引用本文： 方丹, 楊康明, 陳哲宇, 陳克霏, 黃祥, 嚴律南, 李波, 文天夫, 王文濤, 陳穎, 吳泓, 徐明清, 馬智, 楊家印, 李智紅, 魏永剛, 魏耕富, 黃紀偉, 唐友銀, 馮曦. 分期切除治療多發泡型肝包蟲病的初步經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 804-807. doi: 10.7507/1007-9424.201706001 復制
肝包蟲病是一類嚴重危害人類健康的人畜共患疾病，主要在牧區流行，我國以四川藏區、青海、新疆、內蒙古、甘肅、寧夏等地區多見。肝包蟲病主要包括囊型及泡型，囊型肝包蟲病發病率較泡型肝包蟲病高，泡型發病率約占包蟲病的 3% 左右，人群發病率約百萬分之一[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱，致殘率和致死率高[2-3]。多數泡型肝包蟲病患者早期癥狀不明顯，就診時已屬晚期，病灶巨大、多發，且常侵犯重要結構及周圍臟器，也可有肝外轉移。對于此類多發巨大泡型肝包蟲病，一次手術難以完全切除，可選擇肝移植術行根治性治療，但由于肝移植手術難度大，創傷大，費用高，多數患者并不能成功施行肝移植手術。我們采用分期肝切除術的方法，成功治療了 7 例患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西醫院和甘孜藏族自治州醫院 2013 年 8 月至 2016 年 6 月期間對收治的 7 例多發泡型肝包蟲病患者采用分期手術的方法予以治療，其中男 4 例，女 3 例，年齡（35±3）歲（21～52 歲），均有疫區生活史，術前 CT 或 MRI 檢查提示多發泡型肝包蟲病，病灶位于左右肝，包蟲抗體陽性，術前診斷較明確，術后病理學檢查均提示為泡型肝包蟲病。
1.2 術前評估
術前對患者心肺功能等情況進行評估，排除手術禁忌證。術前患者肝功能均為 Child-Pugh A 級，吲哚菁綠 15 min 滯留率均低于 10%。術前 CT 或 MRI 檢查提示：4 例患者肝臟有 2 個巨大病灶，大小為（16～21）cm×（15～19）cm，分別位于左、右肝；2 例有 3 個巨大病灶，大小為（14～17）cm×（15～20）cm，分別位于左、右肝；1 例肝臟有 4 個病灶，大小分別為 3 cm×4 cm、4 cm×7 cm、7 cm×9 cm和8 cm×10 cm，同時有病灶侵犯脾臟。本組病例術前經 CT 測量，評估切除病灶后剩余肝體積均小于 30%，若一次性完全切除病灶，術后發生肝功能衰竭的風險極大。故決定采用分期手術的方法予以治療
1.3 手術方法
1.3.1 第 1 次手術 采用右肋緣切口，先盡可能游離切除側肝臟，不切除的一側盡量不要游離，以減少粘連，避免增加第 2 次手術的難度。采用入肝血流阻斷方式阻斷肝血流，于肝十二指腸韌帶預置 1 根尿管，開始切肝時盡量不阻斷肝血流，當出血量超過 200 mL 后即用預置尿管阻斷入肝血流。如第 2 次手術涉及到肝十二指腸韌帶則可以在第 1 次手術完畢后于肝十二指腸韌帶留置 1 根 7 號絲線，作為第 2 次手術尋找肝十二指腸韌帶的標識。利用強生 Harmonic 超聲刀系統和鉗夾法切肝。對直徑 3 mm 以下的管道用超聲刀直接閉合，3 mm 以上的管道保留端用絲線結扎，切除端用鈦夾夾閉；對直徑超過 1 cm 的管道，保留端盡量用 5-0 血管縫線縫扎。通過術中超聲協助判定切除病變的范圍。本組 7 例患者中 4 例患者先行右肝病灶切除術，3 例患者先行左肝病灶切除術（圖 1a 及 1b）。患者術后每月均做 1 次 CT 檢查以評估余肝體積，3 個月后剩余肝臟體積均大于 35%，故 7 例患者均于第 1 次術后 3 個月行第 2 次手術。
1.3.2 第 2 次手術 采用原切口進入腹腔，仔細分離粘連，然后采用上述同樣的方法切除病灶（圖 1c 及 1d）。
圖1
示同一患者 2 次手術術前 CT 檢查結果及手術切除標本。 a：第 1 次術前 CT 檢查結果；b：第 1 次手術切除標本；c：第 2 次術前 CT 檢查結果；d：第 2 次手術切除標本
1.4 術后治療
兩次術后均常規服用阿苯達唑片劑（規格：200 mg/片），按 15 mg/（kg·d）計算藥量，分早晚 2 次餐服用，連續服用 6～12 個月或以上。服藥期間檢測肝腎功和血常規。
1.5 隨訪
第 1 次手術后每月復查 1 次上腹部增強 CT 和肝功能以及血常規。第 2 次手術后分別于 1、6 及 12 個月復查上腹部增強 CT 或 MRI、腹部彩超、肝功能、血常規及包蟲抗體，以后每年復查 1 次。
2 結果
7 例患者第 1 次手術平均手術時間為 181 min（135～297 min）；3 例未阻斷入肝血流，4 例阻斷入肝血流，平均阻斷時間為 21 min（14～35 min）；術中平均失血量為 290 mL（150～400 mL），均未輸血。術后 7 d 肝功（總膽紅素、ALT 和 AST）均恢復正常。平均住院時間 10.8 d（9～12 d），全組無并發癥發生。
第 2 次手術平均手術時間為 235 min（149～288 min）；1 例未阻斷入肝血流，6 例阻斷入肝血流，平均阻斷時間為 24 min（17～38 min）；術中平均失血量為 390 mL（270～620 mL），均未輸血。術后 7 d 肝功（總膽紅素、ALT 和 AST）均恢復正常。平均住院時間 11.7 d（10～15 d），術后 1 例出現輕微膽瘺，予以內科治療痊愈。
7 例患者平均隨訪時間為 29.8 個月（11～44 個月），全組病例目前無一例死亡，無一例復發。
3 討論
筆者采用分期肝切除術成功治療 7 例多發巨大泡型肝包蟲病患者，為部分晚期泡型肝包蟲病患者帶來根治性手術機會。陳穎等[4]已報道了分期切除成功治療肝脾泡型包蟲病的臨床病例。關于分期肝切除術，筆者認為術后肝功能衰竭是肝臟切除術后最嚴重的并發癥，死亡率高，也是決定手術成功的關鍵因素之一。研究顯示，肝功能衰竭是肝切除術后延長住院時間[5]及增加死亡率[4-10]的主要原因，術前充分評估手術的安全性是預防肝功能衰竭的重要手段。
分期肝切除術主要適用于肝內多發病灶，且一次性切除后余肝體積小于 30% 的患者。有報道稱肝功能衰竭的發生主要與剩余肝臟的體積及質量相關[11]。Maydeo 等[12]發現余肝體積與肝儲備功能有著密切的關系；泡型肝包蟲病患者肝臟切除術后肝儲備功能下降的因素中最重要的為殘肝體積[13]；肝臟保留不充分會致肝功能下降、不能再生及肝功能衰竭進展[14]；且剩余肝臟越小，并發癥越多[15-18]；目前普遍用余肝體積來評估擴大肝切除術后患者肝功能不全的風險[15-20]。因此，術前對剩余肝臟體積的評估是十分重要的。有報道稱，術后殘肝體積達到肝臟總體積 30%～40% 以上時手術相對安全[21]。本組患者若一次性完全切除病灶，剩余肝體積均小于 30%，術后肝功能衰竭風險極大，可能加速患者死亡，因此選擇了分期切除術。目前，CT 是決定肝臟能否被安全切除的最常用影像學方法[22]，術前通過 CT 評估余肝體積，確保術后殘肝體積大于 35%，因本組患者第 1 次手術病灶未能完全切除，所以術后殘肝體積大于 35% 手術會相對安全。目前對于原發及繼發性肝癌，余肝體積不足者，有成功在肝切除術前應用門靜脈及肝靜脈栓塞術使余肝體積足夠大時再施行肝切除術的報道[23]，但這種技術適合于肝臟一側有病變的病例，對于雙側有病變的病例用此技術卻不一定適合。此外，分期切除術還減少了單次手術時間。研究[11]顯示，手術時間延長會增加術后死亡風險，增加術后并發癥。本組 7 例患者兩次手術中只有 1 例患者第 2 次手術后出現微膽瘺，因此，手術時間的縮短也會使患者從手術中獲取更多利益。但由于需要二次手術，可能會增加患者心理壓力。
唐群科等[24]認為，左右肝葉同時受侵者不能行根治性切除；通常這種情況只有選擇肝臟移植術。對于部分晚期不能治愈的泡型肝包蟲病患者，肝移植術是有用的[25]，為患者帶來了根治性治療的機會，但肝移植過程中部分供肝缺血時間長會造成術后膽道并發癥增加，影響肝移植的長期效果[26]。肝移植包括同種異體肝移植及自體肝移植，其技術要求高，手術費用昂貴，自體肝移植術尚需足夠的剩余健康肝臟組織，異體肝移植術存在供肝短缺，術后患者需長期服用免疫抑制藥，也許會增加患者術后復發風險[7-8，27]。且泡型肝包蟲病在牧區高發，由于衛生條件有限，多數患者并不能成功施行肝移植手術。本組患者行分期手術，完全切除病灶，已達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術難度降低，并發癥降低，費用降低，手術安全性得到了保障。患者第 1 次平均手術時間為 181 min，術中平均失血量為 290 mL；第 2 次平均手術時間為 235 min，術中平均失血量為 390 mL，平均手術時間短，術中失血量少。患者術后康復時間短，第 1 次手術平均住院時間為 10.8 d，第 2 次手術平均住院時間為 11.7 d，術后 7 d 內肝功能恢復正常，且只有 1 例患者第 2 次術后出現微膽瘺。因此，分期手術對治療晚期多發巨大泡型肝包蟲病可降低手術難度，操作性強，衛生經濟效益好。本組患者在第 1 次手術時先切除最不容易切除的病變，或最容易侵犯第 1 肝門和第 2 肝門的病變；在第 2 次手術時筆者考慮到由于粘連等因素會使手術難度加大，因此選擇先切除較難病灶。
對于分期切除術治療多發泡型肝包蟲病，筆者認為該方法手術操作難度降低，可操作性強，手術風險低，可作為晚期多發巨大泡型肝包蟲病的手術方法選擇。但本組病例為回顧性研究分析，且病例數量有限，隨訪時間不長，其療效還有待進一步深入研究。
肝包蟲病是一類嚴重危害人類健康的人畜共患疾病，主要在牧區流行，我國以四川藏區、青海、新疆、內蒙古、甘肅、寧夏等地區多見。肝包蟲病主要包括囊型及泡型，囊型肝包蟲病發病率較泡型肝包蟲病高，泡型發病率約占包蟲病的 3% 左右，人群發病率約百萬分之一[1]。泡型肝包蟲病雖為良性疾病，但其生物學行為惡性，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱，致殘率和致死率高[2-3]。多數泡型肝包蟲病患者早期癥狀不明顯，就診時已屬晚期，病灶巨大、多發，且常侵犯重要結構及周圍臟器，也可有肝外轉移。對于此類多發巨大泡型肝包蟲病，一次手術難以完全切除，可選擇肝移植術行根治性治療，但由于肝移植手術難度大，創傷大，費用高，多數患者并不能成功施行肝移植手術。我們采用分期肝切除術的方法，成功治療了 7 例患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西醫院和甘孜藏族自治州醫院 2013 年 8 月至 2016 年 6 月期間對收治的 7 例多發泡型肝包蟲病患者采用分期手術的方法予以治療，其中男 4 例，女 3 例，年齡（35±3）歲（21～52 歲），均有疫區生活史，術前 CT 或 MRI 檢查提示多發泡型肝包蟲病，病灶位于左右肝，包蟲抗體陽性，術前診斷較明確，術后病理學檢查均提示為泡型肝包蟲病。
1.2 術前評估
術前對患者心肺功能等情況進行評估，排除手術禁忌證。術前患者肝功能均為 Child-Pugh A 級，吲哚菁綠 15 min 滯留率均低于 10%。術前 CT 或 MRI 檢查提示：4 例患者肝臟有 2 個巨大病灶，大小為（16～21）cm×（15～19）cm，分別位于左、右肝；2 例有 3 個巨大病灶，大小為（14～17）cm×（15～20）cm，分別位于左、右肝；1 例肝臟有 4 個病灶，大小分別為 3 cm×4 cm、4 cm×7 cm、7 cm×9 cm和8 cm×10 cm，同時有病灶侵犯脾臟。本組病例術前經 CT 測量，評估切除病灶后剩余肝體積均小于 30%，若一次性完全切除病灶，術后發生肝功能衰竭的風險極大。故決定采用分期手術的方法予以治療
1.3 手術方法
1.3.1 第 1 次手術 采用右肋緣切口，先盡可能游離切除側肝臟，不切除的一側盡量不要游離，以減少粘連，避免增加第 2 次手術的難度。采用入肝血流阻斷方式阻斷肝血流，于肝十二指腸韌帶預置 1 根尿管，開始切肝時盡量不阻斷肝血流，當出血量超過 200 mL 后即用預置尿管阻斷入肝血流。如第 2 次手術涉及到肝十二指腸韌帶則可以在第 1 次手術完畢后于肝十二指腸韌帶留置 1 根 7 號絲線，作為第 2 次手術尋找肝十二指腸韌帶的標識。利用強生 Harmonic 超聲刀系統和鉗夾法切肝。對直徑 3 mm 以下的管道用超聲刀直接閉合，3 mm 以上的管道保留端用絲線結扎，切除端用鈦夾夾閉；對直徑超過 1 cm 的管道，保留端盡量用 5-0 血管縫線縫扎。通過術中超聲協助判定切除病變的范圍。本組 7 例患者中 4 例患者先行右肝病灶切除術，3 例患者先行左肝病灶切除術（圖 1a 及 1b）。患者術后每月均做 1 次 CT 檢查以評估余肝體積，3 個月后剩余肝臟體積均大于 35%，故 7 例患者均于第 1 次術后 3 個月行第 2 次手術。
1.3.2 第 2 次手術 采用原切口進入腹腔，仔細分離粘連，然后采用上述同樣的方法切除病灶（圖 1c 及 1d）。
圖1
示同一患者 2 次手術術前 CT 檢查結果及手術切除標本。 a：第 1 次術前 CT 檢查結果；b：第 1 次手術切除標本；c：第 2 次術前 CT 檢查結果；d：第 2 次手術切除標本
1.4 術后治療
兩次術后均常規服用阿苯達唑片劑（規格：200 mg/片），按 15 mg/（kg·d）計算藥量，分早晚 2 次餐服用，連續服用 6～12 個月或以上。服藥期間檢測肝腎功和血常規。
1.5 隨訪
第 1 次手術后每月復查 1 次上腹部增強 CT 和肝功能以及血常規。第 2 次手術后分別于 1、6 及 12 個月復查上腹部增強 CT 或 MRI、腹部彩超、肝功能、血常規及包蟲抗體，以后每年復查 1 次。
2 結果
7 例患者第 1 次手術平均手術時間為 181 min（135～297 min）；3 例未阻斷入肝血流，4 例阻斷入肝血流，平均阻斷時間為 21 min（14～35 min）；術中平均失血量為 290 mL（150～400 mL），均未輸血。術后 7 d 肝功（總膽紅素、ALT 和 AST）均恢復正常。平均住院時間 10.8 d（9～12 d），全組無并發癥發生。
第 2 次手術平均手術時間為 235 min（149～288 min）；1 例未阻斷入肝血流，6 例阻斷入肝血流，平均阻斷時間為 24 min（17～38 min）；術中平均失血量為 390 mL（270～620 mL），均未輸血。術后 7 d 肝功（總膽紅素、ALT 和 AST）均恢復正常。平均住院時間 11.7 d（10～15 d），術后 1 例出現輕微膽瘺，予以內科治療痊愈。
7 例患者平均隨訪時間為 29.8 個月（11～44 個月），全組病例目前無一例死亡，無一例復發。
3 討論
筆者采用分期肝切除術成功治療 7 例多發巨大泡型肝包蟲病患者，為部分晚期泡型肝包蟲病患者帶來根治性手術機會。陳穎等[4]已報道了分期切除成功治療肝脾泡型包蟲病的臨床病例。關于分期肝切除術，筆者認為術后肝功能衰竭是肝臟切除術后最嚴重的并發癥，死亡率高，也是決定手術成功的關鍵因素之一。研究顯示，肝功能衰竭是肝切除術后延長住院時間[5]及增加死亡率[4-10]的主要原因，術前充分評估手術的安全性是預防肝功能衰竭的重要手段。
分期肝切除術主要適用于肝內多發病灶，且一次性切除后余肝體積小于 30% 的患者。有報道稱肝功能衰竭的發生主要與剩余肝臟的體積及質量相關[11]。Maydeo 等[12]發現余肝體積與肝儲備功能有著密切的關系；泡型肝包蟲病患者肝臟切除術后肝儲備功能下降的因素中最重要的為殘肝體積[13]；肝臟保留不充分會致肝功能下降、不能再生及肝功能衰竭進展[14]；且剩余肝臟越小，并發癥越多[15-18]；目前普遍用余肝體積來評估擴大肝切除術后患者肝功能不全的風險[15-20]。因此，術前對剩余肝臟體積的評估是十分重要的。有報道稱，術后殘肝體積達到肝臟總體積 30%～40% 以上時手術相對安全[21]。本組患者若一次性完全切除病灶，剩余肝體積均小于 30%，術后肝功能衰竭風險極大，可能加速患者死亡，因此選擇了分期切除術。目前，CT 是決定肝臟能否被安全切除的最常用影像學方法[22]，術前通過 CT 評估余肝體積，確保術后殘肝體積大于 35%，因本組患者第 1 次手術病灶未能完全切除，所以術后殘肝體積大于 35% 手術會相對安全。目前對于原發及繼發性肝癌，余肝體積不足者，有成功在肝切除術前應用門靜脈及肝靜脈栓塞術使余肝體積足夠大時再施行肝切除術的報道[23]，但這種技術適合于肝臟一側有病變的病例，對于雙側有病變的病例用此技術卻不一定適合。此外，分期切除術還減少了單次手術時間。研究[11]顯示，手術時間延長會增加術后死亡風險，增加術后并發癥。本組 7 例患者兩次手術中只有 1 例患者第 2 次手術后出現微膽瘺，因此，手術時間的縮短也會使患者從手術中獲取更多利益。但由于需要二次手術，可能會增加患者心理壓力。
唐群科等[24]認為，左右肝葉同時受侵者不能行根治性切除；通常這種情況只有選擇肝臟移植術。對于部分晚期不能治愈的泡型肝包蟲病患者，肝移植術是有用的[25]，為患者帶來了根治性治療的機會，但肝移植過程中部分供肝缺血時間長會造成術后膽道并發癥增加，影響肝移植的長期效果[26]。肝移植包括同種異體肝移植及自體肝移植，其技術要求高，手術費用昂貴，自體肝移植術尚需足夠的剩余健康肝臟組織，異體肝移植術存在供肝短缺，術后患者需長期服用免疫抑制藥，也許會增加患者術后復發風險[7-8，27]。且泡型肝包蟲病在牧區高發，由于衛生條件有限，多數患者并不能成功施行肝移植手術。本組患者行分期手術，完全切除病灶，已達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術難度降低，并發癥降低，費用降低，手術安全性得到了保障。患者第 1 次平均手術時間為 181 min，術中平均失血量為 290 mL；第 2 次平均手術時間為 235 min，術中平均失血量為 390 mL，平均手術時間短，術中失血量少。患者術后康復時間短，第 1 次手術平均住院時間為 10.8 d，第 2 次手術平均住院時間為 11.7 d，術后 7 d 內肝功能恢復正常，且只有 1 例患者第 2 次術后出現微膽瘺。因此，分期手術對治療晚期多發巨大泡型肝包蟲病可降低手術難度，操作性強，衛生經濟效益好。本組患者在第 1 次手術時先切除最不容易切除的病變，或最容易侵犯第 1 肝門和第 2 肝門的病變；在第 2 次手術時筆者考慮到由于粘連等因素會使手術難度加大，因此選擇先切除較難病灶。
對于分期切除術治療多發泡型肝包蟲病，筆者認為該方法手術操作難度降低，可操作性強，手術風險低，可作為晚期多發巨大泡型肝包蟲病的手術方法選擇。但本組病例為回顧性研究分析，且病例數量有限，隨訪時間不長，其療效還有待進一步深入研究。
