在老年患者中的應用仍存在很多爭議，目前仍缺乏較高級別的循證醫學證據。
在本研究中，術后首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間腔鏡組均短于開腹組，其差異均有統計學意義（P<0.05）；術中出血量腔鏡組少于開腹組（P<0.05）；2 組術中清掃的淋巴結數比較差異無統計學意義（P>0.05），只是腔鏡組的手術時間要長于開腹組，并且差異有統計學意義（P<0.05）。以上結果提示，腹腔鏡手術在老年胃癌患者治療中的有效性方面是可行的，腹腔鏡手術能減少術后腸麻痹，加快腸道功能恢復，縮短患者術后經口進食時間，促進康復，縮短術后住院時間。雖然腔鏡組的手術時間要長于開腹組，分析這可能與腹腔鏡胃癌根治術操作難度大、術者學習曲線長有關。利用腹腔鏡雖然能得到較開腹手術更直觀而廣闊的視野，但一臺腹腔鏡胃癌根治術需要主刀醫生、助手及扶鏡手的密切配合，如果主刀醫生對腔鏡手術操作不熟練、助手配合不佳或扶鏡手對視野的把握不當等都會影響整個手術的進程，甚至需要中轉開腹才能完成整個手術。
手術后并發癥及其嚴重程度也是評價手術安全性的重要指標[12]。李國新等[13]主持的 CLASS-01 研究項目初步結果顯示，腔鏡組和開腹組術后并發癥發生率分別為 15.2% 和 12.9%，二者間比較差異無統計學意義，但該研究中并未對老年患者進行亞組分析。孟春燕等[14]回顧了單中心 255 例年齡≥65 歲的胃癌手術患者的數據發現，腔鏡組術后并發癥發生率為 15.5%，明顯低于開腹組的 28.1%，2 組間的差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中腔鏡組與開腹組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（10.0% 比 15.1%，P>0.05），這與國內 CLASS-01初步研究結果基本一致。Yasuda 等[15]的研究表明，在年齡≥70 歲的胃癌患者中，腔鏡組術后并發癥發生率為4.4%，明顯低于低于開腹組的21.4%，2組間比較差異有統計學意義（P=0.023）。因此筆者認為，腹腔鏡手術應用于老年胃癌患者根治術不會增加手術并發癥的發生，是安全的。
本研究還參照了 Clavien-Dindo 的并發癥分級標準[16]對并發癥的嚴重程度進行了綜合分析，雖然 2 組患者總并發癥發生率比較差異無統計學意義，但開腹組術后 Ⅱ 級以上并發癥的發生率高于腔鏡組，并且腔鏡組術后未并發下肢深靜脈血栓或肺栓塞病例，開腹組有 2 例患者術后并發肺栓塞，其中 1 例死亡，死亡原因可能與開腹組患者腹部切口過大和術后鎮痛效果較差而導致長期臥床，從而引起下肢深靜脈血栓形成有關。肺栓塞的臨床表現缺乏典型癥狀，疾病進展迅速，病死率高，若未及時治療，患者的病死率高達 30% 左右[17]。因此，早期診斷和及時合理的治療是降低該病死亡率最有效的手段。
綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術應用于老年胃癌患者同樣具有創傷小、術后恢復快等優勢，在與開腹手術具有相同腫瘤根治效果的同時，可減少術中出血量，縮短術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間，且不增加術后并發癥的發生，是安全、可行的。因本研究為回顧性研究，觀察的樣本量較小，缺乏長期生存分析，其結論尚有待于多中心、大樣本的前瞻性隨機研究來進一步證實。因患者隨訪未結束，遠期療效及預后結果未知，將在后續研究中報道。
世界衛生組織將 65 周歲以上的人群定義為老年人。隨著全球人口老齡化進程的加劇，老年人在胃癌患者中所占比例在逐年上升[1]。盡管放療、化療、靶向治療等技術不斷提高，根治性切除+區域淋巴結清掃術仍然是胃癌治療的重心。但是由于老年人各器官的生理功能相對降低，免疫器官功能減退，且多合并內科基礎疾病，因此，其對麻醉和手術的耐受性相對較差，圍手術期并發癥的發生率及死亡率普遍較年輕患者高[2-3]。荷蘭的 Dutch 試驗[4]、日本的 JCOG9501 試驗[5]等大型國際臨床試驗并未將所有的老年胃癌患者納入，也未對此進行相應的亞組分析。尤其是關于腹腔鏡應用于老年胃癌患者胃切除術的研究，國內外學者尚未達成一致意見。本研究對廣東省人民醫院胃腸外科 2010 年 1 月至 2014 年 9 月期間收治的年齡≥65 歲的 146 例施行腹腔鏡或開腹胃癌根治性手術患者的臨床資料進行回顧性分析，從安全性及術后并發癥方面進行分析，以探討腹腔鏡胃癌根治術是否適合應用于老年胃癌患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準 ① 年齡≥65 歲；② 術前經內鏡活檢或術后病理學檢查確診為原發性胃腺癌；③ 術前經胸部Ｘ線攝片、腹部超聲、腹部 CT 等檢查證實無肺、肝、腹腔等遠處轉移；④ 術前均未行放、化療治療；⑤ 術前不伴發幽門梗阻、腸梗阻及穿孔；⑥ 行標準的 D2 淋巴結清掃根治手術。
1.1.2 排除標準 ① 急診手術患者；② 術前或術中發現有遠處轉移；③ 合并胃腺癌以外的惡性腫瘤；④ 腹腔鏡手術中轉為開腹手術者；⑤ 臨床相關資料不全者。
1.2 方法
腔鏡組患者采取仰臥分腿位，采用弧形 5 孔法布局戳孔，主操作手常規站于患者左側，具體的手術操作方法參見文獻［6］。胃切除的方式為胃大部切除或全胃切除，消化道重建方式為食管-空腸 Roux-en-Y 吻合或畢Ⅱ式吻合。開腹組手術同常規。2 組術前及術后處理同常規。
1.3 觀察指標
① 手術相關指標：手術時間、淋巴結清掃數目及術中出血量。② 術后相關指標：術后肛門首次排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間。③ 術后并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 22.0 統計軟件包進行分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的基線資料比較
根據患者的納入和排除標準，本研究共納入符合條件的患者 146 例，其中男 102 例，女 44 例；年齡 65～86 歲，平均 71 歲。按照非隨機同期對照的方法，根據手術方式的不同分組，其中行腹腔鏡手術者 40 例（腔鏡組），行開腹手術者 106 例（開腹組），2 組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、血白蛋白水平、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、腫瘤部位、分化程度、病理分期（參考美國癌癥聯合委員會 2010 第 7 版胃癌 TNM 分期系統進行分期）、胃切除方式及吻合方式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
2 組患者的基線資料比較
2.2 2 組患者手術相關情況比較
2 組均無術中死亡病例。腔鏡組術中清掃淋巴結數與開腹組比較差異無統計學意義（P>0.05）。腔鏡組的術中出血量、術后首次排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間均明顯少于或短于開腹組，差異均有統計學意義（P<0.05），只是腔鏡組的手術時間要長于開腹組（P<0.05）。見表 2。
表2
2 組患者術中及術后情況比較（
±s）
2.3 2 組患者術后并發癥及圍手術期死亡情況比較
腔鏡組術后有 4 例（10.0%）發生并發癥，其中 1 例患者同時并發心血管疾病及肺部感染。開腹組術后有 16 例（15.1%）發生并發癥，其中 1 例患者同時并發術后譫妄及尿路感染，2 例患者同時并發下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。具體并發癥見表 3。2 組的總并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.64，P=0.591）。進一步將 2 組術后發生的并發癥按 Clavien-Dindo 分級標準分級，結果發現，2 組間的并發癥分級情況比較差異無統計學意義（χ2=0.63，P=0.592），見表 4。
表3
2 組患者術后并發癥發生情況（例）
表4
2 組患者術后并發癥分級情況比較（例）
腔鏡組無術后相關死亡病例，開腹組術后有 1 例死亡病例，死因為肺栓塞導致的呼吸循環衰竭。
3 討論
胃癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率居高不下，并且有研究[7-8]證實，手術后并發癥的發生率會隨著年齡的增加而上升。因而，年齡是外科手術必須要考慮的一個關鍵因素，尤其是對其全身生理情況要全面評估。隨著麻醉監測手段及手術設備的改進，手術技術的提高，腹部微創外科的不斷發展，老年胃癌患者的手術適應證也在相應放寬，根治性切除率也在顯著提高。如 Zucchetti 等[9]的研究表明，老年胃癌患者行胃癌 D2 根治術可獲得與年輕胃癌患者相近的生存期及同樣的生活質量。因此我們認為，只要做好充足的術前準備，嚴格遵循相應的圍手術期管理原則，年齡本身不應是胃癌手術的絕對禁忌證。
隨著腹腔鏡手術的逐步發展成熟，其具有的手術創傷小、術后胃腸功能恢復快、并發癥少、住院時間短等優勢得到公認，已應用于外科手術的多個領域，在世界范圍內已經得到了廣泛的開展。自 1994 年日本學者 Kitano 等[10]首次報道了腹腔鏡下遠端胃大部分切除術治療早期胃癌以來，腹腔鏡在胃癌手術中也得到相應的應用，并且也取得了較好的效果。一項納入 25 項研究共 5 044 例行 D2 根治術治療局部進展期遠端胃癌患者的 meta 分析[11]顯示，腔鏡組術后腸道功能恢復時間（平均 2.94 d）短于開腹組（平均 3.96 d）、腔鏡組術后住院時間（平均 10.66 d）短于開腹組（平均 13.23 d），差異均有統計學意義（P<0.05）。盡管如此，腹腔鏡胃癌手術在老年患者中的應用仍存在很多爭議，目前仍缺乏較高級別的循證醫學證據。
在本研究中，術后首次肛門排氣時間、首次進食時間及住院時間腔鏡組均短于開腹組，其差異均有統計學意義（P<0.05）；術中出血量腔鏡組少于開腹組（P<0.05）；2 組術中清掃的淋巴結數比較差異無統計學意義（P>0.05），只是腔鏡組的手術時間要長于開腹組，并且差異有統計學意義（P<0.05）。以上結果提示，腹腔鏡手術在老年胃癌患者治療中的有效性方面是可行的，腹腔鏡手術能減少術后腸麻痹，加快腸道功能恢復，縮短患者術后經口進食時間，促進康復，縮短術后住院時間。雖然腔鏡組的手術時間要長于開腹組，分析這可能與腹腔鏡胃癌根治術操作難度大、術者學習曲線長有關。利用腹腔鏡雖然能得到較開腹手術更直觀而廣闊的視野，但一臺腹腔鏡胃癌根治術需要主刀醫生、助手及扶鏡手的密切配合，如果主刀醫生對腔鏡手術操作不熟練、助手配合不佳或扶鏡手對視野的把握不當等都會影響整個手術的進程，甚至需要中轉開腹才能完成整個手術。
手術后并發癥及其嚴重程度也是評價手術安全性的重要指標[12]。李國新等[13]主持的 CLASS-01 研究項目初步結果顯示，腔鏡組和開腹組術后并發癥發生率分別為 15.2% 和 12.9%，二者間比較差異無統計學意義，但該研究中并未對老年患者進行亞組分析。孟春燕等[14]回顧了單中心 255 例年齡≥65 歲的胃癌手術患者的數據發現，腔鏡組術后并發癥發生率為 15.5%，明顯低于開腹組的 28.1%，2 組間的差異有統計學意義（P<0.05）。本研究中腔鏡組與開腹組的術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（10.0% 比 15.1%，P>0.05），這與國內 CLASS-01初步研究結果基本一致。Yasuda 等[15]的研究表明，在年齡≥70 歲的胃癌患者中，腔鏡組術后并發癥發生率為4.4%，明顯低于低于開腹組的21.4%，2組間比較差異有統計學意義（P=0.023）。因此筆者認為，腹腔鏡手術應用于老年胃癌患者根治術不會增加手術并發癥的發生，是安全的。
本研究還參照了 Clavien-Dindo 的并發癥分級標準[16]對并發癥的嚴重程度進行了綜合分析，雖然 2 組患者總并發癥發生率比較差異無統計學意義，但開腹組術后 Ⅱ 級以上并發癥的發生率高于腔鏡組，并且腔鏡組術后未并發下肢深靜脈血栓或肺栓塞病例，開腹組有 2 例患者術后并發肺栓塞，其中 1 例死亡，死亡原因可能與開腹組患者腹部切口過大和術后鎮痛效果較差而導致長期臥床，從而引起下肢深靜脈血栓形成有關。肺栓塞的臨床表現缺乏典型癥狀，疾病進展迅速，病死率高，若未及時治療，患者的病死率高達 30% 左右[17]。因此，早期診斷和及時合理的治療是降低該病死亡率最有效的手段。
綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術應用于老年胃癌患者同樣具有創傷小、術后恢復快等優勢，在與開腹手術具有相同腫瘤根治效果的同時，可減少術中出血量，縮短術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間，且不增加術后并發癥的發生，是安全、可行的。因本研究為回顧性研究，觀察的樣本量較小，缺乏長期生存分析，其結論尚有待于多中心、大樣本的前瞻性隨機研究來進一步證實。因患者隨訪未結束，遠期療效及預后結果未知，將在后續研究中報道。
