引用本文： 胡琳, 崔愛民, 柏楠, 張自琴, 宋磊, 張強, 王彥彬. 異位與原位甲狀旁腺病變的臨床特點和手術效果比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1480-1486. doi: 10.7507/1007-9424.201707022 復制
原發性甲狀旁腺功能亢進是常見的內分泌疾病之一，常見病因包括甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等。此外，由于胚胎期發育異常導致的異位甲狀旁腺病變也是其致病原因，占甲狀旁腺病變的 9%～22%[1-3]。現回顧性分析北京積水潭醫院于 2010 年 5 月至 2017 年 5 月期間收治的 136 例甲狀旁腺病變患者的臨床資料，比較原位和異位甲狀旁腺病變患者的臨床表現、實驗室檢查結果及手術治療效果的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：有完整病歷資料的甲狀旁腺病變患者，排除繼發性及三發性甲狀旁腺功能亢進患者。本組 136 例甲狀旁腺病變患者中，男 56 例，女 80 例；年齡 16～85 歲，平均年齡為 47 歲。異位甲狀旁腺 20 例（異位組），其中 2 例有 5 個甲狀旁腺，其具體異位部位和病理學檢查結果見表 1；原位甲狀旁腺 116 例（原位組），其中 1 例有 5 個甲狀旁腺。術后病理學檢查示單個甲狀旁腺腺瘤 115 例，2 個甲狀旁腺腺瘤 6 例，甲狀旁腺增生 9 例，甲狀旁腺腺癌 6 例（1例同時發現左上腺瘤、右下腺癌），甲狀旁腺囊腫 1 例；甲狀旁腺病變長徑 1.0～11.0 cm、（2.9±1.4）cm；濕重 0.1～45.6 g，中位數為 2.8 g。術前血甲狀旁腺激素（PTH）水平為 20.8～3 842.0 pg/mL，中位數為 838.3 pg/mL（參考值范圍：15.0～68.3 pg/mL）；術前血鈣水平為 2.17～4.51 mmol/L、（2.97±0.39）mmol/L（參考值范圍：2.20～2.55 mmol/L）；術前血磷水平為 0.20～1.95 mmol/L、（0.73±0.22）mmol/L（參考值范圍：0.81～1.65 mmol/L）；術前堿性磷酸酶（AKP）水平為 35～4 159 U/L，中位數為 278 U/L（參考值范圍：40～150 U/L）；術前 24 h 尿鈣水平為 0.46～10.25 mmol/L、（3.78±1.86）mmol/L（參考值范圍：2.5～7.5 mmol/L）；術前 24 h 尿磷水平為 0.12～21.21 mmol/L、（8.51±3.43）mmol/L（參考值范圍：9.7～42.0 mmol/L）。臨床并發癥：骨質疏松 112 例，病理性骨折 36 例，纖維囊性骨炎 41 例，泌尿系結石 45 例，消化道疾病（胰腺炎、膽囊結石及胃十二指腸潰瘍）9 例，高血壓 26 例，精神異常5 例。
表1
20 例異位甲狀旁腺病變患者的異位部位及其病理學檢查結果
1.2 術前檢查
136 例患者中，131 例行術前 B 超檢查，125 例行術前99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）檢查，125 例行術前頸部 CT 檢查。結合術前影像學檢查和輔助檢查，術前診斷為異位甲狀旁腺病變 7 例，診斷為原位甲狀旁腺病變 129 例。
1.3 手術
手術方式根據術前 B 超、99Tcm-MIBI 檢查及頸部 CT 檢查綜合定位的甲狀旁腺病變部位確定，于術中直接探查病變甲狀旁腺并予以切除，切除病變常規行術中冰凍病理學檢查。若甲狀旁腺病變與甲狀腺組織粘連嚴重，則切除部分甲狀腺組織。部分患者（21 例）術中使用納米炭示蹤劑以負顯像甲狀旁腺，以安全快捷地發現甲狀旁腺病變。若術中未發現典型的甲狀旁腺病變，則行雙側甲狀旁腺探查及雙側頸動脈鞘探查，必要時行胸腺區探查。若仍未發現病變甲狀旁腺，停止手術，待二次定位準確后再手術。當術中探查靠近喉返神經區域時，常規暴露喉返神經，防止損傷。術中若發現周圍甲狀腺病變，則切除相應病變。
1.4 相關定義
異位甲狀旁腺的位置根據術中定位確定，其常見位置[1, 4]包括：下甲狀旁腺常異位于胸腺內、甲狀腺胸腺韌帶、縱隔、甲狀腺內及下頜下；上甲狀旁腺常異位于氣管食管溝、食管后、上后縱隔、甲狀腺內及頸動脈鞘。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料的統計方法采用成組 t 檢驗或秩和檢驗，計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗標準 α=0.05。
2 結果
2.1 異位組和原位組患者的臨床病理特征比較
異位組和原位組患者的性別、病理學類型、甲狀旁腺病變長徑和濕重比較差異均無統計學意義（P>0.05），而異位組患者的年齡較小（P=0.02）。具體見表 2。
表2
異位組和原位組患者的臨床病理特征比較
2.2 異位組和原位組患者的臨床并發癥比較
異位組患者中合并纖維囊性骨炎的比例高于原位組，而合并高血壓的比例低于原位組，其差異均有統計學意義（P 值均=0.04），但 2 組患者合并骨質疏松、病理性骨折、泌尿系結石、消化道疾病與精神異常情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
異位組與原位組患者的臨床并發癥比較〔例（%） 〕
2.3 異位組和原位組患者的實驗室檢查結果比較
異位組同組內與術前比較，術后患者的 PTH、血鈣、血磷、AKP、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平均降低（P<0.05）；原位組同組內與術前比較，除術后血磷較術前有所升高外（P<0.05），術后患者的 PTH、血鈣、AKP、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平較術前均降低（P<0.05）。異位組術前的 PTH 和 AKP 水平比原位組高（P≤0.05），但 2 組患者術前的血鈣、血磷、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。異位組和原位組患者手術前后的 PTH、血鈣和 24 h 尿磷水平的差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但異位組手術前后的血磷、AKP 和 24 h 尿鈣水平的差值與原位組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
異位組和原位組患者的實驗室檢查指標比較（M）
術后異位組 PTH 水平正常者 10 例，低于正常水平者 3 例，高于正常水平者 7 例；血鈣水平正常者6 例，低于正常水平者 13 例，高于正常水平者1 例；血磷水平正常者 3 例，低于正常水平者 17 例；AKP 水平正常者 3 例，低于正常水平者 1例，高于正常水平者 16 例；24 h 尿鈣水平正常者 8 例，低于正常水平者 8 例；24 h 尿磷水平正常者 1 例，低于正常水平者 15 例。原位組術后 PTH 水平正常者 78 例，低于正常水平者 13 例，高于正常水平者 18 例；血鈣水平正常者 41 例，低于正常水平者 74 例，高于正常水平者 1 例；血磷水平正常者 61 例，低于正常水平者 50 例，高于正常水平者 2 例；AKP 水平正常者 44 例，低于正常水平者 3 例，高于正常水平者 69 例；24 h 尿鈣水平正常者 51 例，低于正常水平者 52 例，高于正常水平者 2 例；24 h 尿磷水平正常者 4 例，低于正常水平者 103 例。
2.4 術前定位檢查
20 例異位患者均行 B 超檢查，10 例呈假陰性（未發現異位甲狀旁腺病變），其中 8 例異位于上縱隔（其中 2 例異位所在的胸腺位于上縱隔內），1 例異位于左下頜骨下，1 例異位于右下氣管食管溝。有 19 例行99Tcm-MIBI 甲狀旁腺雙時像掃描，1 例因術前考慮縱隔囊腫未行該檢查（術后行病理學檢查示異位甲狀旁腺囊腫），有 2 例假陽性（MIBI 發現可疑甲狀旁腺病變位置，但手術切除后發現并不是真正的甲狀旁腺病變），其中 1 例患者術前定位于右頜下腺，術后 PTH 水平未下降，術后再行 99Tcm-MIBI＋頸胸部多功能發射型計算機斷層掃描（HAWKEYE）斷層圖像融合，發現病變異位于左頜下；另 1 例術前定位于右下甲狀旁腺，術后 PTH 水平未下降，術后再行 99Tcm-MIBI＋頸胸部 HAWKEYE 斷層圖像融合，發現病變異位于上縱隔。16 例行頸部 CT 平掃或增強 CT 檢查，其中假陰性 3 例，此 3 例均異位于上縱隔。各類檢查的定位結果見表 5。
表5
示術前檢查的甲狀旁腺定位結果
2.5 手術效果
2.5.1 異位組
20 例異位患者均行手術成功切除甲狀旁腺病變，其中 5 例縱隔異位病變由胸外科醫師施行手術。20 例異位患者中，17 例行 1 次手術，2 例行 2 次手術，1 例行 3 次手術。2 例行 2 次手術的患者中，1 例系術前病變定位于右頜下腺，術中切除右頜下腺及右上、下及左下甲狀旁腺，術后 PTH 水平未降低；再次采用99Tcm-MIBI＋頸胸部 HAWKEYE 定位病變位于左頜下，行二次手術成功。另 1 例系異位于上縱隔主動脈弓與肺動脈之間的甲狀旁腺病變，手術順利，但術后 6 年在同一部位復發，故行二次手術。1 例行 3 次手術患者，首次手術前診斷為右下甲狀旁腺病變，切除右下甲狀旁腺病變，術后 PTH 水平未降低，再次定位病變位于左上縱隔主動脈弓旁，但二次手術中未發現病變；11 個月后行第 3 次手術，術前病變定位于左上縱隔主動脈弓旁，術中發現左上縱隔病變，完整切除腫物，術后 PTH 水平降低>50%。20 例異位患者中行 1 次手術患者的手術時間為 50～180 min、（110±34）min；術中出血量為 50～200 mL，中位數為 10 mL。2 例行 2 次手術患者的合計手術時間分別為 365 min 和 930 min，合計術中出血量分別為100 mL 和 500 mL。1 例行 3 次手術患者的合計手術時間和術中出血量分別為 645 min 和 110 mL。異位組有 13 例患者術后出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低血鈣表現，給予靜脈補鈣處理，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，患者的低血鈣癥狀逐漸緩解。術后異位組患者均無大出血、喉返神經損傷等嚴重并發癥發生。
2.5.2 原位組
116 例原位甲狀旁腺病變患者均行手術治療，1 例行 2 次手術，其余均行 1 次手術，均成功切除甲狀旁腺病變。其中 36 例同時行甲狀腺部分、大部或腺葉切除術，1 例同時行甲狀腺癌根治術。2 例行甲狀旁腺前臂自體移植。手術時間為 55～320 min（另 1 例行 2 次手術患者為 300 min）、（110±41）min；術中出血量為 5～50 mL（另 1 例行 2 次手術患者為 70 mL），中位數為 10 mL。原位組有 74 例術后出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低血鈣表現，給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，低血鈣癥狀逐漸緩解。術后無大出血、喉返神經損傷等嚴重并發癥發生。原位組的再手術率低于異位組（P=0.01），但原位組和異位組的手術時間（P=0.87）、術中出血量（P=0.09）和術后低鈣血癥發生率（P=0.92）比較差異均無統計學意義。
2.6 術后隨訪
20 例異位患者術后（最后一次術后）有 3 例患者失訪，17 例獲訪，隨訪時間為 1～48 個月，中位數為 13 個月。隨訪期間患者均未發現甲狀旁腺功能亢進復發（1 例甲狀旁腺腺癌患者隨訪期間未見復發和轉移）。116 例原位患者術后（最后一次術后）有 22 例失訪，94 例獲訪，隨訪時間為 1～74 個月，中位數為 12 個月，隨訪期間患者均未發現甲狀旁腺功能亢進復發（5 例甲狀旁腺腺癌患者隨訪期間未見復發和轉移）。
3 討論
3.1 甲狀旁腺的胚胎學來源及異位甲狀旁腺的解剖部位
文獻報道，尸檢異位甲狀旁腺的發生率為 28%～42.8%[5-6]，而手術發現異位甲狀旁腺的發生率為 9%～22%[1-3]。本組病例的異位甲狀旁腺的發生率為 14.7%。熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，對異位甲狀旁腺病變的診斷和治療均有重要的指導意義。甲狀旁腺來自于內胚層，起源于第 3、4 咽囊背側。常見有 4 個甲狀旁腺：上甲狀旁腺 2 個，下甲狀旁腺 2 個。但部分人有 5 個甚至 6 個甲狀旁腺[7]。本組 20 例異位患者中，有 2 例有 5 個甲狀旁腺，其中1 例的第 5 個病變甲狀旁腺異位于左下頜下，另1 例的第 5 個病變甲狀旁腺異位于上縱隔。其中，上甲狀旁腺來源于第四咽囊，下甲狀旁腺來源于第 3 咽囊。上下甲狀旁腺與咽壁分離后，跟隨甲狀腺一同下降。第 3 咽囊背側形成下甲狀旁腺，第 3 咽囊腹側形成胸腺，胸腺最終進入縱隔。因此下甲狀旁腺隨胸腺下降時，可停留于胸腺下降的任何部位，即心包上極以上的上縱隔內任何部位[8]，個別異位病變未下降可異位于下頜下[1]。由于上甲狀旁腺下降遷移的位置較短，故異位部位比較局限[9]。根據甲狀旁腺的胚胎發源，術中若未發現病變甲狀旁腺，則按照容易出現異位的部位進行探查。本組病例中，異位于上縱隔者 6 例，異位于胸腺者 3 例，異位于甲狀腺胸腺韌帶者 4 例，異位于氣管食管溝者 5 例，異位于左頜下者 1 例，異位于右頸動脈鞘內者 1 例。
3.2 異位甲狀旁腺病變與原位甲狀旁腺病變的臨床病理特點比較
甲狀旁腺病變的臨床表現即為原發性甲狀旁腺功能亢進的表現，包括肢體關節疼痛、乏力、納差、煩渴、多尿、骨質疏松、病理性骨折、纖維囊性骨炎、泌尿系結石、胰腺炎、消化性潰瘍、精神癥狀等。有文獻[2]報道，異位甲狀旁腺病變的合并癥中，代謝性骨病的癥狀重，且更容易出現纖維囊性骨炎。本組資料結果表明，異位組患者合并纖維囊性骨炎的比例比原位組要高（P=0.04），與該文獻報道相似。
3.3 異位甲狀旁腺病變與原位甲狀旁腺病變的定性和定位診斷比較
異位甲狀旁腺病變的定性和定位診斷主要通過實驗室檢查和影像學檢查進行。實驗室檢查包括 PTH、血鈣、血磷、AKP、24 h 尿鈣及 24 h 尿磷水平檢測。原發性甲狀旁腺功能亢進患者常出現 PTH 水平升高、血鈣水平升高、血磷水平降低、AKP 水平升高及24 h 尿磷水平升高。有文獻[2]報道，異位甲狀旁腺病變的血鈣水平明顯升高。本組病例與此文獻[2]不同，異位組患者術前的 PTH 和 AKP 水平較原位組患者高，但 2 組患者術前的血鈣水平無差別。
影像學檢查包括：頸部 B 超、99Tcm-MIBI、頸部 CT 或增強 CT 檢查。B 超探查異位甲狀旁腺的靈敏度為 27%～89%[10]。B 超對探查甲狀腺上下極的異位甲狀旁腺有優勢，但無法探查縱隔內的異位甲狀旁腺[11]。本組異位病例行 B 超檢查的靈敏度為 50.0%（10/20），均未發現縱隔異位病變。
99Tcm-MIBI 的顯影劑 MIBI 是一種易于被富含線粒體組織吸收的陽離子，這些富含線粒體組織包括唾液腺、甲狀腺、甲狀旁腺及心肌組織。甲狀旁腺組織能持續攝取 MIBI。根據這一特性，甲狀旁腺對該顯影劑的洗脫比甲狀腺慢。因此在使用 MIBI 的早期（20～30 min）與延遲期（2 h），甲狀旁腺病變均持續攝取該顯影劑，從而與甲狀腺組織區分開[12-14]。99Tcm-MIBI 探查異位甲狀旁腺的靈敏度為 54%～100%[10]。本組有 19 例異位患者行該項檢查，有 2 例出現假陽性結果，二次行同樣檢查后準確定位，靈敏度為 100%，其中 1 例初次定位于右頜下腺，可能與頜下腺也攝取 MIBI 有關。另 1 例初次定位于右下甲狀旁腺，二次定位增加頸胸部 HAWKEYE 斷層圖像融合檢查，發現病變位于上縱隔。其中一個原因是右下甲狀旁腺可能增生，另一重要原因是掃描范圍未到縱隔。因此，如果99Tcm-MIBI 未發現病灶，應擴大掃描范圍：從頸部到胸部膈肌上。另外，當甲狀旁腺病變為囊腫時，該檢查會出現假陰性結果。本組有 1 例甲狀旁腺囊腫病例，但術前考慮為縱隔囊腫，未行該檢查。
CT 檢查發現甲狀旁腺病變的靈敏度為 73%，陽性預測值為 81%[15]，發現異位甲狀旁腺病變的靈敏度為 40%[16]。本組異位甲狀旁腺病例行 CT 檢查的靈敏度為 81.3%（13/16）。CT 檢查的目的在于定位病變的具體位置，確定病變與周圍組織的關系，為手術提供指導。頸部增強 CT 掃描診斷甲狀旁腺病變的靈敏度和陽性預測值分別為 89% 和 93%[17]，因而 CT 檢查優選增強 CT 檢查。
上述 3 種檢查各有其優缺點，但是聯合使用上述 2 種及以上檢查能進一步提高定位的準確率。北京積水潭醫院普通外科對于甲狀旁腺病變的術前影像學檢查，除非有特殊情況，均常規行頸部B 超、99Tcm-MIBI 及頸部增強 CT 檢查。20 例異位患者均行聯合檢查，靈敏度為 100%。116 例原位患者中 109 例行聯合檢查，靈敏度為 99.1%。MRI、單光子發射計算機斷層成像/計算機斷層成像（SPECT/CT）、細針穿刺細胞學檢查也可用于異位甲狀旁腺病變的定位診斷[10]。
3.4 異位甲狀旁腺病變的手術策略
外科醫師進行甲狀旁腺手術前必須熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，當術中未發現病變甲狀旁腺組織，應該有目的性地進行相關部位探查，以減少盲目探查導致的副損傷。根據術前定位檢查結果，術中對異位病變一側的甲狀旁腺進行探查，若未找到病變組織或與術前定位病變的大小不符合，需進一步探查。根據異位病變來源確定探查范圍，來源于上甲狀旁腺需繼續探查氣管后、氣管食管溝及食管后，以及甲狀腺外側的頸動脈鞘及周圍組織；來源于下甲狀旁腺時需探查甲狀腺胸腺韌帶和胸腺，必要時探查頜下區域。如果頸部區域及胸骨上部區域探查未發現異位甲狀旁腺組織，要考慮縱隔異位病變可能，此時應終止手術，待二次檢查明確具體縱隔異位部位后再行二次手術。對于縱隔異位病變，可行開胸手術或胸腔鏡輔助手術（video-associated thoracic surgery，VATS），且 VATS 優于開胸手術[18-19]。本組病例有 3 例行開胸手術，異位部位均在上縱隔；2 例行 VATS，其中 1 例異位于上縱隔，另 1 例異位于上縱隔的胸腺內。另有 2 例上縱隔異位由普外科醫師通過胸骨上切口進行手術治療。對于甲狀旁腺手術，當術中無法確定是否為病變甲狀旁腺組織時，必須行術中冰凍病理學檢查，以區別病變甲狀旁腺、正常甲狀旁腺、其他脂肪及淋巴結組織。病變切除后至少 15 min 后檢測血 PTH，防止遺漏病變[20]。本組患者均行術中病理學檢查，且在切除病變后 20 min 檢測血 PTH 水平。其中 1 例行 2 次手術患者，首次手術后術中 PTH 水平均未下降，二次手術成功后術中 PTH 水平較術前下降超過 50%。1 例 3 次手術患者前 2 次手術術中 PTH 均未下降，第 3 次手術術中 PTH 水平較術前下降超過 50%。
有文獻[21-23]報道，微侵襲性甲狀旁腺探查術（minimally invasive parathyroidectomy，MIP）比甲狀旁腺探查術在術后治愈率、并發癥發生率、住院時間及住院費用上更有優勢。MIP 適用于術前行99Tcm-MIBI 檢查明確定位的單發病變，手術時采取頸叢阻滯，適度使用鎮靜藥，取靠近病變的小切口（1～4 cm 長），術中切除病變后 5～10 min 檢測 PTH 水平。本組異位和原位患者均未行該術式。
3.5 術后治療
術后 2 組患者的 PTH 及血鈣水平均明顯下降，異位組有 13 例、原位組有 74 例患者的血鈣水平降至正常底限以下。部分患者（87 例）出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低鈣表現，此為骨饑餓表現[24-25]，鈣、磷大量沉積于骨質，引起血鈣明顯下降，這也是手術成功的表現。給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，患者低鈣表現逐漸緩解。
綜上所述，異位甲狀旁腺病變的術前定位相對困難，需要多種檢查相結合，且其術前 PTH 水平較原位甲狀旁腺病變患者高，合并纖維囊性骨炎的比例比原位甲狀旁腺病變患者高。對甲狀旁腺病變，術者必須熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，以防盲目探查導致副損傷。
原發性甲狀旁腺功能亢進是常見的內分泌疾病之一，常見病因包括甲狀旁腺腺瘤、甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等。此外，由于胚胎期發育異常導致的異位甲狀旁腺病變也是其致病原因，占甲狀旁腺病變的 9%～22%[1-3]。現回顧性分析北京積水潭醫院于 2010 年 5 月至 2017 年 5 月期間收治的 136 例甲狀旁腺病變患者的臨床資料，比較原位和異位甲狀旁腺病變患者的臨床表現、實驗室檢查結果及手術治療效果的差異。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：有完整病歷資料的甲狀旁腺病變患者，排除繼發性及三發性甲狀旁腺功能亢進患者。本組 136 例甲狀旁腺病變患者中，男 56 例，女 80 例；年齡 16～85 歲，平均年齡為 47 歲。異位甲狀旁腺 20 例（異位組），其中 2 例有 5 個甲狀旁腺，其具體異位部位和病理學檢查結果見表 1；原位甲狀旁腺 116 例（原位組），其中 1 例有 5 個甲狀旁腺。術后病理學檢查示單個甲狀旁腺腺瘤 115 例，2 個甲狀旁腺腺瘤 6 例，甲狀旁腺增生 9 例，甲狀旁腺腺癌 6 例（1例同時發現左上腺瘤、右下腺癌），甲狀旁腺囊腫 1 例；甲狀旁腺病變長徑 1.0～11.0 cm、（2.9±1.4）cm；濕重 0.1～45.6 g，中位數為 2.8 g。術前血甲狀旁腺激素（PTH）水平為 20.8～3 842.0 pg/mL，中位數為 838.3 pg/mL（參考值范圍：15.0～68.3 pg/mL）；術前血鈣水平為 2.17～4.51 mmol/L、（2.97±0.39）mmol/L（參考值范圍：2.20～2.55 mmol/L）；術前血磷水平為 0.20～1.95 mmol/L、（0.73±0.22）mmol/L（參考值范圍：0.81～1.65 mmol/L）；術前堿性磷酸酶（AKP）水平為 35～4 159 U/L，中位數為 278 U/L（參考值范圍：40～150 U/L）；術前 24 h 尿鈣水平為 0.46～10.25 mmol/L、（3.78±1.86）mmol/L（參考值范圍：2.5～7.5 mmol/L）；術前 24 h 尿磷水平為 0.12～21.21 mmol/L、（8.51±3.43）mmol/L（參考值范圍：9.7～42.0 mmol/L）。臨床并發癥：骨質疏松 112 例，病理性骨折 36 例，纖維囊性骨炎 41 例，泌尿系結石 45 例，消化道疾病（胰腺炎、膽囊結石及胃十二指腸潰瘍）9 例，高血壓 26 例，精神異常5 例。
表1
20 例異位甲狀旁腺病變患者的異位部位及其病理學檢查結果
1.2 術前檢查
136 例患者中，131 例行術前 B 超檢查，125 例行術前99 锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）檢查，125 例行術前頸部 CT 檢查。結合術前影像學檢查和輔助檢查，術前診斷為異位甲狀旁腺病變 7 例，診斷為原位甲狀旁腺病變 129 例。
1.3 手術
手術方式根據術前 B 超、99Tcm-MIBI 檢查及頸部 CT 檢查綜合定位的甲狀旁腺病變部位確定，于術中直接探查病變甲狀旁腺并予以切除，切除病變常規行術中冰凍病理學檢查。若甲狀旁腺病變與甲狀腺組織粘連嚴重，則切除部分甲狀腺組織。部分患者（21 例）術中使用納米炭示蹤劑以負顯像甲狀旁腺，以安全快捷地發現甲狀旁腺病變。若術中未發現典型的甲狀旁腺病變，則行雙側甲狀旁腺探查及雙側頸動脈鞘探查，必要時行胸腺區探查。若仍未發現病變甲狀旁腺，停止手術，待二次定位準確后再手術。當術中探查靠近喉返神經區域時，常規暴露喉返神經，防止損傷。術中若發現周圍甲狀腺病變，則切除相應病變。
1.4 相關定義
異位甲狀旁腺的位置根據術中定位確定，其常見位置[1, 4]包括：下甲狀旁腺常異位于胸腺內、甲狀腺胸腺韌帶、縱隔、甲狀腺內及下頜下；上甲狀旁腺常異位于氣管食管溝、食管后、上后縱隔、甲狀腺內及頸動脈鞘。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料的統計方法采用成組 t 檢驗或秩和檢驗，計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗標準 α=0.05。
2 結果
2.1 異位組和原位組患者的臨床病理特征比較
異位組和原位組患者的性別、病理學類型、甲狀旁腺病變長徑和濕重比較差異均無統計學意義（P>0.05），而異位組患者的年齡較小（P=0.02）。具體見表 2。
表2
異位組和原位組患者的臨床病理特征比較
2.2 異位組和原位組患者的臨床并發癥比較
異位組患者中合并纖維囊性骨炎的比例高于原位組，而合并高血壓的比例低于原位組，其差異均有統計學意義（P 值均=0.04），但 2 組患者合并骨質疏松、病理性骨折、泌尿系結石、消化道疾病與精神異常情況比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
異位組與原位組患者的臨床并發癥比較〔例（%） 〕
2.3 異位組和原位組患者的實驗室檢查結果比較
異位組同組內與術前比較，術后患者的 PTH、血鈣、血磷、AKP、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平均降低（P<0.05）；原位組同組內與術前比較，除術后血磷較術前有所升高外（P<0.05），術后患者的 PTH、血鈣、AKP、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平較術前均降低（P<0.05）。異位組術前的 PTH 和 AKP 水平比原位組高（P≤0.05），但 2 組患者術前的血鈣、血磷、24 h 尿鈣和 24 h 尿磷水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。異位組和原位組患者手術前后的 PTH、血鈣和 24 h 尿磷水平的差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但異位組手術前后的血磷、AKP 和 24 h 尿鈣水平的差值與原位組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
異位組和原位組患者的實驗室檢查指標比較（M）
術后異位組 PTH 水平正常者 10 例，低于正常水平者 3 例，高于正常水平者 7 例；血鈣水平正常者6 例，低于正常水平者 13 例，高于正常水平者1 例；血磷水平正常者 3 例，低于正常水平者 17 例；AKP 水平正常者 3 例，低于正常水平者 1例，高于正常水平者 16 例；24 h 尿鈣水平正常者 8 例，低于正常水平者 8 例；24 h 尿磷水平正常者 1 例，低于正常水平者 15 例。原位組術后 PTH 水平正常者 78 例，低于正常水平者 13 例，高于正常水平者 18 例；血鈣水平正常者 41 例，低于正常水平者 74 例，高于正常水平者 1 例；血磷水平正常者 61 例，低于正常水平者 50 例，高于正常水平者 2 例；AKP 水平正常者 44 例，低于正常水平者 3 例，高于正常水平者 69 例；24 h 尿鈣水平正常者 51 例，低于正常水平者 52 例，高于正常水平者 2 例；24 h 尿磷水平正常者 4 例，低于正常水平者 103 例。
2.4 術前定位檢查
20 例異位患者均行 B 超檢查，10 例呈假陰性（未發現異位甲狀旁腺病變），其中 8 例異位于上縱隔（其中 2 例異位所在的胸腺位于上縱隔內），1 例異位于左下頜骨下，1 例異位于右下氣管食管溝。有 19 例行99Tcm-MIBI 甲狀旁腺雙時像掃描，1 例因術前考慮縱隔囊腫未行該檢查（術后行病理學檢查示異位甲狀旁腺囊腫），有 2 例假陽性（MIBI 發現可疑甲狀旁腺病變位置，但手術切除后發現并不是真正的甲狀旁腺病變），其中 1 例患者術前定位于右頜下腺，術后 PTH 水平未下降，術后再行 99Tcm-MIBI＋頸胸部多功能發射型計算機斷層掃描（HAWKEYE）斷層圖像融合，發現病變異位于左頜下；另 1 例術前定位于右下甲狀旁腺，術后 PTH 水平未下降，術后再行 99Tcm-MIBI＋頸胸部 HAWKEYE 斷層圖像融合，發現病變異位于上縱隔。16 例行頸部 CT 平掃或增強 CT 檢查，其中假陰性 3 例，此 3 例均異位于上縱隔。各類檢查的定位結果見表 5。
表5
示術前檢查的甲狀旁腺定位結果
2.5 手術效果
2.5.1 異位組
20 例異位患者均行手術成功切除甲狀旁腺病變，其中 5 例縱隔異位病變由胸外科醫師施行手術。20 例異位患者中，17 例行 1 次手術，2 例行 2 次手術，1 例行 3 次手術。2 例行 2 次手術的患者中，1 例系術前病變定位于右頜下腺，術中切除右頜下腺及右上、下及左下甲狀旁腺，術后 PTH 水平未降低；再次采用99Tcm-MIBI＋頸胸部 HAWKEYE 定位病變位于左頜下，行二次手術成功。另 1 例系異位于上縱隔主動脈弓與肺動脈之間的甲狀旁腺病變，手術順利，但術后 6 年在同一部位復發，故行二次手術。1 例行 3 次手術患者，首次手術前診斷為右下甲狀旁腺病變，切除右下甲狀旁腺病變，術后 PTH 水平未降低，再次定位病變位于左上縱隔主動脈弓旁，但二次手術中未發現病變；11 個月后行第 3 次手術，術前病變定位于左上縱隔主動脈弓旁，術中發現左上縱隔病變，完整切除腫物，術后 PTH 水平降低>50%。20 例異位患者中行 1 次手術患者的手術時間為 50～180 min、（110±34）min；術中出血量為 50～200 mL，中位數為 10 mL。2 例行 2 次手術患者的合計手術時間分別為 365 min 和 930 min，合計術中出血量分別為100 mL 和 500 mL。1 例行 3 次手術患者的合計手術時間和術中出血量分別為 645 min 和 110 mL。異位組有 13 例患者術后出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低血鈣表現，給予靜脈補鈣處理，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，患者的低血鈣癥狀逐漸緩解。術后異位組患者均無大出血、喉返神經損傷等嚴重并發癥發生。
2.5.2 原位組
116 例原位甲狀旁腺病變患者均行手術治療，1 例行 2 次手術，其余均行 1 次手術，均成功切除甲狀旁腺病變。其中 36 例同時行甲狀腺部分、大部或腺葉切除術，1 例同時行甲狀腺癌根治術。2 例行甲狀旁腺前臂自體移植。手術時間為 55～320 min（另 1 例行 2 次手術患者為 300 min）、（110±41）min；術中出血量為 5～50 mL（另 1 例行 2 次手術患者為 70 mL），中位數為 10 mL。原位組有 74 例術后出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低血鈣表現，給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，低血鈣癥狀逐漸緩解。術后無大出血、喉返神經損傷等嚴重并發癥發生。原位組的再手術率低于異位組（P=0.01），但原位組和異位組的手術時間（P=0.87）、術中出血量（P=0.09）和術后低鈣血癥發生率（P=0.92）比較差異均無統計學意義。
2.6 術后隨訪
20 例異位患者術后（最后一次術后）有 3 例患者失訪，17 例獲訪，隨訪時間為 1～48 個月，中位數為 13 個月。隨訪期間患者均未發現甲狀旁腺功能亢進復發（1 例甲狀旁腺腺癌患者隨訪期間未見復發和轉移）。116 例原位患者術后（最后一次術后）有 22 例失訪，94 例獲訪，隨訪時間為 1～74 個月，中位數為 12 個月，隨訪期間患者均未發現甲狀旁腺功能亢進復發（5 例甲狀旁腺腺癌患者隨訪期間未見復發和轉移）。
3 討論
3.1 甲狀旁腺的胚胎學來源及異位甲狀旁腺的解剖部位
文獻報道，尸檢異位甲狀旁腺的發生率為 28%～42.8%[5-6]，而手術發現異位甲狀旁腺的發生率為 9%～22%[1-3]。本組病例的異位甲狀旁腺的發生率為 14.7%。熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，對異位甲狀旁腺病變的診斷和治療均有重要的指導意義。甲狀旁腺來自于內胚層，起源于第 3、4 咽囊背側。常見有 4 個甲狀旁腺：上甲狀旁腺 2 個，下甲狀旁腺 2 個。但部分人有 5 個甚至 6 個甲狀旁腺[7]。本組 20 例異位患者中，有 2 例有 5 個甲狀旁腺，其中1 例的第 5 個病變甲狀旁腺異位于左下頜下，另1 例的第 5 個病變甲狀旁腺異位于上縱隔。其中，上甲狀旁腺來源于第四咽囊，下甲狀旁腺來源于第 3 咽囊。上下甲狀旁腺與咽壁分離后，跟隨甲狀腺一同下降。第 3 咽囊背側形成下甲狀旁腺，第 3 咽囊腹側形成胸腺，胸腺最終進入縱隔。因此下甲狀旁腺隨胸腺下降時，可停留于胸腺下降的任何部位，即心包上極以上的上縱隔內任何部位[8]，個別異位病變未下降可異位于下頜下[1]。由于上甲狀旁腺下降遷移的位置較短，故異位部位比較局限[9]。根據甲狀旁腺的胚胎發源，術中若未發現病變甲狀旁腺，則按照容易出現異位的部位進行探查。本組病例中，異位于上縱隔者 6 例，異位于胸腺者 3 例，異位于甲狀腺胸腺韌帶者 4 例，異位于氣管食管溝者 5 例，異位于左頜下者 1 例，異位于右頸動脈鞘內者 1 例。
3.2 異位甲狀旁腺病變與原位甲狀旁腺病變的臨床病理特點比較
甲狀旁腺病變的臨床表現即為原發性甲狀旁腺功能亢進的表現，包括肢體關節疼痛、乏力、納差、煩渴、多尿、骨質疏松、病理性骨折、纖維囊性骨炎、泌尿系結石、胰腺炎、消化性潰瘍、精神癥狀等。有文獻[2]報道，異位甲狀旁腺病變的合并癥中，代謝性骨病的癥狀重，且更容易出現纖維囊性骨炎。本組資料結果表明，異位組患者合并纖維囊性骨炎的比例比原位組要高（P=0.04），與該文獻報道相似。
3.3 異位甲狀旁腺病變與原位甲狀旁腺病變的定性和定位診斷比較
異位甲狀旁腺病變的定性和定位診斷主要通過實驗室檢查和影像學檢查進行。實驗室檢查包括 PTH、血鈣、血磷、AKP、24 h 尿鈣及 24 h 尿磷水平檢測。原發性甲狀旁腺功能亢進患者常出現 PTH 水平升高、血鈣水平升高、血磷水平降低、AKP 水平升高及24 h 尿磷水平升高。有文獻[2]報道，異位甲狀旁腺病變的血鈣水平明顯升高。本組病例與此文獻[2]不同，異位組患者術前的 PTH 和 AKP 水平較原位組患者高，但 2 組患者術前的血鈣水平無差別。
影像學檢查包括：頸部 B 超、99Tcm-MIBI、頸部 CT 或增強 CT 檢查。B 超探查異位甲狀旁腺的靈敏度為 27%～89%[10]。B 超對探查甲狀腺上下極的異位甲狀旁腺有優勢，但無法探查縱隔內的異位甲狀旁腺[11]。本組異位病例行 B 超檢查的靈敏度為 50.0%（10/20），均未發現縱隔異位病變。
99Tcm-MIBI 的顯影劑 MIBI 是一種易于被富含線粒體組織吸收的陽離子，這些富含線粒體組織包括唾液腺、甲狀腺、甲狀旁腺及心肌組織。甲狀旁腺組織能持續攝取 MIBI。根據這一特性，甲狀旁腺對該顯影劑的洗脫比甲狀腺慢。因此在使用 MIBI 的早期（20～30 min）與延遲期（2 h），甲狀旁腺病變均持續攝取該顯影劑，從而與甲狀腺組織區分開[12-14]。99Tcm-MIBI 探查異位甲狀旁腺的靈敏度為 54%～100%[10]。本組有 19 例異位患者行該項檢查，有 2 例出現假陽性結果，二次行同樣檢查后準確定位，靈敏度為 100%，其中 1 例初次定位于右頜下腺，可能與頜下腺也攝取 MIBI 有關。另 1 例初次定位于右下甲狀旁腺，二次定位增加頸胸部 HAWKEYE 斷層圖像融合檢查，發現病變位于上縱隔。其中一個原因是右下甲狀旁腺可能增生，另一重要原因是掃描范圍未到縱隔。因此，如果99Tcm-MIBI 未發現病灶，應擴大掃描范圍：從頸部到胸部膈肌上。另外，當甲狀旁腺病變為囊腫時，該檢查會出現假陰性結果。本組有 1 例甲狀旁腺囊腫病例，但術前考慮為縱隔囊腫，未行該檢查。
CT 檢查發現甲狀旁腺病變的靈敏度為 73%，陽性預測值為 81%[15]，發現異位甲狀旁腺病變的靈敏度為 40%[16]。本組異位甲狀旁腺病例行 CT 檢查的靈敏度為 81.3%（13/16）。CT 檢查的目的在于定位病變的具體位置，確定病變與周圍組織的關系，為手術提供指導。頸部增強 CT 掃描診斷甲狀旁腺病變的靈敏度和陽性預測值分別為 89% 和 93%[17]，因而 CT 檢查優選增強 CT 檢查。
上述 3 種檢查各有其優缺點，但是聯合使用上述 2 種及以上檢查能進一步提高定位的準確率。北京積水潭醫院普通外科對于甲狀旁腺病變的術前影像學檢查，除非有特殊情況，均常規行頸部B 超、99Tcm-MIBI 及頸部增強 CT 檢查。20 例異位患者均行聯合檢查，靈敏度為 100%。116 例原位患者中 109 例行聯合檢查，靈敏度為 99.1%。MRI、單光子發射計算機斷層成像/計算機斷層成像（SPECT/CT）、細針穿刺細胞學檢查也可用于異位甲狀旁腺病變的定位診斷[10]。
3.4 異位甲狀旁腺病變的手術策略
外科醫師進行甲狀旁腺手術前必須熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，當術中未發現病變甲狀旁腺組織，應該有目的性地進行相關部位探查，以減少盲目探查導致的副損傷。根據術前定位檢查結果，術中對異位病變一側的甲狀旁腺進行探查，若未找到病變組織或與術前定位病變的大小不符合，需進一步探查。根據異位病變來源確定探查范圍，來源于上甲狀旁腺需繼續探查氣管后、氣管食管溝及食管后，以及甲狀腺外側的頸動脈鞘及周圍組織；來源于下甲狀旁腺時需探查甲狀腺胸腺韌帶和胸腺，必要時探查頜下區域。如果頸部區域及胸骨上部區域探查未發現異位甲狀旁腺組織，要考慮縱隔異位病變可能，此時應終止手術，待二次檢查明確具體縱隔異位部位后再行二次手術。對于縱隔異位病變，可行開胸手術或胸腔鏡輔助手術（video-associated thoracic surgery，VATS），且 VATS 優于開胸手術[18-19]。本組病例有 3 例行開胸手術，異位部位均在上縱隔；2 例行 VATS，其中 1 例異位于上縱隔，另 1 例異位于上縱隔的胸腺內。另有 2 例上縱隔異位由普外科醫師通過胸骨上切口進行手術治療。對于甲狀旁腺手術，當術中無法確定是否為病變甲狀旁腺組織時，必須行術中冰凍病理學檢查，以區別病變甲狀旁腺、正常甲狀旁腺、其他脂肪及淋巴結組織。病變切除后至少 15 min 后檢測血 PTH，防止遺漏病變[20]。本組患者均行術中病理學檢查，且在切除病變后 20 min 檢測血 PTH 水平。其中 1 例行 2 次手術患者，首次手術后術中 PTH 水平均未下降，二次手術成功后術中 PTH 水平較術前下降超過 50%。1 例 3 次手術患者前 2 次手術術中 PTH 均未下降，第 3 次手術術中 PTH 水平較術前下降超過 50%。
有文獻[21-23]報道，微侵襲性甲狀旁腺探查術（minimally invasive parathyroidectomy，MIP）比甲狀旁腺探查術在術后治愈率、并發癥發生率、住院時間及住院費用上更有優勢。MIP 適用于術前行99Tcm-MIBI 檢查明確定位的單發病變，手術時采取頸叢阻滯，適度使用鎮靜藥，取靠近病變的小切口（1～4 cm 長），術中切除病變后 5～10 min 檢測 PTH 水平。本組異位和原位患者均未行該術式。
3.5 術后治療
術后 2 組患者的 PTH 及血鈣水平均明顯下降，異位組有 13 例、原位組有 74 例患者的血鈣水平降至正常底限以下。部分患者（87 例）出現顏面部麻木、四肢肢端麻木等低鈣表現，此為骨饑餓表現[24-25]，鈣、磷大量沉積于骨質，引起血鈣明顯下降，這也是手術成功的表現。給予靜脈補鈣，同時給予口服鈣片和骨化三醇治療，患者低鈣表現逐漸緩解。
綜上所述，異位甲狀旁腺病變的術前定位相對困難，需要多種檢查相結合，且其術前 PTH 水平較原位甲狀旁腺病變患者高，合并纖維囊性骨炎的比例比原位甲狀旁腺病變患者高。對甲狀旁腺病變，術者必須熟悉甲狀旁腺的胚胎學來源，以防盲目探查導致副損傷。
