引用本文： 王子豪, 廖虎, 張含露, 鄭羽, 王福強, 王允, 劉倫旭. 胸腔鏡前縱隔腫瘤手術中超聲刀與電凝鉤應用的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 9-11. doi: 10.7507/1007-4848.201712016 復制
胸腔鏡手術由于創傷小、術后并發癥發生率較傳統開放手術低等優點已廣泛應用于胸外科各種疾病的診斷及治療中。能量器械的選擇與術者操作習慣有較大關系。超聲刀和電凝鉤由于各自具有的優勢和特點[1-3]，是胸腔鏡手術中最常用的能量器械。本研究通過前瞻性收集分析 2017 年 6～11 月胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除手術中超聲刀及電凝鉤的使用數據，探討在前縱隔腫瘤胸腔鏡手術中的不同能量器械選擇的適應證及使用注意事項。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入根據胸CT或/和磁共振成像（MRI）診斷為前縱隔占位，在我院胸外科行腔鏡輔助手術的患者共88例。全部患者均行胸腔鏡手術，無中轉開胸手術患者；排除術后診斷為胸腺囊腫3例。前瞻性采集85例腔鏡輔助前縱隔腫瘤切除手術患者的臨床數據，其中男 45 例、女 40 例，平均年齡 50.45（18～75）歲；其中胸腺瘤 77 例，畸胎瘤 8 例。開放手術或其他部位的縱隔腫瘤不納入本研究。
根據術中不同能量器械使用時間分為 3 組，超聲刀組術中超聲刀使用時間超過能量器械使用時間的 2/3，電凝鉤組電凝鉤使用時間超過 2/3，混合組兩種器械使用時間構成比差<30%。每臺手術由專人持計時器2個分別記錄超聲刀和電凝鉤使用時間。每次能量器械進入患者胸腔時啟動計時，離開時暫停計時，至手術結束時計算總能量器械使用時間（未納入制作胸壁切口時使用電刀筆時間）及超聲刀、電凝鉤分別使用時間。
1.2 能量器械使用方法
電凝鉤使用主要手法為回拉、前推及夾持止血。①回拉無血切割：適用于大多數手術場景，電凝鉤插入目標組織旁間隙，吸引器頭或其它器械推開周圍組織建立安全操作空間，觸發能量器械同時向安全方向牽拉電凝鉤，完成切割；②前推切割：適用于目標組織疏松且操作安全空間較大時進行快速操作，方法多為牽拉目標組織建立安全空間并保持適度張力，在可視安全范圍內觸發電凝鉤前推切割；③夾持止血：輔助器械如左彎鉗夾持出血組織并控制住出血，超聲刀接觸左彎鉗口并觸發，使出血部位可以在一定張力下完成凝閉。
超聲刀主要使用手法有切、戳、鋸。①切：是超聲刀最常見使用場景，通過擺動或開合刀頭在目標組織與保護組織之間建立間隙，超聲刀非能量面插入該間隙，夾持目標組織，保持超聲刀穩定條件下觸發能量，完成切割；②戳：當分離片狀結構時，如果能在其上戳出一個洞常常有豁然開朗的感覺。超聲刀由于其工作原理是刀頭縱向震動，因此如果能確認目標前方無重要保護結構，只需將超聲刀尖頂在片狀組織表面并保持一定壓力，超聲刀可以類似沖擊電鉆的動作很方便地完成開洞；③鋸：當在血管旁游離開一個小間隙后，為了安全方便地進行夾閉或切縫，常常需要擴大這個間隙，此時可以拉伸血管，將超聲刀頭插入血管旁間隙，在擊發超聲刀同時，超聲刀頭貼血管壁順血管軸向運動，這樣通過超聲刀頭的縱向高頻振動，可順血管壁鋸斷周圍纖維結締組織，骨骼化游離血管。
1.3 觀察指標
對比三組患者的手術入路、手術時間、術中出血量、切除腫瘤的最大直徑及重量、術后引流量、引流管留置時間及術后并發癥情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（
）描述，組間比較采用方差分析；計數資料用百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
三組患者性別、年齡、手術時間、術中出血量、術后引流時間和引流量差異均無統計學意義（P>0.05）。超聲刀組中經劍突下入路手術比例較高（49/59），而電凝鉤組中經側胸入路比例高（10/17），三組之間的手術入路構成比差異有統計學意義（P<0.01）。超聲刀組患者腫瘤最大徑大于其它兩組，且差異有統計學意義[（4.58±2.19）cmvs. （4.05±1.07）cm vs. （3.00±1.45）cm，P<0.05]；超聲刀組切除組織重量高于其它兩組，且差異有統計學意義[（103.67±74.78）gvs. （61.17±31.97）g vs. （61.86±34.13）g，P<0.05]（表 1）。三組患者均未發生較大術中、術后并發癥。
表1
三組患者臨床資料比較（
/例）
3 討論
超聲刀和電凝鉤是腔鏡外科最常使用的兩種能量器械，由于它們工作原理和使用方式的差別，各自具有不同的最佳適應證及使用注意事項。
與電凝鉤比較，超聲刀在無血切割過程中，術中一般不需要施加其它動作，穩定性相對較高，因此更加適用于在狹小空間進行精細操作。經劍突下前縱隔腫瘤切除，由于手術空間狹窄、手術靶區距術中較遠，要求有良好的操作穩定性和精細度，這可能是本研究中超聲刀組手術主要用于經劍突下入路手術的原因之一。與超聲刀頭縱向高頻振動不同，電凝鉤的主要操作動作是回拉，因此當術野前方可能存在血管等重要結構時，電凝鉤操作可能更加簡便安全。我們的研究發現，經側胸行前縱隔腫瘤切除時，術者一般更傾向選擇使用電凝鉤。
從工作原理上看，電凝鉤是單極電凝，而超聲刀主要通過高頻振動完成蛋白凝固，不會形成輻射電流，因此從理論上講，除非刀頭直接接觸，工作過程中一般不會對周圍嚴重副損傷。但本研究數據發現，超聲刀組、電凝組和混合組均未發生嚴重術中、術后并發癥，術后引流時間、引流量也沒有明顯差別，提示只要采取合理的組織保護措施，兩種能量器械均可達到安全的治療效果。
總之，超聲刀和電凝鉤是兩種工作原理不同的能量器械，在實際運用中各具優勢。外科醫生根據手術野大小、靶器官周圍毗鄰及操作習慣，選擇合適能量器械，相互配合，規范使用，能降低手術相關并發癥發生率[4]。
胸腔鏡手術由于創傷小、術后并發癥發生率較傳統開放手術低等優點已廣泛應用于胸外科各種疾病的診斷及治療中。能量器械的選擇與術者操作習慣有較大關系。超聲刀和電凝鉤由于各自具有的優勢和特點[1-3]，是胸腔鏡手術中最常用的能量器械。本研究通過前瞻性收集分析 2017 年 6～11 月胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除手術中超聲刀及電凝鉤的使用數據，探討在前縱隔腫瘤胸腔鏡手術中的不同能量器械選擇的適應證及使用注意事項。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入根據胸CT或/和磁共振成像（MRI）診斷為前縱隔占位，在我院胸外科行腔鏡輔助手術的患者共88例。全部患者均行胸腔鏡手術，無中轉開胸手術患者；排除術后診斷為胸腺囊腫3例。前瞻性采集85例腔鏡輔助前縱隔腫瘤切除手術患者的臨床數據，其中男 45 例、女 40 例，平均年齡 50.45（18～75）歲；其中胸腺瘤 77 例，畸胎瘤 8 例。開放手術或其他部位的縱隔腫瘤不納入本研究。
根據術中不同能量器械使用時間分為 3 組，超聲刀組術中超聲刀使用時間超過能量器械使用時間的 2/3，電凝鉤組電凝鉤使用時間超過 2/3，混合組兩種器械使用時間構成比差<30%。每臺手術由專人持計時器2個分別記錄超聲刀和電凝鉤使用時間。每次能量器械進入患者胸腔時啟動計時，離開時暫停計時，至手術結束時計算總能量器械使用時間（未納入制作胸壁切口時使用電刀筆時間）及超聲刀、電凝鉤分別使用時間。
1.2 能量器械使用方法
電凝鉤使用主要手法為回拉、前推及夾持止血。①回拉無血切割：適用于大多數手術場景，電凝鉤插入目標組織旁間隙，吸引器頭或其它器械推開周圍組織建立安全操作空間，觸發能量器械同時向安全方向牽拉電凝鉤，完成切割；②前推切割：適用于目標組織疏松且操作安全空間較大時進行快速操作，方法多為牽拉目標組織建立安全空間并保持適度張力，在可視安全范圍內觸發電凝鉤前推切割；③夾持止血：輔助器械如左彎鉗夾持出血組織并控制住出血，超聲刀接觸左彎鉗口并觸發，使出血部位可以在一定張力下完成凝閉。
超聲刀主要使用手法有切、戳、鋸。①切：是超聲刀最常見使用場景，通過擺動或開合刀頭在目標組織與保護組織之間建立間隙，超聲刀非能量面插入該間隙，夾持目標組織，保持超聲刀穩定條件下觸發能量，完成切割；②戳：當分離片狀結構時，如果能在其上戳出一個洞常常有豁然開朗的感覺。超聲刀由于其工作原理是刀頭縱向震動，因此如果能確認目標前方無重要保護結構，只需將超聲刀尖頂在片狀組織表面并保持一定壓力，超聲刀可以類似沖擊電鉆的動作很方便地完成開洞；③鋸：當在血管旁游離開一個小間隙后，為了安全方便地進行夾閉或切縫，常常需要擴大這個間隙，此時可以拉伸血管，將超聲刀頭插入血管旁間隙，在擊發超聲刀同時，超聲刀頭貼血管壁順血管軸向運動，這樣通過超聲刀頭的縱向高頻振動，可順血管壁鋸斷周圍纖維結締組織，骨骼化游離血管。
1.3 觀察指標
對比三組患者的手術入路、手術時間、術中出血量、切除腫瘤的最大直徑及重量、術后引流量、引流管留置時間及術后并發癥情況。
1.4 統計學分析
采用 SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（
）描述，組間比較采用方差分析；計數資料用百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
三組患者性別、年齡、手術時間、術中出血量、術后引流時間和引流量差異均無統計學意義（P>0.05）。超聲刀組中經劍突下入路手術比例較高（49/59），而電凝鉤組中經側胸入路比例高（10/17），三組之間的手術入路構成比差異有統計學意義（P<0.01）。超聲刀組患者腫瘤最大徑大于其它兩組，且差異有統計學意義[（4.58±2.19）cmvs. （4.05±1.07）cm vs. （3.00±1.45）cm，P<0.05]；超聲刀組切除組織重量高于其它兩組，且差異有統計學意義[（103.67±74.78）gvs. （61.17±31.97）g vs. （61.86±34.13）g，P<0.05]（表 1）。三組患者均未發生較大術中、術后并發癥。
表1
三組患者臨床資料比較（
/例）
3 討論
超聲刀和電凝鉤是腔鏡外科最常使用的兩種能量器械，由于它們工作原理和使用方式的差別，各自具有不同的最佳適應證及使用注意事項。
與電凝鉤比較，超聲刀在無血切割過程中，術中一般不需要施加其它動作，穩定性相對較高，因此更加適用于在狹小空間進行精細操作。經劍突下前縱隔腫瘤切除，由于手術空間狹窄、手術靶區距術中較遠，要求有良好的操作穩定性和精細度，這可能是本研究中超聲刀組手術主要用于經劍突下入路手術的原因之一。與超聲刀頭縱向高頻振動不同，電凝鉤的主要操作動作是回拉，因此當術野前方可能存在血管等重要結構時，電凝鉤操作可能更加簡便安全。我們的研究發現，經側胸行前縱隔腫瘤切除時，術者一般更傾向選擇使用電凝鉤。
從工作原理上看，電凝鉤是單極電凝，而超聲刀主要通過高頻振動完成蛋白凝固，不會形成輻射電流，因此從理論上講，除非刀頭直接接觸，工作過程中一般不會對周圍嚴重副損傷。但本研究數據發現，超聲刀組、電凝組和混合組均未發生嚴重術中、術后并發癥，術后引流時間、引流量也沒有明顯差別，提示只要采取合理的組織保護措施，兩種能量器械均可達到安全的治療效果。
總之，超聲刀和電凝鉤是兩種工作原理不同的能量器械，在實際運用中各具優勢。外科醫生根據手術野大小、靶器官周圍毗鄰及操作習慣，選擇合適能量器械，相互配合，規范使用，能降低手術相關并發癥發生率[4]。
