引用本文： 齊敦峰, 張昕輝, 李歡送, 石奎, 袁博, 劉養歲. 腹腔鏡下左側入路膽囊切除術在急性膽囊炎患者中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1492-1495. doi: 10.7507/1007-9424.201707032 復制
急性膽囊炎是常見的普外科急腹癥[1-3]，常由膽囊管梗阻繼發細菌感染引起，起病急，病程進展迅 速，很容易引起膽囊穿孔、感染性休克等嚴重并發癥[4-6]。因此，如何安全、有效地治療急性膽囊炎是外科醫師長期探索的目標。筆者所在醫院對 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的部分急性膽囊炎患者采用腹腔鏡下左側入路切除膽囊，大大縮短了手術時間和減少了手術并發癥，取得了比較良好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
入組標準：發病時間小于 3 d，全身無休克中毒癥狀，無嚴重的心、肺、腦等重要臟器病變，無膽囊穿孔或壞疽，無上腹部手術史，均經 B 超或 CT 確診為急性膽囊炎且無膽總管結石。排除標準：合并嚴重凝血功能障礙等有手術禁忌證的患者，術中膽囊三角及其周圍水腫嚴重而無法辨別肝門部組織結構者。
1.2 一般資料
根據納入和排除標準選取了筆者所在醫院 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的 120 例急性膽囊炎患者，其中男 55 例，女 65 例；年齡 25～83 歲、（47.38±4.45）歲。臨床主要表現：間斷或持續性腹痛，多數伴有發熱，體溫最高達 40 ℃。查體：患者均有右上腹壓痛，腹肌緊張，反跳痛，Murphy 征陽性，多數患者可觸及腫大的膽囊。B 超或 CT 檢查提示急性膽囊炎表現。白細胞及中性粒細胞顯著增高。其中合并高血壓 33 例，合并 2 型糖尿病 25 例，合并冠心病 19 例，合并肺部疾病 27 例。
納入的患者根據手術方式分為常規分離膽囊動脈腹腔鏡膽囊切除術組（對照組）和不分離膽囊動脈腹腔鏡左側入路膽囊切除術組（觀察組），每組 60 例。2 組患者在性別、年齡及合并疾病方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
觀察組與對照組一般情況比較
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組 患者入院后，完善相關檢查，全身麻醉，急診行腹腔鏡下左側入路膽囊切除手術。采用 3 孔法或 4 孔法完成腹腔鏡膽囊切除，患者取頭高、左側傾斜 30° 的體位，氣腹壓力維持在 13～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。先在膽囊三角左側緣切開漿膜，分離膽囊三角前后組織，顯露膽囊管左側及頸部，推開三角區含有膽囊動脈主干的其余組織，鈦夾或生物夾夾閉膽囊管后切斷。將膽囊壺腹部提高，緊貼膽囊壁肌層應用電凝或超聲刀鈍性分離，在膽囊動脈主干外側 2～3 cm 平面處緊貼膽囊肌層凝斷或夾閉膽囊動脈淺支和深支所發出的分支，進而將膽囊完全游離并切除。
1.3.2 對照組 入院后完善相關術前準備，排除手術禁忌證后在全身麻醉下急診行常規腹腔鏡膽囊切除手術，即先解剖分離膽囊三角，游離結扎離斷膽囊管和膽囊動脈后按順序切除膽囊。
為預防膽汁漏或出血，所有患者膽囊床常規放置雙腔引流管，術后引流管內顏色正常且引流量少于 20 mL/d 時則給予拔除。
1.4 療效觀察指標
記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、白細胞恢復至正常時間和凝血功能恢復至正常時間，其中手術時間是指建立氣腹到縫合完畢各切口；術中出血量應用承重法測定；術后肛門首次排氣時間、住院時間、白細胞恢復至正常時間和凝血功能恢復至正常時間以患者安全返回病房時為起點計算。白細胞和凝血功能分別于術后第 1 天、第 2 天、第 3 天和第 4 天檢測，若各項檢測指標仍不正常，則繼續每天檢測直至正常。觀察 2 組患者的手術后并發癥如膽汁漏、出血、切口感染等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 觀察組與對照組患者術中及術后情況比較
2 組均無中轉開腹。觀察組手術時間和術中出血量均明顯短于（少于）對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后肛門首次排氣時間、白細胞恢復至正常時間、凝血功能恢復至正常時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
觀察組與對照組患者術后恢復情況比較（
）
2.2 觀察組和對照組術后并發癥比較
觀察組共發生并發癥 2 例（3.33%），對照組共發生并發癥 10 例（16.67%），觀察組的總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.275，P=0.012）。具體的并發癥見表 3。
表3
觀察組和對照組術后并發癥發生情況〔例（%） 〕
3 討論
早期研究[7]表明，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中及術后均有較高的并發癥發生率及死亡率，是腹腔鏡手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術用于治療急性膽囊炎也是安全、可行的[8-11]。膽囊三角及膽囊周圍粘連程度是腹腔鏡手術成功的關鍵，急性膽囊炎患者的膽囊三角通常出現水腫及粘連，與周圍組織解剖不清，分離較易出血，可能會發生不可控制的動脈出血及膽管損傷[12-15] ，從而需中轉開腹。常規腹腔鏡膽囊切除手術是采用分離離斷膽囊動脈主干后切除膽囊[16-17]，術中膽囊動脈出血是導致中轉開腹和膽管損傷的主要原因之一[18-20]，因此，如何處理膽囊動脈是至關重要的。
隨著手術水平的提高和手術器械的進步，使得外科醫生在解剖膽囊三角處理膽囊動脈時有了進一步探索和創新。有文獻[21-23]報道，在擇期腹腔鏡膽囊切除術中采用左側入路不分離離斷膽囊動脈主干，可縮短手術時間、減少術中出血量及其并發癥發生。
對于急性膽囊炎，如何安全、有效地處理膽囊動脈本研究小組也進行了探索。我們采用左側入路，在腹腔鏡膽囊切除術中應用不分離離斷膽囊動脈主干技術，離斷膽囊管后直接緊貼膽囊肌層應用超聲刀、電凝或鈦夾離斷膽囊動脈淺支及深支的分支，結果顯示，采用此方法者的手術時間、術后肛門首次排氣時間、白細胞恢復至正常時間、凝血功能恢復至正常時間和術后住院時間均明顯短于采用常規腹腔鏡膽囊切除術患者（P<0.05），且術中出血量也明顯減少（P<0.05），均未發生膽囊動脈主干破裂出血和膽管損傷。分析其原因可能為：術中在處理膽囊動脈時緊貼膽囊肌層，遠離了膽囊三角和膽囊動脈主干，僅選擇了膽囊動脈主干淺支和深支所發出的小血管進行處理，從而避免了膽囊動脈主干損傷和膽管損傷，以及因斷離膽囊動脈主干時出現的血管回縮而導致的腹腔內大出血，因而大大減少了術中出血量，縮短了手術時間，進而促進了患者術后恢復。
腹腔鏡膽囊切除術中及術后常見的并發癥有膽汁漏、出血、膽管損傷、切口感染等[25-28]。本研究發現，觀察組術后有較低的并發癥發生率，總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其原因可能為僅分離離斷膽囊動脈淺、深支發出的分支，該處血管較細，應用超聲刀或電凝就能有效地止血，大大減少了術中及術后出血的概率；同時此部位遠離了肝門，無重要管道走行，遵循了“寧傷膽囊、不傷膽管” 的原則，一般不會造成膽管損傷，因此大大降低了膽汁漏、膽管損傷等相關并發癥。
綜上所述，在急性膽囊炎中應用腹腔鏡下左側入路不分離離斷膽囊動脈主干的膽囊切除技術安全、有效，可有效減少手術并發癥的發生，有利于促進患者的術后恢復。
急性膽囊炎是常見的普外科急腹癥[1-3]，常由膽囊管梗阻繼發細菌感染引起，起病急，病程進展迅 速，很容易引起膽囊穿孔、感染性休克等嚴重并發癥[4-6]。因此，如何安全、有效地治療急性膽囊炎是外科醫師長期探索的目標。筆者所在醫院對 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的部分急性膽囊炎患者采用腹腔鏡下左側入路切除膽囊，大大縮短了手術時間和減少了手術并發癥，取得了比較良好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
入組標準：發病時間小于 3 d，全身無休克中毒癥狀，無嚴重的心、肺、腦等重要臟器病變，無膽囊穿孔或壞疽，無上腹部手術史，均經 B 超或 CT 確診為急性膽囊炎且無膽總管結石。排除標準：合并嚴重凝血功能障礙等有手術禁忌證的患者，術中膽囊三角及其周圍水腫嚴重而無法辨別肝門部組織結構者。
1.2 一般資料
根據納入和排除標準選取了筆者所在醫院 2015 年 1 月至 2017 年 5 月期間收治的 120 例急性膽囊炎患者，其中男 55 例，女 65 例；年齡 25～83 歲、（47.38±4.45）歲。臨床主要表現：間斷或持續性腹痛，多數伴有發熱，體溫最高達 40 ℃。查體：患者均有右上腹壓痛，腹肌緊張，反跳痛，Murphy 征陽性，多數患者可觸及腫大的膽囊。B 超或 CT 檢查提示急性膽囊炎表現。白細胞及中性粒細胞顯著增高。其中合并高血壓 33 例，合并 2 型糖尿病 25 例，合并冠心病 19 例，合并肺部疾病 27 例。
納入的患者根據手術方式分為常規分離膽囊動脈腹腔鏡膽囊切除術組（對照組）和不分離膽囊動脈腹腔鏡左側入路膽囊切除術組（觀察組），每組 60 例。2 組患者在性別、年齡及合并疾病方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
觀察組與對照組一般情況比較
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組 患者入院后，完善相關檢查，全身麻醉，急診行腹腔鏡下左側入路膽囊切除手術。采用 3 孔法或 4 孔法完成腹腔鏡膽囊切除，患者取頭高、左側傾斜 30° 的體位，氣腹壓力維持在 13～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。先在膽囊三角左側緣切開漿膜，分離膽囊三角前后組織，顯露膽囊管左側及頸部，推開三角區含有膽囊動脈主干的其余組織，鈦夾或生物夾夾閉膽囊管后切斷。將膽囊壺腹部提高，緊貼膽囊壁肌層應用電凝或超聲刀鈍性分離，在膽囊動脈主干外側 2～3 cm 平面處緊貼膽囊肌層凝斷或夾閉膽囊動脈淺支和深支所發出的分支，進而將膽囊完全游離并切除。
1.3.2 對照組 入院后完善相關術前準備，排除手術禁忌證后在全身麻醉下急診行常規腹腔鏡膽囊切除手術，即先解剖分離膽囊三角，游離結扎離斷膽囊管和膽囊動脈后按順序切除膽囊。
為預防膽汁漏或出血，所有患者膽囊床常規放置雙腔引流管，術后引流管內顏色正常且引流量少于 20 mL/d 時則給予拔除。
1.4 療效觀察指標
記錄 2 組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間、白細胞恢復至正常時間和凝血功能恢復至正常時間，其中手術時間是指建立氣腹到縫合完畢各切口；術中出血量應用承重法測定；術后肛門首次排氣時間、住院時間、白細胞恢復至正常時間和凝血功能恢復至正常時間以患者安全返回病房時為起點計算。白細胞和凝血功能分別于術后第 1 天、第 2 天、第 3 天和第 4 天檢測，若各項檢測指標仍不正常，則繼續每天檢測直至正常。觀察 2 組患者的手術后并發癥如膽汁漏、出血、切口感染等。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 15.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 觀察組與對照組患者術中及術后情況比較
2 組均無中轉開腹。觀察組手術時間和術中出血量均明顯短于（少于）對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后肛門首次排氣時間、白細胞恢復至正常時間、凝血功能恢復至正常時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
觀察組與對照組患者術后恢復情況比較（
）
2.2 觀察組和對照組術后并發癥比較
觀察組共發生并發癥 2 例（3.33%），對照組共發生并發癥 10 例（16.67%），觀察組的總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.275，P=0.012）。具體的并發癥見表 3。
表3
觀察組和對照組術后并發癥發生情況〔例（%） 〕
3 討論
早期研究[7]表明，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中及術后均有較高的并發癥發生率及死亡率，是腹腔鏡手術的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術用于治療急性膽囊炎也是安全、可行的[8-11]。膽囊三角及膽囊周圍粘連程度是腹腔鏡手術成功的關鍵，急性膽囊炎患者的膽囊三角通常出現水腫及粘連，與周圍組織解剖不清，分離較易出血，可能會發生不可控制的動脈出血及膽管損傷[12-15] ，從而需中轉開腹。常規腹腔鏡膽囊切除手術是采用分離離斷膽囊動脈主干后切除膽囊[16-17]，術中膽囊動脈出血是導致中轉開腹和膽管損傷的主要原因之一[18-20]，因此，如何處理膽囊動脈是至關重要的。
隨著手術水平的提高和手術器械的進步，使得外科醫生在解剖膽囊三角處理膽囊動脈時有了進一步探索和創新。有文獻[21-23]報道，在擇期腹腔鏡膽囊切除術中采用左側入路不分離離斷膽囊動脈主干，可縮短手術時間、減少術中出血量及其并發癥發生。
對于急性膽囊炎，如何安全、有效地處理膽囊動脈本研究小組也進行了探索。我們采用左側入路，在腹腔鏡膽囊切除術中應用不分離離斷膽囊動脈主干技術，離斷膽囊管后直接緊貼膽囊肌層應用超聲刀、電凝或鈦夾離斷膽囊動脈淺支及深支的分支，結果顯示，采用此方法者的手術時間、術后肛門首次排氣時間、白細胞恢復至正常時間、凝血功能恢復至正常時間和術后住院時間均明顯短于采用常規腹腔鏡膽囊切除術患者（P<0.05），且術中出血量也明顯減少（P<0.05），均未發生膽囊動脈主干破裂出血和膽管損傷。分析其原因可能為：術中在處理膽囊動脈時緊貼膽囊肌層，遠離了膽囊三角和膽囊動脈主干，僅選擇了膽囊動脈主干淺支和深支所發出的小血管進行處理，從而避免了膽囊動脈主干損傷和膽管損傷，以及因斷離膽囊動脈主干時出現的血管回縮而導致的腹腔內大出血，因而大大減少了術中出血量，縮短了手術時間，進而促進了患者術后恢復。
腹腔鏡膽囊切除術中及術后常見的并發癥有膽汁漏、出血、膽管損傷、切口感染等[25-28]。本研究發現，觀察組術后有較低的并發癥發生率，總并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其原因可能為僅分離離斷膽囊動脈淺、深支發出的分支，該處血管較細，應用超聲刀或電凝就能有效地止血，大大減少了術中及術后出血的概率；同時此部位遠離了肝門，無重要管道走行，遵循了“寧傷膽囊、不傷膽管” 的原則，一般不會造成膽管損傷，因此大大降低了膽汁漏、膽管損傷等相關并發癥。
綜上所述，在急性膽囊炎中應用腹腔鏡下左側入路不分離離斷膽囊動脈主干的膽囊切除技術安全、有效，可有效減少手術并發癥的發生，有利于促進患者的術后恢復。
