引用本文： 王志強, 羅俊輝. 胸腹腔鏡食管癌手術后單根縱隔引流管的可行性臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(1): 71-73. doi: 10.7507/1007-4848.201701046 復制
隨著外科微創技術的發展，目前胸腹腔鏡食管癌手術逐漸成為主流手術方式[1-3]。文獻報道稱其 5 年存生存率與開胸手術無差異[4]，且近期生命質量和疼痛上明顯優于傳統手術方式[5]。引流管的刺激是造成微創術后疼痛的主要原因，所以術后放置盡量少的引流管對減輕疼痛尤為必要。朱勝等[6]報道了縱隔、胸腔雙引流管與單一胸腔引流管的對照研究，但我們未檢索到與縱隔單根引流管的相關文獻報道。胸腹腔鏡食管癌手術后單根細縱隔管能夠減輕患者的痛苦，能否達到胸腔引流管+縱隔引流管的引流效果尚未知。為此，我們探討單根細引流管能否達到充分引流的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2015 年 6 月至 2016 年 7 月在解放軍第 150 醫院胸外科行胸腹腔鏡手術的 90 例食管癌患者分為兩組：兩根組和一根組。兩根組放置兩根引流管（胸腔引流管+縱隔引流管），一根組放置一根縱隔引流管。其中兩根組 45 例，男 24 例、女 21 例，年齡 48～78 歲，食管上段 9 例，中段 24 例，下段 12 例；一根組 45 例，男 23 例、女 22 例，年齡 45～84 歲，食管上段 10 例，中段 23 例，下段 12 例。比較術中出血量、手術時間、術后當天胸腔引流量、拔除胸腔引流管時間、住院時間、肺不張發生率、氣胸發生率、包裹性胸腔積液發生率及術后疼痛指數[視覺模擬疼痛評分（VAS）]差異。
手術患者納入標準：（1）術前經胃鏡病理明確為食管癌；胸部 CT 提示胸部食管腫瘤，未見明顯轉移；（2）經胸部增強 CT 食管腫瘤分期為 T1～2 及部分 T3 患者（手術指征為腫瘤<3 cm，脂肪間隙清晰無明顯外侵）；（3）區域內無明顯腫大淋巴結和遠處轉移者；（4）全身情況能夠耐受手術；（5）患者簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。
排除標準：（1）全胸膜腔粘連，無法施行胸腔鏡手術者；（2）手術中發現腫瘤固定，終止手術者；（3）術中出現意外情況，鏡下處理困難，中轉開胸者；（4）心肺功能差，不能耐受人工氣胸者。
1.2 手術方法
手術采用側臥位胸腹腔鏡頸部吻合術[7]，胸部采用 4 孔法，右側腋中線第 7 肋間 1.5 cm 切口做觀察孔，右側腋前線第 4 肋間 2 cm 切口做主操作孔，腋后線第 8 或 9 肋間 0.5 cm 切口和第 6 肋間 0.5 cm 切口做副操作孔[8]。人工氣胸壓力 6～8 mm Hg，游離食管和腫瘤；奇靜脈弓血管夾夾閉后離斷；清掃隆突和左右喉返旁等縱隔淋巴結[9]。18 號縱隔引流管從腋后線第 8 或 9 肋間腔鏡孔置入，走行于食管床，引流管頂部位于胸膜頂，剪大約 10 個側孔，最后一個側孔位于膈肌和脊柱交界外右側 3 cm 處（大約為引流管刻度 30 cm 處）。引流管頂部系長 15 cm 絲線，便于頸部牽拉引流管防止從腹部牽拉食管時引流管位置變動。于觀察孔放置 22 號胸腔引流管一根。腔鏡下止血徹底并膨肺完全后終止胸部操作。頸部乳突肌內側 3 cm 長切口，從食管入口 5 cm 處切斷食管，并將固定引流管頂端絲線從頸部拉出固定。腹部五孔法游離胃，并清掃胃左動脈、肝動脈、賁門區域淋巴結。體外制作寬 3～4 cm 管狀胃。腹部不放置引流管。使用管狀吻合器將食管和管狀胃吻合，經鼻腔植入空腸營養管，長度約 110 cm。頸部操作結束時，將固定縱隔引流管頂端絲線剪斷，縱隔引流管頂部位于吻合口旁。頸部不放置引流管。術后腸內營養管流食，術后第 1 d 排除乳糜漏，初始劑量從 1 000 kcal（百普力兩瓶），在術后第 2～3 d 逐漸增加至需要量。經泛影普胺食管造影吻合口愈合后，進食 2 d，無異常情況可以穩妥地拔除縱隔管。
1.3 統計學分析
用 SPSS17.0 統計軟件進行處理，計數資料比較采用 χ2 檢驗，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
?
兩組患者的性別、年齡、病種差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、術中出血量、術后當日胸腔引流量，拔除縱隔引流管時間、住院時間、肺不張發生率、氣胸發生率、包裹性胸腔積液發生率差異無統計學意義（P>0.05），僅疼痛指數差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。
表1
兩組臨床資料比較（
/例）
3 討論
胸腹腔鏡食管癌的外科治療近 20 年在我國逐漸開展，在根治性清除腫瘤和提高治愈率上效果顯著[10]，經過逐漸的探索和實踐，手術方法多樣，且已經成為一種成熟的手術方式[11-12]，胸腹腔鏡食管癌的外科治療具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀，對術后肺功能影響小等優點[13]，符合外科加速康復理念。
胸膜腔打開患者需要常規放置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液和氣體，促進肺復張，并觀察引流液性質，便于了解病情變化。食管癌頸部吻合，位置較高，特別是發生吻合口瘺時，由于感染胸膜易粘連，不能充分引流感染的積液，在上縱隔形成包裹性膿胸，患者易發生高熱寒戰等中毒癥狀，由此導致的食管癌術后肺部并發癥發生率為 20%～30%[14]，圍手術期死亡案例也常見報道[14-15]，并且是導致患者術后死亡的主要原因之一[16]。但我們的研究發現于縱隔單一放置引流管完全可以做到充分引流，術后未見包裹性積液和頸部感染，頸部切口裂開，沒有頸部換藥情況發生，并且減少了臨床一線醫生的勞動量，避免因換藥增加患者痛苦，還節省了住院費用。術中放置胸腔引流管無用處：術后胸腔引流管引流<50 ml ，立位胸部X線片檢查無肺不張、無液氣胸，即使術后第 1 d 就拔除胸腔引流管，也增加一線醫生的勞動量、患者的疼痛感和住院費用。
胸腹腔鏡手術，視野清晰，與傳統手術比較，淋巴清掃數目大致相同[18]，且手術中組織保護好，出血很少[19]。術后組織滲液滲血也少。即使出現了吻合口瘺，也能做到充分引流。微創食管癌術后放置單根細縱隔管可行、安全，術后單根細縱隔管連接引流袋，疼痛輕耐受度高，不影響活動，且護理方便，值得臨床推廣。
隨著外科微創技術的發展，目前胸腹腔鏡食管癌手術逐漸成為主流手術方式[1-3]。文獻報道稱其 5 年存生存率與開胸手術無差異[4]，且近期生命質量和疼痛上明顯優于傳統手術方式[5]。引流管的刺激是造成微創術后疼痛的主要原因，所以術后放置盡量少的引流管對減輕疼痛尤為必要。朱勝等[6]報道了縱隔、胸腔雙引流管與單一胸腔引流管的對照研究，但我們未檢索到與縱隔單根引流管的相關文獻報道。胸腹腔鏡食管癌手術后單根細縱隔管能夠減輕患者的痛苦，能否達到胸腔引流管+縱隔引流管的引流效果尚未知。為此，我們探討單根細引流管能否達到充分引流的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2015 年 6 月至 2016 年 7 月在解放軍第 150 醫院胸外科行胸腹腔鏡手術的 90 例食管癌患者分為兩組：兩根組和一根組。兩根組放置兩根引流管（胸腔引流管+縱隔引流管），一根組放置一根縱隔引流管。其中兩根組 45 例，男 24 例、女 21 例，年齡 48～78 歲，食管上段 9 例，中段 24 例，下段 12 例；一根組 45 例，男 23 例、女 22 例，年齡 45～84 歲，食管上段 10 例，中段 23 例，下段 12 例。比較術中出血量、手術時間、術后當天胸腔引流量、拔除胸腔引流管時間、住院時間、肺不張發生率、氣胸發生率、包裹性胸腔積液發生率及術后疼痛指數[視覺模擬疼痛評分（VAS）]差異。
手術患者納入標準：（1）術前經胃鏡病理明確為食管癌；胸部 CT 提示胸部食管腫瘤，未見明顯轉移；（2）經胸部增強 CT 食管腫瘤分期為 T1～2 及部分 T3 患者（手術指征為腫瘤<3 cm，脂肪間隙清晰無明顯外侵）；（3）區域內無明顯腫大淋巴結和遠處轉移者；（4）全身情況能夠耐受手術；（5）患者簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。
排除標準：（1）全胸膜腔粘連，無法施行胸腔鏡手術者；（2）手術中發現腫瘤固定，終止手術者；（3）術中出現意外情況，鏡下處理困難，中轉開胸者；（4）心肺功能差，不能耐受人工氣胸者。
1.2 手術方法
手術采用側臥位胸腹腔鏡頸部吻合術[7]，胸部采用 4 孔法，右側腋中線第 7 肋間 1.5 cm 切口做觀察孔，右側腋前線第 4 肋間 2 cm 切口做主操作孔，腋后線第 8 或 9 肋間 0.5 cm 切口和第 6 肋間 0.5 cm 切口做副操作孔[8]。人工氣胸壓力 6～8 mm Hg，游離食管和腫瘤；奇靜脈弓血管夾夾閉后離斷；清掃隆突和左右喉返旁等縱隔淋巴結[9]。18 號縱隔引流管從腋后線第 8 或 9 肋間腔鏡孔置入，走行于食管床，引流管頂部位于胸膜頂，剪大約 10 個側孔，最后一個側孔位于膈肌和脊柱交界外右側 3 cm 處（大約為引流管刻度 30 cm 處）。引流管頂部系長 15 cm 絲線，便于頸部牽拉引流管防止從腹部牽拉食管時引流管位置變動。于觀察孔放置 22 號胸腔引流管一根。腔鏡下止血徹底并膨肺完全后終止胸部操作。頸部乳突肌內側 3 cm 長切口，從食管入口 5 cm 處切斷食管，并將固定引流管頂端絲線從頸部拉出固定。腹部五孔法游離胃，并清掃胃左動脈、肝動脈、賁門區域淋巴結。體外制作寬 3～4 cm 管狀胃。腹部不放置引流管。使用管狀吻合器將食管和管狀胃吻合，經鼻腔植入空腸營養管，長度約 110 cm。頸部操作結束時，將固定縱隔引流管頂端絲線剪斷，縱隔引流管頂部位于吻合口旁。頸部不放置引流管。術后腸內營養管流食，術后第 1 d 排除乳糜漏，初始劑量從 1 000 kcal（百普力兩瓶），在術后第 2～3 d 逐漸增加至需要量。經泛影普胺食管造影吻合口愈合后，進食 2 d，無異常情況可以穩妥地拔除縱隔管。
1.3 統計學分析
用 SPSS17.0 統計軟件進行處理，計數資料比較采用 χ2 檢驗，計量資料以均數±標準差（
）表示，組間比較用 t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
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兩組患者的性別、年齡、病種差異無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、術中出血量、術后當日胸腔引流量，拔除縱隔引流管時間、住院時間、肺不張發生率、氣胸發生率、包裹性胸腔積液發生率差異無統計學意義（P>0.05），僅疼痛指數差異有統計學意義（P<0.05，表 1）。
表1
兩組臨床資料比較（
/例）
3 討論
胸腹腔鏡食管癌的外科治療近 20 年在我國逐漸開展，在根治性清除腫瘤和提高治愈率上效果顯著[10]，經過逐漸的探索和實踐，手術方法多樣，且已經成為一種成熟的手術方式[11-12]，胸腹腔鏡食管癌的外科治療具有創傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀，對術后肺功能影響小等優點[13]，符合外科加速康復理念。
胸膜腔打開患者需要常規放置胸腔引流管，其目的是引流胸腔積液和氣體，促進肺復張，并觀察引流液性質，便于了解病情變化。食管癌頸部吻合，位置較高，特別是發生吻合口瘺時，由于感染胸膜易粘連，不能充分引流感染的積液，在上縱隔形成包裹性膿胸，患者易發生高熱寒戰等中毒癥狀，由此導致的食管癌術后肺部并發癥發生率為 20%～30%[14]，圍手術期死亡案例也常見報道[14-15]，并且是導致患者術后死亡的主要原因之一[16]。但我們的研究發現于縱隔單一放置引流管完全可以做到充分引流，術后未見包裹性積液和頸部感染，頸部切口裂開，沒有頸部換藥情況發生，并且減少了臨床一線醫生的勞動量，避免因換藥增加患者痛苦，還節省了住院費用。術中放置胸腔引流管無用處：術后胸腔引流管引流<50 ml ，立位胸部X線片檢查無肺不張、無液氣胸，即使術后第 1 d 就拔除胸腔引流管，也增加一線醫生的勞動量、患者的疼痛感和住院費用。
胸腹腔鏡手術，視野清晰，與傳統手術比較，淋巴清掃數目大致相同[18]，且手術中組織保護好，出血很少[19]。術后組織滲液滲血也少。即使出現了吻合口瘺，也能做到充分引流。微創食管癌術后放置單根細縱隔管可行、安全，術后單根細縱隔管連接引流袋，疼痛輕耐受度高，不影響活動，且護理方便，值得臨床推廣。
