引用本文： 王永勇, 陳銘伍, 冼磊, 郭建極, 陽諾, 戴磊, 梁冠標, 譚翔, 鄭喬瑞. 16F 胃管作為胸腔引流管對肺癌術后患者疼痛影響的對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 63-66. doi: 10.7507/1007-4848.201612074 復制
加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，從而達到患者加速康復的目的[1-3]。近 10 余年來，加速康復在許多外科疾病中獲得成功運用外[4-5]，在胸外科治療中的運用，尤其是四川大學華西醫院胸外科主導的圍手術期肺加速康復，取得了很好的成績，逐漸引導和規范圍手術期肺加速康復的治療[6-7]。加速康復的理念，是以患者為中心，貫穿整個治療和康復過程，涉及每一個環節，如術前肺功能的評估和鍛煉，手術操作流程的規范及改良，術后康復的精細管理等。其中，術后傷口的疼痛是加速康復的一個重要內容，也是影響患者對治療滿意度的一個重要內容。胸外科手術后傷口的疼痛，除手術創傷本身所致外，引流管對傷口的影響，也是引起疼痛的重要原因[8-10]。因此，我們將 16F 胃管作為肺葉切除術后胸腔引流管，分析其在肺葉切除術后的引流效果以及對傷口疼痛的影響，初步探討將 16F 胃管作為肺葉切除術后胸腔引流管的可行性和在加速康復中的優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續選取我院 2015 年 1 月至 2016 年 5 月期間，根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）肺癌組織學分類（2015）診斷方法，病理診斷為非小細胞肺癌，并在同一治療組行單肺葉切除+淋巴結清掃術患者 120 例，按隨機數字表法將患者分成 16F 胃管組（16F 組）和 28F 引流管組（28F 組）。患者排除標準為：（1）術前合并有嚴重的阻塞性肺炎；（2）有較嚴重胸膜粘連；（3）需行兩個或兩個以上肺葉切除；（4）術后發生嚴重的肺部感染；（5）術后發生大出血或需二次手術。28F 組中有 1 例因術后發生嚴重的肺炎、1 例術中發生胸膜嚴重粘連而出組。16F 組 60 例，男 30 例、女 30 例，年齡 41～73（52.13±7.83）歲；28F 組 58 例，男 25 例、女 33 例，年齡 45～75（55.62±4.27）歲。16F 組術后采用一次性使用 16F 硅膠胃管作為胸腔引流管，28F 組采用一次性使用 28F 硅橡膠引流管作為胸腔引流管。
1.2 方法
手術方式為開胸肺葉切除（前外側第 5 肋間切口，包括腔鏡下輔助小切口）和單孔胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）下肺葉切除（操作孔為腋前線第 5 肋間），另外每例均行淋巴結清掃，左側清掃淋巴結第 5、6、7、8、9、10 組，右側清掃淋巴結第 2、3、4、7、8、9、10 組。手術結束時放置引流管位置為開胸手術時腋中線第 7 肋間，置入胸腔內 18～20 cm，管壁剪 3 個側孔（側孔距引流管頭端距離分別為 4 cm、8 cm、15 cm，且不在同一縱軸線上），頭端靠近胸膜頂，外接單腔水封引流瓶；單孔胸腔鏡手術時引流管放置在操作孔（切口中點附近），即腋前線第 5 肋間，置入胸腔內 10 cm，管壁剪 2 個側孔（側孔距引流管頭端距離分別為 4 cm、7 cm，且不在同一縱軸線上），頭端靠近胸膜頂，外接單腔水封引流瓶。術后均不另加負壓吸引[10]和鎮痛泵。
1.3 觀察指標
術后記錄引流管帶管時間、胸腔引流液總量、疼痛程度、使用止痛藥次數以及胸腔積氣、積液、皮下氣腫發生率情況。疼痛是指放置引流管傷口的疼痛。疼痛程度采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）[11]，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分為劇痛。記錄術后第 1 d，第 2 d，拔管當天（拔管前），拔管后 1 d 的疼痛程度。皮下氣腫定義為在胸部皮膚觸及捻發感，范圍達到或超過 15 cm×15 cm 即可記錄為陽性。當胸腔 24 h 引流液<200 ml、水封引流瓶無氣泡逸出時，復查胸部 X 線片，如無明顯的積氣（胸腔積氣<20%）、積液（少量胸腔積液）[12]即可拔管。記錄第一次復查胸部 X 線的胸腔積氣、積液結果。術后傷口疼痛需使用止痛藥時，常用曲馬多膠囊（注射液）、嗎啡或派替啶。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS18.0 軟件包。計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗，重復測量的計量資料采用重復測量的方差分析。計數資料以實際例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基本資料比較
兩組患者性別、年齡、肺葉切除、手術方式差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較（例）
2.2 兩組患者引流管臨床效果分析
兩組患者平均帶管時間、引流總量、胸腔積氣、積液、皮下氣腫發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。術后引流管口疼痛使用止痛藥次數，16F 組明顯低于 28F 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者引流管臨床效果比較（
/例）
2.3 兩組患者引流管傷口疼痛程度比較
兩組患者由放置引流管的傷口產生的疼痛，在手術后前2 d疼痛程度達到高峰，之后逐漸下降。兩組間疼痛差異有統計學意義（F組間=4 242.996，P<0.001），各時間點的疼痛程度差異有統計學意義（F交互=124.105，P<0.001；F組內=4 512.116，P<0.001），說明疼痛程度的時間因素隨著分組的不同而不同，見表 3。
表3
兩組術后引流管傷口疼痛程度比較（
）
3 討論
術后傷口疼痛是患者心理應激反應的一個重要因素。疼痛所產生的一系列病理生理變化會對患者的康復產生不利影響，如胸部手術后傷口疼痛，會影響呼吸肌運動功能，減少通氣量，增加 CO2 潴留；同時疼痛引起的應激反應，促使體內釋放出如醛固酮、兒茶酚胺、皮質激素等多種激素，造成負氮平衡和血糖升高。另外，疼痛還可興奮交感神經，使血中血管緊張素和兒茶酚胺升高，患者血壓升高、心動過速和心律失常[13]。除此之外，術后傷口的疼痛也會影響患者早期下床活動和咳嗽排痰，這不符合加速康復的理念[14-15]。因此，如何減輕傷口本身的疼痛，降低應激反應，在加速康復中顯得至關重要。
胸部手術后，除傷口本身的疼痛外，胸腔引流管也是引起疼痛的重要原因。肺葉切除手術，傳統的做法是放置2根胸腔引流管（上管排氣、下管排液）[16]。韓兆杰等[10, 14]研究單管引流取代雙管引流時發現，肺葉切除手術單引流管效果與雙引流管相當或更優，且并沒有增加如皮下氣腫、胸腔積液、積氣等相關并發癥。同時，還有利于患者術后運動、降低疼痛并提高住院舒適度。也有研究[8-9]發現，單引流管所致的傷口疼痛較雙引流管減少，尤其是在術后第 4 d，疼痛差異更加明顯，而且需使用止痛藥或麻醉藥的劑量也較雙引流管減少。肺葉切除術后由傳統的放置雙引流管改為單引流管，在達到同樣引流效果的同時，也減輕了傷口的疼痛。這些研究都證實了術后引流管留置是引起術后疼痛的一個重要因素。
目前臨床上用的引流管管徑為 36 F、32 F、28 F、24 F 和 16 F，其中最常用的為 32 F 和 28 F 引流管。不同的引流管管徑，術后的引流效果是否一樣呢？四川大學華西醫院胸外科進行了 16F 和 28F 引流管在肺葉切除手術中應用的研究，雖然 28F 組引流總量明顯高于 16 F 組，但兩者臨床引流效果等同，未增加相關并發癥[17]。我們的研究也得出同樣的結論：16F 組和 28F 組在帶管時間、胸腔引流總量、胸腔積氣、積液、皮下氣腫等方面差異無統計學意義（P>0.05）。16F 胃管同樣保證了術后充分引流胸腔積氣、積液，提供了良好的胸腔負壓環境，促使肺復張，其效果與 28F 引流管相當，并未導致更多的并發癥，充分說明了 16F 胃管在肺葉切除術后作為胸腔引流管的可行性。
在我們研究中，16F 胃管和 28F 引流管傷口疼痛，在手術后前 2 d，絕大多數疼痛 NRS 評分在中、重度范圍（5～7 分）。術后隨著時間延長，16F 組傷口疼痛減輕明顯，在拔管當天和拔管后 1 d，NRS 疼痛評分均在輕度疼痛范圍（拔管當天：2.84±0.65，拔管后第 1 d：1.89±0.89），而 28F 組引流管術后疼痛雖逐漸減輕，但拔管當天仍然是中度疼痛，拔管后很快降為輕度（拔管當天：4.67±0.79, 拔管后第 1 d：2.19±0.65），說明 28F 引流管在后期對傷口疼痛的影響更加明顯。另外，16F 組患者使用止痛藥主要集中在手術后的前 2 d，而 28F 組在拔管前均使用止痛藥，同時 28F 組的止痛藥用藥次數，包括口服止痛藥和肌注止痛藥，大大超過了 16F 組（χ2=8.326，P=0.004）。這表明 28F 引流管引起的傷口疼痛較 16F 胃管更重，尤其是在術后 3～5 d（拔管前）明顯。這可能是因為 28F 引流管較大的管徑對肋間神經的壓迫以及胸膜刺激比 16F 胃管更明顯。在手術后第 4 d 左右，傷口本身的疼痛雖然已經大大降低，但因引流管的持續存在使得疼痛明顯。當 28F 引流管拔除后，傷口皮膚牽拉和肋間神經的壓迫得以解除，疼痛明顯減輕。相反，16F 胃管因管徑小，對肋間神經的壓迫較小，傷口縫合固定線對皮膚牽拉張力小，所以 16F 胃管引起的疼痛較輕。另外，16F 胃管組的患者更愿意配合早期下床活動，自主咳嗽排痰，這可能與 16F 胃管引起的疼痛較輕，減輕了患者對下床活動和咳嗽的生理和心理上的恐懼有關。
目前，臨床上已經證實肺葉切除術后單引流管的實用性，我們也更進一步證實小號引流管（16F 胃管）同樣能保證術后對胸腔積氣、積液的充分引流效果，同時還可以減輕引流管所致的傷口疼痛。因此，我們認為在單純肺葉切除手術時，如術中止血充分，術后安置 16F 胃管比 28F 引流管更有優勢，可以減少術后疼痛應激，盡可能減小或消除患者生理和心理上的創傷，促進他們配合術后早期下床活動和咳嗽排痰等物理康復治療，提高他們治療過程的舒適度和對治療結果的滿意度，這符合加速康復的理念。本研究中，我們使用了較為常用的 NRS 對疼痛進行評估，由于患者文化程度和理解力不同，可能對疼痛結果造成偏倚。另外，我們發現術后不同助手縫合引流管傷口和固定引流管方法迥異，部分患者雖然使用了小號引流管，但術后依然疼痛明顯，除了可能與患者本身的痛閾低有關外，是否與縫合、固定引流管的方法也有關呢？我們將進行后續的研究。
加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，從而達到患者加速康復的目的[1-3]。近 10 余年來，加速康復在許多外科疾病中獲得成功運用外[4-5]，在胸外科治療中的運用，尤其是四川大學華西醫院胸外科主導的圍手術期肺加速康復，取得了很好的成績，逐漸引導和規范圍手術期肺加速康復的治療[6-7]。加速康復的理念，是以患者為中心，貫穿整個治療和康復過程，涉及每一個環節，如術前肺功能的評估和鍛煉，手術操作流程的規范及改良，術后康復的精細管理等。其中，術后傷口的疼痛是加速康復的一個重要內容，也是影響患者對治療滿意度的一個重要內容。胸外科手術后傷口的疼痛，除手術創傷本身所致外，引流管對傷口的影響，也是引起疼痛的重要原因[8-10]。因此，我們將 16F 胃管作為肺葉切除術后胸腔引流管，分析其在肺葉切除術后的引流效果以及對傷口疼痛的影響，初步探討將 16F 胃管作為肺葉切除術后胸腔引流管的可行性和在加速康復中的優勢。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
連續選取我院 2015 年 1 月至 2016 年 5 月期間，根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）肺癌組織學分類（2015）診斷方法，病理診斷為非小細胞肺癌，并在同一治療組行單肺葉切除+淋巴結清掃術患者 120 例，按隨機數字表法將患者分成 16F 胃管組（16F 組）和 28F 引流管組（28F 組）。患者排除標準為：（1）術前合并有嚴重的阻塞性肺炎；（2）有較嚴重胸膜粘連；（3）需行兩個或兩個以上肺葉切除；（4）術后發生嚴重的肺部感染；（5）術后發生大出血或需二次手術。28F 組中有 1 例因術后發生嚴重的肺炎、1 例術中發生胸膜嚴重粘連而出組。16F 組 60 例，男 30 例、女 30 例，年齡 41～73（52.13±7.83）歲；28F 組 58 例，男 25 例、女 33 例，年齡 45～75（55.62±4.27）歲。16F 組術后采用一次性使用 16F 硅膠胃管作為胸腔引流管，28F 組采用一次性使用 28F 硅橡膠引流管作為胸腔引流管。
1.2 方法
手術方式為開胸肺葉切除（前外側第 5 肋間切口，包括腔鏡下輔助小切口）和單孔胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）下肺葉切除（操作孔為腋前線第 5 肋間），另外每例均行淋巴結清掃，左側清掃淋巴結第 5、6、7、8、9、10 組，右側清掃淋巴結第 2、3、4、7、8、9、10 組。手術結束時放置引流管位置為開胸手術時腋中線第 7 肋間，置入胸腔內 18～20 cm，管壁剪 3 個側孔（側孔距引流管頭端距離分別為 4 cm、8 cm、15 cm，且不在同一縱軸線上），頭端靠近胸膜頂，外接單腔水封引流瓶；單孔胸腔鏡手術時引流管放置在操作孔（切口中點附近），即腋前線第 5 肋間，置入胸腔內 10 cm，管壁剪 2 個側孔（側孔距引流管頭端距離分別為 4 cm、7 cm，且不在同一縱軸線上），頭端靠近胸膜頂，外接單腔水封引流瓶。術后均不另加負壓吸引[10]和鎮痛泵。
1.3 觀察指標
術后記錄引流管帶管時間、胸腔引流液總量、疼痛程度、使用止痛藥次數以及胸腔積氣、積液、皮下氣腫發生率情況。疼痛是指放置引流管傷口的疼痛。疼痛程度采用數字評分法（numerical rating scale，NRS）[11]，0 分為無痛；1～3 分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分為劇痛。記錄術后第 1 d，第 2 d，拔管當天（拔管前），拔管后 1 d 的疼痛程度。皮下氣腫定義為在胸部皮膚觸及捻發感，范圍達到或超過 15 cm×15 cm 即可記錄為陽性。當胸腔 24 h 引流液<200 ml、水封引流瓶無氣泡逸出時，復查胸部 X 線片，如無明顯的積氣（胸腔積氣<20%）、積液（少量胸腔積液）[12]即可拔管。記錄第一次復查胸部 X 線的胸腔積氣、積液結果。術后傷口疼痛需使用止痛藥時，常用曲馬多膠囊（注射液）、嗎啡或派替啶。
1.4 統計學分析
統計分析采用 SPSS18.0 軟件包。計量資料以均數±標準差（
）表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗，重復測量的計量資料采用重復測量的方差分析。計數資料以實際例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者基本資料比較
兩組患者性別、年齡、肺葉切除、手術方式差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料的比較（例）
2.2 兩組患者引流管臨床效果分析
兩組患者平均帶管時間、引流總量、胸腔積氣、積液、皮下氣腫發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。術后引流管口疼痛使用止痛藥次數，16F 組明顯低于 28F 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者引流管臨床效果比較（
/例）
2.3 兩組患者引流管傷口疼痛程度比較
兩組患者由放置引流管的傷口產生的疼痛，在手術后前2 d疼痛程度達到高峰，之后逐漸下降。兩組間疼痛差異有統計學意義（F組間=4 242.996，P<0.001），各時間點的疼痛程度差異有統計學意義（F交互=124.105，P<0.001；F組內=4 512.116，P<0.001），說明疼痛程度的時間因素隨著分組的不同而不同，見表 3。
表3
兩組術后引流管傷口疼痛程度比較（
）
3 討論
術后傷口疼痛是患者心理應激反應的一個重要因素。疼痛所產生的一系列病理生理變化會對患者的康復產生不利影響，如胸部手術后傷口疼痛，會影響呼吸肌運動功能，減少通氣量，增加 CO2 潴留；同時疼痛引起的應激反應，促使體內釋放出如醛固酮、兒茶酚胺、皮質激素等多種激素，造成負氮平衡和血糖升高。另外，疼痛還可興奮交感神經，使血中血管緊張素和兒茶酚胺升高，患者血壓升高、心動過速和心律失常[13]。除此之外，術后傷口的疼痛也會影響患者早期下床活動和咳嗽排痰，這不符合加速康復的理念[14-15]。因此，如何減輕傷口本身的疼痛，降低應激反應，在加速康復中顯得至關重要。
胸部手術后，除傷口本身的疼痛外，胸腔引流管也是引起疼痛的重要原因。肺葉切除手術，傳統的做法是放置2根胸腔引流管（上管排氣、下管排液）[16]。韓兆杰等[10, 14]研究單管引流取代雙管引流時發現，肺葉切除手術單引流管效果與雙引流管相當或更優，且并沒有增加如皮下氣腫、胸腔積液、積氣等相關并發癥。同時，還有利于患者術后運動、降低疼痛并提高住院舒適度。也有研究[8-9]發現，單引流管所致的傷口疼痛較雙引流管減少，尤其是在術后第 4 d，疼痛差異更加明顯，而且需使用止痛藥或麻醉藥的劑量也較雙引流管減少。肺葉切除術后由傳統的放置雙引流管改為單引流管，在達到同樣引流效果的同時，也減輕了傷口的疼痛。這些研究都證實了術后引流管留置是引起術后疼痛的一個重要因素。
目前臨床上用的引流管管徑為 36 F、32 F、28 F、24 F 和 16 F，其中最常用的為 32 F 和 28 F 引流管。不同的引流管管徑，術后的引流效果是否一樣呢？四川大學華西醫院胸外科進行了 16F 和 28F 引流管在肺葉切除手術中應用的研究，雖然 28F 組引流總量明顯高于 16 F 組，但兩者臨床引流效果等同，未增加相關并發癥[17]。我們的研究也得出同樣的結論：16F 組和 28F 組在帶管時間、胸腔引流總量、胸腔積氣、積液、皮下氣腫等方面差異無統計學意義（P>0.05）。16F 胃管同樣保證了術后充分引流胸腔積氣、積液，提供了良好的胸腔負壓環境，促使肺復張，其效果與 28F 引流管相當，并未導致更多的并發癥，充分說明了 16F 胃管在肺葉切除術后作為胸腔引流管的可行性。
在我們研究中，16F 胃管和 28F 引流管傷口疼痛，在手術后前 2 d，絕大多數疼痛 NRS 評分在中、重度范圍（5～7 分）。術后隨著時間延長，16F 組傷口疼痛減輕明顯，在拔管當天和拔管后 1 d，NRS 疼痛評分均在輕度疼痛范圍（拔管當天：2.84±0.65，拔管后第 1 d：1.89±0.89），而 28F 組引流管術后疼痛雖逐漸減輕，但拔管當天仍然是中度疼痛，拔管后很快降為輕度（拔管當天：4.67±0.79, 拔管后第 1 d：2.19±0.65），說明 28F 引流管在后期對傷口疼痛的影響更加明顯。另外，16F 組患者使用止痛藥主要集中在手術后的前 2 d，而 28F 組在拔管前均使用止痛藥，同時 28F 組的止痛藥用藥次數，包括口服止痛藥和肌注止痛藥，大大超過了 16F 組（χ2=8.326，P=0.004）。這表明 28F 引流管引起的傷口疼痛較 16F 胃管更重，尤其是在術后 3～5 d（拔管前）明顯。這可能是因為 28F 引流管較大的管徑對肋間神經的壓迫以及胸膜刺激比 16F 胃管更明顯。在手術后第 4 d 左右，傷口本身的疼痛雖然已經大大降低，但因引流管的持續存在使得疼痛明顯。當 28F 引流管拔除后，傷口皮膚牽拉和肋間神經的壓迫得以解除，疼痛明顯減輕。相反，16F 胃管因管徑小，對肋間神經的壓迫較小，傷口縫合固定線對皮膚牽拉張力小，所以 16F 胃管引起的疼痛較輕。另外，16F 胃管組的患者更愿意配合早期下床活動，自主咳嗽排痰，這可能與 16F 胃管引起的疼痛較輕，減輕了患者對下床活動和咳嗽的生理和心理上的恐懼有關。
目前，臨床上已經證實肺葉切除術后單引流管的實用性，我們也更進一步證實小號引流管（16F 胃管）同樣能保證術后對胸腔積氣、積液的充分引流效果，同時還可以減輕引流管所致的傷口疼痛。因此，我們認為在單純肺葉切除手術時，如術中止血充分，術后安置 16F 胃管比 28F 引流管更有優勢，可以減少術后疼痛應激，盡可能減小或消除患者生理和心理上的創傷，促進他們配合術后早期下床活動和咳嗽排痰等物理康復治療，提高他們治療過程的舒適度和對治療結果的滿意度，這符合加速康復的理念。本研究中，我們使用了較為常用的 NRS 對疼痛進行評估，由于患者文化程度和理解力不同，可能對疼痛結果造成偏倚。另外，我們發現術后不同助手縫合引流管傷口和固定引流管方法迥異，部分患者雖然使用了小號引流管，但術后依然疼痛明顯，除了可能與患者本身的痛閾低有關外，是否與縫合、固定引流管的方法也有關呢？我們將進行后續的研究。
