引用本文： 方征東, 胡何節, 王曉天, 孫小杰, 葛新寶, 程燦, 汪文銳. 孤立性髂動脈瘤治療方法的選擇與分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(9): 1081-1084. doi: 10.7507/1007-9424.201703128 復制
臨床上髂動脈瘤大多數伴隨腹主動脈瘤出現，孤立性髂動脈瘤是指不伴有腹主動脈瘤而僅出現在髂總動脈、髂外動脈或髂內動脈的動脈瘤，是一少見疾病，通常無癥狀，多為偶然發現，髂動脈瘤一旦破裂，死亡風險非常高[1-2]。目前對孤立性髂動脈瘤的治療方法主要有傳統手術及腔內介入治療。現對 2006 年 1 月至 2017 年 1 月期間筆者所在醫院科室收治的 21 例孤立性髂動脈瘤患者治療方式的選擇進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 21 例孤立性髂動脈瘤患者均為男性；年齡 40～81 歲、（69.8±5.3）歲。因“腹部、腰部疼痛”入院 9 例，其中 6 例因劇烈疼痛急診入院；平時無癥狀于體檢時發現 10 例；2 例因下肢疼痛或行走不便檢查時發現。合并高血壓 7 例，腦梗塞 3 例，冠心病 2 例，糖尿病 1 例，惡性腫瘤 1 例，系統紅斑性狼瘡 1 例。
1.2 臨床檢查
21 例孤立性髂動脈瘤患者均行 CT 血管造影（CTA）明確診斷，其中右髂動脈瘤 6 例，左髂動脈瘤 5 例，左髂內動脈瘤 1 例，右髂內動脈瘤 7 例，雙側髂動脈瘤 1 例，雙側髂內動脈瘤 1 例。瘤體直徑 3～7 cm、（4.6±1.8） cm。其中 6 例急診患者 CTA 提示盆底腹膜后有低密度影，考慮髂動脈瘤破裂。
1.3 治療方法
有 4 例接受了傳統手術治療，包括 2 例雙側髂動脈瘤，1 例右髂動脈瘤，1 例右髂內動脈瘤。其中 1 例雙側髂動脈瘤因靠近腹主動脈，行雙側髂動脈瘤切除后，采用腹主動脈分叉型人工血管置換；1 例右髂內動脈瘤完全顯露后結扎瘤體的近遠端并切開瘤體縫扎其內的小分支；余下 2 例髂動脈瘤均采用髂動脈瘤切除+人造血管移植，1 例因髂內動脈受累而予以結扎。
有 17 例患者接受了腔內介入治療，包括 5 例左髂動脈瘤，6 例右髂內動脈瘤，1 例左髂內動脈瘤，5 例右髂動脈瘤。其中 2 例采用腹主動脈分叉型覆膜支架，7 例先用彈簧圈封閉髂內動脈后，于髂動脈內置入覆膜支架（圖 1）；6 例單純行髂動脈覆膜支架置入術；2 例髂內動脈瘤單純用彈簧圈封閉動脈瘤的近遠端。選用的支架有腹主動脈分叉型支架 2 枚（Endurant，Medtronic 公司，美國），髂支 13 枚（Endurant 11 枚，Medtronic 公司，美國；北京裕恒佳、上海微創各 1 枚），外周覆膜支架 1 枚（Fluency，Bard 公司，美國）。
圖1
示髂動脈瘤行彈簧圈栓塞髂內動脈后，于髂動脈內置入覆膜支架 a：術前；b：髂內動脈栓塞；c：覆膜支架置入
1.4 術后處理
患者術后均給予低分子肝素行抗凝治療，開放手術者出院后長期口服華法林，定期監測凝血功能，使凝血酶原時間-國際標準化比值在 2.0～2.5。腔內治療組出院后常規給予抗血小板治療。
2 結果
2.1 治療結果
1 例破裂孤立性髂動脈瘤在急診腔內治療過程中因失血性休克雖經積極治療無效死亡，余下病例均治愈出院。4 例開放手術患者均采用全麻，平均手術時間為 2.83 h，術中及術后平均輸血 900 mL，平均住院時間 17.5 d，術中未發現輸尿管或腸管損傷等并發癥。17 例采用腔內治療患者中 15 例采用全麻，2 例采用局麻，平均手術時間 1.58 h，術中及術后平均輸血 160 mL，平均住院時間 7.7 d。腔內治療患者術中造影發現Ⅰ型內漏 1 例，Ⅱ型內漏 1 例。所有病例術后均未出現臀肌跛行、乙狀結腸缺血等并發癥發生。相對于開放手術，腔內治療手術時間和住院時間更短，輸血量更少。
2.2 隨訪結果
痊愈出院的 20 例患者中，17 例獲得隨訪，隨訪率為 85%，隨訪時間 1～60 個月，平均 22 個月。隨訪過程中，人工血管及支架移植物均通暢，未發現原有動脈瘤擴張，腔內治療術中發現的 2 例內漏均逐漸消失，無新的內漏發生。1 例破裂孤立性髂動脈瘤接受腔內治療患者，術后 2 個月出現左髂窩膿腫，經切開引流、抗感染治療后好轉，考慮與該患者因合并系統性紅斑狼瘡而長期口服激素有密切關系。有 2 例患者在隨訪期間因其他疾病死亡。
3 討論
3.1 孤立性髂動脈瘤的流行病學特征及病因
髂動脈瘤大多伴腹主動脈瘤出現，孤立性髂動脈瘤發病率低，僅占所有腹主動脈瘤的 0.4%～1.9%[3]。目前認為孤立性髂動脈瘤的主要病因是由動脈硬化引起的退行性變，但也有其他誘發因素，包括感染、術中損傷、創傷、馬凡綜合征及其他血管膠原損害性疾病[4-7]。本病例中多數（ 42.9%）發病與動脈硬化有關，1 例與系統性紅斑狼瘡有關。
3.2 孤立性髂動脈瘤的診斷
由于髂動脈瘤多位于盆腔深部，一般無明顯癥狀，大部分是因其他不適或體檢行影像學檢查時偶然發現[8]。本組中偶然發現者 10 例（53.6%）。但當孤立性髂動脈瘤出現腹痛、腰痛等癥狀時，要高度警惕其破裂或先兆破裂，本病例中有 9 例出現癥狀，CTA 檢查提示其破裂者 6 例，在有癥狀者病例中占 66.7%。在臨床中，單獨通過觸診發現孤立性髂動脈瘤困難，加上腸管的積氣，B 超檢查也常會漏診，多數髂動脈瘤是被 CT、磁共振等影像學檢查發現。其中，CTA 的檢查不僅可明確診斷，同時其提供的三維重建圖片，使術前評估更加有意義[9-10]。
3.3 孤立性髂動脈瘤的治療
髂動脈瘤的直徑大小決定了破裂的風險。文獻[11]報道，孤立性髂動脈瘤直徑>3 cm 時，其擴張速度明顯加快。因此，多認為對于直徑> 3 cm 的孤立性髂動脈瘤常需給予外科手術干預，其手術治療方式有傳統開放手術及腔內修復治療[12-13]。
3.3.1 傳統開放手術 主要措施是髂動脈瘤切除+人工血管置換，并根據情況聯合髂內動脈結扎或重建。但孤立性髂動脈瘤采用開放性手術治療的死亡率仍明顯高于腹主動脈瘤[14]，導致這種情況的原因主要與髂動脈解剖有關，在此部位行手術操作充滿挑戰，易損傷并行的髂靜脈、動脈分支而導致出血，也有造成鄰近的輸尿管等組織損傷風險。在術中我們發現，對于局限的髂內動脈瘤病變，通過單純髂內動脈結扎也可以取得滿意效果。
3.3.2 腔內修復治療 近年來，隨著血管腔內技術的發展，對于孤立性髂動脈瘤采用腔內修復已逐漸替代傳統的開放手術治療[15-16]。腔內治療的具體方式的選擇主要取決于動脈瘤的解剖學形態，為更好地選擇腔內治療方法，有研究者[17-18]根據影像學檢查對孤立性髂動脈瘤提出了不同的分型方法，但缺乏一個公認的分型標準。在本組病例中，我們根據病例特點，主要選擇了分叉型覆膜支架覆蓋腹主動脈下段及雙側髂動脈、髂內動脈栓塞聯合髂總動脈覆膜支架置入、單純使用覆膜支架及彈簧圈栓塞髂內動脈的近遠端等不同方法。在本組病例中我們也發現，相對于開放手術，腔內治療可以更快速完成，術中出血量更少，尤其對一些不適合全身麻醉的患者，還可以在局部浸潤麻醉下完成。
3.3.3 髂動脈瘤手術治療的并發癥 孤立性髂動脈瘤腔內修復無法避免內漏這種腔內治療的特殊并發癥，其主要與瘤體的解剖形態有關，常見為Ⅰ型和Ⅱ型內漏。從我們的經驗看，分叉型腹主動脈覆膜支架的腿支具有錐形梯度，置入后可較好地減少Ⅰ型內漏的發生，通過栓塞髂內動脈可有效預防Ⅱ型內漏的發生，尤其對于髂內動脈瘤因盡可能栓塞其遠端各分支，減少Ⅱ型內漏的發生。相關研究[19]表明，雙側髂內動脈結扎或栓塞可引起臀肌跛行、盆腔臟器缺血乃至脊髓缺血等嚴重并發癥發生，若一側髂內動脈通暢會減少相關并發癥。因此，若發現一側髂內動脈供血不佳，應盡可能重建對側髂內動脈。在本組病例中，我們結扎或栓塞單側髂內動脈均未在術后出現嚴重缺血癥狀。近年來，通過“三明治”技術、開窗技術以及髂動脈分支支架的應用，實現了髂內動脈重建的完全腔內處理[20-23]，可明顯降低臀肌跛行、臟器缺血等并發癥的發生，但其遠期療效還有待于觀察。另外，對于不能完全腔內修復重建髂內動脈者，相對于開放手術而言，雜交手術無疑是創傷較小的理想選擇[24]。
3.3.4 手術方式的選擇 孤立性髂動脈瘤有癥狀患者就診時，多處于瘤體破裂或有破裂先兆狀態，對其是采取開放手術還是腔內治療目前還存在爭議。但近來越來越多的學者[25-26]認為，腔內修復可以快速封堵瘤體破口，避免開放手術的并發癥，顯著提高了救治成功率，降低了死亡率。在本組病例中，有 6 例急診手術，其中 4 例采用了腔內治療。我們體會是：① 如同腹主動脈瘤破裂，手術開始時可采用局部麻醉，快速穿刺導入球囊封堵住動脈瘤破口，然后根據血液動力學情況決定是否行全麻；② 可從對側穿刺，選入髂內動脈行髂內動脈栓塞，操作更加快速、方便，還可以把導管預置在髂內動脈內，髂總動脈釋放覆膜支架后，再進一步處理髂內動脈；③ 部分患者行對側髂動脈造影，如發現髂內動脈間有大的交通支，可將其栓塞以避免Ⅱ型內漏的發生。但我們也應該認識到這類患者多是急診手術，國內非大型血管中心往往缺乏足夠的器械滿足手術要求，開放手術在孤立性髂動脈瘤急診救治中仍具有重要地位。
3.4 小結
傳統手術與腔內介入技術在治療孤立性髂動脈瘤上有各自的優缺點。傳統手術受器械限制的因素小，如果雙側髂內動脈受累，需要重建一側髂內動脈，傳統手術也更為可靠。腔內治療有創傷小、恢復快的優點，尤其是對高齡、并存疾病多、麻醉風險高等不適合傳統手術的患者，腔內治療具有不可替代的優勢。但腔內治療能否進行受到醫院醫療條件的限制，部分病例還因髂動脈過度扭曲不能行支架置入術。因此，臨床應根據動脈瘤的解剖形態與患者的全身狀況選擇合適的治療方法。
臨床上髂動脈瘤大多數伴隨腹主動脈瘤出現，孤立性髂動脈瘤是指不伴有腹主動脈瘤而僅出現在髂總動脈、髂外動脈或髂內動脈的動脈瘤，是一少見疾病，通常無癥狀，多為偶然發現，髂動脈瘤一旦破裂，死亡風險非常高[1-2]。目前對孤立性髂動脈瘤的治療方法主要有傳統手術及腔內介入治療。現對 2006 年 1 月至 2017 年 1 月期間筆者所在醫院科室收治的 21 例孤立性髂動脈瘤患者治療方式的選擇進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 21 例孤立性髂動脈瘤患者均為男性；年齡 40～81 歲、（69.8±5.3）歲。因“腹部、腰部疼痛”入院 9 例，其中 6 例因劇烈疼痛急診入院；平時無癥狀于體檢時發現 10 例；2 例因下肢疼痛或行走不便檢查時發現。合并高血壓 7 例，腦梗塞 3 例，冠心病 2 例，糖尿病 1 例，惡性腫瘤 1 例，系統紅斑性狼瘡 1 例。
1.2 臨床檢查
21 例孤立性髂動脈瘤患者均行 CT 血管造影（CTA）明確診斷，其中右髂動脈瘤 6 例，左髂動脈瘤 5 例，左髂內動脈瘤 1 例，右髂內動脈瘤 7 例，雙側髂動脈瘤 1 例，雙側髂內動脈瘤 1 例。瘤體直徑 3～7 cm、（4.6±1.8） cm。其中 6 例急診患者 CTA 提示盆底腹膜后有低密度影，考慮髂動脈瘤破裂。
1.3 治療方法
有 4 例接受了傳統手術治療，包括 2 例雙側髂動脈瘤，1 例右髂動脈瘤，1 例右髂內動脈瘤。其中 1 例雙側髂動脈瘤因靠近腹主動脈，行雙側髂動脈瘤切除后，采用腹主動脈分叉型人工血管置換；1 例右髂內動脈瘤完全顯露后結扎瘤體的近遠端并切開瘤體縫扎其內的小分支；余下 2 例髂動脈瘤均采用髂動脈瘤切除+人造血管移植，1 例因髂內動脈受累而予以結扎。
有 17 例患者接受了腔內介入治療，包括 5 例左髂動脈瘤，6 例右髂內動脈瘤，1 例左髂內動脈瘤，5 例右髂動脈瘤。其中 2 例采用腹主動脈分叉型覆膜支架，7 例先用彈簧圈封閉髂內動脈后，于髂動脈內置入覆膜支架（圖 1）；6 例單純行髂動脈覆膜支架置入術；2 例髂內動脈瘤單純用彈簧圈封閉動脈瘤的近遠端。選用的支架有腹主動脈分叉型支架 2 枚（Endurant，Medtronic 公司，美國），髂支 13 枚（Endurant 11 枚，Medtronic 公司，美國；北京裕恒佳、上海微創各 1 枚），外周覆膜支架 1 枚（Fluency，Bard 公司，美國）。
圖1
示髂動脈瘤行彈簧圈栓塞髂內動脈后，于髂動脈內置入覆膜支架 a：術前；b：髂內動脈栓塞；c：覆膜支架置入
1.4 術后處理
患者術后均給予低分子肝素行抗凝治療，開放手術者出院后長期口服華法林，定期監測凝血功能，使凝血酶原時間-國際標準化比值在 2.0～2.5。腔內治療組出院后常規給予抗血小板治療。
2 結果
2.1 治療結果
1 例破裂孤立性髂動脈瘤在急診腔內治療過程中因失血性休克雖經積極治療無效死亡，余下病例均治愈出院。4 例開放手術患者均采用全麻，平均手術時間為 2.83 h，術中及術后平均輸血 900 mL，平均住院時間 17.5 d，術中未發現輸尿管或腸管損傷等并發癥。17 例采用腔內治療患者中 15 例采用全麻，2 例采用局麻，平均手術時間 1.58 h，術中及術后平均輸血 160 mL，平均住院時間 7.7 d。腔內治療患者術中造影發現Ⅰ型內漏 1 例，Ⅱ型內漏 1 例。所有病例術后均未出現臀肌跛行、乙狀結腸缺血等并發癥發生。相對于開放手術，腔內治療手術時間和住院時間更短，輸血量更少。
2.2 隨訪結果
痊愈出院的 20 例患者中，17 例獲得隨訪，隨訪率為 85%，隨訪時間 1～60 個月，平均 22 個月。隨訪過程中，人工血管及支架移植物均通暢，未發現原有動脈瘤擴張，腔內治療術中發現的 2 例內漏均逐漸消失，無新的內漏發生。1 例破裂孤立性髂動脈瘤接受腔內治療患者，術后 2 個月出現左髂窩膿腫，經切開引流、抗感染治療后好轉，考慮與該患者因合并系統性紅斑狼瘡而長期口服激素有密切關系。有 2 例患者在隨訪期間因其他疾病死亡。
3 討論
3.1 孤立性髂動脈瘤的流行病學特征及病因
髂動脈瘤大多伴腹主動脈瘤出現，孤立性髂動脈瘤發病率低，僅占所有腹主動脈瘤的 0.4%～1.9%[3]。目前認為孤立性髂動脈瘤的主要病因是由動脈硬化引起的退行性變，但也有其他誘發因素，包括感染、術中損傷、創傷、馬凡綜合征及其他血管膠原損害性疾病[4-7]。本病例中多數（ 42.9%）發病與動脈硬化有關，1 例與系統性紅斑狼瘡有關。
3.2 孤立性髂動脈瘤的診斷
由于髂動脈瘤多位于盆腔深部，一般無明顯癥狀，大部分是因其他不適或體檢行影像學檢查時偶然發現[8]。本組中偶然發現者 10 例（53.6%）。但當孤立性髂動脈瘤出現腹痛、腰痛等癥狀時，要高度警惕其破裂或先兆破裂，本病例中有 9 例出現癥狀，CTA 檢查提示其破裂者 6 例，在有癥狀者病例中占 66.7%。在臨床中，單獨通過觸診發現孤立性髂動脈瘤困難，加上腸管的積氣，B 超檢查也常會漏診，多數髂動脈瘤是被 CT、磁共振等影像學檢查發現。其中，CTA 的檢查不僅可明確診斷，同時其提供的三維重建圖片，使術前評估更加有意義[9-10]。
3.3 孤立性髂動脈瘤的治療
髂動脈瘤的直徑大小決定了破裂的風險。文獻[11]報道，孤立性髂動脈瘤直徑>3 cm 時，其擴張速度明顯加快。因此，多認為對于直徑> 3 cm 的孤立性髂動脈瘤常需給予外科手術干預，其手術治療方式有傳統開放手術及腔內修復治療[12-13]。
3.3.1 傳統開放手術 主要措施是髂動脈瘤切除+人工血管置換，并根據情況聯合髂內動脈結扎或重建。但孤立性髂動脈瘤采用開放性手術治療的死亡率仍明顯高于腹主動脈瘤[14]，導致這種情況的原因主要與髂動脈解剖有關，在此部位行手術操作充滿挑戰，易損傷并行的髂靜脈、動脈分支而導致出血，也有造成鄰近的輸尿管等組織損傷風險。在術中我們發現，對于局限的髂內動脈瘤病變，通過單純髂內動脈結扎也可以取得滿意效果。
3.3.2 腔內修復治療 近年來，隨著血管腔內技術的發展，對于孤立性髂動脈瘤采用腔內修復已逐漸替代傳統的開放手術治療[15-16]。腔內治療的具體方式的選擇主要取決于動脈瘤的解剖學形態，為更好地選擇腔內治療方法，有研究者[17-18]根據影像學檢查對孤立性髂動脈瘤提出了不同的分型方法，但缺乏一個公認的分型標準。在本組病例中，我們根據病例特點，主要選擇了分叉型覆膜支架覆蓋腹主動脈下段及雙側髂動脈、髂內動脈栓塞聯合髂總動脈覆膜支架置入、單純使用覆膜支架及彈簧圈栓塞髂內動脈的近遠端等不同方法。在本組病例中我們也發現，相對于開放手術，腔內治療可以更快速完成，術中出血量更少，尤其對一些不適合全身麻醉的患者，還可以在局部浸潤麻醉下完成。
3.3.3 髂動脈瘤手術治療的并發癥 孤立性髂動脈瘤腔內修復無法避免內漏這種腔內治療的特殊并發癥，其主要與瘤體的解剖形態有關，常見為Ⅰ型和Ⅱ型內漏。從我們的經驗看，分叉型腹主動脈覆膜支架的腿支具有錐形梯度，置入后可較好地減少Ⅰ型內漏的發生，通過栓塞髂內動脈可有效預防Ⅱ型內漏的發生，尤其對于髂內動脈瘤因盡可能栓塞其遠端各分支，減少Ⅱ型內漏的發生。相關研究[19]表明，雙側髂內動脈結扎或栓塞可引起臀肌跛行、盆腔臟器缺血乃至脊髓缺血等嚴重并發癥發生，若一側髂內動脈通暢會減少相關并發癥。因此，若發現一側髂內動脈供血不佳，應盡可能重建對側髂內動脈。在本組病例中，我們結扎或栓塞單側髂內動脈均未在術后出現嚴重缺血癥狀。近年來，通過“三明治”技術、開窗技術以及髂動脈分支支架的應用，實現了髂內動脈重建的完全腔內處理[20-23]，可明顯降低臀肌跛行、臟器缺血等并發癥的發生，但其遠期療效還有待于觀察。另外，對于不能完全腔內修復重建髂內動脈者，相對于開放手術而言，雜交手術無疑是創傷較小的理想選擇[24]。
3.3.4 手術方式的選擇 孤立性髂動脈瘤有癥狀患者就診時，多處于瘤體破裂或有破裂先兆狀態，對其是采取開放手術還是腔內治療目前還存在爭議。但近來越來越多的學者[25-26]認為，腔內修復可以快速封堵瘤體破口，避免開放手術的并發癥，顯著提高了救治成功率，降低了死亡率。在本組病例中，有 6 例急診手術，其中 4 例采用了腔內治療。我們體會是：① 如同腹主動脈瘤破裂，手術開始時可采用局部麻醉，快速穿刺導入球囊封堵住動脈瘤破口，然后根據血液動力學情況決定是否行全麻；② 可從對側穿刺，選入髂內動脈行髂內動脈栓塞，操作更加快速、方便，還可以把導管預置在髂內動脈內，髂總動脈釋放覆膜支架后，再進一步處理髂內動脈；③ 部分患者行對側髂動脈造影，如發現髂內動脈間有大的交通支，可將其栓塞以避免Ⅱ型內漏的發生。但我們也應該認識到這類患者多是急診手術，國內非大型血管中心往往缺乏足夠的器械滿足手術要求，開放手術在孤立性髂動脈瘤急診救治中仍具有重要地位。
3.4 小結
傳統手術與腔內介入技術在治療孤立性髂動脈瘤上有各自的優缺點。傳統手術受器械限制的因素小，如果雙側髂內動脈受累，需要重建一側髂內動脈，傳統手術也更為可靠。腔內治療有創傷小、恢復快的優點，尤其是對高齡、并存疾病多、麻醉風險高等不適合傳統手術的患者，腔內治療具有不可替代的優勢。但腔內治療能否進行受到醫院醫療條件的限制，部分病例還因髂動脈過度扭曲不能行支架置入術。因此，臨床應根據動脈瘤的解剖形態與患者的全身狀況選擇合適的治療方法。
