引用本文： 張太平, 曹喆, 趙玉沛. 多學科診療模式在胰腺癌綜合診治決策中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(6): 665-667. doi: 10.7507/1007-9424.201705009 復制
胰腺癌發病隱匿、定位困難，治療效果不甚理想，患者五年生存率始終在 5% 左右[1]。迄今（至 2017 年）為止，胰腺癌的主要治療手段仍然依賴于手術、放療、化療等。單一學科無法滿足患者在不同治療階段的實際需求，因此胰腺癌的診治需要多個學科協同完成，這也就要求醫生在診斷與治療上遵循多科合作、系統全面的原則[2]。多學科診治（multidisciplinary team，MDT）模式是針對胰腺癌進行診治時，由多個來自不同專科、經驗豐富的高年資專家組成的團隊開展定期、定時的臨床討論會議，提出最佳的診斷和治療方案的醫學模式[3]。目前，包括美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、英國國家健康保健計劃等均已將 MDT 納入胰腺癌臨床實踐指南中，一些歐美發達國家已經建立了較為完善的 MDT 診療模式。胰腺癌 MDT 在國內也進入了快速發展階段。筆者現綜合國內外開展 MDT 的經驗，總結胰腺癌 MDT 的工作流程及臨床價值，提出我國胰腺癌 MDT 發展需要注意的事項，以期推動我國胰腺癌 MDT 模式的發展。
1 胰腺癌 MDT 的工作流程
MDT 的工作流程通常包含以下幾部分[4]。① 胰腺癌專科門診：首診醫師需要對胰腺疑難病例進行初篩、登記及檢查，收集并建立完整的檔案資料。在完善所需資料后，將病情及 MDT 可能達到的效果與患者及家屬充分交代，并統一安排 MDT 會診。② MDT 會診：由 MDT 門診的接診醫師負責安排和組織，由初診醫師向會診專家做病例報告，必要時專家親自對患者進行問診和查體。各科專家結合病史、查體及輔助檢查資料對患者的情況和診治方案展開討論。對于能夠明確診斷的患者，進入相應專科接受進一步治療；對于部分特別疑難、暫時無法確診的患者，則指定進入相應科室進一步檢查。同時，所有接受 MDT 會診的患者均會被納入隨訪，以進一步評估 MDT 療效。在整個 MDT 模式當中，最為重要的是定時、定期開展的 MDT 會診[5]，即各個專科的高年資醫師能夠準時地出席會診討論會議。在 MDT 會診中應當完成明確診斷、制定治療流程、確定臨床決策、評估 MDT 執行效果等基本內容。良好的 MDT 模式可涵蓋胰腺癌評估、各階段治療以及各種治療間的銜接。MDT 的參與者均為各自領域的專家，診斷與治療水平較高，且多科室聯合對特殊的胰腺癌病例進行探討，可以有效地避免因專業醫師管狀思維而帶來的局限性，最大程度地提高診斷的準確性，制定合理、規范化的診療方案，從而為患者提供最佳的個體化治療方案。
2 胰腺癌進行 MDT 的意義
2.1 胰腺癌 MDT 是綜合診治發展的必然趨勢
胰腺癌的病情復雜，臨床表現不典型，單一治療手段很難為患者帶來最佳的診治效果。胰腺癌的診治需要多個相關學科共同協作完成，這也就從根本上要求醫生遵循多科協作、系統全面的診治原則[6]。臨床醫生應當具備將多個學科治療手段有效整合的意識，這就是 MDT 理念的雛形。但胰腺癌的 MDT 模式并不是將多種診治手段隨意疊加或輪番應用，而是依據不同胰腺癌患者的生理狀態、病理特征、疾病發展階段等具體情況，因人而異地有機結合各專科之長處，實現胰腺癌診治的精準治療。這也就要求 MDT 小組中內科、外科、放療科、影像科、腫瘤科等專家共同協作，平等互助。
2.2 促進醫療資源優化需要MDT模式
學科發展的專業化和 MDT 模式密切相關。隨著醫學的發展，胰腺癌診治相關的專業越分越細，這一方面使得胰腺癌的研究在縱向發展上越發深入，對疾病發生發展的本質認識得更加透徹，胰腺癌的診治更加專業化；另一方面也增加了實際工作中難以解決的問題。例如：雖然診治手段越來越豐富，但對于不同的胰腺癌患者，如何選擇最佳的治療手段是較為棘手的問題；胰腺癌多危重，對于疑難的病例，某一專科往往無法單獨應對這些復雜情況。在 MDT 模式下，臨床科室不再單打獨斗，而是以患者為中心，為達到最好的治療效果、實現患者利益最大化而緊密、及時、合理地開展多學科協作。MDT 模式可以使醫生在診療中具有整體觀和大局觀，可以統籌兼顧，將各學科的治療方案進行融匯貫通，避免錯誤治療、片面性治療、治療力度不足及過度治療，從而提煉出最科學、最合理及最有效的綜合治療方案。
2.3 MDT 可以提高胰腺癌的早期診斷率
近年來，胰腺手術水平有了長足的進步，然而療效卻沒有明顯改善，胰腺癌的 5 年生存率沒有顯著提高，導致這一結果的原因是胰腺癌的早期診斷仍然困難。MDT 模式可以整合遺傳學、消化科、外科、放射科及病理學專家的學術優勢，是目前為止在高危人群中篩選胰腺癌患者的最佳方式。MDT 可以保證最大數目的患者得到最佳的診療方案[7-8]。
2.4 MDT 可以改善胰腺癌的綜合治療方案
由于胰腺癌的隱匿性和復雜性，提高胰腺癌的早期診斷率和手術切除率是改善患者預后的關鍵。MDT 能早期發現胰腺癌，使更多患者獲得手術機會，同時降低術后并發癥風險[8-10]。MDT 還可以為胰腺癌患者一次性提供一對多的診療平臺，使患者在最短的時間內接受最先進的診療方案，縮短就診時間，節省診療費用[9]。
2.5 MDT 有助于拓寬專科醫師視野，提升胰腺癌診治水平
21 世紀，醫學飛速發展，各專科醫師在提升本領域水平的同時，很難兼顧其他學科的發展。而 MDT 模式則提供了一種相關學科交互、臨床與醫技科室緊密結合的平臺。臨床與醫技的專家在 MDT 會議中可以共同閱片，集體探討診治方案，一方面大幅提高了胰腺癌的診治效率，為患者帶來了實際的利益；另一方面也加深了專科醫師對其他學科最新進展的了解，開拓了視野，豐富了思路，直接推動了醫療水平的整體提升。
3 開展胰腺癌 MDT 的注意事項
在多學科會診模式中，大量的工作都由醫生完成，因而建議將 MDT 討論的時間、地點和時長固定，并且安排一位專職人員負責協調 MDT 的日常運行。在討論開始前將病案初步篩選，在 MDT 討論后，對執行的情況進行及時隨訪，關注患者的療效、預后、心理變化等。此外，為了提高 MDT 的運行效率，避免組織工作的混亂，不斷提高胰腺癌 MDT 的診治水平，在 MDT 施行過程中應注意以下事項。
3.1 對胰腺癌患者做好分層管理
MDT 要求在有限時間內，匯集多個學科專家對最需要接受MDT的胰腺癌疑難病例進行會診。這就要求 MDT 門診的醫師在初診時需要對患者進行區別和分類，以期在發揮 MDT 最大效應的同時，也讓患者獲取最大的收益。
3.2 加強胰腺癌 MDT 專業人才的培養
參加胰腺癌 MDT 的人員需要由相關專業選派，具有胰腺癌專業知識，在各自領域有一定的學術地位。同時，各專業組還應組織低年資醫生參加具體工作，為今后胰腺癌 MDT 進一步的提升做好人才儲備。
3.3 做好胰腺癌 MDT 病例的管理及總結工作
所有進入 MDT 的患者應具備完整的資料，并且詳實可查。在 MDT 門診，接診醫師應具體負責治療前的資料收集和檔案建立工作；在 MDT 會診中，應詳細記錄治療方案和計劃；在 MDT 治療中，具體負責醫師應詳細記錄所負責患者的治療計劃完成情況和病情變化；在 MDT 結束后，應制訂隨訪制度，以評價治療效果和總結經驗[11]。
3.4 強調胰腺癌 MDT 程序和內容的規范化
隨著胰腺癌 MDT 的發展，MDT 的工作程序必然越來越規范。對各類人員的職責、工作程序、文書規范，以及檔案、隨訪管理等方面進行制度化建設，特別是討論意見匯總程序是否規范是 MDT 是否有效的標志性工作[8]。2013 年中華醫學會腫瘤學分會胰腺癌學組制定的《胰腺癌多學科綜合治療協作組專家共識》是胰腺癌 MDT 的綱要性文件，對細化 MDT 的開展具有指導作用[12]。此外，MDT 在影像學診斷、組織學和細胞學診斷、病理分期和狀態評價、治療方案、康復建議、隨訪要求等方面必須符合腫瘤綜合治療的原則和要求，在格式條款上應標準化。
3.5 注意加強胰腺癌 MDT 與臨床試驗及基礎研究的整合
胰腺癌的治療難度極大，尤其是晚期胰腺癌，多種治療方法尚處于臨床試驗階段。為盡可能尋找胰腺癌的有效治療方法，對于現有治療途徑均不能獲得滿意效果的患者應盡可能安排參加臨床試驗[13-14]，這也符合美國 NCCN 指南原則和國際慣例[15]。胰腺癌的發病率雖處于上升階段，但其仍屬于低發病率腫瘤。對胰腺癌的流行病學和病因學研究需要大樣本數據和資料的支持，因此，應完整收集每例胰腺癌患者的資料，以積累數據，為未來的科研奠定基礎。
總之，胰腺癌 MDT 模式能夠打破以往的以治療手段分科的體制，建立以病種分類的新體系，通過各學科的交叉協作，促進胰腺癌專業化和整體化相互交融、共同發展，促進醫療資源得到最佳的配置和使用，因而醫療活動會變得更加精準化、高效化及人性化，從而使胰腺癌的診治獲得事半功倍的效果。
胰腺癌發病隱匿、定位困難，治療效果不甚理想，患者五年生存率始終在 5% 左右[1]。迄今（至 2017 年）為止，胰腺癌的主要治療手段仍然依賴于手術、放療、化療等。單一學科無法滿足患者在不同治療階段的實際需求，因此胰腺癌的診治需要多個學科協同完成，這也就要求醫生在診斷與治療上遵循多科合作、系統全面的原則[2]。多學科診治（multidisciplinary team，MDT）模式是針對胰腺癌進行診治時，由多個來自不同專科、經驗豐富的高年資專家組成的團隊開展定期、定時的臨床討論會議，提出最佳的診斷和治療方案的醫學模式[3]。目前，包括美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、英國國家健康保健計劃等均已將 MDT 納入胰腺癌臨床實踐指南中，一些歐美發達國家已經建立了較為完善的 MDT 診療模式。胰腺癌 MDT 在國內也進入了快速發展階段。筆者現綜合國內外開展 MDT 的經驗，總結胰腺癌 MDT 的工作流程及臨床價值，提出我國胰腺癌 MDT 發展需要注意的事項，以期推動我國胰腺癌 MDT 模式的發展。
1 胰腺癌 MDT 的工作流程
MDT 的工作流程通常包含以下幾部分[4]。① 胰腺癌專科門診：首診醫師需要對胰腺疑難病例進行初篩、登記及檢查，收集并建立完整的檔案資料。在完善所需資料后，將病情及 MDT 可能達到的效果與患者及家屬充分交代，并統一安排 MDT 會診。② MDT 會診：由 MDT 門診的接診醫師負責安排和組織，由初診醫師向會診專家做病例報告，必要時專家親自對患者進行問診和查體。各科專家結合病史、查體及輔助檢查資料對患者的情況和診治方案展開討論。對于能夠明確診斷的患者，進入相應專科接受進一步治療；對于部分特別疑難、暫時無法確診的患者，則指定進入相應科室進一步檢查。同時，所有接受 MDT 會診的患者均會被納入隨訪，以進一步評估 MDT 療效。在整個 MDT 模式當中，最為重要的是定時、定期開展的 MDT 會診[5]，即各個專科的高年資醫師能夠準時地出席會診討論會議。在 MDT 會診中應當完成明確診斷、制定治療流程、確定臨床決策、評估 MDT 執行效果等基本內容。良好的 MDT 模式可涵蓋胰腺癌評估、各階段治療以及各種治療間的銜接。MDT 的參與者均為各自領域的專家，診斷與治療水平較高，且多科室聯合對特殊的胰腺癌病例進行探討，可以有效地避免因專業醫師管狀思維而帶來的局限性，最大程度地提高診斷的準確性，制定合理、規范化的診療方案，從而為患者提供最佳的個體化治療方案。
2 胰腺癌進行 MDT 的意義
2.1 胰腺癌 MDT 是綜合診治發展的必然趨勢
胰腺癌的病情復雜，臨床表現不典型，單一治療手段很難為患者帶來最佳的診治效果。胰腺癌的診治需要多個相關學科共同協作完成，這也就從根本上要求醫生遵循多科協作、系統全面的診治原則[6]。臨床醫生應當具備將多個學科治療手段有效整合的意識，這就是 MDT 理念的雛形。但胰腺癌的 MDT 模式并不是將多種診治手段隨意疊加或輪番應用，而是依據不同胰腺癌患者的生理狀態、病理特征、疾病發展階段等具體情況，因人而異地有機結合各專科之長處，實現胰腺癌診治的精準治療。這也就要求 MDT 小組中內科、外科、放療科、影像科、腫瘤科等專家共同協作，平等互助。
2.2 促進醫療資源優化需要MDT模式
學科發展的專業化和 MDT 模式密切相關。隨著醫學的發展，胰腺癌診治相關的專業越分越細，這一方面使得胰腺癌的研究在縱向發展上越發深入，對疾病發生發展的本質認識得更加透徹，胰腺癌的診治更加專業化；另一方面也增加了實際工作中難以解決的問題。例如：雖然診治手段越來越豐富，但對于不同的胰腺癌患者，如何選擇最佳的治療手段是較為棘手的問題；胰腺癌多危重，對于疑難的病例，某一專科往往無法單獨應對這些復雜情況。在 MDT 模式下，臨床科室不再單打獨斗，而是以患者為中心，為達到最好的治療效果、實現患者利益最大化而緊密、及時、合理地開展多學科協作。MDT 模式可以使醫生在診療中具有整體觀和大局觀，可以統籌兼顧，將各學科的治療方案進行融匯貫通，避免錯誤治療、片面性治療、治療力度不足及過度治療，從而提煉出最科學、最合理及最有效的綜合治療方案。
2.3 MDT 可以提高胰腺癌的早期診斷率
近年來，胰腺手術水平有了長足的進步，然而療效卻沒有明顯改善，胰腺癌的 5 年生存率沒有顯著提高，導致這一結果的原因是胰腺癌的早期診斷仍然困難。MDT 模式可以整合遺傳學、消化科、外科、放射科及病理學專家的學術優勢，是目前為止在高危人群中篩選胰腺癌患者的最佳方式。MDT 可以保證最大數目的患者得到最佳的診療方案[7-8]。
2.4 MDT 可以改善胰腺癌的綜合治療方案
由于胰腺癌的隱匿性和復雜性，提高胰腺癌的早期診斷率和手術切除率是改善患者預后的關鍵。MDT 能早期發現胰腺癌，使更多患者獲得手術機會，同時降低術后并發癥風險[8-10]。MDT 還可以為胰腺癌患者一次性提供一對多的診療平臺，使患者在最短的時間內接受最先進的診療方案，縮短就診時間，節省診療費用[9]。
2.5 MDT 有助于拓寬專科醫師視野，提升胰腺癌診治水平
21 世紀，醫學飛速發展，各專科醫師在提升本領域水平的同時，很難兼顧其他學科的發展。而 MDT 模式則提供了一種相關學科交互、臨床與醫技科室緊密結合的平臺。臨床與醫技的專家在 MDT 會議中可以共同閱片，集體探討診治方案，一方面大幅提高了胰腺癌的診治效率，為患者帶來了實際的利益；另一方面也加深了專科醫師對其他學科最新進展的了解，開拓了視野，豐富了思路，直接推動了醫療水平的整體提升。
3 開展胰腺癌 MDT 的注意事項
在多學科會診模式中，大量的工作都由醫生完成，因而建議將 MDT 討論的時間、地點和時長固定，并且安排一位專職人員負責協調 MDT 的日常運行。在討論開始前將病案初步篩選，在 MDT 討論后，對執行的情況進行及時隨訪，關注患者的療效、預后、心理變化等。此外，為了提高 MDT 的運行效率，避免組織工作的混亂，不斷提高胰腺癌 MDT 的診治水平，在 MDT 施行過程中應注意以下事項。
3.1 對胰腺癌患者做好分層管理
MDT 要求在有限時間內，匯集多個學科專家對最需要接受MDT的胰腺癌疑難病例進行會診。這就要求 MDT 門診的醫師在初診時需要對患者進行區別和分類，以期在發揮 MDT 最大效應的同時，也讓患者獲取最大的收益。
3.2 加強胰腺癌 MDT 專業人才的培養
參加胰腺癌 MDT 的人員需要由相關專業選派，具有胰腺癌專業知識，在各自領域有一定的學術地位。同時，各專業組還應組織低年資醫生參加具體工作，為今后胰腺癌 MDT 進一步的提升做好人才儲備。
3.3 做好胰腺癌 MDT 病例的管理及總結工作
所有進入 MDT 的患者應具備完整的資料，并且詳實可查。在 MDT 門診，接診醫師應具體負責治療前的資料收集和檔案建立工作；在 MDT 會診中，應詳細記錄治療方案和計劃；在 MDT 治療中，具體負責醫師應詳細記錄所負責患者的治療計劃完成情況和病情變化；在 MDT 結束后，應制訂隨訪制度，以評價治療效果和總結經驗[11]。
3.4 強調胰腺癌 MDT 程序和內容的規范化
隨著胰腺癌 MDT 的發展，MDT 的工作程序必然越來越規范。對各類人員的職責、工作程序、文書規范，以及檔案、隨訪管理等方面進行制度化建設，特別是討論意見匯總程序是否規范是 MDT 是否有效的標志性工作[8]。2013 年中華醫學會腫瘤學分會胰腺癌學組制定的《胰腺癌多學科綜合治療協作組專家共識》是胰腺癌 MDT 的綱要性文件，對細化 MDT 的開展具有指導作用[12]。此外，MDT 在影像學診斷、組織學和細胞學診斷、病理分期和狀態評價、治療方案、康復建議、隨訪要求等方面必須符合腫瘤綜合治療的原則和要求，在格式條款上應標準化。
3.5 注意加強胰腺癌 MDT 與臨床試驗及基礎研究的整合
胰腺癌的治療難度極大，尤其是晚期胰腺癌，多種治療方法尚處于臨床試驗階段。為盡可能尋找胰腺癌的有效治療方法，對于現有治療途徑均不能獲得滿意效果的患者應盡可能安排參加臨床試驗[13-14]，這也符合美國 NCCN 指南原則和國際慣例[15]。胰腺癌的發病率雖處于上升階段，但其仍屬于低發病率腫瘤。對胰腺癌的流行病學和病因學研究需要大樣本數據和資料的支持，因此，應完整收集每例胰腺癌患者的資料，以積累數據，為未來的科研奠定基礎。
總之，胰腺癌 MDT 模式能夠打破以往的以治療手段分科的體制，建立以病種分類的新體系，通過各學科的交叉協作，促進胰腺癌專業化和整體化相互交融、共同發展，促進醫療資源得到最佳的配置和使用，因而醫療活動會變得更加精準化、高效化及人性化，從而使胰腺癌的診治獲得事半功倍的效果。