引用本文： 劉敏敏, 韓學東, 甄林林, 邱小蘭, 厲芝, 任毅. EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流治療乳腺膿腫. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1517-1520. doi: 10.7507/1007-9424.201706065 復制
乳腺炎是婦女常見病、多發病之一，多發生于初產哺乳期婦女。若炎癥得不到及時有效的控制則可能會形成乳腺膿腫，膿腫破潰后形成皮膚竇道，反復發作，嚴重影響患者生活質量[1]。有研究[2]顯示，33% 的哺乳期婦女曾發生哺乳期急性乳腺炎，其中有 5%～11% 發展為乳腺膿腫[3]。目前對于乳腺膿腫的治療主要采用膿腫切開引流術，但該治療方法帶給患者的痛苦大，治療時間長，手術瘢痕大，甚至導致乳房變形。安珂（EnCor）是新一代真空旋切系統，能夠持續旋切及收集標本，具有創傷小、操作便捷且可實時超聲監控[4]的優點。2012 年 10 月至 2015 年 10 月期間，筆者對其所在醫院部分乳腺膿腫患者采用 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流進行治療，與常規切開引流術相比，其療效確切，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2012 年 10 月至 2015 年 10 月期間于南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的乳腺膿腫患者 41 例，均為哺乳期急性乳腺膿腫，均有乳房局部皮膚紅腫、皮溫升高并伴有發熱等全身中毒癥狀。28 例可觸及波動感，病程 3～8 d。膿腫位于乳房外上象限 18 例，外下象限 23 例；膿腫直徑 3～6 cm。其中有 20 例接受 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流術治療（EnCor 組），其余 21 例行常規手術切開引流治療（對照組）。2 組患者在年齡、病程、膿腫直徑、膿腫位置等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 主要儀器設備及術前準備 美國 SenoRx 公司 EnCor 真空旋切系統，包括真空抽吸泵、穿刺針、控制器。超聲儀采用西門子公司 ACUSON Sequoia 512 彩色超聲診斷儀，探頭頻率 5～8 MHz。2 組患者術前均經彩超檢查，以確定診斷及探查膿腔大小、范圍、深度及與皮膚的距離。
1.2.2 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流術 患者取仰臥位，患側肩部稍墊高，上肢外展上舉，超聲標記膿腫范圍。常規消毒鋪巾，超聲引導下將利多卡因注入穿刺路徑、膿腫周圍及腔內、乳腺后間隙。病灶下方 2～3 cm 較為隱蔽處取一約 3 mm 切口，在超聲引導下將 7 G 旋切刀穿刺至膿腔里，在超聲監視下將所有無回聲及低回聲區完全切除并負壓吸出，手術過程中隨時調整進針角度和深度，以保證切除徹底。術畢予生理鹽水和雙氧水沖洗創腔，局部壓迫 5～10 min 后在超聲引導下將雙套管置入殘腔內并固定，用彈性繃帶加壓包扎局部48 h，負壓吸引盒維持適當負壓。殘腔每日先以過氧化氫液沖洗，再以聚維酮碘（碘伏）與生理鹽水 1∶1 的混合液沖洗，最后用生理鹽水沖洗直至沖洗液澄清、無膿性分泌物為止。拔除引流管的指征：連續 2 d 引流量<10 mL/d（非膿性液體），局部炎癥消退，體溫、血象正常，彩超提示膿腔消失。
1.2.3 常規切開引流術 單發膿腫在局部麻醉下手術，多發及深部膿腫在全麻下手術。根據乳腺膿腫位置在膿腫表面取弧形或放射狀切口，深部或后間隙膿腫取乳腺下皺襞弧形切口。切口一般長約 4～6 cm，清除膿液及壞死組織后，殘腔內填塞碘伏紗布，切口加壓包扎，每天換藥 1 次。
1.2.4 術后治療 2 組患者均給予回乳治療，膿液行細菌培養及藥敏試驗，在藥敏結果回報前予以廣譜抗生素抗感染，待藥敏結果回報后，根據藥敏結果行具體的抗感染治療。痊愈后隨訪，行高頻超聲檢查。
1.2.5 評價指標 比較 2 組患者的手術時間、切口瘢痕大小、治愈時間、住院時間、換藥次數、疼痛評分（采用視覺模擬評分法，評分越高，疼痛程度越嚴重）。治愈的標準：全身癥狀消失，B 超檢查示膿腔消失，局部無紅腫、熱痛，拔除引流管及切口愈合視為治愈。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析，計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.4 結果
1.4.1 手術效果 2 組患者手術治療順利，但 EnCor 組中有 2 例在旋切過程中發生出血，局部加壓 1 h 后成功完成真空旋切術。2 組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。EnCor 組的切口瘢痕大小、治愈時間、住院時間、換藥次數及疼痛評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。所有患者術后均治愈出院，無一例再次手術，無術后出血、皮膚損傷、乳糜漏等并發癥發生。41 例患者的膿液標本經細菌培養，陽性率為 87.8%（36/41），其中金黃色葡萄球菌感染 30 例（73.2%），鏈球菌感染 6 例（14.6%），厭氧菌感染及無細菌生長者 5 例（12.2%）。
表2
2 組患者的手術結果比較（
）
1.4.2 術后隨訪 41 例患者術后隨訪 3～20 個月（平均 12 個月），無一例失訪。查體結合高頻超聲檢查無殘留及復發征象。對照組切口疤痕較明顯，1 例發生乳房變形，而 EnCor 組切口瘢痕微小，患者對術后乳房外形及治療效果均滿意。
2 討論
乳腺膿腫是初產哺乳期婦女的常見疾病之一，常因輸乳管畸形或堵塞而導致乳汁淤積，乳頭皸裂或不清潔而致細菌逆行感染，常見致病菌為金黃色葡萄球菌[5]，本組 41 例乳腺膿腫患者中金黃色葡萄球菌感染 30 例（ 73.2%）。該病一經確診，傳統治療方法是切開引流，其操作簡單，治療效果確切，是乳腺膿腫的比較經典的治療方法[6]，但治療時間較長，創傷較大，易反復發作，愈合后常遺留明顯瘢痕，部分導致乳房變形，患者十分痛苦[7-11]。
基于傳統手術的諸多缺點，一些研究者[12-14]采用小切口或穿刺沖洗術治療乳腺膿腫，療效顯著，既縮短了病程、減輕了患者換藥時的痛苦，又不影響乳房外形，更易為女性接受。但由于單純穿刺沖洗不能徹底清除膿腔壁及周圍壞死組織，術后易再次復發而行膿腫切開引流。乳腺真空旋切系統利用負壓輔助旋切刀對病灶切除，具有操作時間短、創傷小、瘢痕微小、病灶切除實時超聲監控等優點[15]，被廣泛應用于乳腺腫塊活檢及良性腫瘤切除。羅懿忠等[16]報道，在高頻超聲引導下采用麥默通加置管引流治療哺乳期乳腺膿腫，結果顯示，微創組的手術時間與開放組比較差異無統計學意義（P>0.05），但在拔管時間、住院時間及切口瘢痕長度方面明顯優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。廖丹等[17]對 12 例乳腺膿腫采用麥默通微創旋切術進行治療，結果顯示，微創治療乳腺膿腫，穿刺切口小〔（0.31±0.01） cm〕，住院時間為（7±0.02） d，術后隨訪 2～12 個月，臨床及超聲復查均未發現復發，具有手術損傷小、住院時間短、乳房外形完整等優點。
EnCor 系統作為第 2 代乳腺真空旋切系統，其原理與麥默通系統相同，具有操作時間短、創傷小、瘢痕微小等優點。黃志華[18]選取 800 例乳腺良性腫瘤患者，分別應用麥默通或 EnCor 微創系統進行治療，結果顯示，在腫瘤切除準確性、完整性、術后恢復時間、并發癥及患者滿意度方面 2 組間比較差異無統計學意義，但 EnCor 有專門的標本收集系統，易于操作，在手術時間上明顯優于麥默通組。筆者采用 EnCor 系統加雙套管負壓引流沖洗治療乳腺膿腫，首先在超聲實時監控下徹底清除膿液、切除膿壁及壞死組織，避免殘留，減少術后復發幾率，特別是深部膿腫及有分隔膿腫，可在超聲引導下充分分離、分隔，避免殘留發生；然后在超聲引導下將雙套管置于殘腔內，外接負壓吸引裝置，每日沖洗，負壓引流能擴張毛細血管，進而促進創面血管再生，修復細胞增殖和肉芽形成，減輕創面水腫，減少細菌量以及改善創面微循環，術后局部炎癥減退明顯，不容易造成膿液殘留和膿腫復發[19-22]，結果顯示，2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P=0.622 0），但與對照組比較， EnCor 組的治愈時間和住院時間更短，換藥次數更少，疼痛評分更低，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪結果也顯示， EnCor 組的切口瘢痕大小明顯小于對照組（P=0.000 1），患者對術后乳房外形及治療效果均滿意。
筆者體會，在行 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流沖洗治療乳腺膿腫時要注意以下幾點：① 膿液吸出后，在旋切系統的負壓下，病灶塌陷，此時應在超聲下謹慎操作，切除膿腫側壁及基底，在靠近皮膚處盡量避免使用旋切刀，以防止損傷皮膚。② 穿刺口應選擇在膿腫下方 2～3 cm 正常皮膚處，既利于手術操作、保證切除范圍，也利于保證術后充分引流，不易形成竇道[23-25]。③ 膿腫周圍充血、水腫，旋切時易出血，對于出血較多的病例可局部壓迫后再次試行旋切術，若出血無法控制則行切開引流術。④ 良好的沖洗引流是治療能否成功的關鍵步驟，術后每天用過氧化氫、碘伏及生理鹽水沖洗，不僅可以有效地清除炎癥壞死組織，還可以起到殺滅細菌的作用。
綜上所述，EnCor 真空輔助旋切系統可以在超聲引導下將乳腺膿腫完全切除，輔以雙套管沖洗引流，能明顯縮短乳腺膿腫的治療過程，具有痛苦小、微創、美觀、復發率低等優點。
乳腺炎是婦女常見病、多發病之一，多發生于初產哺乳期婦女。若炎癥得不到及時有效的控制則可能會形成乳腺膿腫，膿腫破潰后形成皮膚竇道，反復發作，嚴重影響患者生活質量[1]。有研究[2]顯示，33% 的哺乳期婦女曾發生哺乳期急性乳腺炎，其中有 5%～11% 發展為乳腺膿腫[3]。目前對于乳腺膿腫的治療主要采用膿腫切開引流術，但該治療方法帶給患者的痛苦大，治療時間長，手術瘢痕大，甚至導致乳房變形。安珂（EnCor）是新一代真空旋切系統，能夠持續旋切及收集標本，具有創傷小、操作便捷且可實時超聲監控[4]的優點。2012 年 10 月至 2015 年 10 月期間，筆者對其所在醫院部分乳腺膿腫患者采用 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流進行治療，與常規切開引流術相比，其療效確切，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2012 年 10 月至 2015 年 10 月期間于南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的乳腺膿腫患者 41 例，均為哺乳期急性乳腺膿腫，均有乳房局部皮膚紅腫、皮溫升高并伴有發熱等全身中毒癥狀。28 例可觸及波動感，病程 3～8 d。膿腫位于乳房外上象限 18 例，外下象限 23 例；膿腫直徑 3～6 cm。其中有 20 例接受 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流術治療（EnCor 組），其余 21 例行常規手術切開引流治療（對照組）。2 組患者在年齡、病程、膿腫直徑、膿腫位置等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 主要儀器設備及術前準備 美國 SenoRx 公司 EnCor 真空旋切系統，包括真空抽吸泵、穿刺針、控制器。超聲儀采用西門子公司 ACUSON Sequoia 512 彩色超聲診斷儀，探頭頻率 5～8 MHz。2 組患者術前均經彩超檢查，以確定診斷及探查膿腔大小、范圍、深度及與皮膚的距離。
1.2.2 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流術 患者取仰臥位，患側肩部稍墊高，上肢外展上舉，超聲標記膿腫范圍。常規消毒鋪巾，超聲引導下將利多卡因注入穿刺路徑、膿腫周圍及腔內、乳腺后間隙。病灶下方 2～3 cm 較為隱蔽處取一約 3 mm 切口，在超聲引導下將 7 G 旋切刀穿刺至膿腔里，在超聲監視下將所有無回聲及低回聲區完全切除并負壓吸出，手術過程中隨時調整進針角度和深度，以保證切除徹底。術畢予生理鹽水和雙氧水沖洗創腔，局部壓迫 5～10 min 后在超聲引導下將雙套管置入殘腔內并固定，用彈性繃帶加壓包扎局部48 h，負壓吸引盒維持適當負壓。殘腔每日先以過氧化氫液沖洗，再以聚維酮碘（碘伏）與生理鹽水 1∶1 的混合液沖洗，最后用生理鹽水沖洗直至沖洗液澄清、無膿性分泌物為止。拔除引流管的指征：連續 2 d 引流量<10 mL/d（非膿性液體），局部炎癥消退，體溫、血象正常，彩超提示膿腔消失。
1.2.3 常規切開引流術 單發膿腫在局部麻醉下手術，多發及深部膿腫在全麻下手術。根據乳腺膿腫位置在膿腫表面取弧形或放射狀切口，深部或后間隙膿腫取乳腺下皺襞弧形切口。切口一般長約 4～6 cm，清除膿液及壞死組織后，殘腔內填塞碘伏紗布，切口加壓包扎，每天換藥 1 次。
1.2.4 術后治療 2 組患者均給予回乳治療，膿液行細菌培養及藥敏試驗，在藥敏結果回報前予以廣譜抗生素抗感染，待藥敏結果回報后，根據藥敏結果行具體的抗感染治療。痊愈后隨訪，行高頻超聲檢查。
1.2.5 評價指標 比較 2 組患者的手術時間、切口瘢痕大小、治愈時間、住院時間、換藥次數、疼痛評分（采用視覺模擬評分法，評分越高，疼痛程度越嚴重）。治愈的標準：全身癥狀消失，B 超檢查示膿腔消失，局部無紅腫、熱痛，拔除引流管及切口愈合視為治愈。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析，計量數據以均數±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
1.4 結果
1.4.1 手術效果 2 組患者手術治療順利，但 EnCor 組中有 2 例在旋切過程中發生出血，局部加壓 1 h 后成功完成真空旋切術。2 組的手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。EnCor 組的切口瘢痕大小、治愈時間、住院時間、換藥次數及疼痛評分均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。所有患者術后均治愈出院，無一例再次手術，無術后出血、皮膚損傷、乳糜漏等并發癥發生。41 例患者的膿液標本經細菌培養，陽性率為 87.8%（36/41），其中金黃色葡萄球菌感染 30 例（73.2%），鏈球菌感染 6 例（14.6%），厭氧菌感染及無細菌生長者 5 例（12.2%）。
表2
2 組患者的手術結果比較（
）
1.4.2 術后隨訪 41 例患者術后隨訪 3～20 個月（平均 12 個月），無一例失訪。查體結合高頻超聲檢查無殘留及復發征象。對照組切口疤痕較明顯，1 例發生乳房變形，而 EnCor 組切口瘢痕微小，患者對術后乳房外形及治療效果均滿意。
2 討論
乳腺膿腫是初產哺乳期婦女的常見疾病之一，常因輸乳管畸形或堵塞而導致乳汁淤積，乳頭皸裂或不清潔而致細菌逆行感染，常見致病菌為金黃色葡萄球菌[5]，本組 41 例乳腺膿腫患者中金黃色葡萄球菌感染 30 例（ 73.2%）。該病一經確診，傳統治療方法是切開引流，其操作簡單，治療效果確切，是乳腺膿腫的比較經典的治療方法[6]，但治療時間較長，創傷較大，易反復發作，愈合后常遺留明顯瘢痕，部分導致乳房變形，患者十分痛苦[7-11]。
基于傳統手術的諸多缺點，一些研究者[12-14]采用小切口或穿刺沖洗術治療乳腺膿腫，療效顯著，既縮短了病程、減輕了患者換藥時的痛苦，又不影響乳房外形，更易為女性接受。但由于單純穿刺沖洗不能徹底清除膿腔壁及周圍壞死組織，術后易再次復發而行膿腫切開引流。乳腺真空旋切系統利用負壓輔助旋切刀對病灶切除，具有操作時間短、創傷小、瘢痕微小、病灶切除實時超聲監控等優點[15]，被廣泛應用于乳腺腫塊活檢及良性腫瘤切除。羅懿忠等[16]報道，在高頻超聲引導下采用麥默通加置管引流治療哺乳期乳腺膿腫，結果顯示，微創組的手術時間與開放組比較差異無統計學意義（P>0.05），但在拔管時間、住院時間及切口瘢痕長度方面明顯優于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。廖丹等[17]對 12 例乳腺膿腫采用麥默通微創旋切術進行治療，結果顯示，微創治療乳腺膿腫，穿刺切口小〔（0.31±0.01） cm〕，住院時間為（7±0.02） d，術后隨訪 2～12 個月，臨床及超聲復查均未發現復發，具有手術損傷小、住院時間短、乳房外形完整等優點。
EnCor 系統作為第 2 代乳腺真空旋切系統，其原理與麥默通系統相同，具有操作時間短、創傷小、瘢痕微小等優點。黃志華[18]選取 800 例乳腺良性腫瘤患者，分別應用麥默通或 EnCor 微創系統進行治療，結果顯示，在腫瘤切除準確性、完整性、術后恢復時間、并發癥及患者滿意度方面 2 組間比較差異無統計學意義，但 EnCor 有專門的標本收集系統，易于操作，在手術時間上明顯優于麥默通組。筆者采用 EnCor 系統加雙套管負壓引流沖洗治療乳腺膿腫，首先在超聲實時監控下徹底清除膿液、切除膿壁及壞死組織，避免殘留，減少術后復發幾率，特別是深部膿腫及有分隔膿腫，可在超聲引導下充分分離、分隔，避免殘留發生；然后在超聲引導下將雙套管置于殘腔內，外接負壓吸引裝置，每日沖洗，負壓引流能擴張毛細血管，進而促進創面血管再生，修復細胞增殖和肉芽形成，減輕創面水腫，減少細菌量以及改善創面微循環，術后局部炎癥減退明顯，不容易造成膿液殘留和膿腫復發[19-22]，結果顯示，2 組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P=0.622 0），但與對照組比較， EnCor 組的治愈時間和住院時間更短，換藥次數更少，疼痛評分更低，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪結果也顯示， EnCor 組的切口瘢痕大小明顯小于對照組（P=0.000 1），患者對術后乳房外形及治療效果均滿意。
筆者體會，在行 EnCor 真空旋切加雙套管負壓引流沖洗治療乳腺膿腫時要注意以下幾點：① 膿液吸出后，在旋切系統的負壓下，病灶塌陷，此時應在超聲下謹慎操作，切除膿腫側壁及基底，在靠近皮膚處盡量避免使用旋切刀，以防止損傷皮膚。② 穿刺口應選擇在膿腫下方 2～3 cm 正常皮膚處，既利于手術操作、保證切除范圍，也利于保證術后充分引流，不易形成竇道[23-25]。③ 膿腫周圍充血、水腫，旋切時易出血，對于出血較多的病例可局部壓迫后再次試行旋切術，若出血無法控制則行切開引流術。④ 良好的沖洗引流是治療能否成功的關鍵步驟，術后每天用過氧化氫、碘伏及生理鹽水沖洗，不僅可以有效地清除炎癥壞死組織，還可以起到殺滅細菌的作用。
綜上所述，EnCor 真空輔助旋切系統可以在超聲引導下將乳腺膿腫完全切除，輔以雙套管沖洗引流，能明顯縮短乳腺膿腫的治療過程，具有痛苦小、微創、美觀、復發率低等優點。
