引用本文： 楊儉, 譚一非, 蔣利, 楊家印, 嚴律南. 應用 3D 打印技術輔助精準肝切除術. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(1): 71-76. doi: 10.7507/1007-9424.201712100 復制
肝癌是全球范圍內發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，我國的肝癌病例幾乎占了全球的一半[1]。手術切除仍是肝癌最主要的治療手段，其中對位于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤由于解剖位置特殊，手術難度更高[2]。傳統的理念旨在達到肝腫瘤的根治性切除，然而廣泛的肝臟切除后將損失大量的肝組織，殘肝功能性體積不足便可導致肝功能衰竭甚至死亡[3]。目前以肝臟內部解剖結構為依據的規則性肝葉切除得到廣泛應用，這也對術前的精確評估提出了要求。一方面，CT 等影像技術的發展，術前肝臟體積測量、肝臟儲備功能評估等為精準的肝癌切除提供了客觀條件；另一方面，將生物學、物理學以及現代計算機科學應用于外科學中，促成了外科更“精準化”。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，因“右上腹痛、發現肝占位 1 個月”于 2017 年 11 月 13 日入院。患者否認肝炎病史及家族惡性腫瘤史。體格檢查：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血紅蛋白 149 g/L，血小板 353×109/L，白細胞計數 9.40×109/L，中性分葉核粒細胞百分率 90.1%；總膽紅素 13.7 μmol/L，直接膽紅素 3.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）14 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 18 U/L，白蛋白 49.9 g/L，肌酐 45.0 μmol/L，鈉 145.0 mmol/L，鉀 4.30 mmol/L，凝血酶原時間 10.4 s，國際標準化比值 0.88；乙肝標志物五項：HBsAg（–）、HBsAb（+）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），甲胎蛋白（AFP）：2.33 μg/L，血清 CA19-9 23.1 U/mL，異常凝血酶原 18.0 mAU/mL。吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）試驗為 11.6%。
1.3 術前影像學檢查
1.3.1 術前腹部 CT 掃描
上腹部增強 CT 提示：肝右葉見一大小約 4.5 cm×3.7 cm 的低密度塊影，形態不規則，動脈期環形強化，分隔。肝左葉見一直徑約 1.6 cm 的無強化低密度影。肝內外膽管未見明顯擴張。肝右葉占位考慮腫瘤性病變。右葉低密度影考慮腫瘤，性質：肝細胞癌？膽管細胞癌？侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，與門靜脈右前支解剖關系緊密；右后下肝靜脈存在，左肝靜脈及門靜脈右后支未見確切侵犯征象（圖 1）。
圖1
示腹部 CT 檢查結果
a：腫瘤侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，1-中肝靜脈，2-右肝靜脈；b：CT顯示右后下肝靜脈，3-右后下肝靜脈
1.3.2 科室測算肝臟體積
使用 IQQA 肝臟系統（EDDA Technology，Inc. USA）重建肝臟模型。在導入 CT 圖像數據后，系統自動識別二維（2D）圖像上各種解剖結構的輪廓。隨后，進行人工檢查以糾正不精確的部分。最后，系統自動生成肝臟結構的個體化實時三維（3D）模型。測量并記錄相關參數，如肝臟和病變的體積。各肝段的體積大小及比例計算結果見表 1。
表1
各肝段體積大小及比例
1.3.3 肝臟及周圍組織 3D 打印
采用英諾云醫療影像系統，運用云計算和云存儲的方法，將 CT/MRI 等 DICOM 數據進行數字化重建。重建后，支持 CT 結果，明確顯示腫瘤侵犯右肝及中肝靜脈，門靜脈右前支亦進入瘤體（圖 2 及圖 3）。而門靜脈右后支則完整分布于右肝Ⅴ、Ⅵ段，可見肝右后下靜脈較為粗大并引流Ⅴ、Ⅵ段血流。此外，可通過系統進行虛擬手術切除，記錄相應切除肝臟體積和剩余肝臟體積，并反復調整，以尋找最佳手術方案。
圖2
示 3D 重建肝臟解剖結構
圖3
示肝靜脈（含較粗右后下）、門靜脈走形及其與腫瘤關系
1：中肝靜脈；2：右肝靜脈；3：門靜脈右前支；4：門靜脈右后支；5：右后下肝靜脈
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估(耐受性評估)
患者為一老年女性，肝功能 Child-Pugh A 級，ICGR15 為 11.6%，心肺功能未見明顯異常。目前可考慮的治療方案包括肝移植、肝腫瘤切除、射頻消融術、介入治療等。肝移植術治療效果最佳，但存在需要等待肝源、手術費用高、手術風險大等問題，與患者家屬溝通后考慮暫不行肝移植，要求行根治性肝腫瘤切除術。根治性切除可考慮行右半肝切除術，一期切除或聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二次肝切除術（ALPPS），也可考慮保留更多正常肝組織的腫瘤局部切除或規則性肝段切除。
1.4.2 手術可行性評估及術前討論
由于右肝及中肝靜脈受累，鑒于右肝殘肝的回流問題，臨床上宜行右半肝切除，由于腫瘤位于Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段，位置緊貼肝后腔靜脈上段，因此須行不規則右三肝切除（可保留部分Ⅳb 段）。測算該方案術后殘肝體積即Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+部分Ⅳb 段體積不超過 349.0 cm3，全肝體積為 1 478.4 cm3，占 23.6%。因而需行 ALPPS[4]，待左外葉再生 1～2 周后行二期切除。但 ALPPS 帶來二次手術打擊，其高死亡率和并發癥發生率尚未得到有效控制[5]，同時面臨殘肝再生不足等風險。若行Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段切除，則殘肝體積可達 970.6 cm3，占 65.7%，既保證了殘肝功能的良好恢復，又保證了腫瘤的根治性切除，應作為最佳方案。可能存在的問題如下：由于Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段位于肝臟的后上方，顯露問題將增加手術難度；肝切除的創面增加 1 倍，術中及術后出血的風險增加；存在 CT 和實際情況不符的可能，若右后下靜脈不如 CT 顯示般粗大，則會造成殘肝回流障礙，影響術后肝功能恢復。但以上問題均可在技術上避免和解決，因此，討論結果一致同意行解剖性Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段肝切除。
2 手術步驟
患者于 2017 年 11 月 20 日在全麻下行規則性肝段切除術。步驟如下：全麻后常規消毒鋪巾，取右肋緣下 L 形切口，逐層入腹；充分游離肝周韌帶，切除膽囊；術中 B 超顯示并定位腫瘤邊界，查余肝臟未見子灶，探測門靜脈右前支及右后支，證實右后支正常分布并探及一粗大的右肝下靜脈。于右肝膈面用電刀標志出Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段與Ⅴ、Ⅵ段間的界線。采用嚴氏簡易半肝血流阻斷法[6-9]阻斷右半肝血流；交替應用超聲刀及嚴氏鉤扎法[10-11]沿電刀標志線離斷肝組織，顯露門靜脈右前支及動脈、膽管束，予以切斷、縫扎止血。縱行沿鐮狀韌帶右側向肝上腔靜脈離斷肝組織直至肝上腔靜脈的腔靜脈窩，游離出右肝及中肝靜脈的根部，予以切斷縫扎。沿肝后腔靜脈右前壁繼續游離，整塊切除Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段腫瘤。肝斷面充分止血，放松后右半肝阻斷帶，阻斷時間 40 min。待殘肝血流恢復后觀察肝表面紅潤柔軟，無缺血及淤血表現（圖 4）；膈下放置血漿引流管，關腹。臺下剖視標本，病灶大小約 5.1 cm×5.0 cm×4.0 cm，剖面呈魚肉樣，邊界欠清，無明顯壞死灶，未見確切衛星灶（圖 5）。膽囊腫脹，大小約 7.2 cm×4.0 cm×3.2cm。術中出血約 800 mL，術中輸注紅細胞懸液 4 U、血漿 700 mL，術后安全返回病房。
圖4
示結扎離斷門靜脈右前支（a），完成切除后肝臟顏色紅潤（b）
圖5
示臺下剖視標本所見
a：切除肝臟標本；b：腫瘤剖面
3 術后過程
術后給予二代頭孢抗炎、磷脂酰膽堿及異甘草酸鎂二聯保肝、補充電解質及能量等對癥支持治療。術后復查肝功能逐漸好轉（圖 6）。術后病理結果：中-低分化膽管源性肝臟腺癌，大小 5.5 cm×5.0 cm×4.1 cm，距切緣 0.2 cm、距被膜 1 cm。免疫組織化學檢查結果示癌細胞：PCK（+）、CK7（+）、CK19（+）、HCC（–）、GPC-3（–）、AFP（–）、GS（灶+）。于 2017 年 11 月 28 日順利出院。
圖6
術前及術后肝功能變化
a：總膽紅素；b： AST；c：ALT
4 討論
手術切除仍目前治療肝惡性腫瘤最有效的手段[12]。雖然傳統的擴大肝切除可達到完整切除腫瘤的目的，但由于其會損失大量肝臟組織，使患者尤其是有慢性肝臟疾病患者面臨大的發生肝功能衰竭風險，文獻[13]報道其發生率為 1.2%～32%。而肝功能衰竭是肝癌患者術后死亡的重要原因，即使未發生肝功能衰竭，但若腫瘤復發，再行肝切除的機會也將減少。為此，為了避免肝切除中肝組織損失過多，研究者們提出了精準肝切除的必要性。
所謂精準肝切除，是指針對每例患者的個體特征而選擇正確的手術方案，應用精準的手術技術達到確切的療效，是外科醫生的理想追求和目標。
目前，由于影像技術尤其 CT 和 MRI 的發展，外科醫生于術前可清晰地了解體內解剖結構，可滿足常規肝切除術需要。但對于病灶情況復雜或一些特殊位置的病灶，一方面對術者實踐經驗提出了極高要求[23]，另一方面也促使了 3D 重建、3D 打印模型等新技術逐漸融入到精準肝切除術中。3D 打印模型用于肝臟外科術前評價肝內血管、膽管等變異及確定手術方案，可達到精準肝切除目的，其由美國克利夫蘭醫學中心于 2013 年首次報道[24]。我院也于 2014 年開始在活體肝移植與自體肝移植術前評估中應用[25]，證實了其有利于術前了解供肝血管、膽管走形及變異，有利于評估擬切取肝臟體積；同時還發現，將 CT 影像數據導入計算機處理后形成 3D 打印之前的立體 3D 影像，圖像可 360° 自由轉動，已能清楚判明肝右、肝中靜脈受腫瘤所累及門靜脈右前支進入腫瘤，也能判明肝右后下靜脈能引流Ⅴ、Ⅵ段血流，既達到術前評估解剖變異的目的，又省去了打印的步驟，但 3D 打印模型比較耗時，費用高，在使用上阻力較大。
以 CT 或 MRI 掃描數據為基礎，通過計算機軟件對患者的腹部行數字化 3D 重建，突破常規 2D 圖像重現方式，使患者腹部解剖結構更直觀顯現，不僅可再現病灶大小、形態、位置，更可呈現其與周圍重要血管的空間位置關系，這對具體手術方案的制定十分關鍵，若術前評估不準確，可能會造成不必要的血管損傷；此外，3D 重建技術也允許術者行手術模擬操作，在反復修正后確定最佳手術方案，可勝任病灶復雜或有解剖變異病例的個體化手術方案制定[26]。已有文獻[14]報道，通過 CT 數據重建肝臟 3D 結構，可計算出肝臟體積、鑒別重要血管走形及解剖變異，并可運用于肝移植技術中，而精確的 3D 重建則較少用于肝癌精準肝切除中。
本研究中的這一病例借助于術前的三維重建，精確定位腫瘤位置及與周圍重要結構的關系，模擬規則性肝段切除并計算出相應功能性肝臟體積，確保足夠的殘肝體積以保證患者安全；同時術前的三維重建有助于術中迅速定位相關結構，提高手術效率，減少出血和手術時間。本病例腫瘤范圍涉及Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段，同時侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，與門靜脈右前支解剖關系密切。對于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤，又有其特異性，此處腫瘤位置較深，后方與第二、第三肝門相鄰，往兩旁易壓迫甚至侵犯中肝靜脈和右肝靜脈，解剖空間狹小，術野受限。較大的Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤則可能侵犯Ⅳ段或Ⅴ、Ⅵ段。術中往往需要完全游離肝周韌帶，并翻轉右肝以充分暴露。因此，位于此處的腫瘤手術難度和治療效果一直是對外科醫生的挑戰。有學者[19]報道，位于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤，其手術時間和術中出血相應增加，術中腫瘤經血管播散也較難避免，總體治療效果較位于其他位置的腫瘤更差，尤其侵犯右肝靜脈時，傳統的方案多選擇切除右半肝以達到根治目的，但右半肝切除丟失過多正常肝臟，主要為Ⅴ、Ⅵ段肝組織，容易造成危及生命的肝功能衰竭。目前認為，肝癌切除術后殘肝體積必須達到達到 30% 才能保證安全，而合并肝硬化的患者則需要保留 50% 以上[16]才能有效避免肝功能衰竭的發生。本例患者經評估，若行標準右半肝切除，剩余肝臟體積僅為 349.0 cm3（23.6%），雖然可以達到根治性目標，但損失過多非腫瘤肝組織，且患者為老年女性，同時有肝硬化，肝功能儲備功能欠佳（ICGR15 為 11.6%），殘肝體積不足則極有可能出現肝功能衰竭，進而危及生命，故不能作為優先的手術方案選擇。
肝功能衰竭不僅與肝體積有關，也與血管的走形及功能緊密聯系，即功能性肝體積。由于本例患者腫瘤侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，根據腫瘤范圍應進行根治性效果更佳的解剖性肝切除，應切除Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，借助計算機進行三維重建，測算出剩余肝臟體積為 970.6 cm3（65.7%），因而本例患者選擇了Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段聯合切除的解剖性肝切除，從理論上可避免發生肝功能衰竭的風險。解剖性肝切除是目前國際上公認和推崇的方案，接受規則的解剖性肝切除肝癌患者，其遠期預后優于接受不規則的非解剖性切除者。筆者近期發表了一項關于比較解剖性肝切除和非解剖性肝切除優劣的薈萃分析[17]，收集了國際上 25 項相關研究，共納入 10 216 例次，得出結論為解剖性肝切除獲得了更高的 5 年生存率和無瘤生存率。國際上其他報道[18-21]及薈萃分析[22]也支持解剖性肝切除優于非解剖性肝切除這一結論。
在確保殘肝體積足夠的同時，還需考慮殘肝血液回流的問題，否則肝臟淤血導致肝臟細胞壞死，同樣增加肝功能衰竭的風險。國內有學者[27]在對 23 例位于Ⅶ、Ⅷ段腫瘤的手術方案探索中證實，存在較大右下肝靜脈的情況下，此兩段肝臟切除仍可保證殘肝血液回流，不至于引起明顯肝臟淤血，該文獻中報道無一例患者出現肝功能衰竭或圍手術期死亡。本研究中的這例患者 CT 檢查顯示存在一支較粗的右后下肝靜脈，若切除Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，Ⅴ及Ⅵ段肝臟血液可經此靜脈支回流。在術中離斷病肝以后，觀察殘肝色澤紅潤，證實回流良好。
另外，由于本例患者腫瘤位置特殊，周圍有較多重要血管，解剖空間受限，最終病理確認切緣距腫瘤最近為 2 mm。目前并不認為更寬的切緣可降低局部復發率，其關鍵環節仍是腫瘤細胞通過門靜脈系統的播散，而不僅僅是向鄰近組織侵犯[28]，尤其對肝功能情況不佳者，更不應盲目追求切緣寬度[29]。
總之，以現代科學技術為支撐的精準醫療已然成為當下外科發展的趨勢，多學科合作也促使外科向精準化、個體化進步，在保證安全的同時，為患者帶來最佳的治療效果。在遵循外科治療原則的同時，必須同時考慮個體差異性，制定相應的治療方案。解剖性肝切除可有效控制肝內轉移，改善遠期預后，而精確的三維結構重建及肝臟體積計算為患者的安全提供了保障，但該技術仍存在著受原始影像數據質量的影響、需人工操作、相對耗時等不足，智能化改進有期使其更好地為外科治療服務。
肝癌是全球范圍內發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，我國的肝癌病例幾乎占了全球的一半[1]。手術切除仍是肝癌最主要的治療手段，其中對位于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤由于解剖位置特殊，手術難度更高[2]。傳統的理念旨在達到肝腫瘤的根治性切除，然而廣泛的肝臟切除后將損失大量的肝組織，殘肝功能性體積不足便可導致肝功能衰竭甚至死亡[3]。目前以肝臟內部解剖結構為依據的規則性肝葉切除得到廣泛應用，這也對術前的精確評估提出了要求。一方面，CT 等影像技術的發展，術前肝臟體積測量、肝臟儲備功能評估等為精準的肝癌切除提供了客觀條件；另一方面，將生物學、物理學以及現代計算機科學應用于外科學中，促成了外科更“精準化”。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，因“右上腹痛、發現肝占位 1 個月”于 2017 年 11 月 13 日入院。患者否認肝炎病史及家族惡性腫瘤史。體格檢查：全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及確切包塊。
1.2 實驗室檢查
血紅蛋白 149 g/L，血小板 353×109/L，白細胞計數 9.40×109/L，中性分葉核粒細胞百分率 90.1%；總膽紅素 13.7 μmol/L，直接膽紅素 3.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）14 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 18 U/L，白蛋白 49.9 g/L，肌酐 45.0 μmol/L，鈉 145.0 mmol/L，鉀 4.30 mmol/L，凝血酶原時間 10.4 s，國際標準化比值 0.88；乙肝標志物五項：HBsAg（–）、HBsAb（+）、HBeAg（–）、HBeAb（+）和 HBcAb（+），甲胎蛋白（AFP）：2.33 μg/L，血清 CA19-9 23.1 U/mL，異常凝血酶原 18.0 mAU/mL。吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）試驗為 11.6%。
1.3 術前影像學檢查
1.3.1 術前腹部 CT 掃描
上腹部增強 CT 提示：肝右葉見一大小約 4.5 cm×3.7 cm 的低密度塊影，形態不規則，動脈期環形強化，分隔。肝左葉見一直徑約 1.6 cm 的無強化低密度影。肝內外膽管未見明顯擴張。肝右葉占位考慮腫瘤性病變。右葉低密度影考慮腫瘤，性質：肝細胞癌？膽管細胞癌？侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，與門靜脈右前支解剖關系緊密；右后下肝靜脈存在，左肝靜脈及門靜脈右后支未見確切侵犯征象（圖 1）。
圖1
示腹部 CT 檢查結果
a：腫瘤侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，1-中肝靜脈，2-右肝靜脈；b：CT顯示右后下肝靜脈，3-右后下肝靜脈
1.3.2 科室測算肝臟體積
使用 IQQA 肝臟系統（EDDA Technology，Inc. USA）重建肝臟模型。在導入 CT 圖像數據后，系統自動識別二維（2D）圖像上各種解剖結構的輪廓。隨后，進行人工檢查以糾正不精確的部分。最后，系統自動生成肝臟結構的個體化實時三維（3D）模型。測量并記錄相關參數，如肝臟和病變的體積。各肝段的體積大小及比例計算結果見表 1。
表1
各肝段體積大小及比例
1.3.3 肝臟及周圍組織 3D 打印
采用英諾云醫療影像系統，運用云計算和云存儲的方法，將 CT/MRI 等 DICOM 數據進行數字化重建。重建后，支持 CT 結果，明確顯示腫瘤侵犯右肝及中肝靜脈，門靜脈右前支亦進入瘤體（圖 2 及圖 3）。而門靜脈右后支則完整分布于右肝Ⅴ、Ⅵ段，可見肝右后下靜脈較為粗大并引流Ⅴ、Ⅵ段血流。此外，可通過系統進行虛擬手術切除，記錄相應切除肝臟體積和剩余肝臟體積，并反復調整，以尋找最佳手術方案。
圖2
示 3D 重建肝臟解剖結構
圖3
示肝靜脈（含較粗右后下）、門靜脈走形及其與腫瘤關系
1：中肝靜脈；2：右肝靜脈；3：門靜脈右前支；4：門靜脈右后支；5：右后下肝靜脈
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估(耐受性評估)
患者為一老年女性，肝功能 Child-Pugh A 級，ICGR15 為 11.6%，心肺功能未見明顯異常。目前可考慮的治療方案包括肝移植、肝腫瘤切除、射頻消融術、介入治療等。肝移植術治療效果最佳，但存在需要等待肝源、手術費用高、手術風險大等問題，與患者家屬溝通后考慮暫不行肝移植，要求行根治性肝腫瘤切除術。根治性切除可考慮行右半肝切除術，一期切除或聯合肝臟離斷和門靜脈結扎二次肝切除術（ALPPS），也可考慮保留更多正常肝組織的腫瘤局部切除或規則性肝段切除。
1.4.2 手術可行性評估及術前討論
由于右肝及中肝靜脈受累，鑒于右肝殘肝的回流問題，臨床上宜行右半肝切除，由于腫瘤位于Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段，位置緊貼肝后腔靜脈上段，因此須行不規則右三肝切除（可保留部分Ⅳb 段）。測算該方案術后殘肝體積即Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ+部分Ⅳb 段體積不超過 349.0 cm3，全肝體積為 1 478.4 cm3，占 23.6%。因而需行 ALPPS[4]，待左外葉再生 1～2 周后行二期切除。但 ALPPS 帶來二次手術打擊，其高死亡率和并發癥發生率尚未得到有效控制[5]，同時面臨殘肝再生不足等風險。若行Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段切除，則殘肝體積可達 970.6 cm3，占 65.7%，既保證了殘肝功能的良好恢復，又保證了腫瘤的根治性切除，應作為最佳方案。可能存在的問題如下：由于Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段位于肝臟的后上方，顯露問題將增加手術難度；肝切除的創面增加 1 倍，術中及術后出血的風險增加；存在 CT 和實際情況不符的可能，若右后下靜脈不如 CT 顯示般粗大，則會造成殘肝回流障礙，影響術后肝功能恢復。但以上問題均可在技術上避免和解決，因此，討論結果一致同意行解剖性Ⅶ、Ⅷ及Ⅳa 段肝切除。
2 手術步驟
患者于 2017 年 11 月 20 日在全麻下行規則性肝段切除術。步驟如下：全麻后常規消毒鋪巾，取右肋緣下 L 形切口，逐層入腹；充分游離肝周韌帶，切除膽囊；術中 B 超顯示并定位腫瘤邊界，查余肝臟未見子灶，探測門靜脈右前支及右后支，證實右后支正常分布并探及一粗大的右肝下靜脈。于右肝膈面用電刀標志出Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段與Ⅴ、Ⅵ段間的界線。采用嚴氏簡易半肝血流阻斷法[6-9]阻斷右半肝血流；交替應用超聲刀及嚴氏鉤扎法[10-11]沿電刀標志線離斷肝組織，顯露門靜脈右前支及動脈、膽管束，予以切斷、縫扎止血。縱行沿鐮狀韌帶右側向肝上腔靜脈離斷肝組織直至肝上腔靜脈的腔靜脈窩，游離出右肝及中肝靜脈的根部，予以切斷縫扎。沿肝后腔靜脈右前壁繼續游離，整塊切除Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段腫瘤。肝斷面充分止血，放松后右半肝阻斷帶，阻斷時間 40 min。待殘肝血流恢復后觀察肝表面紅潤柔軟，無缺血及淤血表現（圖 4）；膈下放置血漿引流管，關腹。臺下剖視標本，病灶大小約 5.1 cm×5.0 cm×4.0 cm，剖面呈魚肉樣，邊界欠清，無明顯壞死灶，未見確切衛星灶（圖 5）。膽囊腫脹，大小約 7.2 cm×4.0 cm×3.2cm。術中出血約 800 mL，術中輸注紅細胞懸液 4 U、血漿 700 mL，術后安全返回病房。
圖4
示結扎離斷門靜脈右前支（a），完成切除后肝臟顏色紅潤（b）
圖5
示臺下剖視標本所見
a：切除肝臟標本；b：腫瘤剖面
3 術后過程
術后給予二代頭孢抗炎、磷脂酰膽堿及異甘草酸鎂二聯保肝、補充電解質及能量等對癥支持治療。術后復查肝功能逐漸好轉（圖 6）。術后病理結果：中-低分化膽管源性肝臟腺癌，大小 5.5 cm×5.0 cm×4.1 cm，距切緣 0.2 cm、距被膜 1 cm。免疫組織化學檢查結果示癌細胞：PCK（+）、CK7（+）、CK19（+）、HCC（–）、GPC-3（–）、AFP（–）、GS（灶+）。于 2017 年 11 月 28 日順利出院。
圖6
術前及術后肝功能變化
a：總膽紅素；b： AST；c：ALT
4 討論
手術切除仍目前治療肝惡性腫瘤最有效的手段[12]。雖然傳統的擴大肝切除可達到完整切除腫瘤的目的，但由于其會損失大量肝臟組織，使患者尤其是有慢性肝臟疾病患者面臨大的發生肝功能衰竭風險，文獻[13]報道其發生率為 1.2%～32%。而肝功能衰竭是肝癌患者術后死亡的重要原因，即使未發生肝功能衰竭，但若腫瘤復發，再行肝切除的機會也將減少。為此，為了避免肝切除中肝組織損失過多，研究者們提出了精準肝切除的必要性。
所謂精準肝切除，是指針對每例患者的個體特征而選擇正確的手術方案，應用精準的手術技術達到確切的療效，是外科醫生的理想追求和目標。
目前，由于影像技術尤其 CT 和 MRI 的發展，外科醫生于術前可清晰地了解體內解剖結構，可滿足常規肝切除術需要。但對于病灶情況復雜或一些特殊位置的病灶，一方面對術者實踐經驗提出了極高要求[23]，另一方面也促使了 3D 重建、3D 打印模型等新技術逐漸融入到精準肝切除術中。3D 打印模型用于肝臟外科術前評價肝內血管、膽管等變異及確定手術方案，可達到精準肝切除目的，其由美國克利夫蘭醫學中心于 2013 年首次報道[24]。我院也于 2014 年開始在活體肝移植與自體肝移植術前評估中應用[25]，證實了其有利于術前了解供肝血管、膽管走形及變異，有利于評估擬切取肝臟體積；同時還發現，將 CT 影像數據導入計算機處理后形成 3D 打印之前的立體 3D 影像，圖像可 360° 自由轉動，已能清楚判明肝右、肝中靜脈受腫瘤所累及門靜脈右前支進入腫瘤，也能判明肝右后下靜脈能引流Ⅴ、Ⅵ段血流，既達到術前評估解剖變異的目的，又省去了打印的步驟，但 3D 打印模型比較耗時，費用高，在使用上阻力較大。
以 CT 或 MRI 掃描數據為基礎，通過計算機軟件對患者的腹部行數字化 3D 重建，突破常規 2D 圖像重現方式，使患者腹部解剖結構更直觀顯現，不僅可再現病灶大小、形態、位置，更可呈現其與周圍重要血管的空間位置關系，這對具體手術方案的制定十分關鍵，若術前評估不準確，可能會造成不必要的血管損傷；此外，3D 重建技術也允許術者行手術模擬操作，在反復修正后確定最佳手術方案，可勝任病灶復雜或有解剖變異病例的個體化手術方案制定[26]。已有文獻[14]報道，通過 CT 數據重建肝臟 3D 結構，可計算出肝臟體積、鑒別重要血管走形及解剖變異，并可運用于肝移植技術中，而精確的 3D 重建則較少用于肝癌精準肝切除中。
本研究中的這一病例借助于術前的三維重建，精確定位腫瘤位置及與周圍重要結構的關系，模擬規則性肝段切除并計算出相應功能性肝臟體積，確保足夠的殘肝體積以保證患者安全；同時術前的三維重建有助于術中迅速定位相關結構，提高手術效率，減少出血和手術時間。本病例腫瘤范圍涉及Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段，同時侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，與門靜脈右前支解剖關系密切。對于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤，又有其特異性，此處腫瘤位置較深，后方與第二、第三肝門相鄰，往兩旁易壓迫甚至侵犯中肝靜脈和右肝靜脈，解剖空間狹小，術野受限。較大的Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤則可能侵犯Ⅳ段或Ⅴ、Ⅵ段。術中往往需要完全游離肝周韌帶，并翻轉右肝以充分暴露。因此，位于此處的腫瘤手術難度和治療效果一直是對外科醫生的挑戰。有學者[19]報道，位于Ⅶ、Ⅷ段的腫瘤，其手術時間和術中出血相應增加，術中腫瘤經血管播散也較難避免，總體治療效果較位于其他位置的腫瘤更差，尤其侵犯右肝靜脈時，傳統的方案多選擇切除右半肝以達到根治目的，但右半肝切除丟失過多正常肝臟，主要為Ⅴ、Ⅵ段肝組織，容易造成危及生命的肝功能衰竭。目前認為，肝癌切除術后殘肝體積必須達到達到 30% 才能保證安全，而合并肝硬化的患者則需要保留 50% 以上[16]才能有效避免肝功能衰竭的發生。本例患者經評估，若行標準右半肝切除，剩余肝臟體積僅為 349.0 cm3（23.6%），雖然可以達到根治性目標，但損失過多非腫瘤肝組織，且患者為老年女性，同時有肝硬化，肝功能儲備功能欠佳（ICGR15 為 11.6%），殘肝體積不足則極有可能出現肝功能衰竭，進而危及生命，故不能作為優先的手術方案選擇。
肝功能衰竭不僅與肝體積有關，也與血管的走形及功能緊密聯系，即功能性肝體積。由于本例患者腫瘤侵犯右肝靜脈及中肝靜脈，根據腫瘤范圍應進行根治性效果更佳的解剖性肝切除，應切除Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，借助計算機進行三維重建，測算出剩余肝臟體積為 970.6 cm3（65.7%），因而本例患者選擇了Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa 段聯合切除的解剖性肝切除，從理論上可避免發生肝功能衰竭的風險。解剖性肝切除是目前國際上公認和推崇的方案，接受規則的解剖性肝切除肝癌患者，其遠期預后優于接受不規則的非解剖性切除者。筆者近期發表了一項關于比較解剖性肝切除和非解剖性肝切除優劣的薈萃分析[17]，收集了國際上 25 項相關研究，共納入 10 216 例次，得出結論為解剖性肝切除獲得了更高的 5 年生存率和無瘤生存率。國際上其他報道[18-21]及薈萃分析[22]也支持解剖性肝切除優于非解剖性肝切除這一結論。
在確保殘肝體積足夠的同時，還需考慮殘肝血液回流的問題，否則肝臟淤血導致肝臟細胞壞死，同樣增加肝功能衰竭的風險。國內有學者[27]在對 23 例位于Ⅶ、Ⅷ段腫瘤的手術方案探索中證實，存在較大右下肝靜脈的情況下，此兩段肝臟切除仍可保證殘肝血液回流，不至于引起明顯肝臟淤血，該文獻中報道無一例患者出現肝功能衰竭或圍手術期死亡。本研究中的這例患者 CT 檢查顯示存在一支較粗的右后下肝靜脈，若切除Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段，Ⅴ及Ⅵ段肝臟血液可經此靜脈支回流。在術中離斷病肝以后，觀察殘肝色澤紅潤，證實回流良好。
另外，由于本例患者腫瘤位置特殊，周圍有較多重要血管，解剖空間受限，最終病理確認切緣距腫瘤最近為 2 mm。目前并不認為更寬的切緣可降低局部復發率，其關鍵環節仍是腫瘤細胞通過門靜脈系統的播散，而不僅僅是向鄰近組織侵犯[28]，尤其對肝功能情況不佳者，更不應盲目追求切緣寬度[29]。
總之，以現代科學技術為支撐的精準醫療已然成為當下外科發展的趨勢，多學科合作也促使外科向精準化、個體化進步，在保證安全的同時，為患者帶來最佳的治療效果。在遵循外科治療原則的同時，必須同時考慮個體差異性，制定相應的治療方案。解剖性肝切除可有效控制肝內轉移，改善遠期預后，而精確的三維結構重建及肝臟體積計算為患者的安全提供了保障，但該技術仍存在著受原始影像數據質量的影響、需人工操作、相對耗時等不足，智能化改進有期使其更好地為外科治療服務。
