引用本文： 鐘先榮, 李振洪, 胡家強, 郭威, 蔣建暉. 可吸引電凝棒在腹腔鏡肝切除術中的應用（附 10 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 87-89. doi: 10.7507/1007-9424.201707076 復制
隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡肝切除手術的報道越來越多[1-3]。由于腹腔鏡肝切除手術特別是在斷肝過程中可能存在出血難以控制的風險，目前該術式多在三級以上醫院開展。如何有效地控制和解決腹腔鏡肝切除手術過程中的出血一直以來是肝膽外科醫生熱衷探索的問題，筆者對此也進行了相應的探索。2017 年 1 月以來，筆者采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術，在斷肝過程中適時結合超聲刀的應用，腹腔鏡手術均順利完成，療效較滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 1–7 月期間桂林醫學院第二附屬醫院采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術的 10 例原發性肝癌患者的臨床資料，其中男 8 例，女 2 例；年齡 32～76 歲、（56±6）歲。腫瘤單發者 7 例，多發者 3 例。直徑 3～10 cm、（5±2）cm。合并糖尿病或（和）高血壓者 3 例，合并膽囊結石者 2 例，合并肝硬變者 6 例。未見明顯肝硬變征，肝功能 Child-Pugh 評分均達 A 級。均為限期手術。5 例腫瘤位于肝左外葉者行肝左外葉切除術；1 例腫瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段者行左半肝切除術，1 例腫瘤位于肝Ⅳ～Ⅴ段者行肝局部不規則切除術+膽囊切除術，2 例腫瘤位于肝Ⅵ段者行肝Ⅵ段切除術（其中 1 例附加膽囊切除）；1 例腫瘤位于肝Ⅴ～Ⅵ段交界處者行肝局部不規則切除術+膽囊切除。術后病理證實為肝細胞癌 9 例，肝原發性鱗狀細胞癌 1 例（罕見病）。
1.2 方法
1.2.1 可吸引電凝棒的使用
在手術操作前，連接好電路和吸引管路，并將推桿置于中間位置，術中需要使用可吸引單極電凝棒時將器械通過穿刺器進入腹腔內。電凝時將電凝頭接觸需要電凝的組織。電凝產生較多煙霧影響視線時可推動推桿至負壓，抽吸煙霧，從而讓視野清晰。當手術需要時也可推動推桿沖出生理鹽水清洗組織，然后推動推桿吸取廢液，需電凝時再吸凈術野液體后即可，注意在沖水時應切斷電凝開關。可吸引電凝棒結構示意圖見圖 1。
圖1
可吸引電凝棒結構示意圖
1：帶沖水孔的電凝頭；2：絕緣外管；3：單極電插頭；4：手柄；5：吸引閥體；6：推桿；7：吸口（負壓口）；8：沖口（正壓口）
1.2.2 手術方法
行氣管內插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，斜度 15°～30°，術前常規置胃管及尿管。于臍周切開 10 mm 皮膚并穿刺置入氣腹針，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的 CO2 氣腹，從臍周 10 mm Trocar 置入腹腔鏡，初步探查腹腔，根據病灶位置和手術切除范圍決定其他 Trocar 的位置。均行 5 孔法腹腔鏡手術。根據肝臟切除部位決定是否解剖第一肝門管道。用超聲刀離斷圓狀韌帶、鐮狀韌帶、左（右）冠狀韌帶或左（右）三角韌帶等肝周韌帶或組織。用電凝棒于肝臟表面畫出擬切除線，用超聲刀從前到后、由表及里的方向沿切除線切開肝組織，深約 1～2 cm，然后換用可吸引電凝棒繼續向肝深部組織分離，應用電凝棒時應邊分離肝組織邊吸引以保證操作面視野清晰，若遇肝內超過 2 mm 直徑的 Glisson 管道則用 Hem-o-lok 夾閉，小于 2 mm 直徑的肝靜脈等管道可直接用電凝棒或超聲刀即可止血。手術中需處理左肝靜脈時（或左外葉切除時大的 Glisson 管道）均應用切割閉合器離斷。將切除的標本裝入標本袋，經下腹部橫向小切口取出。再次檢查肝創緣，對有滲血處繼續用可吸引電凝棒燒灼或血管縫線縫扎，以保證確切止血，用生理鹽水沖洗創面。干紗布塊擦拭肝臟斷面，確認無活動性出血及膽汁漏后，于肝臟斷面外琢止血生物蛋白膠，肝斷面下放置 1～2 根腹腔引流管，縫閉 Trocar。
1.3 結果
10 例患者均順利完成腹腔鏡肝切除手術，無中轉開腹手術。手術時間 120～300 min、（110±45）min；術中出血量 200～600 mL、（300±50）mL；腸蠕動恢復時間 1～3 d、（2±1）d；住院時間 7～10 d、（8±2）d。術后無出血、膽汁漏等并發癥發生。術后隨訪 1～5 個月、（3±2）個月，10 例患者均健在，未見腫瘤復發。
2 討論
2.1 腹腔鏡肝切除術的技術難點
腹腔鏡肝切除術的技術難點主要是術野暴露和出血控制[4]。術野暴露主要與肝切除部位有關，如肝右后葉切除、肝第Ⅷ段切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除等[5-7]，其處理的難點取決于術者腹腔鏡操作技術的熟練程度，同時視患者個體化病情的差異，也可以通過改變體位或借助適當操作設備解決。腹腔鏡術中出血的問題是目前阻礙腹腔鏡肝切除手術廣泛開展的障礙，其核心包括患者的個體化病情、術者習慣和操作技術、醫院設備條件等多方面因素[8-11]。
在進行腹腔鏡肝切除手術過程中，選擇適當的腹腔鏡肝切除設備進行操作則被眾多學者關注[12]，這與術者習慣和各醫院的條件息息相關。近期，筆者在進行腹腔鏡肝切除手術過程中采用可吸引電凝棒，在斷肝過程中適時結合超聲刀的應用，有效地減少了手術操作過程中的出血量，同時也提高了手術安全性。
2.2 可吸引電凝棒的功能及使用
與傳統電凝棒或超聲刀等電外科器械比較，可吸引電凝棒的最大優勢在于能即時吸凈術野的血液或體液，使術野保持清晰并同時行必要的電凝止血，故使用可吸引電凝棒能即時充分止血，減少出血量，對肝功能、血常規、機體術后發熱等無直接影響，也不會增加額外住院費用。在手術操作前連接好電路和吸引管路，并將推桿置于中間位置，術中需要使用可吸引單極電凝棒時將器械通過穿刺器進入腹腔內。電凝時將電凝頭接觸需要電凝的組織。電凝過程中產生較多煙霧影響視線時可推動推桿至負壓，抽吸煙霧從而讓視野清晰。當手術需要時也可推動推桿沖出生理鹽水清洗組織，然后推動推桿吸取廢液，需電凝時在吸凈術野液體后即可，注意在沖水時應切斷電凝開關。
2.2.1 可吸引電凝棒在解剖第一肝門中的應用
第一肝門血流阻斷是減少和控制腹腔鏡肝切除手術出血的方法之一[13]。隨著精準醫學的深入發展，精準肝切除手術也得到了廣大學者的擁戴，解剖第一肝門的精準血流阻斷是這一理念的升華，特別是對于肝臟惡性腫瘤患者的手術，這一操作同時也是無瘤原則的要求。腹腔鏡下解剖第一肝門時，通常先借助超聲刀打開肝十二指腸韌帶漿膜[14]，然后鈍性和銳性相結合游離出肝動脈、膽管、門靜脈等管道。但在實際操作中解剖 Glisson 鞘時往往會有小的血管分支滲血，特別是伴有肝硬變時更容易導致出血，使術野模糊不清，即便有超聲刀在手也難以在“血肉模糊”的情況下止血，用普通吸引器雖然可以吸凈出血，但有時也難以在吸血與止血中顧及彼此。本組 10 例原發性肝癌患者中，需要進行解剖第一肝門行規則肝切除者 5 例，筆者運用可吸引電凝棒進行鈍性分離 Glisson 鞘結構及其旁結締組織，遇到小的滲血時用吸引功能，在直視下用小功率電凝進行灼燒止血，如此反復，保證了操作區域的清晰，很順利地解剖出了需要的入肝管道，這得益于可吸引電凝棒操作頭較光滑，在進行鈍性分離時不易傷及入肝管道管壁，從而避免了解剖第一肝門時大血出的發生，而小的滲血可以稍用吸引的同時加電凝即可保證視野清晰。值得注意的是，由于電凝棒電灼面積較普通電鉤大，在使用電凝功能時，切記電凝棒不能觸碰到管道壁，助手應設法用相應器械推開大的管道，以避免副損傷或大出血等情況發生。
2.2.2 可吸引電凝棒在斷肝時的應用
斷肝過程中出血的控制是腹腔鏡肝切除術能否順利完成的關鍵[12,15]。為了解決這一難題，不少研究者[16-17]報道了自己的經驗，包括切肝時的入肝血流阻斷、選擇不同腹腔鏡肝切除設備、降低中心靜脈壓精細解剖操作甚至“雙術者”的模式等。本組 10 例原發性肝癌患者，筆者在有效降低中心靜脈壓和精細解剖操作的基礎上，選用可吸引電凝棒作為主要斷肝器械，適時應用超聲刀，均順利完成了腹腔鏡手術操作而未有中轉開腹手術，且出血量少。眾所周知，斷肝過程中的出血主要以預防為主，一旦出現大出血，特別是鄰近腔靜脈的大血管破裂出血，往往是致命性的[18-19]。即便對于小的出血，如果不能有效吸凈術野的情況下盲目操作，不但達不到止血目的，往往還會使情況變得更糟糕。由于可吸引電凝棒兼顧有吸引和電凝的功能，如果遇到可控性出血時，可以先選用吸引功能將術野暴露，很容易分辨破裂血管的大小和走形，考慮是否直接電凝或上夾止血。在術野干凈的情況下應用電凝止血才是最確切的，在“血泊中”電凝止血由于難以形成焦痂往往達不到止血目的。筆者認為，應用可吸引電凝棒進行斷肝操作還應注意以下幾點：① 可吸引電凝棒吸引功力強度不應太大，以免將大塊肝組織吸入阻塞吸引頭；② 一般先應用吸引功能吸凈術野中的出血，待吸凈后再同時開電凝功能，這樣止血效果最佳；③ 一般地，助手也應配置一個普通吸引器頭，形成“雙吸引”手術操作模式，以備大出血時能保證術野干凈；④ 對于直徑超過 2 mm 的肝靜脈或 Glisson 管道出血時建議夾閉止血而不使用電凝棒；⑤ 應用可吸引電凝棒進行斷肝時，應在鈍性剝離的同時適當開啟吸引功能，但吸引力不能太大，以免“氣腹失效”；⑥ 由于吸引電凝頭較鈍、較大，斷肝過程中注意不能用力過大或盲目過深置入肝內組織，以提高手術安全性。
綜上所述，為使腹腔鏡肝切除手術順利完成，應綜合患者個體化病情和術者及其團隊的操作習慣選用恰當的手術器械。筆者采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術，初步的研究結果提示，其是安全、有效、便捷的，結合超聲刀進行斷肝可以有效減少術中出血量。
隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡肝切除手術的報道越來越多[1-3]。由于腹腔鏡肝切除手術特別是在斷肝過程中可能存在出血難以控制的風險，目前該術式多在三級以上醫院開展。如何有效地控制和解決腹腔鏡肝切除手術過程中的出血一直以來是肝膽外科醫生熱衷探索的問題，筆者對此也進行了相應的探索。2017 年 1 月以來，筆者采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術，在斷肝過程中適時結合超聲刀的應用，腹腔鏡手術均順利完成，療效較滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 1–7 月期間桂林醫學院第二附屬醫院采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術的 10 例原發性肝癌患者的臨床資料，其中男 8 例，女 2 例；年齡 32～76 歲、（56±6）歲。腫瘤單發者 7 例，多發者 3 例。直徑 3～10 cm、（5±2）cm。合并糖尿病或（和）高血壓者 3 例，合并膽囊結石者 2 例，合并肝硬變者 6 例。未見明顯肝硬變征，肝功能 Child-Pugh 評分均達 A 級。均為限期手術。5 例腫瘤位于肝左外葉者行肝左外葉切除術；1 例腫瘤位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段者行左半肝切除術，1 例腫瘤位于肝Ⅳ～Ⅴ段者行肝局部不規則切除術+膽囊切除術，2 例腫瘤位于肝Ⅵ段者行肝Ⅵ段切除術（其中 1 例附加膽囊切除）；1 例腫瘤位于肝Ⅴ～Ⅵ段交界處者行肝局部不規則切除術+膽囊切除。術后病理證實為肝細胞癌 9 例，肝原發性鱗狀細胞癌 1 例（罕見病）。
1.2 方法
1.2.1 可吸引電凝棒的使用
在手術操作前，連接好電路和吸引管路，并將推桿置于中間位置，術中需要使用可吸引單極電凝棒時將器械通過穿刺器進入腹腔內。電凝時將電凝頭接觸需要電凝的組織。電凝產生較多煙霧影響視線時可推動推桿至負壓，抽吸煙霧，從而讓視野清晰。當手術需要時也可推動推桿沖出生理鹽水清洗組織，然后推動推桿吸取廢液，需電凝時再吸凈術野液體后即可，注意在沖水時應切斷電凝開關。可吸引電凝棒結構示意圖見圖 1。
圖1
可吸引電凝棒結構示意圖
1：帶沖水孔的電凝頭；2：絕緣外管；3：單極電插頭；4：手柄；5：吸引閥體；6：推桿；7：吸口（負壓口）；8：沖口（正壓口）
1.2.2 手術方法
行氣管內插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，斜度 15°～30°，術前常規置胃管及尿管。于臍周切開 10 mm 皮膚并穿刺置入氣腹針，建立 12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的 CO2 氣腹，從臍周 10 mm Trocar 置入腹腔鏡，初步探查腹腔，根據病灶位置和手術切除范圍決定其他 Trocar 的位置。均行 5 孔法腹腔鏡手術。根據肝臟切除部位決定是否解剖第一肝門管道。用超聲刀離斷圓狀韌帶、鐮狀韌帶、左（右）冠狀韌帶或左（右）三角韌帶等肝周韌帶或組織。用電凝棒于肝臟表面畫出擬切除線，用超聲刀從前到后、由表及里的方向沿切除線切開肝組織，深約 1～2 cm，然后換用可吸引電凝棒繼續向肝深部組織分離，應用電凝棒時應邊分離肝組織邊吸引以保證操作面視野清晰，若遇肝內超過 2 mm 直徑的 Glisson 管道則用 Hem-o-lok 夾閉，小于 2 mm 直徑的肝靜脈等管道可直接用電凝棒或超聲刀即可止血。手術中需處理左肝靜脈時（或左外葉切除時大的 Glisson 管道）均應用切割閉合器離斷。將切除的標本裝入標本袋，經下腹部橫向小切口取出。再次檢查肝創緣，對有滲血處繼續用可吸引電凝棒燒灼或血管縫線縫扎，以保證確切止血，用生理鹽水沖洗創面。干紗布塊擦拭肝臟斷面，確認無活動性出血及膽汁漏后，于肝臟斷面外琢止血生物蛋白膠，肝斷面下放置 1～2 根腹腔引流管，縫閉 Trocar。
1.3 結果
10 例患者均順利完成腹腔鏡肝切除手術，無中轉開腹手術。手術時間 120～300 min、（110±45）min；術中出血量 200～600 mL、（300±50）mL；腸蠕動恢復時間 1～3 d、（2±1）d；住院時間 7～10 d、（8±2）d。術后無出血、膽汁漏等并發癥發生。術后隨訪 1～5 個月、（3±2）個月，10 例患者均健在，未見腫瘤復發。
2 討論
2.1 腹腔鏡肝切除術的技術難點
腹腔鏡肝切除術的技術難點主要是術野暴露和出血控制[4]。術野暴露主要與肝切除部位有關，如肝右后葉切除、肝第Ⅷ段切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除等[5-7]，其處理的難點取決于術者腹腔鏡操作技術的熟練程度，同時視患者個體化病情的差異，也可以通過改變體位或借助適當操作設備解決。腹腔鏡術中出血的問題是目前阻礙腹腔鏡肝切除手術廣泛開展的障礙，其核心包括患者的個體化病情、術者習慣和操作技術、醫院設備條件等多方面因素[8-11]。
在進行腹腔鏡肝切除手術過程中，選擇適當的腹腔鏡肝切除設備進行操作則被眾多學者關注[12]，這與術者習慣和各醫院的條件息息相關。近期，筆者在進行腹腔鏡肝切除手術過程中采用可吸引電凝棒，在斷肝過程中適時結合超聲刀的應用，有效地減少了手術操作過程中的出血量，同時也提高了手術安全性。
2.2 可吸引電凝棒的功能及使用
與傳統電凝棒或超聲刀等電外科器械比較，可吸引電凝棒的最大優勢在于能即時吸凈術野的血液或體液，使術野保持清晰并同時行必要的電凝止血，故使用可吸引電凝棒能即時充分止血，減少出血量，對肝功能、血常規、機體術后發熱等無直接影響，也不會增加額外住院費用。在手術操作前連接好電路和吸引管路，并將推桿置于中間位置，術中需要使用可吸引單極電凝棒時將器械通過穿刺器進入腹腔內。電凝時將電凝頭接觸需要電凝的組織。電凝過程中產生較多煙霧影響視線時可推動推桿至負壓，抽吸煙霧從而讓視野清晰。當手術需要時也可推動推桿沖出生理鹽水清洗組織，然后推動推桿吸取廢液，需電凝時在吸凈術野液體后即可，注意在沖水時應切斷電凝開關。
2.2.1 可吸引電凝棒在解剖第一肝門中的應用
第一肝門血流阻斷是減少和控制腹腔鏡肝切除手術出血的方法之一[13]。隨著精準醫學的深入發展，精準肝切除手術也得到了廣大學者的擁戴，解剖第一肝門的精準血流阻斷是這一理念的升華，特別是對于肝臟惡性腫瘤患者的手術，這一操作同時也是無瘤原則的要求。腹腔鏡下解剖第一肝門時，通常先借助超聲刀打開肝十二指腸韌帶漿膜[14]，然后鈍性和銳性相結合游離出肝動脈、膽管、門靜脈等管道。但在實際操作中解剖 Glisson 鞘時往往會有小的血管分支滲血，特別是伴有肝硬變時更容易導致出血，使術野模糊不清，即便有超聲刀在手也難以在“血肉模糊”的情況下止血，用普通吸引器雖然可以吸凈出血，但有時也難以在吸血與止血中顧及彼此。本組 10 例原發性肝癌患者中，需要進行解剖第一肝門行規則肝切除者 5 例，筆者運用可吸引電凝棒進行鈍性分離 Glisson 鞘結構及其旁結締組織，遇到小的滲血時用吸引功能，在直視下用小功率電凝進行灼燒止血，如此反復，保證了操作區域的清晰，很順利地解剖出了需要的入肝管道，這得益于可吸引電凝棒操作頭較光滑，在進行鈍性分離時不易傷及入肝管道管壁，從而避免了解剖第一肝門時大血出的發生，而小的滲血可以稍用吸引的同時加電凝即可保證視野清晰。值得注意的是，由于電凝棒電灼面積較普通電鉤大，在使用電凝功能時，切記電凝棒不能觸碰到管道壁，助手應設法用相應器械推開大的管道，以避免副損傷或大出血等情況發生。
2.2.2 可吸引電凝棒在斷肝時的應用
斷肝過程中出血的控制是腹腔鏡肝切除術能否順利完成的關鍵[12,15]。為了解決這一難題，不少研究者[16-17]報道了自己的經驗，包括切肝時的入肝血流阻斷、選擇不同腹腔鏡肝切除設備、降低中心靜脈壓精細解剖操作甚至“雙術者”的模式等。本組 10 例原發性肝癌患者，筆者在有效降低中心靜脈壓和精細解剖操作的基礎上，選用可吸引電凝棒作為主要斷肝器械，適時應用超聲刀，均順利完成了腹腔鏡手術操作而未有中轉開腹手術，且出血量少。眾所周知，斷肝過程中的出血主要以預防為主，一旦出現大出血，特別是鄰近腔靜脈的大血管破裂出血，往往是致命性的[18-19]。即便對于小的出血，如果不能有效吸凈術野的情況下盲目操作，不但達不到止血目的，往往還會使情況變得更糟糕。由于可吸引電凝棒兼顧有吸引和電凝的功能，如果遇到可控性出血時，可以先選用吸引功能將術野暴露，很容易分辨破裂血管的大小和走形，考慮是否直接電凝或上夾止血。在術野干凈的情況下應用電凝止血才是最確切的，在“血泊中”電凝止血由于難以形成焦痂往往達不到止血目的。筆者認為，應用可吸引電凝棒進行斷肝操作還應注意以下幾點：① 可吸引電凝棒吸引功力強度不應太大，以免將大塊肝組織吸入阻塞吸引頭；② 一般先應用吸引功能吸凈術野中的出血，待吸凈后再同時開電凝功能，這樣止血效果最佳；③ 一般地，助手也應配置一個普通吸引器頭，形成“雙吸引”手術操作模式，以備大出血時能保證術野干凈；④ 對于直徑超過 2 mm 的肝靜脈或 Glisson 管道出血時建議夾閉止血而不使用電凝棒；⑤ 應用可吸引電凝棒進行斷肝時，應在鈍性剝離的同時適當開啟吸引功能，但吸引力不能太大，以免“氣腹失效”；⑥ 由于吸引電凝頭較鈍、較大，斷肝過程中注意不能用力過大或盲目過深置入肝內組織，以提高手術安全性。
綜上所述，為使腹腔鏡肝切除手術順利完成，應綜合患者個體化病情和術者及其團隊的操作習慣選用恰當的手術器械。筆者采用可吸引電凝棒行腹腔鏡肝切除手術，初步的研究結果提示，其是安全、有效、便捷的，結合超聲刀進行斷肝可以有效減少術中出血量。
