引用本文： 劉續寶, 柯能文. 胰頭癌根治性切除的幾個問題. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 661-664. doi: 10.7507/1007-9424.201706050 復制
相對于其他腹腔惡性腫瘤，胰腺癌的發病率與死亡率近乎相同[1]。而且即便在醫學科學技術（包括靶向精準治療）和外科技術迅速發展的今天，胰腺癌的治愈率也與 20 年前沒有太大的變化[2]。其重要的原因除了胰腺癌常見的易發早期轉移、嗜神經性的神經轉移、對放射治療和目前的化療藥物敏感性差等，恐怕還有我們尚未認識的其他胰腺癌的生物學特性，使得胰腺癌的預后難以改善。外科性的胰腺癌根治性切除是目前公認的唯一可能治愈的方法，但胰腺癌，特別是胰頭癌，其解剖及生物學行為的特殊性導致實現根治性切除并非易事。下面就胰頭癌根治性切除的定義、聯合血管切除和淋巴結清掃的范圍三個方面進行討論，期望對胰腺外科臨床醫師有所啟示。
1 根治性切除的定義
胰頭癌切除界定為根治性切除的最基本條件是需要滿足局部各個切緣無肉眼腫瘤組織和顯微鏡鏡下無腫瘤細胞的殘留。這些切緣包括胰腺外科頸部切緣、鉤突腸系膜上動脈緣、門靜脈-腸系膜上靜脈鉤槽、胰頭前切緣和后切緣、肝總管切緣及十二指腸（或胃竇部）切緣，當然也包括淋巴結評估[3]，后者將在第 3 部分專門討論。如果由于各種原因導致不能徹底切除腫瘤，切緣表面有肉眼可見的腫瘤殘留，則界定為姑息性切除（R2 切除），早已證實這種姑息性切除對生存并無幫助。如果認為包括腫瘤在內的胰頭已經徹底切除，即無肉眼可見的腫瘤殘留，則需要對切除器官的上述各個切緣借助組織學檢查來確定是否有腫瘤組織或細胞的殘留，并將這種徹底切除分為根治性切除（R0 切除，即顯微鏡下各個切緣無腫瘤細胞或腫瘤組織的殘留）和姑息性切除（R1 切除，即顯微鏡下任一切緣有腫瘤細胞或腫瘤組織的殘留）。美國及國際抗癌聯盟一直是以切緣表面有無腫瘤細胞殘留作為界定 R0 切除和 R1 切除的標準，但由于胰腺癌存在跳躍性的浸潤轉移，有臨床醫師質疑按這一標準確定的 R0 切除是否是真正的根治性切除。英國皇家病理學家學會借鑒了直腸癌切緣與預后關系的研究，確定以距離切緣 1 mm 范圍內有無腫瘤細胞殘留為標準來界定 R1 和 R0 切除。近期發表了一篇關于 561 例胰腺癌患者實施根治性手術后的預后報道[3]。該研究根據美、歐根治性切除標準來界定 R0 和 R1 切除，長期隨訪結果顯示，按美國抗癌聯盟（AJCC）的胰腺癌根治性手術標準界定為 R0 切除的患者有 235 例（41.8%），其 3 年和 5 年生存率分別為 48.4% 和 33.6%，326 例 R1 切除患者（58.2%）則分別為 31.4% 和 20.3%。該研究進一步將按 AJCC 標準界定的 235 例 R0 切除患者按歐洲標準重新進行了分類，只有 112 例仍然為 R0 切除，而在<1 mm 的切緣內有 123 例發現有腫瘤細胞殘留（R1 切除），歐洲標準的 112 例 R0 切除患者的 3 年和 5 年生存率分別為 55.7% 和 37.7%，而原美國 AJCC 標準界定為 R0 切除、歐洲標準重新定義為 R1 切除的 123 例患者的 3 年和 5 年生存率分別為 41.7% 和 30.1%，后者與美國 AJCC 標準界定的 326 例 R1 切除患者比較（即切緣表明陽性）生存率仍然高，但是明顯低于歐洲標準界定的 R0 切除患者。顯然歐洲標準界定的 R0 切除患者的生存率更高，見表 1[3]。
表1
美國和歐洲標準界定的不同切除類型患者的生存情況
1 mm 標準是參考了直腸癌的病理學特征，但是胰腺癌具有不連續浸潤性生長的生物學特性，因此胰腺癌比直腸癌的擴散距離更大，1 mm 標準也可能低估了實際上 R1 切除的發生率。Chang 等[4]將胰腺癌切緣距離以 0.5 mm 為標準進行分組，結果表明，不同的切緣距離對胰腺癌患者的長期生存率有重要影響：當距離切緣 1.5 mm 內有腫瘤殘留時，患者的 5 年生存率與切緣表面即有腫瘤殘留的患者相接近，而當距離切緣大于 1.5 mm 內并無腫瘤殘留時，患者的 5 年生存率與陰性切緣距離大于 2 mm 的患者相比無顯著差異；只有將距離切緣 1.5 mm 內有無腫瘤細胞殘留作為 R0 和 R1 切除的標準時，長期生存率才存在明顯的差異。另有研究[5]表明，若達到切緣 1.5 mm 范圍內陰性的 R0 切除，胰腺癌的 5 年存活率甚至可達到 50%。但該研究的入組例數僅 26 例，需要更大樣本量的數據支持。
R0 切除對預后的長期生存有重大意義，那么手術者如何追求以確保達到 R0 切除呢？長期以來，術者在實施手術的過程中，常常對切緣做術中冰凍細胞學檢查，如果報告切緣有腫瘤細胞殘留，往往通過再次的擴大切除以達到切緣陰性的目的。但這是真正的 R0 切除嗎？這樣得到的 R0 切除對預后有益處嗎？對這個問題長期以來一直存在爭論，在實際操作中多數手術者面臨這樣的情況時通常采取了再次擴大切除來追求切緣的陰性。自 2010 年以來，發表的多篇臨床研究對再次擴大切除獲得的二次 R0 切除持否定的結論，認為這不是真正的 R0 切除，其預后與 R1 切除并無差異[6]。2016 年一篇納入 4 篇相關文獻的 meta 分析[7]結論也否定了二次 R0 切除對預后有益的觀點。而近期發表在 Ann Surgery 的一篇單中心臨床報道（483 例患者）[8]卻得出了與上述文獻截然不同的結論。該臨床報道的數據顯示，排除 61 例 R2 切除和切緣無資料的患者后，第 1 組的 317 例患者（75%）為首次切除后達到 R0 切除，第 2 組的 32 例患者（8%）為再次擴大切除后二次獲得 R0 切除，第 3 組 73 例患者（17%）為再次擴大切除后仍然為 R1 切除，其中位生存時間分別為 29、36 和 12 個月。其中第 1 組和第 2 組的生存時間比較差異無統計學意義，而第 3 組與第 1、2 組比較均有明顯差異。盡管這個爭議還會持續下去，但是追求首次手術切除時即達到 R0 切除是至關重要的，如果有必要通過二次擴大切除達到 R0 切除也可以作為一個選擇。因為即使是 R1 切除對患者的預后也遠比患者不能獲益的 R2 切除要好得多，重要的是盡可能避免 R2 切除。
2 聯合血管切除
為了達到 R0 切除，外科醫生憑借手術技術盡可能遠離腫瘤、必要時實施聯合器官的擴大切除，希望達到切緣無腫瘤殘留的目的。這些切緣主要有胰腺頸部、胃或十二指腸、空腸、膽管切緣、胰頭前面及胰頭后面切緣。陰性切緣當然也與腫瘤有無突破胰腺外和局部浸潤的情況有關。那么與血管關系密切的切緣（如門靜脈-腸系膜上靜脈溝槽切緣和胰腺鉤突的腸系膜上動脈切緣）是否可以通過聯合血管的擴大切除來達到 R0 切除呢？Siriwardana 等[9]對 52 個胰頭癌臨床研究進行了系統評價，發現 1 646 例患者中約 63% 的患者有腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯。如此之高的侵犯發生率，如果不能實施聯合靜脈的胰頭癌切除，則對多數胰頭癌患者來講是不可能達到 R0 切除的。多項研究[10-14]顯示，相對于 R2 切除的不良預后，聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除獲得的 R0 切除，可以改善長期預后，這已經是共識。因此，對于門靜脈-腸系膜上靜脈浸潤的胰頭癌患者，主要的問題是采用何種技術來安全地實施聯合靜脈的胰頭癌的切除。通過傳統的腸系膜上靜脈入路來實施胰十二指腸切除術依然是技術最為成熟、容易操作的方法，但對于侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈前壁或包繞該靜脈的胰頭癌則幾乎不可能通過常規入路實施離斷胰腺的根治性切除。我們改變常規思路，提出離斷胰腺體部，離斷胰腺平面的標志是腸系膜下靜脈匯入脾靜脈的部位[15]。從解剖學統計的結果來看，近一半的人有著這樣的解剖關系。這個平面離斷胰腺的解剖學方面的好處是同一平面的靜脈不會同時接納兩支靜脈的匯入，因此在離斷胰腺時不會導致匯入脾靜脈的其他靜脈損傷出血。腸系膜下靜脈入路解決了胰頸與腸系膜上靜脈-門靜脈間隙探查時損傷靜脈導致的大出血和腫瘤破裂問題，同時離斷胰腺的部位遠離腸系膜上靜脈-門靜脈，保證了切緣陰性。對于腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈的其他患者，也可以直接通過遠離門靜脈-腸系膜上靜脈的脾靜脈前方離斷胰腺體部。這個入路也利于腸系膜上動脈周圍的淋巴結和神經切除。對于胰腺頭頸部癌并侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈的患者，如果考慮到胰十二指腸切除后脾靜脈重建困難，聯合靜脈的全胰切除也是選項之一，以確保切除是根治性的。
為了達到 R0 切除而實施的聯合靜脈的胰頭癌切除術針對的是門靜脈-腸系膜上靜脈受到腫瘤侵犯的胰頭癌，針對這點現在幾乎沒有異議。對胰腺癌常見復發模式進行研究后，有學者[16-17]發現，對切緣陰性患者，術后局部腫瘤復發常見部位仍然是門靜脈-腸系膜上靜脈床的位置。因此，有學者[18]對無門靜脈-腸系膜上靜脈侵犯的胰頭癌患者開展了聯合靜脈切除的臨床對照研究，其結果是聯合靜脈切除患者的 3 年生存率為 60%，而沒有聯合靜脈切除患者的生存率只有 31%。正如文章的題目，對胰頭癌實施胰十二指腸切除時是否應常規聯合門靜脈切除？答案恐怕還需要前瞻性大樣本的臨床研究來說明。
如果腸系膜上動脈或腹腔干動脈受胰頭癌侵犯，是否可以實施聯合動脈的胰頭根治性切除以追求長期的生存？從發表的臨床研究來看，尚未見到此類患者能獲得長期生存的結果。一篇納入 1996 年至 2010 年期間發表的 26 項臨床研究的 meta 分析研究[19]表明，聯合動脈切除的胰十二指腸切除術的圍手術期并發癥發生率和死亡率明顯增高，但 1 年和 3 年生存率明顯低于非聯合動脈切除的胰十二指腸切除患者，其結論為聯合動脈切除無益于患者的生存。
3 淋巴結清掃
胰腺癌（胰腺頭頸部癌）行胰十二指腸切除時清掃區域內的淋巴結有助于提高患者的生存率，這早已是共識，爭議的焦點是擴大的淋巴結清掃是否有益。包括美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南在內的各種指南建議，標準切除術中應該實施標準的區域淋巴結清掃，并不贊成更廣泛的擴大清掃。包括清掃 16 組淋巴結在內的擴大清掃是否可以改善長期生存率？1998 年發表在 Ann Surgery 的一篇多中心前瞻性隨機對照研究[20]提示，胰頭癌實施胰十二指腸切除同時進行標準的淋巴結清掃或擴大清掃，對預后沒有影響。但按淋巴結是否有轉移進行分層分析后發現，如果淋巴結轉移陽性，即使實施擴大的清掃也不能改變預后；淋巴結無轉移的患者中，實施了擴大淋巴結清掃患者的 3 年和 5 年生存率明顯高于標準淋巴結清掃患者[20]。這篇文獻的發表，激起了擴大淋巴結清掃的熱情，不過隨后發表的臨床研究并未能重復這一結果。如在 2014 年同一雜志發表的臨床隨機對照研究[21]，擴大組和標準組納入的患者均超過 80 例，但 2 組的 2 年生存率并無差異（擴大組為 35.7%，標準組為 44.5%）。同樣按周圍淋巴結癌轉移陽性和陰性進行分層分析，結果仍然無差異[21]。目前國外的一些 meta 分析[22-25]結果均顯示，相比于標準淋巴結清掃的胰十二指腸切除術，擴大清掃的胰十二指腸切除術雖然切除的淋巴結更多，但其并未能提高胰頭腺癌患者的遠期生存率。相反，擴大清掃切除帶來了更高的手術并發癥發生率。2013 年 4 月胰腺外科國際研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）對術中淋巴結清掃問題達成的全新共識是，胰腺癌（胰腺頭頸部癌）行胰十二指腸切除術中清除淋巴結有助于提高患者的生存率，這些淋巴結組包括 5、6、8、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a 及 17b，但在標準的胰十二指腸切除術術中一直存在爭議的是第 16 組淋巴結的清掃，但專家們未能達成共識[26]。
綜上，相對于其他腫瘤治療的巨大進步，長期徘徊的胰頭癌低生存率對治療提出了更為迫切和更高的要求，提高手術治療治愈率和長期生存率還有很長的路要走，臨床醫師肩負的責任任重而道遠。
相對于其他腹腔惡性腫瘤，胰腺癌的發病率與死亡率近乎相同[1]。而且即便在醫學科學技術（包括靶向精準治療）和外科技術迅速發展的今天，胰腺癌的治愈率也與 20 年前沒有太大的變化[2]。其重要的原因除了胰腺癌常見的易發早期轉移、嗜神經性的神經轉移、對放射治療和目前的化療藥物敏感性差等，恐怕還有我們尚未認識的其他胰腺癌的生物學特性，使得胰腺癌的預后難以改善。外科性的胰腺癌根治性切除是目前公認的唯一可能治愈的方法，但胰腺癌，特別是胰頭癌，其解剖及生物學行為的特殊性導致實現根治性切除并非易事。下面就胰頭癌根治性切除的定義、聯合血管切除和淋巴結清掃的范圍三個方面進行討論，期望對胰腺外科臨床醫師有所啟示。
1 根治性切除的定義
胰頭癌切除界定為根治性切除的最基本條件是需要滿足局部各個切緣無肉眼腫瘤組織和顯微鏡鏡下無腫瘤細胞的殘留。這些切緣包括胰腺外科頸部切緣、鉤突腸系膜上動脈緣、門靜脈-腸系膜上靜脈鉤槽、胰頭前切緣和后切緣、肝總管切緣及十二指腸（或胃竇部）切緣，當然也包括淋巴結評估[3]，后者將在第 3 部分專門討論。如果由于各種原因導致不能徹底切除腫瘤，切緣表面有肉眼可見的腫瘤殘留，則界定為姑息性切除（R2 切除），早已證實這種姑息性切除對生存并無幫助。如果認為包括腫瘤在內的胰頭已經徹底切除，即無肉眼可見的腫瘤殘留，則需要對切除器官的上述各個切緣借助組織學檢查來確定是否有腫瘤組織或細胞的殘留，并將這種徹底切除分為根治性切除（R0 切除，即顯微鏡下各個切緣無腫瘤細胞或腫瘤組織的殘留）和姑息性切除（R1 切除，即顯微鏡下任一切緣有腫瘤細胞或腫瘤組織的殘留）。美國及國際抗癌聯盟一直是以切緣表面有無腫瘤細胞殘留作為界定 R0 切除和 R1 切除的標準，但由于胰腺癌存在跳躍性的浸潤轉移，有臨床醫師質疑按這一標準確定的 R0 切除是否是真正的根治性切除。英國皇家病理學家學會借鑒了直腸癌切緣與預后關系的研究，確定以距離切緣 1 mm 范圍內有無腫瘤細胞殘留為標準來界定 R1 和 R0 切除。近期發表了一篇關于 561 例胰腺癌患者實施根治性手術后的預后報道[3]。該研究根據美、歐根治性切除標準來界定 R0 和 R1 切除，長期隨訪結果顯示，按美國抗癌聯盟（AJCC）的胰腺癌根治性手術標準界定為 R0 切除的患者有 235 例（41.8%），其 3 年和 5 年生存率分別為 48.4% 和 33.6%，326 例 R1 切除患者（58.2%）則分別為 31.4% 和 20.3%。該研究進一步將按 AJCC 標準界定的 235 例 R0 切除患者按歐洲標準重新進行了分類，只有 112 例仍然為 R0 切除，而在<1 mm 的切緣內有 123 例發現有腫瘤細胞殘留（R1 切除），歐洲標準的 112 例 R0 切除患者的 3 年和 5 年生存率分別為 55.7% 和 37.7%，而原美國 AJCC 標準界定為 R0 切除、歐洲標準重新定義為 R1 切除的 123 例患者的 3 年和 5 年生存率分別為 41.7% 和 30.1%，后者與美國 AJCC 標準界定的 326 例 R1 切除患者比較（即切緣表明陽性）生存率仍然高，但是明顯低于歐洲標準界定的 R0 切除患者。顯然歐洲標準界定的 R0 切除患者的生存率更高，見表 1[3]。
表1
美國和歐洲標準界定的不同切除類型患者的生存情況
1 mm 標準是參考了直腸癌的病理學特征，但是胰腺癌具有不連續浸潤性生長的生物學特性，因此胰腺癌比直腸癌的擴散距離更大，1 mm 標準也可能低估了實際上 R1 切除的發生率。Chang 等[4]將胰腺癌切緣距離以 0.5 mm 為標準進行分組，結果表明，不同的切緣距離對胰腺癌患者的長期生存率有重要影響：當距離切緣 1.5 mm 內有腫瘤殘留時，患者的 5 年生存率與切緣表面即有腫瘤殘留的患者相接近，而當距離切緣大于 1.5 mm 內并無腫瘤殘留時，患者的 5 年生存率與陰性切緣距離大于 2 mm 的患者相比無顯著差異；只有將距離切緣 1.5 mm 內有無腫瘤細胞殘留作為 R0 和 R1 切除的標準時，長期生存率才存在明顯的差異。另有研究[5]表明，若達到切緣 1.5 mm 范圍內陰性的 R0 切除，胰腺癌的 5 年存活率甚至可達到 50%。但該研究的入組例數僅 26 例，需要更大樣本量的數據支持。
R0 切除對預后的長期生存有重大意義，那么手術者如何追求以確保達到 R0 切除呢？長期以來，術者在實施手術的過程中，常常對切緣做術中冰凍細胞學檢查，如果報告切緣有腫瘤細胞殘留，往往通過再次的擴大切除以達到切緣陰性的目的。但這是真正的 R0 切除嗎？這樣得到的 R0 切除對預后有益處嗎？對這個問題長期以來一直存在爭論，在實際操作中多數手術者面臨這樣的情況時通常采取了再次擴大切除來追求切緣的陰性。自 2010 年以來，發表的多篇臨床研究對再次擴大切除獲得的二次 R0 切除持否定的結論，認為這不是真正的 R0 切除，其預后與 R1 切除并無差異[6]。2016 年一篇納入 4 篇相關文獻的 meta 分析[7]結論也否定了二次 R0 切除對預后有益的觀點。而近期發表在 Ann Surgery 的一篇單中心臨床報道（483 例患者）[8]卻得出了與上述文獻截然不同的結論。該臨床報道的數據顯示，排除 61 例 R2 切除和切緣無資料的患者后，第 1 組的 317 例患者（75%）為首次切除后達到 R0 切除，第 2 組的 32 例患者（8%）為再次擴大切除后二次獲得 R0 切除，第 3 組 73 例患者（17%）為再次擴大切除后仍然為 R1 切除，其中位生存時間分別為 29、36 和 12 個月。其中第 1 組和第 2 組的生存時間比較差異無統計學意義，而第 3 組與第 1、2 組比較均有明顯差異。盡管這個爭議還會持續下去，但是追求首次手術切除時即達到 R0 切除是至關重要的，如果有必要通過二次擴大切除達到 R0 切除也可以作為一個選擇。因為即使是 R1 切除對患者的預后也遠比患者不能獲益的 R2 切除要好得多，重要的是盡可能避免 R2 切除。
2 聯合血管切除
為了達到 R0 切除，外科醫生憑借手術技術盡可能遠離腫瘤、必要時實施聯合器官的擴大切除，希望達到切緣無腫瘤殘留的目的。這些切緣主要有胰腺頸部、胃或十二指腸、空腸、膽管切緣、胰頭前面及胰頭后面切緣。陰性切緣當然也與腫瘤有無突破胰腺外和局部浸潤的情況有關。那么與血管關系密切的切緣（如門靜脈-腸系膜上靜脈溝槽切緣和胰腺鉤突的腸系膜上動脈切緣）是否可以通過聯合血管的擴大切除來達到 R0 切除呢？Siriwardana 等[9]對 52 個胰頭癌臨床研究進行了系統評價，發現 1 646 例患者中約 63% 的患者有腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯。如此之高的侵犯發生率，如果不能實施聯合靜脈的胰頭癌切除，則對多數胰頭癌患者來講是不可能達到 R0 切除的。多項研究[10-14]顯示，相對于 R2 切除的不良預后，聯合門靜脈-腸系膜上靜脈切除獲得的 R0 切除，可以改善長期預后，這已經是共識。因此，對于門靜脈-腸系膜上靜脈浸潤的胰頭癌患者，主要的問題是采用何種技術來安全地實施聯合靜脈的胰頭癌的切除。通過傳統的腸系膜上靜脈入路來實施胰十二指腸切除術依然是技術最為成熟、容易操作的方法，但對于侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈前壁或包繞該靜脈的胰頭癌則幾乎不可能通過常規入路實施離斷胰腺的根治性切除。我們改變常規思路，提出離斷胰腺體部，離斷胰腺平面的標志是腸系膜下靜脈匯入脾靜脈的部位[15]。從解剖學統計的結果來看，近一半的人有著這樣的解剖關系。這個平面離斷胰腺的解剖學方面的好處是同一平面的靜脈不會同時接納兩支靜脈的匯入，因此在離斷胰腺時不會導致匯入脾靜脈的其他靜脈損傷出血。腸系膜下靜脈入路解決了胰頸與腸系膜上靜脈-門靜脈間隙探查時損傷靜脈導致的大出血和腫瘤破裂問題，同時離斷胰腺的部位遠離腸系膜上靜脈-門靜脈，保證了切緣陰性。對于腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈的其他患者，也可以直接通過遠離門靜脈-腸系膜上靜脈的脾靜脈前方離斷胰腺體部。這個入路也利于腸系膜上動脈周圍的淋巴結和神經切除。對于胰腺頭頸部癌并侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈的患者，如果考慮到胰十二指腸切除后脾靜脈重建困難，聯合靜脈的全胰切除也是選項之一，以確保切除是根治性的。
為了達到 R0 切除而實施的聯合靜脈的胰頭癌切除術針對的是門靜脈-腸系膜上靜脈受到腫瘤侵犯的胰頭癌，針對這點現在幾乎沒有異議。對胰腺癌常見復發模式進行研究后，有學者[16-17]發現，對切緣陰性患者，術后局部腫瘤復發常見部位仍然是門靜脈-腸系膜上靜脈床的位置。因此，有學者[18]對無門靜脈-腸系膜上靜脈侵犯的胰頭癌患者開展了聯合靜脈切除的臨床對照研究，其結果是聯合靜脈切除患者的 3 年生存率為 60%，而沒有聯合靜脈切除患者的生存率只有 31%。正如文章的題目，對胰頭癌實施胰十二指腸切除時是否應常規聯合門靜脈切除？答案恐怕還需要前瞻性大樣本的臨床研究來說明。
如果腸系膜上動脈或腹腔干動脈受胰頭癌侵犯，是否可以實施聯合動脈的胰頭根治性切除以追求長期的生存？從發表的臨床研究來看，尚未見到此類患者能獲得長期生存的結果。一篇納入 1996 年至 2010 年期間發表的 26 項臨床研究的 meta 分析研究[19]表明，聯合動脈切除的胰十二指腸切除術的圍手術期并發癥發生率和死亡率明顯增高，但 1 年和 3 年生存率明顯低于非聯合動脈切除的胰十二指腸切除患者，其結論為聯合動脈切除無益于患者的生存。
3 淋巴結清掃
胰腺癌（胰腺頭頸部癌）行胰十二指腸切除時清掃區域內的淋巴結有助于提高患者的生存率，這早已是共識，爭議的焦點是擴大的淋巴結清掃是否有益。包括美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南在內的各種指南建議，標準切除術中應該實施標準的區域淋巴結清掃，并不贊成更廣泛的擴大清掃。包括清掃 16 組淋巴結在內的擴大清掃是否可以改善長期生存率？1998 年發表在 Ann Surgery 的一篇多中心前瞻性隨機對照研究[20]提示，胰頭癌實施胰十二指腸切除同時進行標準的淋巴結清掃或擴大清掃，對預后沒有影響。但按淋巴結是否有轉移進行分層分析后發現，如果淋巴結轉移陽性，即使實施擴大的清掃也不能改變預后；淋巴結無轉移的患者中，實施了擴大淋巴結清掃患者的 3 年和 5 年生存率明顯高于標準淋巴結清掃患者[20]。這篇文獻的發表，激起了擴大淋巴結清掃的熱情，不過隨后發表的臨床研究并未能重復這一結果。如在 2014 年同一雜志發表的臨床隨機對照研究[21]，擴大組和標準組納入的患者均超過 80 例，但 2 組的 2 年生存率并無差異（擴大組為 35.7%，標準組為 44.5%）。同樣按周圍淋巴結癌轉移陽性和陰性進行分層分析，結果仍然無差異[21]。目前國外的一些 meta 分析[22-25]結果均顯示，相比于標準淋巴結清掃的胰十二指腸切除術，擴大清掃的胰十二指腸切除術雖然切除的淋巴結更多，但其并未能提高胰頭腺癌患者的遠期生存率。相反，擴大清掃切除帶來了更高的手術并發癥發生率。2013 年 4 月胰腺外科國際研究小組（International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）對術中淋巴結清掃問題達成的全新共識是，胰腺癌（胰腺頭頸部癌）行胰十二指腸切除術中清除淋巴結有助于提高患者的生存率，這些淋巴結組包括 5、6、8、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a 及 17b，但在標準的胰十二指腸切除術術中一直存在爭議的是第 16 組淋巴結的清掃，但專家們未能達成共識[26]。
綜上，相對于其他腫瘤治療的巨大進步，長期徘徊的胰頭癌低生存率對治療提出了更為迫切和更高的要求，提高手術治療治愈率和長期生存率還有很長的路要走，臨床醫師肩負的責任任重而道遠。
