引用本文： 唐煜東, 梅小麗, 鄭娥, 李海瑞, 胡旭, 車國衛. 胸部腫瘤術后患者不良情緒現狀及影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 67-70. doi: 10.7507/1007-4848.201706026 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要體現在圍術期的管理流程優化，強調通過多學科協作縮短住院時間，減少住院費用與并發癥[1-2]。近年來我國 ERAS 的研究與應用已進入一個快速發展的上升期，但在推廣和應用方面仍面臨諸多問題和挑戰，如在應用中忽視對患者的心理支持。作為 ERAS 的重要一環，心理支持對促進患者順利康復，提高生活質量有著重要意義。有研究[3]表明惡性腫瘤患者的心理障礙與其病死率呈正相關。康復期的腫瘤患者在持續應激作用下，易出現嚴重的心理應激反應，導致諸多不良情緒的發生，其中最常見的是焦慮和抑郁[4]，這種不良情緒問題不僅會妨礙患者住院期間的加速康復，而且會影響患者出院后的生活質量以及疾病的轉歸。目前大量研究更多關注的是腫瘤患者術前或住院期間的心理健康問題，而關于患者術后心理健康現狀及影響因素分析的報道相對較少。為此我們通過問卷形式對胸部腫瘤術后患者的不良情緒現狀及影響因素進行初步調查與分析，以期為下一步相關干預措施提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016 年 9～11 月術后 2～4 周在胸外科護理專家門診隨訪的 70 例腫瘤術后患者，其中男 43 例、女 27 例，年齡 18～78（56.20±11.34）歲。文化程度：初中及以下 43 例，高中 11 例，大專及以上 16 例。肺部腫瘤 33 例，食管癌 26 例，縱隔腫瘤 11 例。病理診斷為惡性腫瘤 59 例，良性占位 11 例。合并有慢性疾病 22 例，術后發生并發癥 18 例。納入標準：（1）術后 2～4 周（還未行放化療）在護理專家門診隨訪的胸部腫瘤患者；（2）知情同意，自愿參加；（3）能正確理解本研究。排除標準：（1）正在服用抗焦慮、抗抑郁或抗精神病藥物；（2）出現腦轉移者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表：包括性別、年齡、文化程度、合并疾病、手術方式、住院時間、住院費用、病理分期及并發癥等。（2）華西心晴指數量表（Huaxi emotional-distress index，HEI），該問卷由華西心理衛生中心團隊[5]研發，用以評估患者最近一個月的情緒和心理狀態，可快速篩選出存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題的患者。該量表共 11 個條目，前 9 個條目采用 Likert 5 級量表從“完全沒有”到“全部時間”分別記為 0～4 分，總分 0～36 分；后 2 個條目不納入計分，僅在總分≥9 分時作答。如總分<9 分，說明調查對象不存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；如總分≥9 分，則說明調查對象存在不良情緒及相關心理健康問題，其中 9～12 分為輕度不良情緒及相關心理健康問題；13～16 分為中度不良情緒及相關心理健康問題；≥17 分為較重或重度不良情緒及相關心理健康問題。該量表的 Cronbach's α 為 0.090，各條目因子載荷波動 0.695～0.801，說明量表的信度效度良好。
1.2.2 調查方法
采用自評為主，詢問為輔的問卷調查法。在護理門診隨訪當天由取得心理治療資格的護士向患者解釋調查目的、注意事項及填寫方法，由患者自行填寫，如患者不能自行填寫，則由護士逐項解釋條目內容后代為填寫。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數和百分比表示。計量資料比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 胸部腫瘤術后患者不良情緒現狀
患者 HEI 平均分數為 11.014±9.782。胸部腫瘤術后患者不良情緒的發生率為 50.0%，且以中度（25.7%）、重度（24.3%）不良情緒為主。
2.2 胸部腫瘤術后患者不良情緒影響因素的單因素分析
不良情緒在患者年齡、性別、疾病種類、合并慢性病、腫瘤性質、手術方式、病理分期及住院費用差異無統計學意義（P>0.05），在文化程度、術后住院時間與術后并發癥方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
胸部腫瘤術后患者不良情緒影響因素（例/
）
3 討論
3.1 胸部腫瘤術后患者不良情緒現狀分析
本調查顯示胸部腫瘤術后患者 HEI 平均分數為 11.014±9.782，處于較高水平；抑郁、焦慮情緒的發生率為 50.0%，且以中至重度不良情緒為主。分析產生這一結果的原因為：手術作為一種創傷性操作，不論手術難易、大小對患者來說都是強烈的應激源，易使患者產生以抑郁、焦慮為代表的心理應激反應[6]。胸外科手術時間長、創傷較大，患者出院后多存在慢性咳嗽、氣促、傷口疼痛等癥狀，這種長期的慢性軀體不適易導致出現焦慮、抑郁等不良情緒。此外，本組 84.3% 患者病理診斷為惡性腫瘤，患者術后需進行周期性的放化療或生物輔助治療，因治療所發生的毒副作用使患者在身體上承受著巨大的痛苦，再加上患者擔心腫瘤轉移、復發等，易引起患者的各種不良情緒反應[7]。而這種不良的負性情緒均會造成不良的應激反應，對機體的神經-內分泌-免疫軸產生影響，降低患者機體的免疫功能，導致焦慮、抑郁癥狀進一步加重[8]。
3.2 胸部腫瘤術后患者不良情緒的影響因素分析
3.2.1 文化程度
本研究發現不同文化程度患者術后不良情緒發生率差異有統計學意義（P<0.05）。究其原因可能是由于文化程度的差異使患者在經濟條件、家庭環境等方面存在差異，在患病期間患者既要考慮經濟收入，又要考慮醫療費用支出，缺少調節自身心理狀態的時間和空間，從而產生悲觀的生活態度，進一步加重不良情緒反應[9]。另一方面，文化程度的高低在一定程度上決定了患者對疾病的理解能力和尋求資源幫助的能力，文化程度越高的患者，對腫瘤的認識越全面，能夠更理性地關注腫瘤的治療和預后，并可以通過有意識的自我控制和自我思考對其進行目的性的思想斗爭，從而改變認知圖式、發現益處[10]；而文化程度程度低的患者對腫瘤了解較欠缺，不善于利用資源學習認識腫瘤的發生及進展，就醫的配合度較低。
3.2.2 術后住院時間
術后住院時間對患者的不良情緒有顯著影響（P<0.05），術后住院時間越長，患者發生抑郁、焦慮等不良情緒的可能性越大。腫瘤和住院會增加患者發生抑郁、焦慮的風險。一方面，患者需要適應住院環境和社會角色的轉變；另一方面，住院時間長的患者多是由于自身基礎功能欠佳或術后并發癥導致無法早期出院，與同期其他患者的順利康復相比，難免存在心理落差，這在一定程度上加重了患者的心理負擔。反之，不良情緒反應也會影響患者對治療和康復的信心，降低患者的配合度和依從性，從而造成住院時間延長。
3.2.3 術后并發癥
本研究結果顯示術后發生并發癥的患者更易出現心理問題。這是由于并發癥勢必會造成住院時間延長和住院費用增加，更重要的是會增加患者生理上的痛苦和不適。受傳統文化的影響，我國民眾有著根深蒂固的重生輕死、悅生惡死的心理，總是回避、拒斥死亡，對死亡存在認知恐懼[11]。而罹患腫瘤對患者來說很大程度上意味著死亡，術后發生并發癥無疑會增加這種死亡恐懼。對疾病預后及巨額治療費用的擔憂，使得患者在長期的治療過程中很容易產生焦慮或抑郁等負性情緒[12]。
3.2.4 其它影響因素
本研究結果顯示，不同病種、腫瘤性質、手術方式、病理分期的患者抑郁焦慮情緒差異無統計學意義，這與相關研究[13-14]不一致，可能是由評估量表、地域環境、經濟文化差異、樣本量較少等原因導致。不同性別胸部腫瘤術后患者的不良情緒無明顯差異，可能是因為目前男女間的社會分工越來越不明顯，現代女性變得更加獨立自強。患病后男女都會因個人、家庭及社會的多重責任產生嚴重的心理壓力。不同年齡胸部腫瘤術后患者不良情緒差異無統計學意義，這與相關研究結果不一致，證據表明隨著年齡的增長，腫瘤患者心理困擾程度降低[15-16]。這可能與不同年齡段的患者生活經歷、應對方式及所承擔的社會角色不同有關。年輕人精力旺盛，在家庭和社會中發揮著中流砥柱的作用，面對腫瘤時更易出現心理問題；而年齡大的患者，沒有照顧家庭的負擔，同時由于社會閱歷豐富，應對能力更強，所以不良情緒反應較輕[12]。這提示醫務工作者在臨床工作中，對于年輕的腫瘤患者應給予更多的關注。另外，我們發現住院費用對患者術后不良情緒的發生并無顯著影響，這可能是由于目前我們醫療保險政策正在不斷完善，覆蓋面積已經普及，報銷額度也在增長，不同經濟水平患者需要承擔的住院費用并無明顯差異。
3.3 建議
3.3.1 提高臨床關注，加強心理干預
抑郁和焦慮情緒極大地影響著患者的術后康復和生活質量。醫院層面需建立和發展規范化的心理干預體系和機制，臨床工作者需重視患者的心理問題，早發現、早干預，提高患者抑郁和焦慮的識別率和治療率。在心理干預中結合患者自身情況給予耐心細致的心理指導，做到有的放矢，使其解除思想負擔，積極主動配合術后康復。
3.3.2 增強社會支持，提供有效信息
社會支持作為一種物質和精神支柱，可以有效減輕腫瘤患者的不良情緒[17]。醫護人員在為患者診療的過程中需同時做好患者親友、同事的思想工作，取得對患者的支持和關心。同時，應引導患者正視疾病，對疾病形成理性認識，提高對疾病的適應性，教會其積極有效的應對方式，才能有助于降低不良情緒的發生，進而提高其生活質量，延長生存期。
3.3.3 以社區衛生機構為中心加強心理健康管理
健康教育、預防保健在腫瘤患者的術后康復中起著重要作用，作為聯系醫療衛生部門和基層群眾的社區衛生服務機構應為轄區內的居民提供基本的預防、醫療和康復服務，深入家庭了解居民的具體情況，建立個人健康檔案，尤其是做好患者的心理健康檔案，在充分了解患者心理健康問題的基礎上，認真研究制定計劃，進行宣傳教育和行為干預，使患者學會壓力管理，提升知識水平，增強依從性，促進康復。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要體現在圍術期的管理流程優化，強調通過多學科協作縮短住院時間，減少住院費用與并發癥[1-2]。近年來我國 ERAS 的研究與應用已進入一個快速發展的上升期，但在推廣和應用方面仍面臨諸多問題和挑戰，如在應用中忽視對患者的心理支持。作為 ERAS 的重要一環，心理支持對促進患者順利康復，提高生活質量有著重要意義。有研究[3]表明惡性腫瘤患者的心理障礙與其病死率呈正相關。康復期的腫瘤患者在持續應激作用下，易出現嚴重的心理應激反應，導致諸多不良情緒的發生，其中最常見的是焦慮和抑郁[4]，這種不良情緒問題不僅會妨礙患者住院期間的加速康復，而且會影響患者出院后的生活質量以及疾病的轉歸。目前大量研究更多關注的是腫瘤患者術前或住院期間的心理健康問題，而關于患者術后心理健康現狀及影響因素分析的報道相對較少。為此我們通過問卷形式對胸部腫瘤術后患者的不良情緒現狀及影響因素進行初步調查與分析，以期為下一步相關干預措施提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇 2016 年 9～11 月術后 2～4 周在胸外科護理專家門診隨訪的 70 例腫瘤術后患者，其中男 43 例、女 27 例，年齡 18～78（56.20±11.34）歲。文化程度：初中及以下 43 例，高中 11 例，大專及以上 16 例。肺部腫瘤 33 例，食管癌 26 例，縱隔腫瘤 11 例。病理診斷為惡性腫瘤 59 例，良性占位 11 例。合并有慢性疾病 22 例，術后發生并發癥 18 例。納入標準：（1）術后 2～4 周（還未行放化療）在護理專家門診隨訪的胸部腫瘤患者；（2）知情同意，自愿參加；（3）能正確理解本研究。排除標準：（1）正在服用抗焦慮、抗抑郁或抗精神病藥物；（2）出現腦轉移者。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
（1）一般資料調查表：包括性別、年齡、文化程度、合并疾病、手術方式、住院時間、住院費用、病理分期及并發癥等。（2）華西心晴指數量表（Huaxi emotional-distress index，HEI），該問卷由華西心理衛生中心團隊[5]研發，用以評估患者最近一個月的情緒和心理狀態，可快速篩選出存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題的患者。該量表共 11 個條目，前 9 個條目采用 Likert 5 級量表從“完全沒有”到“全部時間”分別記為 0～4 分，總分 0～36 分；后 2 個條目不納入計分，僅在總分≥9 分時作答。如總分<9 分，說明調查對象不存在不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題；如總分≥9 分，則說明調查對象存在不良情緒及相關心理健康問題，其中 9～12 分為輕度不良情緒及相關心理健康問題；13～16 分為中度不良情緒及相關心理健康問題；≥17 分為較重或重度不良情緒及相關心理健康問題。該量表的 Cronbach's α 為 0.090，各條目因子載荷波動 0.695～0.801，說明量表的信度效度良好。
1.2.2 調查方法
采用自評為主，詢問為輔的問卷調查法。在護理門診隨訪當天由取得心理治療資格的護士向患者解釋調查目的、注意事項及填寫方法，由患者自行填寫，如患者不能自行填寫，則由護士逐項解釋條目內容后代為填寫。
1.3 統計學分析
采用 SPSS19.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
）表示，計數資料采用例數和百分比表示。計量資料比較采用 t 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 胸部腫瘤術后患者不良情緒現狀
患者 HEI 平均分數為 11.014±9.782。胸部腫瘤術后患者不良情緒的發生率為 50.0%，且以中度（25.7%）、重度（24.3%）不良情緒為主。
2.2 胸部腫瘤術后患者不良情緒影響因素的單因素分析
不良情緒在患者年齡、性別、疾病種類、合并慢性病、腫瘤性質、手術方式、病理分期及住院費用差異無統計學意義（P>0.05），在文化程度、術后住院時間與術后并發癥方面差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
胸部腫瘤術后患者不良情緒影響因素（例/
）
3 討論
3.1 胸部腫瘤術后患者不良情緒現狀分析
本調查顯示胸部腫瘤術后患者 HEI 平均分數為 11.014±9.782，處于較高水平；抑郁、焦慮情緒的發生率為 50.0%，且以中至重度不良情緒為主。分析產生這一結果的原因為：手術作為一種創傷性操作，不論手術難易、大小對患者來說都是強烈的應激源，易使患者產生以抑郁、焦慮為代表的心理應激反應[6]。胸外科手術時間長、創傷較大，患者出院后多存在慢性咳嗽、氣促、傷口疼痛等癥狀，這種長期的慢性軀體不適易導致出現焦慮、抑郁等不良情緒。此外，本組 84.3% 患者病理診斷為惡性腫瘤，患者術后需進行周期性的放化療或生物輔助治療，因治療所發生的毒副作用使患者在身體上承受著巨大的痛苦，再加上患者擔心腫瘤轉移、復發等，易引起患者的各種不良情緒反應[7]。而這種不良的負性情緒均會造成不良的應激反應，對機體的神經-內分泌-免疫軸產生影響，降低患者機體的免疫功能，導致焦慮、抑郁癥狀進一步加重[8]。
3.2 胸部腫瘤術后患者不良情緒的影響因素分析
3.2.1 文化程度
本研究發現不同文化程度患者術后不良情緒發生率差異有統計學意義（P<0.05）。究其原因可能是由于文化程度的差異使患者在經濟條件、家庭環境等方面存在差異，在患病期間患者既要考慮經濟收入，又要考慮醫療費用支出，缺少調節自身心理狀態的時間和空間，從而產生悲觀的生活態度，進一步加重不良情緒反應[9]。另一方面，文化程度的高低在一定程度上決定了患者對疾病的理解能力和尋求資源幫助的能力，文化程度越高的患者，對腫瘤的認識越全面，能夠更理性地關注腫瘤的治療和預后，并可以通過有意識的自我控制和自我思考對其進行目的性的思想斗爭，從而改變認知圖式、發現益處[10]；而文化程度程度低的患者對腫瘤了解較欠缺，不善于利用資源學習認識腫瘤的發生及進展，就醫的配合度較低。
3.2.2 術后住院時間
術后住院時間對患者的不良情緒有顯著影響（P<0.05），術后住院時間越長，患者發生抑郁、焦慮等不良情緒的可能性越大。腫瘤和住院會增加患者發生抑郁、焦慮的風險。一方面，患者需要適應住院環境和社會角色的轉變；另一方面，住院時間長的患者多是由于自身基礎功能欠佳或術后并發癥導致無法早期出院，與同期其他患者的順利康復相比，難免存在心理落差，這在一定程度上加重了患者的心理負擔。反之，不良情緒反應也會影響患者對治療和康復的信心，降低患者的配合度和依從性，從而造成住院時間延長。
3.2.3 術后并發癥
本研究結果顯示術后發生并發癥的患者更易出現心理問題。這是由于并發癥勢必會造成住院時間延長和住院費用增加，更重要的是會增加患者生理上的痛苦和不適。受傳統文化的影響，我國民眾有著根深蒂固的重生輕死、悅生惡死的心理，總是回避、拒斥死亡，對死亡存在認知恐懼[11]。而罹患腫瘤對患者來說很大程度上意味著死亡，術后發生并發癥無疑會增加這種死亡恐懼。對疾病預后及巨額治療費用的擔憂，使得患者在長期的治療過程中很容易產生焦慮或抑郁等負性情緒[12]。
3.2.4 其它影響因素
本研究結果顯示，不同病種、腫瘤性質、手術方式、病理分期的患者抑郁焦慮情緒差異無統計學意義，這與相關研究[13-14]不一致，可能是由評估量表、地域環境、經濟文化差異、樣本量較少等原因導致。不同性別胸部腫瘤術后患者的不良情緒無明顯差異，可能是因為目前男女間的社會分工越來越不明顯，現代女性變得更加獨立自強。患病后男女都會因個人、家庭及社會的多重責任產生嚴重的心理壓力。不同年齡胸部腫瘤術后患者不良情緒差異無統計學意義，這與相關研究結果不一致，證據表明隨著年齡的增長，腫瘤患者心理困擾程度降低[15-16]。這可能與不同年齡段的患者生活經歷、應對方式及所承擔的社會角色不同有關。年輕人精力旺盛，在家庭和社會中發揮著中流砥柱的作用，面對腫瘤時更易出現心理問題；而年齡大的患者，沒有照顧家庭的負擔，同時由于社會閱歷豐富，應對能力更強，所以不良情緒反應較輕[12]。這提示醫務工作者在臨床工作中，對于年輕的腫瘤患者應給予更多的關注。另外，我們發現住院費用對患者術后不良情緒的發生并無顯著影響，這可能是由于目前我們醫療保險政策正在不斷完善，覆蓋面積已經普及，報銷額度也在增長，不同經濟水平患者需要承擔的住院費用并無明顯差異。
3.3 建議
3.3.1 提高臨床關注，加強心理干預
抑郁和焦慮情緒極大地影響著患者的術后康復和生活質量。醫院層面需建立和發展規范化的心理干預體系和機制，臨床工作者需重視患者的心理問題，早發現、早干預，提高患者抑郁和焦慮的識別率和治療率。在心理干預中結合患者自身情況給予耐心細致的心理指導，做到有的放矢，使其解除思想負擔，積極主動配合術后康復。
3.3.2 增強社會支持，提供有效信息
社會支持作為一種物質和精神支柱，可以有效減輕腫瘤患者的不良情緒[17]。醫護人員在為患者診療的過程中需同時做好患者親友、同事的思想工作，取得對患者的支持和關心。同時，應引導患者正視疾病，對疾病形成理性認識，提高對疾病的適應性，教會其積極有效的應對方式，才能有助于降低不良情緒的發生，進而提高其生活質量，延長生存期。
3.3.3 以社區衛生機構為中心加強心理健康管理
健康教育、預防保健在腫瘤患者的術后康復中起著重要作用，作為聯系醫療衛生部門和基層群眾的社區衛生服務機構應為轄區內的居民提供基本的預防、醫療和康復服務，深入家庭了解居民的具體情況，建立個人健康檔案，尤其是做好患者的心理健康檔案，在充分了解患者心理健康問題的基礎上，認真研究制定計劃，進行宣傳教育和行為干預，使患者學會壓力管理，提升知識水平，增強依從性，促進康復。
