引用本文： 楊含騰, 焦作義. 肝包蟲病的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 795-797. doi: 10.7507/1007-9424.201706019 復制
包蟲病又稱棘球蚴病，是棘球蚴幼蟲感染中間宿主導致的一種人畜共患寄生蟲病，它主要流行于北半球地區，對人類健康危害極大[1-2]。包蟲病好發于肝臟（70%），其次為肺（20%），其他臟器如脾、心、腎、腦等部位也偶有發生[3]。肝包蟲病（hepatichy-datidosis echinosoccosis）在我國常見兩種類型，一種是由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致的肝細粒棘球蚴病（echinococcus granulose of liver），又稱肝囊型包蟲病（cystic echinococcosis of liver），另一種是由多房棘球絳蟲蟲卵感染多致的肝多房棘球蚴病（echinococcus multilocularis of liver），又稱肝泡型包蟲病（alveloar echinococcosis of liver）[4]。肝包蟲病的治療方法有手術、藥物、高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultrasound，HIFU）、穿刺引流等[5]。外科常用術式有肝包蟲內囊摘除術、肝包蟲外囊摘除術，肝切除術，肝移植術等，兩型包蟲病的治療原則上均以手術治療為主，可聯合其他的治療方法[6-7]。筆者現就肝包蟲病外科治療方法簡述如下。
1 肝包蟲內囊摘除術
內囊摘除術為肝包蟲病治療的經典術式，手術的基本要求是清除內囊、防治囊液外溢、消滅外囊殘腔、預防感染[8]。由于技術要求低、操作簡單、療效可靠等優點，其應用最為普遍，國內大部分縣級醫院都可開展此項手術。然而，由于對患者內囊殘腔的處理認識不同，方法不同，術后膽瘺、出血、滲液、感染、復發等殘腔并發癥不同。文獻[8-12]報道，肝包蟲內囊摘除術后殘腔并發癥發生率為 8.28%～65.8%，復發率為 1.5%～36.6%，再手術率為 2.2%～3.2%。Surmelioglu 等[13]的研究報道，術后膽瘺發生率為 19.4%，囊腫位于圍肝門位置、較大囊腫、高 ALP 水平和高的世界衛生組織包蟲病非正式工作組分級（World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis classification, WHO-IWGE 分級 ）是膽瘺發生的獨立危險因素。
2 肝包蟲外囊摘除術
肝包蟲外囊摘除術是完整切除囊周包膜及其內容物的術式，首先清除囊內容物，后用滅活頭節的藥物消毒包蟲外囊，并切除囊周組織[14]。我國學者彭心宇等[15]首創“肝包蟲囊腫外膜內完整摘除術”，是在肝切除技術為基礎的肝包蟲外科實踐中通過沿包蟲外囊與包蟲外膜之間存在的可分離的間隙，完整摘除肝包蟲囊腫，一次性根治肝包蟲病。該術式較傳統的內囊摘除術明顯降低了術后膽汁漏、殘腔感染及復發的問題[16-17]，得到 WHO 認可并逐漸推廣開來。
3 肝切除術
治療肝包蟲病的肝切除術分為根治性肝切除術和姑息性肝切除術，根治性切除是治療肝泡型包蟲病的首選方法，要求其切除范圍不低于病灶邊緣 1 cm，對于同側血管和膽管受侵而對側正常者可以行半肝或擴大半肝切除術[18]。但由于包蟲長期潛伏、進展侵犯膽管或肝門重要血管以及患者自身原因，部分患者無法接受根治性切除而行姑息性切除[19]。研究[20-21]發現，根治性肝切除術后 5 年和 10 年無進展生存率均為 97.9%，而姑息性肝切除術后 5 年和 10 年無進展生存率分別為 78.1% 和 69.5%，根治性切除明顯優于姑息性切除，但姑息性切除也明顯優于單純藥物治療組。隨著技術發展，肝臟 3D 可視化技術結合術前彩超、CT 和 MRI 對患者進行術前評估和手術計劃，能有效提高手術成功率，降低手術風險[22]。
4 腹腔鏡手術
早在 1994 年，我國學者譚家忠等[23]就率先報道了在腹腔鏡下行肝包蟲內囊摘除術，認為該術式安全有效。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，有越來越多的醫生嘗試用腹腔鏡手術治療肝包蟲病，手術方式由腹腔鏡下的內囊摘除術發展到腹腔鏡下外囊摘除術、腹腔鏡下肝部分切除術等[11, 24-27]。研究證實腹腔鏡肝包蟲手術是安全可行的，有較低的中轉開腹率和較低的復發率。但腹腔鏡肝包蟲手術技術要求高，技術成熟曲線長，選擇病例需慎重，需要在豐富經驗的腔鏡中心開展，短期內難以大范圍推廣。
5 肝移植
1988 年法國 Gillet 等[28]首先采用同種異體原位肝移植技術治療肝包蟲病獲得成功，此后多個移植中心[29-30]報道了同種異體肝移植治療肝泡狀棘球蚴病的經驗，取得了較好的治療效果，肝移植成為治愈終末期肝泡型包蟲病的唯一方法。但由于需要終生服用免疫抑制劑，由此而導致的疾病復發是主要問題[31]，加之供體短缺、費用昂貴等原因，其應用受到限制。受 Gruttadauria 等[32]用離體肝切除加自體肝移植技術治療不可切除肝膽腫瘤成功的經驗的啟發，近年來一些學者[33-35]用自體肝移植治療終末期肝泡型包蟲病，取得了肯定的療效。四川大學華西醫院 Hu 等[36]報道 12 例侵犯肝后下腔靜脈、肝靜脈或肝門的肝泡型包蟲病實施了離體肝切除、自體靜脈重建肝后下腔靜脈的自體肝移植，中位手術時間 13.6 h，圍手術期死亡率為 0，中位隨訪時間 15.5 個月，隨訪期間所有患者均存活，血管通暢率為 100%，無病灶暫留、復發或轉移。用自身血管重建肝后下腔靜脈的自體肝移植技術無需供體、無人工血管植入、無需術后免疫抑制治療，是晚期肝泡型包蟲病患者理想的治療方法，有廣闊的應用前景。但自體肝移植技術要求極高，只適合于有移植經驗的醫學中心開展。
6 小結
肝包蟲病治療方法多樣，外科手術治療為肝包蟲病的首選方法。隨著技術發展，不斷有新的外科技術和理念運用于肝包蟲病的治療。然而，不同的術式有不同的優缺點，加之患者自身狀況不同、經濟條件不同、治療單位技術條件不同，難以統一選擇治療方法。臨床醫生應熟悉各種治療方法，根據患者不同的基礎條件和不同的治療預期選擇最適合患者的治療方法，以達到有效治療肝包蟲病的目的。
包蟲病又稱棘球蚴病，是棘球蚴幼蟲感染中間宿主導致的一種人畜共患寄生蟲病，它主要流行于北半球地區，對人類健康危害極大[1-2]。包蟲病好發于肝臟（70%），其次為肺（20%），其他臟器如脾、心、腎、腦等部位也偶有發生[3]。肝包蟲病（hepatichy-datidosis echinosoccosis）在我國常見兩種類型，一種是由細粒棘球絳蟲蟲卵感染所致的肝細粒棘球蚴病（echinococcus granulose of liver），又稱肝囊型包蟲病（cystic echinococcosis of liver），另一種是由多房棘球絳蟲蟲卵感染多致的肝多房棘球蚴病（echinococcus multilocularis of liver），又稱肝泡型包蟲病（alveloar echinococcosis of liver）[4]。肝包蟲病的治療方法有手術、藥物、高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultrasound，HIFU）、穿刺引流等[5]。外科常用術式有肝包蟲內囊摘除術、肝包蟲外囊摘除術，肝切除術，肝移植術等，兩型包蟲病的治療原則上均以手術治療為主，可聯合其他的治療方法[6-7]。筆者現就肝包蟲病外科治療方法簡述如下。
1 肝包蟲內囊摘除術
內囊摘除術為肝包蟲病治療的經典術式，手術的基本要求是清除內囊、防治囊液外溢、消滅外囊殘腔、預防感染[8]。由于技術要求低、操作簡單、療效可靠等優點，其應用最為普遍，國內大部分縣級醫院都可開展此項手術。然而，由于對患者內囊殘腔的處理認識不同，方法不同，術后膽瘺、出血、滲液、感染、復發等殘腔并發癥不同。文獻[8-12]報道，肝包蟲內囊摘除術后殘腔并發癥發生率為 8.28%～65.8%，復發率為 1.5%～36.6%，再手術率為 2.2%～3.2%。Surmelioglu 等[13]的研究報道，術后膽瘺發生率為 19.4%，囊腫位于圍肝門位置、較大囊腫、高 ALP 水平和高的世界衛生組織包蟲病非正式工作組分級（World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis classification, WHO-IWGE 分級 ）是膽瘺發生的獨立危險因素。
2 肝包蟲外囊摘除術
肝包蟲外囊摘除術是完整切除囊周包膜及其內容物的術式，首先清除囊內容物，后用滅活頭節的藥物消毒包蟲外囊，并切除囊周組織[14]。我國學者彭心宇等[15]首創“肝包蟲囊腫外膜內完整摘除術”，是在肝切除技術為基礎的肝包蟲外科實踐中通過沿包蟲外囊與包蟲外膜之間存在的可分離的間隙，完整摘除肝包蟲囊腫，一次性根治肝包蟲病。該術式較傳統的內囊摘除術明顯降低了術后膽汁漏、殘腔感染及復發的問題[16-17]，得到 WHO 認可并逐漸推廣開來。
3 肝切除術
治療肝包蟲病的肝切除術分為根治性肝切除術和姑息性肝切除術，根治性切除是治療肝泡型包蟲病的首選方法，要求其切除范圍不低于病灶邊緣 1 cm，對于同側血管和膽管受侵而對側正常者可以行半肝或擴大半肝切除術[18]。但由于包蟲長期潛伏、進展侵犯膽管或肝門重要血管以及患者自身原因，部分患者無法接受根治性切除而行姑息性切除[19]。研究[20-21]發現，根治性肝切除術后 5 年和 10 年無進展生存率均為 97.9%，而姑息性肝切除術后 5 年和 10 年無進展生存率分別為 78.1% 和 69.5%，根治性切除明顯優于姑息性切除，但姑息性切除也明顯優于單純藥物治療組。隨著技術發展，肝臟 3D 可視化技術結合術前彩超、CT 和 MRI 對患者進行術前評估和手術計劃，能有效提高手術成功率，降低手術風險[22]。
4 腹腔鏡手術
早在 1994 年，我國學者譚家忠等[23]就率先報道了在腹腔鏡下行肝包蟲內囊摘除術，認為該術式安全有效。隨著腹腔鏡技術的發展成熟，有越來越多的醫生嘗試用腹腔鏡手術治療肝包蟲病，手術方式由腹腔鏡下的內囊摘除術發展到腹腔鏡下外囊摘除術、腹腔鏡下肝部分切除術等[11, 24-27]。研究證實腹腔鏡肝包蟲手術是安全可行的，有較低的中轉開腹率和較低的復發率。但腹腔鏡肝包蟲手術技術要求高，技術成熟曲線長，選擇病例需慎重，需要在豐富經驗的腔鏡中心開展，短期內難以大范圍推廣。
5 肝移植
1988 年法國 Gillet 等[28]首先采用同種異體原位肝移植技術治療肝包蟲病獲得成功，此后多個移植中心[29-30]報道了同種異體肝移植治療肝泡狀棘球蚴病的經驗，取得了較好的治療效果，肝移植成為治愈終末期肝泡型包蟲病的唯一方法。但由于需要終生服用免疫抑制劑，由此而導致的疾病復發是主要問題[31]，加之供體短缺、費用昂貴等原因，其應用受到限制。受 Gruttadauria 等[32]用離體肝切除加自體肝移植技術治療不可切除肝膽腫瘤成功的經驗的啟發，近年來一些學者[33-35]用自體肝移植治療終末期肝泡型包蟲病，取得了肯定的療效。四川大學華西醫院 Hu 等[36]報道 12 例侵犯肝后下腔靜脈、肝靜脈或肝門的肝泡型包蟲病實施了離體肝切除、自體靜脈重建肝后下腔靜脈的自體肝移植，中位手術時間 13.6 h，圍手術期死亡率為 0，中位隨訪時間 15.5 個月，隨訪期間所有患者均存活，血管通暢率為 100%，無病灶暫留、復發或轉移。用自身血管重建肝后下腔靜脈的自體肝移植技術無需供體、無人工血管植入、無需術后免疫抑制治療，是晚期肝泡型包蟲病患者理想的治療方法，有廣闊的應用前景。但自體肝移植技術要求極高，只適合于有移植經驗的醫學中心開展。
6 小結
肝包蟲病治療方法多樣，外科手術治療為肝包蟲病的首選方法。隨著技術發展，不斷有新的外科技術和理念運用于肝包蟲病的治療。然而，不同的術式有不同的優缺點，加之患者自身狀況不同、經濟條件不同、治療單位技術條件不同，難以統一選擇治療方法。臨床醫生應熟悉各種治療方法，根據患者不同的基礎條件和不同的治療預期選擇最適合患者的治療方法，以達到有效治療肝包蟲病的目的。