引用本文： 龔根強, 楊維楨. 術前血清 CA19-9 水平對胃癌患者淋巴結微轉移的預測價值及其對預后的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 65-70. doi: 10.7507/1007-9424.201707062 復制
對腫瘤灶非局限性的胃癌患者而言，術前對淋巴結進行分期評估對決定是否行術中淋巴結清掃具有重要的意義，但目前針對胃癌淋巴結轉移的影像學評估的靈敏度和特異度均不高[1]，且早期胃癌轉移至淋巴結形成的微轉移灶更難以通過影像學檢查進行術前診斷[2]。淋巴結微轉移的發生多數提示著胃癌的不良預后[3]。盡管目前已經有部分針對胃癌患者淋巴結微轉移灶的檢測手段，如淋巴結活檢等，但在臨床實踐中存在操作困難的缺點，難以推廣，尤其是對于早期胃癌患者，傳統的組織病理學檢查對淋巴結微轉移的診斷敏感性較差[4-5]。因此尋找簡單可靠的標志物對胃癌的淋巴結微轉移進行預測具有重要的臨床意義。血清中的腫瘤標志物之一的 CA19-9 常用于消化道腫瘤的診斷及其惡性程度的評估，同時血清 CA19-9 水平與胃癌患者的淋巴結轉移相關[6-7]，但目前關于血清 CA19-9 水平對胃癌患者淋巴結微轉移的預測價值仍不清楚。因此，本研究主要探討術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性的胃癌患者發生淋巴結微轉移的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 具有完整的術前血清腫瘤標志物檢查結果，包括血清 CA19-9 水平；② 行胃癌 D2 根治術；③ 病理學檢查提示為淋巴結陰性的胃腺癌，TNM 分期為 T1～4N0M0 期；④ 具有完整的隨訪資料；⑤ 可獲得淋巴結組織樣本。排除標準：① 病理學檢查提示淋巴結陽性；② 缺乏隨訪資料；③ 存在遠處轉移。回顧性收集 2006 年1 月至 2011 年 12 月期間在筆者所在醫院行胃癌 D2 根治性術的 176 例胃癌患者的臨床病理學資料，每例患者獲得 5～10 枚淋巴結組織標本。其中男 103 例（58.5%），女 73 例（41.5%）；年齡 39～82 歲、（63.0±12.6）歲；腫瘤直徑 18～101 mm、（64±23）mm；原發灶位于胃小彎 68 例（38.6%），位于胃大彎 72 例（40.9%），位于胃前壁 27 例（15.3%），位于胃后壁 5 例（2.8%），位于胃竇部 4 例（2.3%）；組織分化程度：高分化 48 例（27.3%），中分化 55 例（31.2%），低分化 73 例（41.5%）；腸型化生 94 例（53.4%），彌漫型化生 47 例（26.7%），混合型化生 35 例（19.9%）；38 例患者（21.6%）行病理學檢查提示神經侵襲；36 例患者（20.5%）行病理學檢查提示血管浸潤；T 分期：T1 期 75 例（42.6%），T2 期 49 例（27.8%），T3 期 36 例（20.5%），T4 期 16 例（9.1%）；TNM 分期：Ⅰa 期 67 例（38.1%），Ⅰb 期 61 例（34.7%），Ⅱa 期 35 例（19.9%），Ⅱb 期 8 例（4.5%），Ⅱc 期 5 例（2.8%）。
1.2 主要材料和設備
Trizol 試劑盒購于美國 Invitrogen 公司；Prime-Script Ⅱ 1st Strand cDNA Synthesis Kit 逆轉錄試劑盒購于日本 Takara 公司；各引物序列由 Primer3 軟件設計，并由生工生物工程公司合成。ABI Prism SDS 7500 型實時熒光定量 PCR 儀為美國 ABI 公司產品。
1.3 淋巴結微轉移的檢測
通過實時熒光定量 PCR（quantitative real-time PCR，qRT-PCR）法檢測手術切除的淋巴結組織標本中癌胚抗原（CEA）mRNA 和外周角蛋白-20（CK-20）mRNA 的表達，以判斷是否存在淋巴結微轉移[8-9]。本組所有淋巴結樣本均行 RNA 抽提和 qRT-PCR 擴增分析。利用 Trizol 法手工提取淋巴結組織標本的總 RNA，再通過一步法逆轉錄試劑盒將總 RNA 逆轉錄為 cDNA，并使用實時熒光定量 PCR 儀檢測 CEA mRNA 及 CK-20 mRNA 的表達水平（以 Ct 值表示），以甘油醛-3-磷酸脫氫酶（GAPDH）為內參對照。具體操作根據試劑盒說明書進行。根據文獻 [8-9] 中 CEA mRNA 和 CK-20 mRNA 的 Ct 值均大于 35 時預測淋巴結微轉移的靈敏度和特異度均較高，因此本研究以 Ct 值為 35 為界，定義患者至少存在 1 枚淋巴結的 CEA mRNA 及 CK-20 mRNA 的 Ct 值均小于 35 時為淋巴結微轉移陽性。CEA、CK-20 及 GAPDH 基因的引物序列見表 1。
表1
qRT-PCR 基因引物序列
1.4 隨訪
術后定期采取門診方式進行隨訪：術后 1 年內，每 3 個月隨訪 1 次；術后 1 年后，每半年隨訪 1 次。隨訪內容包括病史、體格檢查、血清腫瘤標志物、上腹部增強 CT 檢查等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗或兩獨立樣本比較的秩和檢驗（等級資料）。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析術前血清 CA19-9 水平對胃癌淋巴結微轉移的預測價值及其界點，并進行 Bootstrap 法校正；采用 log-rank 檢驗比較 CA19-9 陽性和陰性患者的生存情況；采用非條件 logistic 回歸分析探索淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的 ROC 曲線分析
通過隨機數字表法隨機選擇其中的 60 例患者用于 ROC 曲線分析，其余 116 例患者用以對 ROC 結果的驗證。60 例患者中，有 17 例患者（28.3%）經 qRT-PCR 檢測證實存在淋巴結微轉移，其術前血清 CA19-9 水平的中位數為15.4 U/mL；43 例患者（71.7%）無淋巴結微轉移，其術前血清 CA19-9 水平的中位數為 6.9 U/mL，低于發生淋巴結微轉移者（P=0.004）。ROC 曲線（圖 1）結果表明，術前血清 CA19-9 水平對淋巴微轉移預測價值最佳時對應的界值為 15.5 U/mL，此時靈敏度為 93.1%，特異度為 63.6%，經 Bootstrap 法校正后 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.84（P=0.003）。
圖1
示術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的 ROC 曲線
2.2 術前血清 CA19-9 陽性與陰性患者的臨床病理學特征比較
根據 ROC 曲線得出的術前血清 CA19-9 水平的界值（15.5 U/mL），將 116 例患者分為陽性組（≥15.5 U/mL）和陰性組（<15.5 U/mL），用以驗證該界值對預測淋巴結微轉移的有效性。陽性組包括 73 例患者（62.9%），其中發生淋巴結微轉移 42 例（57.5%）；陰性組包括 43 例患者（37.1%），其中發生淋巴結微轉移 7 例（16.3%）。2 組患者的臨床資料比較結果見表 2，由表 2 可見，2 組患者的性別、年齡、腫瘤部位、上皮化生類型、血管浸潤、T 分期以及 TNM 分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率不同（P<0.05），與陰性組患者比較，陽性組患者的腫瘤直徑大，組織分化差，淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率高。
表2
CA19-9 陽性組與陰性組患者的臨床病理學特征比較
2.3 術前血清 CA19-9 陽性與陰性患者的生存情況比較
本組 176 例患者的隨訪時間為 0～156 個月，中位隨訪時間為 97 個月，隨訪期間死亡 95 例（54.0%）。其中 CA19-9 陽性組患者的 5 年總體生存率為 34.2%，中位生存時間為 64 個月；CA19-9 陰性組患者的 5 年總體生存率為 66.2%，中位生存時間為 129 個月。log-rank 檢驗結果表明，陰性組患者的生存情況優于陽性組（P=0.001），見圖 2。
圖2
示 CA19-9 陽性組與陰性組患者的生存曲線
2.4 胃癌患者淋巴結微轉移的危險因素分析
2.4.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤部位、上皮化生類型、血管浸潤及 TNM 分期均與淋巴結微轉移無關（P>0.05），但腫瘤直徑、組織分化程度、術前 CA19-9 表達、神經侵襲及 T 分期均與淋巴結微轉移相關（P<0.05），見表 3。為排除混雜因素的影響，進一步進行多因素分析。
表3
淋巴結微轉移影響因素的單因素分析
2.4.2 多因素分析
根據單因素分析結果和臨床經驗，將腫瘤直徑、術前 CA19-9 表達、神經侵襲、組織分化程度和 T 分期納入 logistic 回歸模型，結果表明，術前 CA19-9 陽性是淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素［OR=1.860，95% CI 為（1.720，2.343），P<0.001］，見表 4。
表4
淋巴結微轉移影響因素的多因素分析結果
3 討論
淋巴結微轉移與胃癌患者的不良預后密切相關[3, 10-11]。淋巴結陰性的胃癌患者發生淋巴微轉移的比例高達 30%，雖然這部分患者可經可靠的淋巴結免疫組織化學檢查或分子生物學標志物檢測明確，但僅適用于術后確診，難以實現術前的精準評估[12-13]。因此，為了在術前有效預測淋巴結微轉移的發生，本研究探討了術前血清 CA19-9 水平對預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的預測價值，及其對生存質量的影響。
血清 CA19-9 水平常用于消化道腫瘤的篩查與腫瘤惡性程度的評估。文獻[6, 14-16]證實，血清 CA19-9 水平的升高與進展期或晚期胃癌患者的淋巴結轉移及不良預后相關，但其與胃癌患者發生淋巴結微轉移的關系尚不明確。腫瘤細胞表達的 CA19-9 可促進腺癌和鱗狀細胞癌的血行轉移[17]。既往研究[18-21]表明，術前血清 CA19-9 水平與腫瘤的侵襲、血行轉移、淋巴結浸潤等相關，由此筆者推測，血清 CA19-9 水平升高的患者可能存在更高的淋巴結轉移風險。因此，筆者開展了本項研究。
qRT-PCR 法檢測胃癌淋巴結微轉移具有較好的靈敏度和特異度，對胃癌淋巴結微轉移的檢出價值較高[8, 22]，因此本研究采用 qRT-PCR 法檢測病理學診斷為淋巴結陰性的胃癌患者的淋巴結微轉移情況。本研究采用 ROC 曲線確定術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結微轉移的最佳界點為 15.5 U/mL，此時 AUC 為 0.84（P=0.003），提示術前血清 CA19-9 水平對胃癌患者淋巴結微轉移的預測價值較高，且靈敏度和特異度均較佳。基于此界值，筆者將另外的 116 例胃癌患者分為 CA19-9 陽性組和 CA19-9 陰性組，結果發現，與陰性組患者比較，陽性組患者的腫瘤直徑大，組織分化差，淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率高，提示以 15.5 U/mL 作為術前 CA19-9 陽性和陰性的判斷標準，能夠較好地預測胃癌患者的淋巴結微轉移情況。
為了探索術前血清 CA19-9 水平對胃癌患者預后的影響，筆者進行了生存分析，結果發現，陰性組患者的生存情況優于陽性組，其中 CA19-9 陽性組患者的 5 年總體生存率僅為 34.2%，而 CA19-9 陰性組為 66.2%，提示 CA19-9 水平的升高將導致胃癌患者的不良預后（同其他文獻[23]一致），也間接反映了淋巴結微轉移的發生與胃癌患者的不良預后相關[9]。同時，通過非條件 logistic 回歸分析，發現術前 CA19-9 陽性是胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素（OR=1.860，P<0.001），進一步提示術前血清 CA19-9 水平對淋巴結陰性胃癌患者的淋巴結微轉移情況具有預測價值。
雖然腫瘤標志物被廣泛用作腫瘤患者的隨訪觀察指標，但其對預測腫瘤預后的價值仍存在爭議[24-25]。本研究結果顯示，術前血清 CA19-9 水平高于 15.5 U/mL 的胃癌患者發生淋巴結微轉移的可能性較高，同時術前血清 CA19-9 水平與患者腫瘤的惡性進展、血行轉移、遠期生存率等密切相關。但由于本研究僅為單中心、小樣本的回顧性研究，且未進一步分析術前血清 CA19-9 水平與胃癌術后復發的關系，以術前血清 CA19-9 水平為 15.5 U/mL 預測胃癌患者淋巴結微轉移的價值還有待于前瞻性研究進一步證實。但總體而言，術前血清 CA19-9 水平為術前無創性預測胃癌患者發生淋巴結微轉移提供了一個簡便易測的臨床指標，這為淋巴結陰性胃癌患者的術前評估及治療提供了一定的臨床指導依據。
對腫瘤灶非局限性的胃癌患者而言，術前對淋巴結進行分期評估對決定是否行術中淋巴結清掃具有重要的意義，但目前針對胃癌淋巴結轉移的影像學評估的靈敏度和特異度均不高[1]，且早期胃癌轉移至淋巴結形成的微轉移灶更難以通過影像學檢查進行術前診斷[2]。淋巴結微轉移的發生多數提示著胃癌的不良預后[3]。盡管目前已經有部分針對胃癌患者淋巴結微轉移灶的檢測手段，如淋巴結活檢等，但在臨床實踐中存在操作困難的缺點，難以推廣，尤其是對于早期胃癌患者，傳統的組織病理學檢查對淋巴結微轉移的診斷敏感性較差[4-5]。因此尋找簡單可靠的標志物對胃癌的淋巴結微轉移進行預測具有重要的臨床意義。血清中的腫瘤標志物之一的 CA19-9 常用于消化道腫瘤的診斷及其惡性程度的評估，同時血清 CA19-9 水平與胃癌患者的淋巴結轉移相關[6-7]，但目前關于血清 CA19-9 水平對胃癌患者淋巴結微轉移的預測價值仍不清楚。因此，本研究主要探討術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性的胃癌患者發生淋巴結微轉移的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：① 具有完整的術前血清腫瘤標志物檢查結果，包括血清 CA19-9 水平；② 行胃癌 D2 根治術；③ 病理學檢查提示為淋巴結陰性的胃腺癌，TNM 分期為 T1～4N0M0 期；④ 具有完整的隨訪資料；⑤ 可獲得淋巴結組織樣本。排除標準：① 病理學檢查提示淋巴結陽性；② 缺乏隨訪資料；③ 存在遠處轉移。回顧性收集 2006 年1 月至 2011 年 12 月期間在筆者所在醫院行胃癌 D2 根治性術的 176 例胃癌患者的臨床病理學資料，每例患者獲得 5～10 枚淋巴結組織標本。其中男 103 例（58.5%），女 73 例（41.5%）；年齡 39～82 歲、（63.0±12.6）歲；腫瘤直徑 18～101 mm、（64±23）mm；原發灶位于胃小彎 68 例（38.6%），位于胃大彎 72 例（40.9%），位于胃前壁 27 例（15.3%），位于胃后壁 5 例（2.8%），位于胃竇部 4 例（2.3%）；組織分化程度：高分化 48 例（27.3%），中分化 55 例（31.2%），低分化 73 例（41.5%）；腸型化生 94 例（53.4%），彌漫型化生 47 例（26.7%），混合型化生 35 例（19.9%）；38 例患者（21.6%）行病理學檢查提示神經侵襲；36 例患者（20.5%）行病理學檢查提示血管浸潤；T 分期：T1 期 75 例（42.6%），T2 期 49 例（27.8%），T3 期 36 例（20.5%），T4 期 16 例（9.1%）；TNM 分期：Ⅰa 期 67 例（38.1%），Ⅰb 期 61 例（34.7%），Ⅱa 期 35 例（19.9%），Ⅱb 期 8 例（4.5%），Ⅱc 期 5 例（2.8%）。
1.2 主要材料和設備
Trizol 試劑盒購于美國 Invitrogen 公司；Prime-Script Ⅱ 1st Strand cDNA Synthesis Kit 逆轉錄試劑盒購于日本 Takara 公司；各引物序列由 Primer3 軟件設計，并由生工生物工程公司合成。ABI Prism SDS 7500 型實時熒光定量 PCR 儀為美國 ABI 公司產品。
1.3 淋巴結微轉移的檢測
通過實時熒光定量 PCR（quantitative real-time PCR，qRT-PCR）法檢測手術切除的淋巴結組織標本中癌胚抗原（CEA）mRNA 和外周角蛋白-20（CK-20）mRNA 的表達，以判斷是否存在淋巴結微轉移[8-9]。本組所有淋巴結樣本均行 RNA 抽提和 qRT-PCR 擴增分析。利用 Trizol 法手工提取淋巴結組織標本的總 RNA，再通過一步法逆轉錄試劑盒將總 RNA 逆轉錄為 cDNA，并使用實時熒光定量 PCR 儀檢測 CEA mRNA 及 CK-20 mRNA 的表達水平（以 Ct 值表示），以甘油醛-3-磷酸脫氫酶（GAPDH）為內參對照。具體操作根據試劑盒說明書進行。根據文獻 [8-9] 中 CEA mRNA 和 CK-20 mRNA 的 Ct 值均大于 35 時預測淋巴結微轉移的靈敏度和特異度均較高，因此本研究以 Ct 值為 35 為界，定義患者至少存在 1 枚淋巴結的 CEA mRNA 及 CK-20 mRNA 的 Ct 值均小于 35 時為淋巴結微轉移陽性。CEA、CK-20 及 GAPDH 基因的引物序列見表 1。
表1
qRT-PCR 基因引物序列
1.4 隨訪
術后定期采取門診方式進行隨訪：術后 1 年內，每 3 個月隨訪 1 次；術后 1 年后，每半年隨訪 1 次。隨訪內容包括病史、體格檢查、血清腫瘤標志物、上腹部增強 CT 檢查等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，統計方法采用成組χ2檢驗或兩獨立樣本比較的秩和檢驗（等級資料）。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析術前血清 CA19-9 水平對胃癌淋巴結微轉移的預測價值及其界點，并進行 Bootstrap 法校正；采用 log-rank 檢驗比較 CA19-9 陽性和陰性患者的生存情況；采用非條件 logistic 回歸分析探索淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的 ROC 曲線分析
通過隨機數字表法隨機選擇其中的 60 例患者用于 ROC 曲線分析，其余 116 例患者用以對 ROC 結果的驗證。60 例患者中，有 17 例患者（28.3%）經 qRT-PCR 檢測證實存在淋巴結微轉移，其術前血清 CA19-9 水平的中位數為15.4 U/mL；43 例患者（71.7%）無淋巴結微轉移，其術前血清 CA19-9 水平的中位數為 6.9 U/mL，低于發生淋巴結微轉移者（P=0.004）。ROC 曲線（圖 1）結果表明，術前血清 CA19-9 水平對淋巴微轉移預測價值最佳時對應的界值為 15.5 U/mL，此時靈敏度為 93.1%，特異度為 63.6%，經 Bootstrap 法校正后 ROC 曲線下面積（AUC）為 0.84（P=0.003）。
圖1
示術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的 ROC 曲線
2.2 術前血清 CA19-9 陽性與陰性患者的臨床病理學特征比較
根據 ROC 曲線得出的術前血清 CA19-9 水平的界值（15.5 U/mL），將 116 例患者分為陽性組（≥15.5 U/mL）和陰性組（<15.5 U/mL），用以驗證該界值對預測淋巴結微轉移的有效性。陽性組包括 73 例患者（62.9%），其中發生淋巴結微轉移 42 例（57.5%）；陰性組包括 43 例患者（37.1%），其中發生淋巴結微轉移 7 例（16.3%）。2 組患者的臨床資料比較結果見表 2，由表 2 可見，2 組患者的性別、年齡、腫瘤部位、上皮化生類型、血管浸潤、T 分期以及 TNM 分期比較差異均無統計學意義（P>0.05），但 2 組患者的腫瘤直徑、組織分化程度、淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率不同（P<0.05），與陰性組患者比較，陽性組患者的腫瘤直徑大，組織分化差，淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率高。
表2
CA19-9 陽性組與陰性組患者的臨床病理學特征比較
2.3 術前血清 CA19-9 陽性與陰性患者的生存情況比較
本組 176 例患者的隨訪時間為 0～156 個月，中位隨訪時間為 97 個月，隨訪期間死亡 95 例（54.0%）。其中 CA19-9 陽性組患者的 5 年總體生存率為 34.2%，中位生存時間為 64 個月；CA19-9 陰性組患者的 5 年總體生存率為 66.2%，中位生存時間為 129 個月。log-rank 檢驗結果表明，陰性組患者的生存情況優于陽性組（P=0.001），見圖 2。
圖2
示 CA19-9 陽性組與陰性組患者的生存曲線
2.4 胃癌患者淋巴結微轉移的危險因素分析
2.4.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，性別、年齡、腫瘤部位、上皮化生類型、血管浸潤及 TNM 分期均與淋巴結微轉移無關（P>0.05），但腫瘤直徑、組織分化程度、術前 CA19-9 表達、神經侵襲及 T 分期均與淋巴結微轉移相關（P<0.05），見表 3。為排除混雜因素的影響，進一步進行多因素分析。
表3
淋巴結微轉移影響因素的單因素分析
2.4.2 多因素分析
根據單因素分析結果和臨床經驗，將腫瘤直徑、術前 CA19-9 表達、神經侵襲、組織分化程度和 T 分期納入 logistic 回歸模型，結果表明，術前 CA19-9 陽性是淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素［OR=1.860，95% CI 為（1.720，2.343），P<0.001］，見表 4。
表4
淋巴結微轉移影響因素的多因素分析結果
3 討論
淋巴結微轉移與胃癌患者的不良預后密切相關[3, 10-11]。淋巴結陰性的胃癌患者發生淋巴微轉移的比例高達 30%，雖然這部分患者可經可靠的淋巴結免疫組織化學檢查或分子生物學標志物檢測明確，但僅適用于術后確診，難以實現術前的精準評估[12-13]。因此，為了在術前有效預測淋巴結微轉移的發生，本研究探討了術前血清 CA19-9 水平對預測淋巴結陰性胃癌患者發生淋巴結微轉移的預測價值，及其對生存質量的影響。
血清 CA19-9 水平常用于消化道腫瘤的篩查與腫瘤惡性程度的評估。文獻[6, 14-16]證實，血清 CA19-9 水平的升高與進展期或晚期胃癌患者的淋巴結轉移及不良預后相關，但其與胃癌患者發生淋巴結微轉移的關系尚不明確。腫瘤細胞表達的 CA19-9 可促進腺癌和鱗狀細胞癌的血行轉移[17]。既往研究[18-21]表明，術前血清 CA19-9 水平與腫瘤的侵襲、血行轉移、淋巴結浸潤等相關，由此筆者推測，血清 CA19-9 水平升高的患者可能存在更高的淋巴結轉移風險。因此，筆者開展了本項研究。
qRT-PCR 法檢測胃癌淋巴結微轉移具有較好的靈敏度和特異度，對胃癌淋巴結微轉移的檢出價值較高[8, 22]，因此本研究采用 qRT-PCR 法檢測病理學診斷為淋巴結陰性的胃癌患者的淋巴結微轉移情況。本研究采用 ROC 曲線確定術前血清 CA19-9 水平預測淋巴結微轉移的最佳界點為 15.5 U/mL，此時 AUC 為 0.84（P=0.003），提示術前血清 CA19-9 水平對胃癌患者淋巴結微轉移的預測價值較高，且靈敏度和特異度均較佳。基于此界值，筆者將另外的 116 例胃癌患者分為 CA19-9 陽性組和 CA19-9 陰性組，結果發現，與陰性組患者比較，陽性組患者的腫瘤直徑大，組織分化差，淋巴結微轉移發生率及神經侵襲發生率高，提示以 15.5 U/mL 作為術前 CA19-9 陽性和陰性的判斷標準，能夠較好地預測胃癌患者的淋巴結微轉移情況。
為了探索術前血清 CA19-9 水平對胃癌患者預后的影響，筆者進行了生存分析，結果發現，陰性組患者的生存情況優于陽性組，其中 CA19-9 陽性組患者的 5 年總體生存率僅為 34.2%，而 CA19-9 陰性組為 66.2%，提示 CA19-9 水平的升高將導致胃癌患者的不良預后（同其他文獻[23]一致），也間接反映了淋巴結微轉移的發生與胃癌患者的不良預后相關[9]。同時，通過非條件 logistic 回歸分析，發現術前 CA19-9 陽性是胃癌患者發生淋巴結微轉移的危險因素（OR=1.860，P<0.001），進一步提示術前血清 CA19-9 水平對淋巴結陰性胃癌患者的淋巴結微轉移情況具有預測價值。
雖然腫瘤標志物被廣泛用作腫瘤患者的隨訪觀察指標，但其對預測腫瘤預后的價值仍存在爭議[24-25]。本研究結果顯示，術前血清 CA19-9 水平高于 15.5 U/mL 的胃癌患者發生淋巴結微轉移的可能性較高，同時術前血清 CA19-9 水平與患者腫瘤的惡性進展、血行轉移、遠期生存率等密切相關。但由于本研究僅為單中心、小樣本的回顧性研究，且未進一步分析術前血清 CA19-9 水平與胃癌術后復發的關系，以術前血清 CA19-9 水平為 15.5 U/mL 預測胃癌患者淋巴結微轉移的價值還有待于前瞻性研究進一步證實。但總體而言，術前血清 CA19-9 水平為術前無創性預測胃癌患者發生淋巴結微轉移提供了一個簡便易測的臨床指標，這為淋巴結陰性胃癌患者的術前評估及治療提供了一定的臨床指導依據。
