引用本文： 杜羽升, 趙文星, 王驥, 馬紅欽. 完全腹腔鏡手術治療肝門部膽管癌（附 6 例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1487-1491. doi: 10.7507/1007-9424.201706139 復制
肝門部膽管癌是起源于肝總管、左、右肝管及其匯合部的膽管上皮惡性腫瘤，占膽管癌總數的 40%～60%[1-2]，其早期診斷率低、預后差。目前手術切除仍然是肝門部膽管癌唯一有效的治療方法[3-5]。腹腔鏡手術雖然已開展較廣泛，但是腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術仍不常見，這可能與肝門部膽管癌毗鄰結構復雜、手術難度大及風險高有關。筆者所在醫院科室于 2016 年 4 月至 2017 年 1 月期間成功完成了 6 例完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組肝門部膽管癌患者 6 例，其中男 4 例，女 2 例；年齡 61～78 歲、（66.3±8.2）歲；體質量指數（BMI）21.8～24.3 kg/m2、（23.6±2.7）kg/m2。合并糖尿病者 1 例。既往均無腹部手術史。術前總膽紅素為（133.6±83.8）μmol/L，直接膽紅素為（87.1±55.3）μmol/L，ALT 為（70.6±45.5）U/L，AST 為（80.4±32.7）U/L，白蛋白為（35.6±10.6）g/L，前白蛋白為（205.32±113.91）mg/L，CA19-9 為（67.6±37.3）kU/L，CEA 為（3.64±1.69）μg/L。1 例術前行經內鏡鼻膽管引流減黃。所有患者術前均經彩超、CT、MRCP 等影像學檢查診斷為肝門部膽管癌合并梗阻性黃疸。Bismuth 分型為Ⅰ型 2 例，Ⅱ型 4 例；Child-Pugh 分級 A 級 5 例，B 級 1 例。各項術前檢查未見手術禁忌證及遠處轉移。
1.2 手術方法
患者取仰臥、頭高腳低分腿體位。主刀位于患者左側，一助位于右側，扶鏡者位于兩腿之間。5 孔法操作：臍下置 10 mm 套管為觀察孔，置入 30° 腹腔鏡。左中腹鎖骨中線置入 5 mm 套管，左肋緣下腋前線置入 12 mm 套管，為主操作孔。右側腹在對稱位置置入 5 mm 及 10 mm 套管，為輔助操作孔。具體步驟如下：① 進鏡后行全腹腔探查，排除轉移灶。② 探查肝門部，用超聲刀切開肝門板，解剖出左、右肝管、肝總管及膽總管，明確腫瘤的大小及其侵犯范圍，檢查肝左、右動脈和門靜脈主干是否受到侵犯，若門靜脈已受癌腫包繞，放棄根治性手術；若經上述探查發現匯合部完整，或雖有匯合部受侵犯但左、右肝管擴張且柔軟，無肝臟受侵，尾狀葉未受累，則可行圍肝門膽管切除；若腫瘤侵犯左、右肝管，開腹行標準膽管癌根治術聯合半肝切除。③ 解剖肝十二指腸韌帶（圖 1a、1b），于胰腺上緣細致解剖確定肝總動脈位置，沿其走行方向應用超聲刀打開動脈鞘向上“脈絡化”肝十二指腸韌帶，依次清掃肝動脈旁、門靜脈后、膽總管旁淋巴結等纖維結締組織；將腫瘤與肝動脈及門靜脈充分游離。逆行切除膽囊，遠側膽總管分離至胰腺上緣，充分游離后閉合器予以橫斷，一并清掃胰頭后方的淋巴結。分別于腫瘤上方2 cm 處離斷左、右肝管及尾狀葉肝管，同時將腫瘤周圍部分的肝組織切除。將標本裝袋取出，上下切緣均送快速病理示未及腫瘤侵犯后再行進一步手術。④ 采用 Roux-en-Y 吻合術進行膽腸吻合。距屈氏韌帶約 15～20 cm 處使用直線切割閉合器離斷空腸，遠端空腸閉合后，經結腸后方提至肝門部，行肝管-空腸端側吻合。由于腫瘤位置較高，在匯合部以上切斷左、右肝管后，斷端肝管出現多個管腔（圖 1c），需先行肝門部膽管成形，盡量將這些管腔側壁整形成一個較大的管腔，然后再與空腸吻合。本組 1 例 Bismuth Ⅱ型，左、右肝創面有一定數量的膽管殘端開口，而且相距較遠難以整合為一個管腔，遂將左肝管與右肝管單獨整形成兩個膽管共干，再分別與空腸吻合（圖 1d）。膽腸吻合完成后，近端空腸與肝管-空腸吻合處下方 50 cm 空腸以切割閉合器行側側吻合，共同開口以倒刺線封閉。反復沖洗腹腔，于膽腸吻合口后方放置引流管 1 根，于右下腹引出。術畢。
圖1
示腹腔鏡下肝門部膽管癌切除術中情況 a：完成清掃的肝十二指腸韌帶；b：完成清掃后 360°裸化的門靜脈；c：膽管上切緣殘端開口；d：左、右肝管分別整形完成 2 個吻合
1.3 觀察指標
統計患者的手術時間、術中出血量、術后第 1 天腹腔引流量、術后首次排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量、陰性切緣率、術后相關并發癥如吻合口漏、吻合口出血及心肺并發癥。
2 結果
6 例患者均在腹腔鏡下順利完成腫瘤 R0 根治性切除，無中轉開腹。手術時間 220～310 min、（231.3±94.5）min，術中出血量 120～150 mL、（123.3±46.8）mL，均于術后第 1 天下床活動。術后第 1 天腹腔引流量 180～255 mL、（190.3±75.2）mL，術后首次排氣時間 2～3 d、（2.7±0.3）d，術后住院時間 9～14 d、（11.9±1.7）d。術后病理回報膽管切緣均陰性。淋巴結清掃數目為 9～12 枚、（9.4±2.7）枚，均未見淋巴結轉移。AJCC 分期：高分化腺癌Ⅰ期 3 例，高分化腺癌Ⅱ期 1 例，中分化腺癌Ⅰ期 2 例。術后 1 周均復查上腹部 CT，術后發生膽汁漏 1 例，保持引流通暢，保守治療 1 周后自愈；1 例患者術后第 4 天發熱并發胸腔積液，造影排除膽汁漏后經 B 超引導下穿刺引流后治愈；無圍手術期死亡病例。隨訪至今，隨訪時間為 5～14 個月，平均 8 個月，6 例患者均存活，1 例患者術后第 6 個月復查發現 CA19-9 水平短暫升高，行 PET-CT 檢查未見明顯腫瘤證據。其余患者隨訪期間未見明顯轉移灶，生存質量良好。
3 討論
肝門部膽管癌預后差，對放化療不敏感，而獲得根治性手術切除患者的 5 年生存率可達到 20%～40%[5-7]，所以根治性切除是延長肝門部膽管癌患者生存期及改善預后的關鍵。但是由于肝門部膽管癌多位于肝門部肝管匯合處，毗鄰重要的血管結構，且易向上侵犯肝臟，向下累及胰腺，具有獨特的生物學特征。傳統的肝門部膽管癌手術 R0 切除率較低，且開腹手術創傷大，術后并發癥發病率較高，有一定的圍手術期死亡率[8]，尤其對于合并基礎疾病及肝功能較差的老齡患者更加危險，使很多人因此失去手術機會。因此，有必要探索一種創傷小且又能完成根治性手術的治療方法。
腹腔鏡手術已在國內外醫療中心的消化道腫瘤中廣泛開展，其能夠保證腫瘤的根治性切除[9-10]。但是對于在腹腔鏡下完成肝門部膽管癌根治術在國內外的報道不多，對于肝門部膽管癌，腹腔鏡更多的是用來進行探查和對腫瘤的分期，以避免不必要的開腹手術[11-12]。究其原因在于，肝門部重要組織集中，相對結構復雜，在腔鏡下切除難度大，加之還要完成肝十二指腸韌帶的脈絡化清掃以及高位膽腸吻合，無疑使許多外科醫生望而卻步，并且其可行性、安全性及根治性至今尚未達到共識，因此，目前僅有國內外一些大的腔鏡中心進行了部分探索性手術。筆者在既往完成腹腔鏡結直腸癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術、全腹腔鏡胰十二指腸切除術的基礎上，對肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除進行了初步探索。
3.1 病例選擇
目前，對于 Bismuth Ⅲ型以上膽管癌患者需要聯合半肝及尾狀葉切除以提高其陰性切緣率，而對于早期 Bismuth Ⅰ型及Ⅱ型肝門部膽管癌患者只需行肝外膽管 R0 切除及區域淋巴結清掃就可以滿足根治性手術的要求[13-14]。如 Sakamoto 等[15]回顧性分析了 70 例施行肝外膽管切除與擴大右肝切除的 Bismuth Ⅰ型及Ⅱ型膽管癌患者，結果顯示，兩者的術后生存率并沒有統計學差異。為了保證手術安全性，本組選取的肝門部膽管癌患者中 2 例為 Bismuth Ⅰ型，4 例為未侵犯尾狀葉膽管開口的 Bismuth Ⅱ型，術中探查未及肝臟及血管的浸潤和侵犯，所有患者均完成了腫瘤完整切除及肝十二指腸韌帶脈絡化清掃，術中冰凍病理結果證實切緣均為陰性，手術切除均達到根治性 R0 切除的效果，證實了腹腔鏡手術可以滿足早期Bismuth Ⅰ和Ⅱ型肝門部膽管癌的根治要求。
3.2 安全性及有效性
在滿足可行性要求的基礎上，手術的安全性同樣是至關重要的一方面。手術時間和術中出血量是腔鏡手術安全性的重要指標。本組中 6 例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹，手術時間為（231.3±94.5）min，術中出血量為（123.3±46.8）mL，與國外多中心開腹手術的時間相近[2,7]，而術中出血量較開腹手術少。術后僅有 1 例發生了短暫性膽汁漏，保守治療 1 周后自愈。無圍手術期死亡病例。手術的安全性得到了保障。腹腔鏡下手術的宗旨就是減小患者創傷、加快術后康復，這與加速康復外科的目的是完全一致的[16]。本組患者年齡（66.3±8.2）歲，最高年齡已達 78 歲，術后第 1 天均可以下床活動，術后第 2 天已可適量飲水，術后無一例發生嚴重并發癥，均順利出院。同時因無開放切口，可以早期下床活動，對呼吸、咳痰活動限制小，減少了肺部感染的機會，這對老年患者或合并心、肺或其他臟器功能不良的重癥患者獲得了根治性手術的機會，并對減少術后致命性心肺并發癥的發生具有重要的意義。
3.3 體會
3.3.1 術前精確評估 應用先進的影像學技術在術前精確判斷腫瘤分期及分型及預估腫瘤可切除性是手術取得成功的關鍵[17-18]。我們常規聯合腹部增強 CT 及 MRCP 檢查，以明確腫瘤與肝門部膽管及血管的位置關系。MRCP 可顯示完整的肝門區腫塊范圍、肝內膽管分布及左、右肝管受侵犯程度[19]；CT 三維重建對血管的變異及顯示腫瘤與血管的關系有重要價值[20]。這些影像學評估對制定具體的手術方案有重要的指導性意義。
3.3.2 精準外科理念 近年來，有學者[21]在精準肝臟外科理念的指導下采用了“圍肝門切除”的方法，既保留了有功能的肝組織，又使腫瘤病灶達到根治性切除，這也是我們所遵循的手術理念，同時也有利于發揮腹腔鏡的優勢。腹腔鏡可垂直于肝臟臟面，利用 30° 鏡頭可以在肝門部靈活旋轉，視野全面而深入，近距離直視操作下超聲刀非工作面緊貼血管壁游離，這些優點使原本出血風險較大的肝十二指腸韌帶“骨骼化”操作更加細致徹底，也更安全。以往研究[22]認為，對胰頭后方的淋巴結清掃有導致術后胰漏的風險，我們結合腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術經驗，利用 Kocher 切口暴露膽總管胰后段即可完成胰腺后淋巴結清掃，但需要注意避免過分分離，以防損傷膽胰管匯合部。清掃肝門區淋巴結時，膽囊管、膽總管及肝管分叉部的淋巴結清掃相對容易，而對肝固有動脈及門靜脈周圍的淋巴結進行清掃時，則應盡量緊貼動脈血管[23]，因為腫瘤的血供主要來自于動脈，靠近膽管分離往往出血較多，難以辨認正常結締組織。當腫瘤與周圍結構發生粘連時，根據我們的經驗，腫瘤或其區域轉移淋巴結與門靜脈之間的癌性粘連經細致解剖常可分開；腫瘤與血管關系較為密切時，結合術前判斷，若有切除可能，我們建議充分游離后用無損傷阻斷夾預置阻斷后再行處理，若出現難以控制的出血，及時開腹處理，避免大血管進一步撕裂。對于腫瘤已侵犯左、右肝管的患者，局部肝切除難以達到根治性切除的要求，初期我們采取開腹行標準膽管癌根治術聯合半肝切除[24]，隨著手術技術的成熟，我們也會逐漸探索在腔鏡下完成該術式。
3.3.3 膽腸吻合 肝門部腫瘤因位置較高，將肝門的膽管連同周圍的肝組織切除后常會留有多個膽管分支，尤其是在未行半肝切除的情況下，膽腸重建的難度大。我們的經驗是，先行肝管成形，再與空腸吻合，這可減少肝管空腸吻合的數目，降低吻合口漏的發生率[25]。若殘端開口距離較遠，建議左肝管與右肝管單獨整形成兩個膽管共干，再分別與空腸吻合。此外，借助于腹腔鏡的放大作用，膽管殘端顯露清晰，可以更好地控制針距，從而提高吻合質量，甚至可以完成開腹難以完成的吻合，但這也要求術者具有豐富的腔鏡縫合技術。
3.4 小結
由于對肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除尚處于探索階段，為了保證手術的安全性，我們在術前充分評估了腫瘤的位置及可切除性，選擇了部分合適的病例，本研究僅選擇了 Bismuth 分型為Ⅰ型和Ⅱ型患者，均順利完成了手術，術后無嚴重并發癥發生，取得了滿意的效果。初步的研究結果證實了肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除安全、可行，同時具有獨特的微創優勢。隨著手術技術的成熟及經驗的積累，我們也會逐漸嘗試對 Bismuth Ⅲ型的肝門部膽管癌患者聯合肝葉切除，同時希望通過積累更多的病例，為與傳統肝門部膽管癌手術的對比研究提供高級別循證醫學證據，拓展腹腔鏡在高位膽管癌中的應用。
肝門部膽管癌是起源于肝總管、左、右肝管及其匯合部的膽管上皮惡性腫瘤，占膽管癌總數的 40%～60%[1-2]，其早期診斷率低、預后差。目前手術切除仍然是肝門部膽管癌唯一有效的治療方法[3-5]。腹腔鏡手術雖然已開展較廣泛，但是腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術仍不常見，這可能與肝門部膽管癌毗鄰結構復雜、手術難度大及風險高有關。筆者所在醫院科室于 2016 年 4 月至 2017 年 1 月期間成功完成了 6 例完全腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組肝門部膽管癌患者 6 例，其中男 4 例，女 2 例；年齡 61～78 歲、（66.3±8.2）歲；體質量指數（BMI）21.8～24.3 kg/m2、（23.6±2.7）kg/m2。合并糖尿病者 1 例。既往均無腹部手術史。術前總膽紅素為（133.6±83.8）μmol/L，直接膽紅素為（87.1±55.3）μmol/L，ALT 為（70.6±45.5）U/L，AST 為（80.4±32.7）U/L，白蛋白為（35.6±10.6）g/L，前白蛋白為（205.32±113.91）mg/L，CA19-9 為（67.6±37.3）kU/L，CEA 為（3.64±1.69）μg/L。1 例術前行經內鏡鼻膽管引流減黃。所有患者術前均經彩超、CT、MRCP 等影像學檢查診斷為肝門部膽管癌合并梗阻性黃疸。Bismuth 分型為Ⅰ型 2 例，Ⅱ型 4 例；Child-Pugh 分級 A 級 5 例，B 級 1 例。各項術前檢查未見手術禁忌證及遠處轉移。
1.2 手術方法
患者取仰臥、頭高腳低分腿體位。主刀位于患者左側，一助位于右側，扶鏡者位于兩腿之間。5 孔法操作：臍下置 10 mm 套管為觀察孔，置入 30° 腹腔鏡。左中腹鎖骨中線置入 5 mm 套管，左肋緣下腋前線置入 12 mm 套管，為主操作孔。右側腹在對稱位置置入 5 mm 及 10 mm 套管，為輔助操作孔。具體步驟如下：① 進鏡后行全腹腔探查，排除轉移灶。② 探查肝門部，用超聲刀切開肝門板，解剖出左、右肝管、肝總管及膽總管，明確腫瘤的大小及其侵犯范圍，檢查肝左、右動脈和門靜脈主干是否受到侵犯，若門靜脈已受癌腫包繞，放棄根治性手術；若經上述探查發現匯合部完整，或雖有匯合部受侵犯但左、右肝管擴張且柔軟，無肝臟受侵，尾狀葉未受累，則可行圍肝門膽管切除；若腫瘤侵犯左、右肝管，開腹行標準膽管癌根治術聯合半肝切除。③ 解剖肝十二指腸韌帶（圖 1a、1b），于胰腺上緣細致解剖確定肝總動脈位置，沿其走行方向應用超聲刀打開動脈鞘向上“脈絡化”肝十二指腸韌帶，依次清掃肝動脈旁、門靜脈后、膽總管旁淋巴結等纖維結締組織；將腫瘤與肝動脈及門靜脈充分游離。逆行切除膽囊，遠側膽總管分離至胰腺上緣，充分游離后閉合器予以橫斷，一并清掃胰頭后方的淋巴結。分別于腫瘤上方2 cm 處離斷左、右肝管及尾狀葉肝管，同時將腫瘤周圍部分的肝組織切除。將標本裝袋取出，上下切緣均送快速病理示未及腫瘤侵犯后再行進一步手術。④ 采用 Roux-en-Y 吻合術進行膽腸吻合。距屈氏韌帶約 15～20 cm 處使用直線切割閉合器離斷空腸，遠端空腸閉合后，經結腸后方提至肝門部，行肝管-空腸端側吻合。由于腫瘤位置較高，在匯合部以上切斷左、右肝管后，斷端肝管出現多個管腔（圖 1c），需先行肝門部膽管成形，盡量將這些管腔側壁整形成一個較大的管腔，然后再與空腸吻合。本組 1 例 Bismuth Ⅱ型，左、右肝創面有一定數量的膽管殘端開口，而且相距較遠難以整合為一個管腔，遂將左肝管與右肝管單獨整形成兩個膽管共干，再分別與空腸吻合（圖 1d）。膽腸吻合完成后，近端空腸與肝管-空腸吻合處下方 50 cm 空腸以切割閉合器行側側吻合，共同開口以倒刺線封閉。反復沖洗腹腔，于膽腸吻合口后方放置引流管 1 根，于右下腹引出。術畢。
圖1
示腹腔鏡下肝門部膽管癌切除術中情況 a：完成清掃的肝十二指腸韌帶；b：完成清掃后 360°裸化的門靜脈；c：膽管上切緣殘端開口；d：左、右肝管分別整形完成 2 個吻合
1.3 觀察指標
統計患者的手術時間、術中出血量、術后第 1 天腹腔引流量、術后首次排氣時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量、陰性切緣率、術后相關并發癥如吻合口漏、吻合口出血及心肺并發癥。
2 結果
6 例患者均在腹腔鏡下順利完成腫瘤 R0 根治性切除，無中轉開腹。手術時間 220～310 min、（231.3±94.5）min，術中出血量 120～150 mL、（123.3±46.8）mL，均于術后第 1 天下床活動。術后第 1 天腹腔引流量 180～255 mL、（190.3±75.2）mL，術后首次排氣時間 2～3 d、（2.7±0.3）d，術后住院時間 9～14 d、（11.9±1.7）d。術后病理回報膽管切緣均陰性。淋巴結清掃數目為 9～12 枚、（9.4±2.7）枚，均未見淋巴結轉移。AJCC 分期：高分化腺癌Ⅰ期 3 例，高分化腺癌Ⅱ期 1 例，中分化腺癌Ⅰ期 2 例。術后 1 周均復查上腹部 CT，術后發生膽汁漏 1 例，保持引流通暢，保守治療 1 周后自愈；1 例患者術后第 4 天發熱并發胸腔積液，造影排除膽汁漏后經 B 超引導下穿刺引流后治愈；無圍手術期死亡病例。隨訪至今，隨訪時間為 5～14 個月，平均 8 個月，6 例患者均存活，1 例患者術后第 6 個月復查發現 CA19-9 水平短暫升高，行 PET-CT 檢查未見明顯腫瘤證據。其余患者隨訪期間未見明顯轉移灶，生存質量良好。
3 討論
肝門部膽管癌預后差，對放化療不敏感，而獲得根治性手術切除患者的 5 年生存率可達到 20%～40%[5-7]，所以根治性切除是延長肝門部膽管癌患者生存期及改善預后的關鍵。但是由于肝門部膽管癌多位于肝門部肝管匯合處，毗鄰重要的血管結構，且易向上侵犯肝臟，向下累及胰腺，具有獨特的生物學特征。傳統的肝門部膽管癌手術 R0 切除率較低，且開腹手術創傷大，術后并發癥發病率較高，有一定的圍手術期死亡率[8]，尤其對于合并基礎疾病及肝功能較差的老齡患者更加危險，使很多人因此失去手術機會。因此，有必要探索一種創傷小且又能完成根治性手術的治療方法。
腹腔鏡手術已在國內外醫療中心的消化道腫瘤中廣泛開展，其能夠保證腫瘤的根治性切除[9-10]。但是對于在腹腔鏡下完成肝門部膽管癌根治術在國內外的報道不多，對于肝門部膽管癌，腹腔鏡更多的是用來進行探查和對腫瘤的分期，以避免不必要的開腹手術[11-12]。究其原因在于，肝門部重要組織集中，相對結構復雜，在腔鏡下切除難度大，加之還要完成肝十二指腸韌帶的脈絡化清掃以及高位膽腸吻合，無疑使許多外科醫生望而卻步，并且其可行性、安全性及根治性至今尚未達到共識，因此，目前僅有國內外一些大的腔鏡中心進行了部分探索性手術。筆者在既往完成腹腔鏡結直腸癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術、全腹腔鏡胰十二指腸切除術的基礎上，對肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除進行了初步探索。
3.1 病例選擇
目前，對于 Bismuth Ⅲ型以上膽管癌患者需要聯合半肝及尾狀葉切除以提高其陰性切緣率，而對于早期 Bismuth Ⅰ型及Ⅱ型肝門部膽管癌患者只需行肝外膽管 R0 切除及區域淋巴結清掃就可以滿足根治性手術的要求[13-14]。如 Sakamoto 等[15]回顧性分析了 70 例施行肝外膽管切除與擴大右肝切除的 Bismuth Ⅰ型及Ⅱ型膽管癌患者，結果顯示，兩者的術后生存率并沒有統計學差異。為了保證手術安全性，本組選取的肝門部膽管癌患者中 2 例為 Bismuth Ⅰ型，4 例為未侵犯尾狀葉膽管開口的 Bismuth Ⅱ型，術中探查未及肝臟及血管的浸潤和侵犯，所有患者均完成了腫瘤完整切除及肝十二指腸韌帶脈絡化清掃，術中冰凍病理結果證實切緣均為陰性，手術切除均達到根治性 R0 切除的效果，證實了腹腔鏡手術可以滿足早期Bismuth Ⅰ和Ⅱ型肝門部膽管癌的根治要求。
3.2 安全性及有效性
在滿足可行性要求的基礎上，手術的安全性同樣是至關重要的一方面。手術時間和術中出血量是腔鏡手術安全性的重要指標。本組中 6 例患者均在腹腔鏡下順利完成手術，無中轉開腹，手術時間為（231.3±94.5）min，術中出血量為（123.3±46.8）mL，與國外多中心開腹手術的時間相近[2,7]，而術中出血量較開腹手術少。術后僅有 1 例發生了短暫性膽汁漏，保守治療 1 周后自愈。無圍手術期死亡病例。手術的安全性得到了保障。腹腔鏡下手術的宗旨就是減小患者創傷、加快術后康復，這與加速康復外科的目的是完全一致的[16]。本組患者年齡（66.3±8.2）歲，最高年齡已達 78 歲，術后第 1 天均可以下床活動，術后第 2 天已可適量飲水，術后無一例發生嚴重并發癥，均順利出院。同時因無開放切口，可以早期下床活動，對呼吸、咳痰活動限制小，減少了肺部感染的機會，這對老年患者或合并心、肺或其他臟器功能不良的重癥患者獲得了根治性手術的機會，并對減少術后致命性心肺并發癥的發生具有重要的意義。
3.3 體會
3.3.1 術前精確評估 應用先進的影像學技術在術前精確判斷腫瘤分期及分型及預估腫瘤可切除性是手術取得成功的關鍵[17-18]。我們常規聯合腹部增強 CT 及 MRCP 檢查，以明確腫瘤與肝門部膽管及血管的位置關系。MRCP 可顯示完整的肝門區腫塊范圍、肝內膽管分布及左、右肝管受侵犯程度[19]；CT 三維重建對血管的變異及顯示腫瘤與血管的關系有重要價值[20]。這些影像學評估對制定具體的手術方案有重要的指導性意義。
3.3.2 精準外科理念 近年來，有學者[21]在精準肝臟外科理念的指導下采用了“圍肝門切除”的方法，既保留了有功能的肝組織，又使腫瘤病灶達到根治性切除，這也是我們所遵循的手術理念，同時也有利于發揮腹腔鏡的優勢。腹腔鏡可垂直于肝臟臟面，利用 30° 鏡頭可以在肝門部靈活旋轉，視野全面而深入，近距離直視操作下超聲刀非工作面緊貼血管壁游離，這些優點使原本出血風險較大的肝十二指腸韌帶“骨骼化”操作更加細致徹底，也更安全。以往研究[22]認為，對胰頭后方的淋巴結清掃有導致術后胰漏的風險，我們結合腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術經驗，利用 Kocher 切口暴露膽總管胰后段即可完成胰腺后淋巴結清掃，但需要注意避免過分分離，以防損傷膽胰管匯合部。清掃肝門區淋巴結時，膽囊管、膽總管及肝管分叉部的淋巴結清掃相對容易，而對肝固有動脈及門靜脈周圍的淋巴結進行清掃時，則應盡量緊貼動脈血管[23]，因為腫瘤的血供主要來自于動脈，靠近膽管分離往往出血較多，難以辨認正常結締組織。當腫瘤與周圍結構發生粘連時，根據我們的經驗，腫瘤或其區域轉移淋巴結與門靜脈之間的癌性粘連經細致解剖常可分開；腫瘤與血管關系較為密切時，結合術前判斷，若有切除可能，我們建議充分游離后用無損傷阻斷夾預置阻斷后再行處理，若出現難以控制的出血，及時開腹處理，避免大血管進一步撕裂。對于腫瘤已侵犯左、右肝管的患者，局部肝切除難以達到根治性切除的要求，初期我們采取開腹行標準膽管癌根治術聯合半肝切除[24]，隨著手術技術的成熟，我們也會逐漸探索在腔鏡下完成該術式。
3.3.3 膽腸吻合 肝門部腫瘤因位置較高，將肝門的膽管連同周圍的肝組織切除后常會留有多個膽管分支，尤其是在未行半肝切除的情況下，膽腸重建的難度大。我們的經驗是，先行肝管成形，再與空腸吻合，這可減少肝管空腸吻合的數目，降低吻合口漏的發生率[25]。若殘端開口距離較遠，建議左肝管與右肝管單獨整形成兩個膽管共干，再分別與空腸吻合。此外，借助于腹腔鏡的放大作用，膽管殘端顯露清晰，可以更好地控制針距，從而提高吻合質量，甚至可以完成開腹難以完成的吻合，但這也要求術者具有豐富的腔鏡縫合技術。
3.4 小結
由于對肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除尚處于探索階段，為了保證手術的安全性，我們在術前充分評估了腫瘤的位置及可切除性，選擇了部分合適的病例，本研究僅選擇了 Bismuth 分型為Ⅰ型和Ⅱ型患者，均順利完成了手術，術后無嚴重并發癥發生，取得了滿意的效果。初步的研究結果證實了肝門部膽管癌行腹腔鏡下根治性切除安全、可行，同時具有獨特的微創優勢。隨著手術技術的成熟及經驗的積累，我們也會逐漸嘗試對 Bismuth Ⅲ型的肝門部膽管癌患者聯合肝葉切除，同時希望通過積累更多的病例，為與傳統肝門部膽管癌手術的對比研究提供高級別循證醫學證據，拓展腹腔鏡在高位膽管癌中的應用。
