引用本文： 王總飛, 李印. 超聲刀在胸腔鏡食管癌切除術胸部淋巴結清掃中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 6-8. doi: 10.7507/1007-4848.201711031 復制
超聲刀在胸腔鏡手術中廣泛應用，用于抓持、分離、切割及凝固組織，減少術中更換手術器械的次數，精確切割，確切止血，滲血少，刀頭溫度低，產煙少，從而縮短手術時間、降低手術并發癥發生率、促進患者術后康復[1]。為推動超聲刀在胸腔鏡手術中合理規范使用，中國醫師協會胸外科醫師分會微創外科專家委員會發布了《胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017 版）》[2]。超聲刀在胸腔鏡肺、縱隔手術中的應用已有較多研究報道[3-5]。本文結合本單位在胸腔鏡食管癌手術胸部淋巴結清掃中使用超聲刀的體會對共識進行解讀，對食管癌手術胸部淋巴結清掃中超聲刀使用的技巧及注意事項進行闡述。
目前對食管癌淋巴結清掃的范圍尚有爭議，但食管癌淋巴結轉移較早，即便是侵及黏膜下層的腫瘤，淋巴結轉移率可達 20%～25%[6]，并且隨著腫瘤浸潤深度的增加，淋巴結轉移率隨之增加。因此淋巴結的徹底清掃非常重要，可減少局部復發，改善生存，同時也可提供準確的分期。對于局部晚期或有臨床陽性淋巴結的患者，行新輔助放化療或新輔助化療較單純手術明顯延長生存期[7-8]，但放化療引起的淋巴結及組織炎性水腫、纖維化增加手術難度。
1 胸部淋巴結清掃的順序和范圍
1994 年在德國慕尼黑召開的國際食管疾病協會共識大會上將淋巴結清掃劃分為二野淋巴結標準清掃（中、下縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）、二野淋巴結擴大清掃（右上縱隔淋巴結清掃+中、下縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）、二野淋巴結全清掃（全縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）和三野淋巴結清掃（頸部淋巴結清掃+全縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）[9]。對于胸部淋巴結的清掃，因食管位于后縱隔，腫瘤可侵及雙側縱隔胸膜，淋巴結不僅沿縱軸轉移，亦可橫向轉移，因此主張切除雙側縱隔胸膜并沿兩側肺邊緣將腫瘤及周圍淋巴組織徹底切除，從而確保陰性的環周切緣，胸導管旁探及淋巴結時應合并切除胸導管，而切除奇靜脈并不能增加淋巴結切除數目。在腔鏡輔助下，術野被放大數倍，使得組織的解剖層次更明顯，術中淋巴結周圍的血管、神經被充分暴露，更能保證清掃淋巴結時的安全。食管左側組織較深，如果食管偏左更難以暴露，將食管向右牽拉時則可方便暴露，因此推薦先游離食管左側，利用超聲刀的穩定和確切止血特點，確保手術順利實施。若患者合并肺隔離癥、支氣管擴張等情況，會出現迂曲增粗的動脈，為保證止血的安全，必要時需要使用血管夾。
對于淋巴結清掃的順序，有術者先清掃右喉返神經旁淋巴結然后自上而下進行食管游離和淋巴結清掃，也有術者采取相反的順序，因隆突下、左喉返神經旁淋巴結操作難度相對較大，且清掃過程中易出血，推薦用超聲刀在其他器械的配合下經組織間隙進行食管及周圍淋巴結整塊切除，但為了避免出血、方便暴露，一些特殊部位如隆突下、左喉返神經旁淋巴結的清掃可選擇單獨分離清掃，依術者的習慣形成流程化的操作，可提高效率、減少損傷、縮短手術時間。
2 體位和切口選擇
目前有兩種胸腔鏡食管切除和縱隔淋巴結清掃的體位：左側俯臥位和左側臥位。與左側臥位相比，左側俯臥位有以下特點：首先，由于重力的作用，右肺會垂向胸腔前側，而食管位于后縱隔，這樣有利于食管的暴露；其次，食管位于術野的上方，術中縱隔出血或滲血不會影響術野的暴露；再次，可提供較少的工作量和更好的工效學結果[10-11]。同時因單腔插管操作簡便、時間短，術中氣管支氣管較軟，避免了雙腔氣管插管的缺陷，且術中配合 CO2 人工氣胸，右肺良好塌陷，操作空間大，且 CO2 氣體進入縱隔后更利于組織間隙的顯露。因此推薦食管癌根治術中胸腔鏡操作時采取左側俯臥位，并予單腔插管配合 CO2 人工氣胸。
雖然機器人輔助胸腔鏡食管切除術和縱隔鏡聯合腹腔鏡食管切除術也在臨床開展，但目前大多數單位采用常規胸腔鏡經胸食管切除和縱隔淋巴結清掃，一般以四孔居多，也有使用單孔及三孔。不管何種方式，超聲刀出入孔即主操作孔宜選擇與操作面呈 30°～45° 角，方便器械的進出及操作，副操作孔的選擇需利于抓持食管、淋巴結及牽拉氣管、肺以便于暴露術野，并使術者雙臂處于內收狀態減少勞累，可選擇肩胛下角處及肩胛下線第 9 肋間，依患者胸廓形狀適當調整切口位置。
3 清掃喉返神經旁淋巴結
上縱隔、喉返神經鏈淋巴結是食管癌轉移和術后復發的重要部位，無論腫瘤位于食管何處，淋巴結轉移率均超過 30%，提示食管癌術中上縱隔、喉返神經旁淋巴結清掃的重要性[12]。
因能量器械的熱傳導及牽拉會導致喉返神經的損傷，尤其是左喉返神經行程長，位置較深，更易損傷。單側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷則可能引起呼吸困難，因此要尤為注意避免喉返神經的損傷。有研究提示超聲刀較電刀可明顯減少對神經的損傷[13]。充分暴露喉返神經并游離出安全距離后使用超聲刀游離可有效避免損傷。
清掃右喉返神經旁淋巴結時先沿右迷走神經后緣切開縱隔胸膜，沿右側鎖骨下動脈分離出右側喉返神經，用分離鉗將淋巴結及周圍脂肪組織與右喉返神經游離出安全距離再用超聲刀切開直至暴露出甲狀腺下極。
左喉返神經旁淋巴結的清掃可在將食管完全游離后將食管牽向前方后單獨進行，也可在游離上縱隔食管時將食管套線向后上方牽引與游離食管同時進行，先在吸引器或拉鉤的配合下用超聲刀將其周圍組織從氣管左側緣、左主支氣管上緣游離開來至左肺動脈干、主動脈弓、左鎖骨下動脈、左頸總動脈表面，然后同樣用分離鉗游離出安全距離再用超聲刀進行切開，需要注意的是越往喉返神經頭側，其與食管距離越近，且脂肪較多，更要分離出充分的間隙后再行離斷，以免誤斷。左喉返神經旁的血管豐富，極易出血，使用超聲刀時夾持少的組織進行激發，并避免工作面靠近氣管及左肺動脈干等大血管。因雙腔氣管插管較粗，且置入較深，會影響術野的暴露，推薦應用單腔氣管插管方便雙側喉返神經旁淋巴結的清掃。
4 清掃隆突下淋巴結
隆突下淋巴結易出血，對隆突下淋巴結的清掃宜采取抓鉗抓持或吸引器挑起淋巴結周圍組織，避免直接對淋巴結直接進行抓持，超聲刀的工作面較易刺入支氣管下緣間隙，然后切開淋巴結周圍筋膜，用超聲刀自右向左沿支氣管下緣進行清掃，夾持后與支氣管保持一定的距離再進行激發。需要注意的是隆突下通常有支氣管肺動脈的分支，隆突下也可能存在直接匯入心房較粗的變異靜脈，辨認清楚后采用超聲刀離斷，必要時用血管夾閉近心端后再行離斷。右主支氣管附近有時會出現變異的右上肺靜脈，要注意避免誤傷出血。
5 超聲刀在功能保護中的應用
隨著人們健康意識的提高和檢查手段如超聲胃鏡的改進，早期食管癌的檢出率不斷提高，在徹底清掃淋巴結的基礎上進行功能保護日益受到關注。目前主要是通過保留迷走神經、支氣管動脈對消化道和呼吸功能進行保護，難點在于能否做到徹底的淋巴結清掃及避免損傷。
因迷走神經行程長，變異很大，易損傷，術中可通過無損傷皮條牽拉辨認清楚迷走神經后采取先保護后清掃淋巴結的方法，游離迷走神經及其肺支、心臟支時盡量應用熱損傷較小的超聲刀或剪刀。單獨保留支氣管動脈可能在上提管胃時損傷，可與奇靜脈弓同時保留以提供支撐減少損傷。
6 超聲刀使用過程中的意外情況及預防
在食管癌手術胸部淋巴結清掃過程中，若腫瘤、淋巴結較大與周圍組織結構不清或超聲刀使用不當，可能因超聲刀的熱傳導或直接切割傷及周圍組織，導致食管損傷、氣管及支氣管穿孔、神經損傷、血管損傷出血等情況。
所以在操作過程中使用超聲刀時首先要保證充分的空間和距離，工作面永遠保持在直視下，離斷軟組織時可適當牽拉以增加間隙，在暴露不清楚時慎用超聲刀；離斷血管時保持原位激發避免張力，止血不確切時加用血管夾處理。
總之，超聲刀在使用時需時刻將刀頭置于直視下，對于一般厚度的組織，使用超聲刀頭快速檔切割，而對于較厚、估計血管較粗及重要部位的組織分離須先慢檔凝固，切斷前在預斷處的兩側用慢速檔反復進行凝固而不切斷，直到確認組織出現凝固后才把血管切斷；靠近大血管或器官操作時先分離出間隙，再進行精確的凝固切斷；為保證凝血效果，用刀頭的前 2/3 部位夾持組織，保證刀頭有足夠的工作震蕩空間，在抓持力度上，用適當的力度抓持手柄，以保證足夠的組織凝固切割時間；在使用過程中，超聲刀要間隔一定時間把刀頭放在清水中用快速檔進行震蕩清洗，確保刀頭在正常的振蕩頻率狀態下工作。
另外，因超聲刀刀頭稍大，在術中遇到術野粘連嚴重、解剖層次不很清晰的情況時可結合用電鉤等器械進行操作，讓手術更安全順利進行。
超聲刀在胸腔鏡手術中廣泛應用，用于抓持、分離、切割及凝固組織，減少術中更換手術器械的次數，精確切割，確切止血，滲血少，刀頭溫度低，產煙少，從而縮短手術時間、降低手術并發癥發生率、促進患者術后康復[1]。為推動超聲刀在胸腔鏡手術中合理規范使用，中國醫師協會胸外科醫師分會微創外科專家委員會發布了《胸腔鏡手術超聲刀規范使用專家共識（2017 版）》[2]。超聲刀在胸腔鏡肺、縱隔手術中的應用已有較多研究報道[3-5]。本文結合本單位在胸腔鏡食管癌手術胸部淋巴結清掃中使用超聲刀的體會對共識進行解讀，對食管癌手術胸部淋巴結清掃中超聲刀使用的技巧及注意事項進行闡述。
目前對食管癌淋巴結清掃的范圍尚有爭議，但食管癌淋巴結轉移較早，即便是侵及黏膜下層的腫瘤，淋巴結轉移率可達 20%～25%[6]，并且隨著腫瘤浸潤深度的增加，淋巴結轉移率隨之增加。因此淋巴結的徹底清掃非常重要，可減少局部復發，改善生存，同時也可提供準確的分期。對于局部晚期或有臨床陽性淋巴結的患者，行新輔助放化療或新輔助化療較單純手術明顯延長生存期[7-8]，但放化療引起的淋巴結及組織炎性水腫、纖維化增加手術難度。
1 胸部淋巴結清掃的順序和范圍
1994 年在德國慕尼黑召開的國際食管疾病協會共識大會上將淋巴結清掃劃分為二野淋巴結標準清掃（中、下縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）、二野淋巴結擴大清掃（右上縱隔淋巴結清掃+中、下縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）、二野淋巴結全清掃（全縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）和三野淋巴結清掃（頸部淋巴結清掃+全縱隔淋巴結清掃+腹腔淋巴結清掃）[9]。對于胸部淋巴結的清掃，因食管位于后縱隔，腫瘤可侵及雙側縱隔胸膜，淋巴結不僅沿縱軸轉移，亦可橫向轉移，因此主張切除雙側縱隔胸膜并沿兩側肺邊緣將腫瘤及周圍淋巴組織徹底切除，從而確保陰性的環周切緣，胸導管旁探及淋巴結時應合并切除胸導管，而切除奇靜脈并不能增加淋巴結切除數目。在腔鏡輔助下，術野被放大數倍，使得組織的解剖層次更明顯，術中淋巴結周圍的血管、神經被充分暴露，更能保證清掃淋巴結時的安全。食管左側組織較深，如果食管偏左更難以暴露，將食管向右牽拉時則可方便暴露，因此推薦先游離食管左側，利用超聲刀的穩定和確切止血特點，確保手術順利實施。若患者合并肺隔離癥、支氣管擴張等情況，會出現迂曲增粗的動脈，為保證止血的安全，必要時需要使用血管夾。
對于淋巴結清掃的順序，有術者先清掃右喉返神經旁淋巴結然后自上而下進行食管游離和淋巴結清掃，也有術者采取相反的順序，因隆突下、左喉返神經旁淋巴結操作難度相對較大，且清掃過程中易出血，推薦用超聲刀在其他器械的配合下經組織間隙進行食管及周圍淋巴結整塊切除，但為了避免出血、方便暴露，一些特殊部位如隆突下、左喉返神經旁淋巴結的清掃可選擇單獨分離清掃，依術者的習慣形成流程化的操作，可提高效率、減少損傷、縮短手術時間。
2 體位和切口選擇
目前有兩種胸腔鏡食管切除和縱隔淋巴結清掃的體位：左側俯臥位和左側臥位。與左側臥位相比，左側俯臥位有以下特點：首先，由于重力的作用，右肺會垂向胸腔前側，而食管位于后縱隔，這樣有利于食管的暴露；其次，食管位于術野的上方，術中縱隔出血或滲血不會影響術野的暴露；再次，可提供較少的工作量和更好的工效學結果[10-11]。同時因單腔插管操作簡便、時間短，術中氣管支氣管較軟，避免了雙腔氣管插管的缺陷，且術中配合 CO2 人工氣胸，右肺良好塌陷，操作空間大，且 CO2 氣體進入縱隔后更利于組織間隙的顯露。因此推薦食管癌根治術中胸腔鏡操作時采取左側俯臥位，并予單腔插管配合 CO2 人工氣胸。
雖然機器人輔助胸腔鏡食管切除術和縱隔鏡聯合腹腔鏡食管切除術也在臨床開展，但目前大多數單位采用常規胸腔鏡經胸食管切除和縱隔淋巴結清掃，一般以四孔居多，也有使用單孔及三孔。不管何種方式，超聲刀出入孔即主操作孔宜選擇與操作面呈 30°～45° 角，方便器械的進出及操作，副操作孔的選擇需利于抓持食管、淋巴結及牽拉氣管、肺以便于暴露術野，并使術者雙臂處于內收狀態減少勞累，可選擇肩胛下角處及肩胛下線第 9 肋間，依患者胸廓形狀適當調整切口位置。
3 清掃喉返神經旁淋巴結
上縱隔、喉返神經鏈淋巴結是食管癌轉移和術后復發的重要部位，無論腫瘤位于食管何處，淋巴結轉移率均超過 30%，提示食管癌術中上縱隔、喉返神經旁淋巴結清掃的重要性[12]。
因能量器械的熱傳導及牽拉會導致喉返神經的損傷，尤其是左喉返神經行程長，位置較深，更易損傷。單側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷則可能引起呼吸困難，因此要尤為注意避免喉返神經的損傷。有研究提示超聲刀較電刀可明顯減少對神經的損傷[13]。充分暴露喉返神經并游離出安全距離后使用超聲刀游離可有效避免損傷。
清掃右喉返神經旁淋巴結時先沿右迷走神經后緣切開縱隔胸膜，沿右側鎖骨下動脈分離出右側喉返神經，用分離鉗將淋巴結及周圍脂肪組織與右喉返神經游離出安全距離再用超聲刀切開直至暴露出甲狀腺下極。
左喉返神經旁淋巴結的清掃可在將食管完全游離后將食管牽向前方后單獨進行，也可在游離上縱隔食管時將食管套線向后上方牽引與游離食管同時進行，先在吸引器或拉鉤的配合下用超聲刀將其周圍組織從氣管左側緣、左主支氣管上緣游離開來至左肺動脈干、主動脈弓、左鎖骨下動脈、左頸總動脈表面，然后同樣用分離鉗游離出安全距離再用超聲刀進行切開，需要注意的是越往喉返神經頭側，其與食管距離越近，且脂肪較多，更要分離出充分的間隙后再行離斷，以免誤斷。左喉返神經旁的血管豐富，極易出血，使用超聲刀時夾持少的組織進行激發，并避免工作面靠近氣管及左肺動脈干等大血管。因雙腔氣管插管較粗，且置入較深，會影響術野的暴露，推薦應用單腔氣管插管方便雙側喉返神經旁淋巴結的清掃。
4 清掃隆突下淋巴結
隆突下淋巴結易出血，對隆突下淋巴結的清掃宜采取抓鉗抓持或吸引器挑起淋巴結周圍組織，避免直接對淋巴結直接進行抓持，超聲刀的工作面較易刺入支氣管下緣間隙，然后切開淋巴結周圍筋膜，用超聲刀自右向左沿支氣管下緣進行清掃，夾持后與支氣管保持一定的距離再進行激發。需要注意的是隆突下通常有支氣管肺動脈的分支，隆突下也可能存在直接匯入心房較粗的變異靜脈，辨認清楚后采用超聲刀離斷，必要時用血管夾閉近心端后再行離斷。右主支氣管附近有時會出現變異的右上肺靜脈，要注意避免誤傷出血。
5 超聲刀在功能保護中的應用
隨著人們健康意識的提高和檢查手段如超聲胃鏡的改進，早期食管癌的檢出率不斷提高，在徹底清掃淋巴結的基礎上進行功能保護日益受到關注。目前主要是通過保留迷走神經、支氣管動脈對消化道和呼吸功能進行保護，難點在于能否做到徹底的淋巴結清掃及避免損傷。
因迷走神經行程長，變異很大，易損傷，術中可通過無損傷皮條牽拉辨認清楚迷走神經后采取先保護后清掃淋巴結的方法，游離迷走神經及其肺支、心臟支時盡量應用熱損傷較小的超聲刀或剪刀。單獨保留支氣管動脈可能在上提管胃時損傷，可與奇靜脈弓同時保留以提供支撐減少損傷。
6 超聲刀使用過程中的意外情況及預防
在食管癌手術胸部淋巴結清掃過程中，若腫瘤、淋巴結較大與周圍組織結構不清或超聲刀使用不當，可能因超聲刀的熱傳導或直接切割傷及周圍組織，導致食管損傷、氣管及支氣管穿孔、神經損傷、血管損傷出血等情況。
所以在操作過程中使用超聲刀時首先要保證充分的空間和距離，工作面永遠保持在直視下，離斷軟組織時可適當牽拉以增加間隙，在暴露不清楚時慎用超聲刀；離斷血管時保持原位激發避免張力，止血不確切時加用血管夾處理。
總之，超聲刀在使用時需時刻將刀頭置于直視下，對于一般厚度的組織，使用超聲刀頭快速檔切割，而對于較厚、估計血管較粗及重要部位的組織分離須先慢檔凝固，切斷前在預斷處的兩側用慢速檔反復進行凝固而不切斷，直到確認組織出現凝固后才把血管切斷；靠近大血管或器官操作時先分離出間隙，再進行精確的凝固切斷；為保證凝血效果，用刀頭的前 2/3 部位夾持組織，保證刀頭有足夠的工作震蕩空間，在抓持力度上，用適當的力度抓持手柄，以保證足夠的組織凝固切割時間；在使用過程中，超聲刀要間隔一定時間把刀頭放在清水中用快速檔進行震蕩清洗，確保刀頭在正常的振蕩頻率狀態下工作。
另外，因超聲刀刀頭稍大，在術中遇到術野粘連嚴重、解剖層次不很清晰的情況時可結合用電鉤等器械進行操作，讓手術更安全順利進行。