引用本文： 殷強, 胡勇軍, 晏華軍, 沈雄山. 經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療老年急性膽囊炎的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1521-1523. doi: 10.7507/1007-9424.201706068 復制
急性膽囊炎是臨床比較常見的急腹癥，病情進展迅速，保守治療效果欠佳，多需采用手術治療。但是對于老年（年齡>60 歲）急性膽囊炎患者，由于他們多伴有一種或多種基礎性疾病，難以耐受麻醉及手術，若癥狀得不到及時緩解，易引發感染性休克甚至膽囊穿孔等嚴重并發癥而危及其生命[1-3]。因此，臨床上一直在探索一種微創、操作簡單且相對安全的治療方式。已有不少研究[4-8]報道，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）是一種微創、操作簡單及安全的手術方式，不但能夠快速緩解患者的臨床癥狀，而且不受年齡、病情等影響，可提高救治成功率，同時也可降低麻醉與手術可能帶來的風險，可以經 PTGD 治療待膽囊炎癥狀消退后再擇期行膽囊切除術，且對于部分非結石性急性膽囊炎患者甚至能達到治愈目的。現對筆者所在醫院 2014 年 12 月至 2016 年 12 月期間行 PTGD 治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
36 例老年患者均按中華醫學會外科學分會膽道外科學組[9]制定的急性膽囊炎診斷標準診斷為急性膽囊炎，其中男 22 例，女 14 例；年齡 62～91 歲、（73.2±3.8）歲。合并高血壓 16 例、糖尿病 12 例、冠心病 8 例，伴慢性心功能衰竭 6 例、慢性腎功能衰竭 5 例。36 例患者均有過明顯的右上腹疼痛病史。術前查體：Murphy 征陽性者 32 例。術前實驗室檢查：白細胞計數均升高，肝功能異常者 25 例，C 反應蛋白升高者 22 例。術前影像學檢查：腹部超聲或 CT 均提示膽囊體積增大且壁增厚，其中結石性膽囊炎患者 33 例，非結石性膽囊炎患者 3 例。所有患者入院后均經過嚴格的內科治療[10]，包括禁食、抗感染、補充水電解質及支持治療，病情均未減輕甚至進一步加重。
1.2 方法
1.2.1 主要器械準備 TOSHIBA-790 超聲診斷儀，中國臺灣邦特生物科技股份有限公司生產的一次性使用引流導管（8 Fr，30 cm）、無菌手套、無菌穿刺包、無菌引流袋等。
1.2.2 患者準備 術前查血常規、凝血時間，有嚴重合并癥者進行相應處理，除外穿刺禁忌者；術前患者禁食水 6 h 以上，穿刺前囑患者練習屏息。
1.2.3 操作方法 患者取平臥位，超聲定位后穿刺區域消毒鋪巾；1% 利多卡因麻醉成功后，用 8 Fr 導管針在 B 超引導下確定穿刺點，一般選取膽囊床中上 1/3 處為穿刺點，盡可能選取離體表最近的穿刺部位，穿刺路徑通過肝實質以<5 cm 為宜，注意避開肝中靜脈終支，經肋間隙穿刺進入腹腔后再次以超聲定位確認穿刺路徑，確認無誤后囑患者屏息，將穿刺針刺入，回抽出膽汁后拔出針芯，放入導絲，囑患者平靜呼吸；然后沿導絲置入相應粗細的導管，注射器抽吸膽汁，證實管道通暢后固定引流管，留取部分膽汁送細菌培養；再次以超聲確定導管位于膽囊腔內及了解肝周有無膽汁滲漏。全部患者于術后 10～14 d 行腹部超聲及經引流管注入泛影葡胺行膽道造影檢查，對超聲及造影檢查未見結石且膽囊管通暢者，予以夾管 48 h后若無明顯不適者拔除引流管；對超聲及造影檢查提示膽囊結石或合并膽管梗阻者，則帶管擇期行手術治療。
1.2.4 觀察指標 患者入院時及 PTGD 治療后 72 h 時的體溫、白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素。
1.2.5 統計學方法 采用 SPSS 18.0 統計軟件分析數據，計量數據采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.3 結果
全部患者一次性穿刺置管成功。33 例患者在 PTGD 治療后 72 h 內腹痛明顯緩解，體溫逐漸恢復至正常，白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素也基本恢復至正常水平，見表 1。有 2 例患者因 PTGD 治療后引流管脫落而再次行 PTGD 治療，有 1 例伴慢性咳嗽的慢性阻塞性肺病患者因穿刺過程中未能有效配合而導致術后出血，經積極對癥處理后緩解。36 例患者的住院時間為 5～13 d、（7.3±1.6）d；置管時間為 12～32 d、（15.2±3.4）d。33 例合并結石患者中有 4 例患者因身體差、合并疾病重而自行放棄后期的手術治療，順利拔管后出院并定期隨診；其余 29 例患者均擇期行手術治療。3 例不伴結石患者中有 2 例經引流管膽道造影證實膽囊管閉鎖，以無水乙醇反復沖洗毀損膽囊黏膜而達到化學性切除，術后隨訪 1 年，患者未再發生膽囊炎癥狀，腹部超聲檢查證實膽囊腔完全閉鎖；另 1 例患者順利拔管后出院并定期隨診。
表1
36例患者 PTGD 治療后 72 h 內臨床表現及實驗室結果（
）
2 討論
Radder[11]于 1979 年首次使用 PTGD 治療急性膽囊炎并取得了良好的效果。PTGD 治療主要是通過穿刺置入引流管將膽汁引出，使膽囊腔內壓力下降，從而迅速緩解癥狀，降低急性期病死率，為擇期手術贏取時間。關于行 PTGD 的治療時機， Yamada 等[12]認為，急性膽囊炎發作 73.5 h 內行 PTGD，經 PTGD 治療待癥狀緩解后再擇期行腹腔鏡膽囊切除術，其手術時間短，重度粘連發生率和中轉開腹率均較低。本組 36 例雖為老年患者且多伴有內科疾病，經過行 PTGD 治療后 72 h，腹痛明顯緩解，體溫逐漸恢復至正常，白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素也均基本恢復至正常水平。進一步提示，PTGD 能快速減輕癥狀，能使病情迅速緩解，從而為擇期膽囊切除術爭取了時間。文獻[13]報道，PTGD 穿刺成功率高達 95%～100%，癥狀緩解率達 78%～100%。本組 36 例行 PTGD 患者均一次置管成功，即使有部分患者中途不慎出現導管脫落，再次置管也很順利。
雖然 PTGD 操作簡單，成功率及癥狀緩解率均較高，但是我們也需看到 PTGD 仍有一定的風險，仍有一定的并發癥發生率。有文獻[14-16]報道，PTGD 治療后的并發癥主要有引流管脫落、膽汁漏、出血、引流不暢等，其中引流管脫落是最常見的并發癥，發生率為 5%～10%，引流管脫落后，膽汁漏入腹腔，會導致膽汁性腹膜炎，從而出現腹痛、發熱等癥狀，甚至出現感染性休克。本組資料中有 2 例引流管滑脫致局限性膽汁腹腔漏患者，因發現及時，果斷再次行 PTGD 后緩解，分析其原因可能為首次穿刺路徑僅經過少量肝組織，引流管隨患者的呼吸運動而滑出膽囊腔。本組 1 例慢性阻塞性肺病患者因伴有慢性咳嗽，在穿刺過程中未能有效配合而導致術后出血，經積極對癥處理后緩解，結合本組患者分析 PTGD 治療后出血的原因可能為：① 穿刺過程中損傷了肝臟內的血管，特別是肝中靜脈終支；② 老年患者合并癥多，各器官功能較差，凝血功能可能出現異常；③ 穿刺過程中動作粗暴，穿刺不成功時反復穿刺導致肝臟損傷而出血；④ 穿刺過程中患者不能有效配合呼吸，穿刺針切割肝臟而導致出血。
為使穿刺置管引流更加有效并減少引流管脫落、出血等情況發生，我們總結經驗如下：① 在 B 超定位引導穿刺時，應多次確認，防止損傷血管而出血，穿刺針穿刺入肝處距離肝緣不應<2.5 cm[17]；② 選膽囊床穿刺部位時，應盡量使 B 超引導切面通過膽囊床縱軸線中點；③ PTGD 穿刺引流管盡量使用 7 F 或 8 F 多側孔 S 形引流管，在套管針刺入膽囊后，使 S 形引流管自然卷曲在膽囊內，約 4～6 cm，尖端貼近膽囊床，可避免刺破膽囊壁從而造成膽汁漏等并發癥，同時又可有效防止 PTGD 引流管脫出膽囊；④ PTGD 治療成功后用彈力腹帶加壓包扎，減少穿刺針道出血及 PTGD 引流管意外，并限制患者活動 24 h；⑤ 穿刺過程中，囑患者盡量屏息或者平靜呼吸，避免因穿刺針或者導絲切割肝臟而導致損傷出血；⑥ 定期換藥，密切觀察引流管周圍皮膚是否有紅腫、滲出，加強引流管護理，預防引流管皮膚創口感染[18]；⑦ 結合實驗室及影像學檢查考慮有壞疽性膽囊炎者，需慎重考慮行 PTGD 治療，避免因操作致病情加重，甚至出現膽囊穿孔。PTGD 術中或術后患者若出現腹痛劇烈、全身反應加重，應考慮膽汁漏形成膽汁性腹膜炎的情況，或術后 72 h 內病情無明顯緩解甚至進一步加重者應考慮行急診手術。
綜上所述，對于急性膽囊炎患者，特別是合并多種基礎疾病的老年患者，PTGD 是一種安全、有效的治療方法，其成功率高、并發癥少，可迅速緩解臨床癥狀，為擇期手術贏取時間。
急性膽囊炎是臨床比較常見的急腹癥，病情進展迅速，保守治療效果欠佳，多需采用手術治療。但是對于老年（年齡>60 歲）急性膽囊炎患者，由于他們多伴有一種或多種基礎性疾病，難以耐受麻醉及手術，若癥狀得不到及時緩解，易引發感染性休克甚至膽囊穿孔等嚴重并發癥而危及其生命[1-3]。因此，臨床上一直在探索一種微創、操作簡單且相對安全的治療方式。已有不少研究[4-8]報道，經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）是一種微創、操作簡單及安全的手術方式，不但能夠快速緩解患者的臨床癥狀，而且不受年齡、病情等影響，可提高救治成功率，同時也可降低麻醉與手術可能帶來的風險，可以經 PTGD 治療待膽囊炎癥狀消退后再擇期行膽囊切除術，且對于部分非結石性急性膽囊炎患者甚至能達到治愈目的。現對筆者所在醫院 2014 年 12 月至 2016 年 12 月期間行 PTGD 治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料分析報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
36 例老年患者均按中華醫學會外科學分會膽道外科學組[9]制定的急性膽囊炎診斷標準診斷為急性膽囊炎，其中男 22 例，女 14 例；年齡 62～91 歲、（73.2±3.8）歲。合并高血壓 16 例、糖尿病 12 例、冠心病 8 例，伴慢性心功能衰竭 6 例、慢性腎功能衰竭 5 例。36 例患者均有過明顯的右上腹疼痛病史。術前查體：Murphy 征陽性者 32 例。術前實驗室檢查：白細胞計數均升高，肝功能異常者 25 例，C 反應蛋白升高者 22 例。術前影像學檢查：腹部超聲或 CT 均提示膽囊體積增大且壁增厚，其中結石性膽囊炎患者 33 例，非結石性膽囊炎患者 3 例。所有患者入院后均經過嚴格的內科治療[10]，包括禁食、抗感染、補充水電解質及支持治療，病情均未減輕甚至進一步加重。
1.2 方法
1.2.1 主要器械準備 TOSHIBA-790 超聲診斷儀，中國臺灣邦特生物科技股份有限公司生產的一次性使用引流導管（8 Fr，30 cm）、無菌手套、無菌穿刺包、無菌引流袋等。
1.2.2 患者準備 術前查血常規、凝血時間，有嚴重合并癥者進行相應處理，除外穿刺禁忌者；術前患者禁食水 6 h 以上，穿刺前囑患者練習屏息。
1.2.3 操作方法 患者取平臥位，超聲定位后穿刺區域消毒鋪巾；1% 利多卡因麻醉成功后，用 8 Fr 導管針在 B 超引導下確定穿刺點，一般選取膽囊床中上 1/3 處為穿刺點，盡可能選取離體表最近的穿刺部位，穿刺路徑通過肝實質以<5 cm 為宜，注意避開肝中靜脈終支，經肋間隙穿刺進入腹腔后再次以超聲定位確認穿刺路徑，確認無誤后囑患者屏息，將穿刺針刺入，回抽出膽汁后拔出針芯，放入導絲，囑患者平靜呼吸；然后沿導絲置入相應粗細的導管，注射器抽吸膽汁，證實管道通暢后固定引流管，留取部分膽汁送細菌培養；再次以超聲確定導管位于膽囊腔內及了解肝周有無膽汁滲漏。全部患者于術后 10～14 d 行腹部超聲及經引流管注入泛影葡胺行膽道造影檢查，對超聲及造影檢查未見結石且膽囊管通暢者，予以夾管 48 h后若無明顯不適者拔除引流管；對超聲及造影檢查提示膽囊結石或合并膽管梗阻者，則帶管擇期行手術治療。
1.2.4 觀察指標 患者入院時及 PTGD 治療后 72 h 時的體溫、白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素。
1.2.5 統計學方法 采用 SPSS 18.0 統計軟件分析數據，計量數據采用均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.3 結果
全部患者一次性穿刺置管成功。33 例患者在 PTGD 治療后 72 h 內腹痛明顯緩解，體溫逐漸恢復至正常，白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素也基本恢復至正常水平，見表 1。有 2 例患者因 PTGD 治療后引流管脫落而再次行 PTGD 治療，有 1 例伴慢性咳嗽的慢性阻塞性肺病患者因穿刺過程中未能有效配合而導致術后出血，經積極對癥處理后緩解。36 例患者的住院時間為 5～13 d、（7.3±1.6）d；置管時間為 12～32 d、（15.2±3.4）d。33 例合并結石患者中有 4 例患者因身體差、合并疾病重而自行放棄后期的手術治療，順利拔管后出院并定期隨診；其余 29 例患者均擇期行手術治療。3 例不伴結石患者中有 2 例經引流管膽道造影證實膽囊管閉鎖，以無水乙醇反復沖洗毀損膽囊黏膜而達到化學性切除，術后隨訪 1 年，患者未再發生膽囊炎癥狀，腹部超聲檢查證實膽囊腔完全閉鎖；另 1 例患者順利拔管后出院并定期隨診。
表1
36例患者 PTGD 治療后 72 h 內臨床表現及實驗室結果（
）
2 討論
Radder[11]于 1979 年首次使用 PTGD 治療急性膽囊炎并取得了良好的效果。PTGD 治療主要是通過穿刺置入引流管將膽汁引出，使膽囊腔內壓力下降，從而迅速緩解癥狀，降低急性期病死率，為擇期手術贏取時間。關于行 PTGD 的治療時機， Yamada 等[12]認為，急性膽囊炎發作 73.5 h 內行 PTGD，經 PTGD 治療待癥狀緩解后再擇期行腹腔鏡膽囊切除術，其手術時間短，重度粘連發生率和中轉開腹率均較低。本組 36 例雖為老年患者且多伴有內科疾病，經過行 PTGD 治療后 72 h，腹痛明顯緩解，體溫逐漸恢復至正常，白細胞計數、堿性磷酸酶及總膽紅素也均基本恢復至正常水平。進一步提示，PTGD 能快速減輕癥狀，能使病情迅速緩解，從而為擇期膽囊切除術爭取了時間。文獻[13]報道，PTGD 穿刺成功率高達 95%～100%，癥狀緩解率達 78%～100%。本組 36 例行 PTGD 患者均一次置管成功，即使有部分患者中途不慎出現導管脫落，再次置管也很順利。
雖然 PTGD 操作簡單，成功率及癥狀緩解率均較高，但是我們也需看到 PTGD 仍有一定的風險，仍有一定的并發癥發生率。有文獻[14-16]報道，PTGD 治療后的并發癥主要有引流管脫落、膽汁漏、出血、引流不暢等，其中引流管脫落是最常見的并發癥，發生率為 5%～10%，引流管脫落后，膽汁漏入腹腔，會導致膽汁性腹膜炎，從而出現腹痛、發熱等癥狀，甚至出現感染性休克。本組資料中有 2 例引流管滑脫致局限性膽汁腹腔漏患者，因發現及時，果斷再次行 PTGD 后緩解，分析其原因可能為首次穿刺路徑僅經過少量肝組織，引流管隨患者的呼吸運動而滑出膽囊腔。本組 1 例慢性阻塞性肺病患者因伴有慢性咳嗽，在穿刺過程中未能有效配合而導致術后出血，經積極對癥處理后緩解，結合本組患者分析 PTGD 治療后出血的原因可能為：① 穿刺過程中損傷了肝臟內的血管，特別是肝中靜脈終支；② 老年患者合并癥多，各器官功能較差，凝血功能可能出現異常；③ 穿刺過程中動作粗暴，穿刺不成功時反復穿刺導致肝臟損傷而出血；④ 穿刺過程中患者不能有效配合呼吸，穿刺針切割肝臟而導致出血。
為使穿刺置管引流更加有效并減少引流管脫落、出血等情況發生，我們總結經驗如下：① 在 B 超定位引導穿刺時，應多次確認，防止損傷血管而出血，穿刺針穿刺入肝處距離肝緣不應<2.5 cm[17]；② 選膽囊床穿刺部位時，應盡量使 B 超引導切面通過膽囊床縱軸線中點；③ PTGD 穿刺引流管盡量使用 7 F 或 8 F 多側孔 S 形引流管，在套管針刺入膽囊后，使 S 形引流管自然卷曲在膽囊內，約 4～6 cm，尖端貼近膽囊床，可避免刺破膽囊壁從而造成膽汁漏等并發癥，同時又可有效防止 PTGD 引流管脫出膽囊；④ PTGD 治療成功后用彈力腹帶加壓包扎，減少穿刺針道出血及 PTGD 引流管意外，并限制患者活動 24 h；⑤ 穿刺過程中，囑患者盡量屏息或者平靜呼吸，避免因穿刺針或者導絲切割肝臟而導致損傷出血；⑥ 定期換藥，密切觀察引流管周圍皮膚是否有紅腫、滲出，加強引流管護理，預防引流管皮膚創口感染[18]；⑦ 結合實驗室及影像學檢查考慮有壞疽性膽囊炎者，需慎重考慮行 PTGD 治療，避免因操作致病情加重，甚至出現膽囊穿孔。PTGD 術中或術后患者若出現腹痛劇烈、全身反應加重，應考慮膽汁漏形成膽汁性腹膜炎的情況，或術后 72 h 內病情無明顯緩解甚至進一步加重者應考慮行急診手術。
綜上所述，對于急性膽囊炎患者，特別是合并多種基礎疾病的老年患者，PTGD 是一種安全、有效的治療方法，其成功率高、并發癥少，可迅速緩解臨床癥狀，為擇期手術贏取時間。
