引用本文： 方大正, 沈豐, 吳宏偉, 李浩. 腹腔鏡膽總管切開取石術對患者術后胃腸道功能恢復、應激反應及血流動力學的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(12): 1513-1516. doi: 10.7507/1007-9424.201704090 復制
膽總管結石作為常見的膽道系統疾病，在膽石癥中所占比例最高，約為 25%[1-2]。該病有著起病快、癥狀頻繁發作、病情變化迅速等特點，臨床癥狀有體溫上升、腹部疼痛、嘔吐等[3-4]。目前主要采用手術治療膽總管結石，包括開腹膽總管切開取石術、腹腔鏡膽總管切開取石術等[5-7]。筆者回顧性分析比較了開腹膽總管切開取石術和腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的臨床效果，探討腹腔鏡膽總管切開取石術對患者術后胃腸道功能恢復、應激反應及血流動力學的影響，旨在為臨床選擇更為合適的術式提供一定的依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡為 18～65 歲；② 術前經 B 超檢查確診為膽總管結石；③ 膽總管最大結石直徑<20 mm，膽總管內徑>15 mm，膽總管結石數<5 枚。排除標準：① 伴有黃疸的患者；② 伴有嚴重糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的患者；③ 伴有肝腎功能不全的患者；④ 伴有血液系統疾病的患者；⑤ 伴有肝門、肝十二指腸或膽囊三角韌帶瘢痕性粘連的患者；⑥ 伴有急性梗阻性化膿性重癥膽管炎或肝內膽管結石的患者；⑦ 既往行膽道手術治療的患者；⑧ 伴有惡性腫瘤的患者；⑨ 伴有精神性疾病的患者。回顧性收集筆者所在醫院于 2016 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治的符合納入標準的 78 例行膽總管切開取石術的患者，按照術式的不同，分為開腹組（行開腹膽總管切開取石術）與腹腔鏡組（行腹腔鏡膽總管切開取石術），各 39 例。2 組患者的性別、年齡、合并膽囊結石情況、膽總管內徑、膽總管結石數及膽總管結石最大直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。2 組患者的手術由同一組團隊醫師完成。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 開腹組 患者全麻，取平臥位，進行常規消毒鋪巾。于右上腹經腹直肌做一約 10 cm 長的切口入腹。牽引膽囊底部和壺腹部后，游離膽囊三角，將膽囊動脈和膽囊管進行分離及結扎處理，避免膽囊結石誤入膽總管的情況發生。通過注射器抽吸膽總管內膽汁后，在膽總管與膽囊管連接部分的無血管處做一約 12 mm 長的切口，放入膽道鏡。對膽總管進行沖洗后，采用取石網籃將結石取盡。利用膽道鏡檢查確認無結石殘留后，根據膽總管內徑情況置入合適的 T 管，縫合膽總管切口，采用可吸收夾切斷膽囊管的近端。于患者右鎖骨中線肋緣下戳孔將 T 管引出[8-11]。
1.2.2 腹腔鏡組 患者全麻，取平臥位，進行常規消毒鋪巾，選擇 4 孔法進行手術操作。于患者臍部做一 0.5～1.0 cm 長的切口，進行穿刺后建立氣腹。將 30° 腹腔鏡放入后，分別于患者右鎖骨中線肋緣下、劍突下與右腋前線與臍水平線交點水平處穿刺 0.5、1.0 及 0.5 cm Trocar，分別置入爪鉗、剝離鉤與吸引器。將膽囊管與膽囊動脈分離，牽拉膽囊壺腹部以便于完全暴露膽總管，穿刺抽吸膽汁并觀察膽總管情況[12]。在膽總管與膽囊管連接的無血管處做一約 12 mm 長的切口，放入膽道鏡。取石網籃取石、膽囊切斷及 T 管置入引流操作方法與開腹組相同。
1.3 觀察指標
① 手術療效指標：包括手術時間、術中出血量、術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況；其中術后鎮痛次數指術后肌內注射 30 mg 鹽酸哌替啶（杜冷丁）的次數，術后并發癥包括切口感染、出血、腸梗阻等。② 應激反應相關指標：檢測 2 組患者術前 1 d 和術后 3 d 的血清皮質醇與游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiod-othyronine，FT3）水平。③ 血流動力學指標：檢測 2 組患者術前 1 d 和術后 3 d 的心率（heart rate，HR）與平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對 2 組患者的臨床相關數據進行處理與分析。其中計量資料，如術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、血清皮質醇水平、血清 FT3 水平等用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料，如術后并發癥發生情況等用例數和百分率（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術療效指標比較
2 組患者順利完成手術，無圍手術期死亡，且腹腔鏡組無中轉開腹病例。其中，開腹組和腹腔鏡組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P=0.18），但腹腔鏡組患者的術中出血量、術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均少于（短于）開腹組（P<0.01），見表 2。開腹組術后出現并發癥 7 例，包括 3 例切口感染（術后 1、3 和 4 d）、1 例切口裂開（術后 3 d）、1 例膽道出血（術后 2 d）及 2 例腸梗阻（均為術后 3 d）；腹腔鏡組術后出現并發癥 3 例，包括 1 例切口感染（術后 4 d）、1 例膽道出血（術后 1 d）與 1 例切口裂開（術后 1 d）。腹腔鏡組的總術后并發癥發生率較開腹組低（P<0.05），見表 2。對上述發生并發癥的患者針對性進行壓迫止血、置腹腔引流管、定期換藥、抗生素治療、營養支持等對癥支持治療后，癥狀明顯改善。
表2
2 組患者的手術療效指標比較
2.2 2 組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平比較
開腹組和腹腔鏡組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平的差值比較差異均有統計學意義（P<0.01），腹腔鏡組手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平的差值均較開腹組低（表 3）。
表3
2 組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平比較（
）
2.3 2 組患者手術前后的血流動力學指標比較
開腹組和腹腔鏡組患者手術前后的 HR 和 MAP 的差值比較差異均有統計學意義（P<0.01），腹腔鏡組手術前后的 HR 的差值較大，而 MAP 的差值較小（表 4）。
表4
2 組手術前后的血流動力學指標比較（
）
2.4 隨訪結果
術后 2 組患者均進行門診隨訪，隨訪時間為 2～3 個月，平均 2.48 個月。隨訪期間經 B 超檢查均無膽總管結石殘留、膽管狹窄等情況出現。
3 討論
膽總管結石作為肝膽外科中發病率較高的疾病之一，系因膽囊結石隨著膽汁進入膽總管并滯留所引起[13-14]。因結石的主要成分是膽固醇，所以其發病機制與膽汁淤積、膽道感染及機體代謝異常密切相關[15]。隨著年齡的增加，膽總管結石的患病率亦呈現增加趨勢[16]。病程時間長、膽囊結石較多且大、易復發及易癌變是膽總管結石的主要特征[17-18]。目前，手術是治療該病的主要方法，開腹膽總管切開取石術是其最為傳統的術式，該術式能夠切除膽囊，取盡結石，普及度較高。然而，傳統的開腹膽總管切開取石術可能存在損傷較大的缺點，如可能會對患者的神經、肌肉及血管造成損傷，引起膽道系統逆行感染，術后胃腸道排氣時間延長，進而延長患者的住院時間，增加其住院費用[19-20]。
近幾年來，腹腔鏡技術逐漸得到推廣。腹腔鏡膽總管切開取石術能夠開闊手術視野，光照度佳，并能為手術提供理想的操作空間[21]。同時，腹腔鏡膽總管切開取石術能夠避免手術盲區的影響，在膽道鏡及腹腔鏡的直視下能夠直觀觀察到患者膽囊內壁及腔內狀況，充分、徹底地取盡結石，防止膽囊黏膜受損，亦能夠解除梗阻，預防術后結石復發[22-23]。此外，腹腔鏡膽總管切開取石術能夠縮小手術切口，降低術后切口感染的發生率，促進胃腸道功能恢復，并減輕組織損傷，同時能夠顯著減輕患者疼痛，且術后基本無瘢痕殘留，能夠極大滿足患者對審美的要求，提高患者對手術的滿意度[24]。
本組資料結果表明，腹腔鏡組患者的術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后總并發癥發生率均少于（短于）開腹組。可見，腹腔鏡膽總管切開取石術能有效縮短術后胃腸道功能恢復時間，改善胃腸道功能，同時住院時間的縮短更能夠提高其經濟效益，手術療效優于常規開腹膽總管切開取石術。
應激反應作為機體對應激原表現出的綜合反應，既是機體的保護機制，亦會對機體的免疫反應產生抑制作用，影響患者術后恢復。其中，血清皮質醇及 FT3 均是應激反應的重要指標，其水平可用于評估患者的病情狀況，同時亦是評估手術效果的重要參數。本組資料結果表明，腹腔鏡組術后的血清皮質醇和 FT3 水平改變值較開腹組小，與既往研究[25]報道基本一致。可見，腹腔鏡膽總管切開取石術具有改善患者應激反應的作用，減輕對機體的應激損傷，進而有利于患者的恢復。此外，本組資料結果還表明，腹腔鏡組手術前后的 MAP 的改變值較開腹組小，提示相比開腹膽總管切開取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術更能夠改善膽總管結石患者的血流動力學狀況，有助于改善臨床療效。
綜上所述，相比開腹膽總管切開取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術更能夠改善患者的血清皮質醇及 FT3 水平，改善體內應激反應，促進患者術后恢復，是一種安全及有效的手術方法，值得臨床推廣。但本次研究尚有不足之處，僅監測了患者術前 1 d 與術后 3 d 時的血清皮質醇水平、血清 FT3 水平與血流動力學相關指標，未能夠實時動態監測患者在術后較長時間的變化情況，故今后仍需進一步的探討與總結。
膽總管結石作為常見的膽道系統疾病，在膽石癥中所占比例最高，約為 25%[1-2]。該病有著起病快、癥狀頻繁發作、病情變化迅速等特點，臨床癥狀有體溫上升、腹部疼痛、嘔吐等[3-4]。目前主要采用手術治療膽總管結石，包括開腹膽總管切開取石術、腹腔鏡膽總管切開取石術等[5-7]。筆者回顧性分析比較了開腹膽總管切開取石術和腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石的臨床效果，探討腹腔鏡膽總管切開取石術對患者術后胃腸道功能恢復、應激反應及血流動力學的影響，旨在為臨床選擇更為合適的術式提供一定的依據。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 年齡為 18～65 歲；② 術前經 B 超檢查確診為膽總管結石；③ 膽總管最大結石直徑<20 mm，膽總管內徑>15 mm，膽總管結石數<5 枚。排除標準：① 伴有黃疸的患者；② 伴有嚴重糖尿病、高血壓、高血脂等疾病的患者；③ 伴有肝腎功能不全的患者；④ 伴有血液系統疾病的患者；⑤ 伴有肝門、肝十二指腸或膽囊三角韌帶瘢痕性粘連的患者；⑥ 伴有急性梗阻性化膿性重癥膽管炎或肝內膽管結石的患者；⑦ 既往行膽道手術治療的患者；⑧ 伴有惡性腫瘤的患者；⑨ 伴有精神性疾病的患者。回顧性收集筆者所在醫院于 2016 年 1 月至 2016 年 12 月期間收治的符合納入標準的 78 例行膽總管切開取石術的患者，按照術式的不同，分為開腹組（行開腹膽總管切開取石術）與腹腔鏡組（行腹腔鏡膽總管切開取石術），各 39 例。2 組患者的性別、年齡、合并膽囊結石情況、膽總管內徑、膽總管結石數及膽總管結石最大直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。2 組患者的手術由同一組團隊醫師完成。
表1
2 組患者的臨床資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 開腹組 患者全麻，取平臥位，進行常規消毒鋪巾。于右上腹經腹直肌做一約 10 cm 長的切口入腹。牽引膽囊底部和壺腹部后，游離膽囊三角，將膽囊動脈和膽囊管進行分離及結扎處理，避免膽囊結石誤入膽總管的情況發生。通過注射器抽吸膽總管內膽汁后，在膽總管與膽囊管連接部分的無血管處做一約 12 mm 長的切口，放入膽道鏡。對膽總管進行沖洗后，采用取石網籃將結石取盡。利用膽道鏡檢查確認無結石殘留后，根據膽總管內徑情況置入合適的 T 管，縫合膽總管切口，采用可吸收夾切斷膽囊管的近端。于患者右鎖骨中線肋緣下戳孔將 T 管引出[8-11]。
1.2.2 腹腔鏡組 患者全麻，取平臥位，進行常規消毒鋪巾，選擇 4 孔法進行手術操作。于患者臍部做一 0.5～1.0 cm 長的切口，進行穿刺后建立氣腹。將 30° 腹腔鏡放入后，分別于患者右鎖骨中線肋緣下、劍突下與右腋前線與臍水平線交點水平處穿刺 0.5、1.0 及 0.5 cm Trocar，分別置入爪鉗、剝離鉤與吸引器。將膽囊管與膽囊動脈分離，牽拉膽囊壺腹部以便于完全暴露膽總管，穿刺抽吸膽汁并觀察膽總管情況[12]。在膽總管與膽囊管連接的無血管處做一約 12 mm 長的切口，放入膽道鏡。取石網籃取石、膽囊切斷及 T 管置入引流操作方法與開腹組相同。
1.3 觀察指標
① 手術療效指標：包括手術時間、術中出血量、術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后并發癥發生情況；其中術后鎮痛次數指術后肌內注射 30 mg 鹽酸哌替啶（杜冷丁）的次數，術后并發癥包括切口感染、出血、腸梗阻等。② 應激反應相關指標：檢測 2 組患者術前 1 d 和術后 3 d 的血清皮質醇與游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiod-othyronine，FT3）水平。③ 血流動力學指標：檢測 2 組患者術前 1 d 和術后 3 d 的心率（heart rate，HR）與平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 統計學軟件對 2 組患者的臨床相關數據進行處理與分析。其中計量資料，如術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、血清皮質醇水平、血清 FT3 水平等用均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗；計數資料，如術后并發癥發生情況等用例數和百分率（%）表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術療效指標比較
2 組患者順利完成手術，無圍手術期死亡，且腹腔鏡組無中轉開腹病例。其中，開腹組和腹腔鏡組患者的手術時間比較差異無統計學意義（P=0.18），但腹腔鏡組患者的術中出血量、術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間及術后住院時間均少于（短于）開腹組（P<0.01），見表 2。開腹組術后出現并發癥 7 例，包括 3 例切口感染（術后 1、3 和 4 d）、1 例切口裂開（術后 3 d）、1 例膽道出血（術后 2 d）及 2 例腸梗阻（均為術后 3 d）；腹腔鏡組術后出現并發癥 3 例，包括 1 例切口感染（術后 4 d）、1 例膽道出血（術后 1 d）與 1 例切口裂開（術后 1 d）。腹腔鏡組的總術后并發癥發生率較開腹組低（P<0.05），見表 2。對上述發生并發癥的患者針對性進行壓迫止血、置腹腔引流管、定期換藥、抗生素治療、營養支持等對癥支持治療后，癥狀明顯改善。
表2
2 組患者的手術療效指標比較
2.2 2 組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平比較
開腹組和腹腔鏡組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平的差值比較差異均有統計學意義（P<0.01），腹腔鏡組手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平的差值均較開腹組低（表 3）。
表3
2 組患者手術前后的血清皮質醇和 FT3 水平比較（
）
2.3 2 組患者手術前后的血流動力學指標比較
開腹組和腹腔鏡組患者手術前后的 HR 和 MAP 的差值比較差異均有統計學意義（P<0.01），腹腔鏡組手術前后的 HR 的差值較大，而 MAP 的差值較小（表 4）。
表4
2 組手術前后的血流動力學指標比較（
）
2.4 隨訪結果
術后 2 組患者均進行門診隨訪，隨訪時間為 2～3 個月，平均 2.48 個月。隨訪期間經 B 超檢查均無膽總管結石殘留、膽管狹窄等情況出現。
3 討論
膽總管結石作為肝膽外科中發病率較高的疾病之一，系因膽囊結石隨著膽汁進入膽總管并滯留所引起[13-14]。因結石的主要成分是膽固醇，所以其發病機制與膽汁淤積、膽道感染及機體代謝異常密切相關[15]。隨著年齡的增加，膽總管結石的患病率亦呈現增加趨勢[16]。病程時間長、膽囊結石較多且大、易復發及易癌變是膽總管結石的主要特征[17-18]。目前，手術是治療該病的主要方法，開腹膽總管切開取石術是其最為傳統的術式，該術式能夠切除膽囊，取盡結石，普及度較高。然而，傳統的開腹膽總管切開取石術可能存在損傷較大的缺點，如可能會對患者的神經、肌肉及血管造成損傷，引起膽道系統逆行感染，術后胃腸道排氣時間延長，進而延長患者的住院時間，增加其住院費用[19-20]。
近幾年來，腹腔鏡技術逐漸得到推廣。腹腔鏡膽總管切開取石術能夠開闊手術視野，光照度佳，并能為手術提供理想的操作空間[21]。同時，腹腔鏡膽總管切開取石術能夠避免手術盲區的影響，在膽道鏡及腹腔鏡的直視下能夠直觀觀察到患者膽囊內壁及腔內狀況，充分、徹底地取盡結石，防止膽囊黏膜受損，亦能夠解除梗阻，預防術后結石復發[22-23]。此外，腹腔鏡膽總管切開取石術能夠縮小手術切口，降低術后切口感染的發生率，促進胃腸道功能恢復，并減輕組織損傷，同時能夠顯著減輕患者疼痛，且術后基本無瘢痕殘留，能夠極大滿足患者對審美的要求，提高患者對手術的滿意度[24]。
本組資料結果表明，腹腔鏡組患者的術后鎮痛次數、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后總并發癥發生率均少于（短于）開腹組。可見，腹腔鏡膽總管切開取石術能有效縮短術后胃腸道功能恢復時間，改善胃腸道功能，同時住院時間的縮短更能夠提高其經濟效益，手術療效優于常規開腹膽總管切開取石術。
應激反應作為機體對應激原表現出的綜合反應，既是機體的保護機制，亦會對機體的免疫反應產生抑制作用，影響患者術后恢復。其中，血清皮質醇及 FT3 均是應激反應的重要指標，其水平可用于評估患者的病情狀況，同時亦是評估手術效果的重要參數。本組資料結果表明，腹腔鏡組術后的血清皮質醇和 FT3 水平改變值較開腹組小，與既往研究[25]報道基本一致。可見，腹腔鏡膽總管切開取石術具有改善患者應激反應的作用，減輕對機體的應激損傷，進而有利于患者的恢復。此外，本組資料結果還表明，腹腔鏡組手術前后的 MAP 的改變值較開腹組小，提示相比開腹膽總管切開取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術更能夠改善膽總管結石患者的血流動力學狀況，有助于改善臨床療效。
綜上所述，相比開腹膽總管切開取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術更能夠改善患者的血清皮質醇及 FT3 水平，改善體內應激反應，促進患者術后恢復，是一種安全及有效的手術方法，值得臨床推廣。但本次研究尚有不足之處，僅監測了患者術前 1 d 與術后 3 d 時的血清皮質醇水平、血清 FT3 水平與血流動力學相關指標，未能夠實時動態監測患者在術后較長時間的變化情況，故今后仍需進一步的探討與總結。
