引用本文： 陳哲宇. 復雜肝包蟲病的外科治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 785-787. doi: 10.7507/1007-9424.201705115 復制
1 概述
肝包蟲病（hepatic hydatid disease）主要分囊型和泡型兩大類，治療原則主張早期診斷，早期治療。外科手術是治療包蟲病最主要的方法。手術原則一定是生命第一的原則，就是在充分考慮患者安全的前提下，盡可能完整祛除病灶以達到延長患者生命和改善生活質量的目的。對于囊型包蟲病而言，其手術方法主要有：① 肝囊型包蟲病內囊摘除術；② 肝囊型包蟲病外囊完整剝除術；③ 肝囊型包蟲病肝部分切除術；④ 肝囊型包蟲病經皮穿刺引流囊液術。手術的目的是徹底清除和殺滅包蟲蟲體；在充分考慮患者安全的前提下，首選外囊完整剝除術和肝部分切除術；其次選擇內囊摘除術，內囊摘除術是治療囊型包蟲病最經典的手術方式，該手術方式簡便可行，療效確切，但術后復發率相對較高。
對于泡型肝包蟲病而言，通常的外科手術方法有根治性切除術、姑息切除術、異體肝臟移植術、離體切除自體移植術和穿刺引流術[1-3]。
2 復雜囊型肝包蟲病的外科治療
囊型包蟲病一般處理起來相對比較簡單，但也有復雜的，一般常見于這 3 種情況。第 1，囊型包蟲病灶巨大，常常侵犯全部肝后下腔靜脈；此時切除很困難且風險很大，多采用內囊摘除聯合切除部分外囊的方法，一般也能獲得較好的遠期效果。但由于殘腔病灶大，術后常常伴有膽瘺，需要仔細檢查，必要時可通過膽囊管注射美藍，檢查包蟲病灶殘腔有無膽瘺，如發現，則用 4-0 或 5-0 血管縫線予以閉合。第 2 種情況是囊型包蟲病灶侵犯第一肝門導致膽管梗阻，這時多需要打開膽總管，清除囊型包蟲子囊病灶，最后放置 T 管引流。第 3 種情況是囊型包蟲病灶曾經破裂過，導致腹腔播散；病灶除了在肝臟以外，腹腔和盆腔均有病灶，對于這些腹腔和盆腔的病灶，能切除則切除，不能切除就繼續行內囊摘除，只要病灶清除干凈，遠期效果還是比較滿意的。對于囊型包蟲病灶術中要預防囊液外溢所致的過敏性休克和醫源性播散，另外高鈉血癥也要警惕[4]。
3 復雜泡型肝包蟲病的外科治療
肝泡型包蟲病雖然為良性疾病，但常以出芽或浸潤方式增殖，不斷產生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可以直接侵犯鄰近的組織結構，還可以經淋巴道和血管轉移到腹膜后和遠隔器官如腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱；一旦肝泡型包蟲病發生肝外轉移，則表明其預后不良，治療不能單靠手術。所以泡型肝包蟲病是最復雜的包蟲病。一般局限于 1 個肝段和肝葉的病灶相對比較容易處理，多能獲得根治性切除。然而，對于巨大的泡型病灶，常常都侵犯半肝以上，甚至有肝外臟器的侵犯如侵犯膈肌、下腔靜脈、膽總管、門靜脈、腎臟、脾臟、結腸等。這種類型的泡型肝包蟲病就是比較復雜的肝包蟲病，處理起來就非常的復雜和棘手，手術風險也比較大。就復雜泡型肝包蟲病而言，如果能夠通過手術方法達到根治效果的病例，應盡量要考慮選用根治性的方法。在根治性方法里，應首選根治性切除術。
根治性切除術為當前最理想的肝泡型包蟲病的治療方法，手術方式符合解剖生理。主要的手術方式有解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除術包括肝段、肝葉、半肝和三肝葉切除術。非解剖性肝切除術即不必按照肝臟段、葉的解剖切肝，只要完整切除肝臟病灶即可，肝切除范圍的安全距離最好是切緣距包蟲病灶 2 cm 這樣才能更好地保證病灶被清除，如在臨床實際工作中達不到此要求，還是要盡量完整切除病灶。然而對于特殊部位的病灶如包蟲侵犯下腔靜脈壁，切除下腔靜脈有困難，對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）[5-6]。
對于不能根治性切除的肝泡型包蟲病灶就要評估患者是否有癥狀，如沒有任何癥狀，可以考慮觀察，暫不行手術治療，待出現癥狀后再評估有無移植指征，如無條件行移植手術則可以考慮姑息性手術。姑息性手術的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量、延長生命。姑息性手術最常見的情況是：無法行根治性切除又不考慮行肝移植但又造成膽管梗阻的肝泡型包蟲病患者。姑息性手術的原則是：盡量多切除病灶，顯露出正常肝內膽管，行肝管空腸吻合術，解除膽管梗阻。
肝移植手術包括同種異體肝移植術和離體切除自體移植術，均是治療不可切除的肝泡型包蟲病患者的有效方法[7-10]。同種異體肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包蟲病患者，國內外都有報道手術成功的經驗，該方法為不可切除的泡型肝包蟲病患者帶來生存的希望。但該方法又有很大的局限性：① 供肝短缺，等候肝移植排隊的患者較多；② 肝移植術后要用免疫抑制劑，費用高昂，且應用免疫抑制劑后包蟲病容易復發；③ 由于晚期肝包蟲病多數患者病灶并不僅局限于肝內，常常伴有肝外的侵犯。在臨床中我們也可以觀察到部分接受姑息治療的泡型肝包蟲病的患者生存質量和生存期并不低于接受肝移植者，當然這還需要多中心前瞻性研究證實。
離體切除自體移植術不需要供肝，術后又不需要服用免疫抑制劑，減輕了患者術后的經濟負擔和包蟲病復發的可能性，理論上是比較好的一種手術方式。但該手術創傷比較大，通常切下肝臟后，在后臺灌注后離體切除包蟲病灶，這種方法雖然能減少出血但需要重建下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管系統。肝動脈重建后一旦發生血栓，容易導致自體移植手術失敗；重建膽管時，膽腸吻合以及斷面容易發生漏膽，造成腹腔感染；如果再用人造血管替代下腔靜脈，此時更易導致術后發燒和頑固性胸腹水，時間長以后，人造血管吻合口處容易發生滲漏，出血等嚴重并發癥。總體上講，自體移植手術后死亡率較高，手術技術要求也比較高，常常需要團隊的配合，而且手術費用昂貴。因此，對于離體切除聯合自體移植術，一定要嚴格把握指征，不要為了移植而移植，術前一定要精確評估，既要考慮切除病灶，更要考慮患者的安全。通常不需要做膽腸吻合術和人造血管替代下腔靜脈的肝自體移植術，對于有經驗的肝臟外科醫師來說一般都可能在在體下切除而不需要離體切除和自體移植術。所以，如能在在體下切除病灶則盡量不要選擇離體切除，避免過度治療，這樣對患者的打擊小些。畢竟包蟲病進程比較緩慢，服用抗包蟲病藥物后，疾病進展更慢，即便姑息治療服用藥物后也能長期存活，這點是與惡性腫瘤有顯著區別的，千萬不要用治療惡性腫瘤的觀點和方法生搬硬套到治療包蟲病中來。不要做了離體切除自體移植后生存期和生存質量反不如姑息手術，甚至不如包蟲病的自然病程，這樣就失去了治療和手術的意義了。通常，離體切除聯合自體移植術的適應證有：① 侵犯第 2 和或第 3 肝門的尾狀葉巨大肝泡型包蟲病；② 累及肝靜脈匯合部和全程肝后下腔靜脈的肝泡型包蟲病。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植意義不大。另外，離體切除聯合自體移植該項技術的遠期療效也還需要進一步觀察。
分期切除治療多發泡型肝包蟲病也是一個比較好的方法。分期切除術主要適用于肝內多發病灶，尤其是一次性切除后剩余肝體積小于 30% 的患者。唐群科等[11]認為，左右肝葉同時受侵者不能行根治性切除；通常這種情況只有選擇肝臟移植。自體肝移植術多需要足夠的剩余健康肝臟組織；異體肝移植術又存在供肝短缺的狀況，且術后患者需長期服用免疫抑制藥，也許會增加患者術后復發風險[8, 9]。另外，泡型肝包蟲病在牧區高發，由于受經濟條件的限制，多數患者并不能承受肝移植高昂的費用。分期手術，不但能完全切除病灶，并能達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術難度降低，并發癥降低，費用降低，手術安全性得到保障[12]。
4 展望
包蟲病是可防可治的，早期治療效果最佳。一旦病灶很大，而且有肝臟以外的侵犯時，任何治療方式都不如早期治療效果好。在保證療效和患者安全的前提下，應盡量選用手術安全、簡便和治療費用合理的方法。因此，要想根治包蟲病，除了治療外，還要做好預防工作如：控制傳染源、切斷傳播途徑、提高疫區群眾的衛生常識等，只有這樣才能徹底消滅包蟲病。所以，在防控包蟲病方面今后需努力的方向是：防治結合，預防為先，早診早治，合理手術，安全第一。
1 概述
肝包蟲病（hepatic hydatid disease）主要分囊型和泡型兩大類，治療原則主張早期診斷，早期治療。外科手術是治療包蟲病最主要的方法。手術原則一定是生命第一的原則，就是在充分考慮患者安全的前提下，盡可能完整祛除病灶以達到延長患者生命和改善生活質量的目的。對于囊型包蟲病而言，其手術方法主要有：① 肝囊型包蟲病內囊摘除術；② 肝囊型包蟲病外囊完整剝除術；③ 肝囊型包蟲病肝部分切除術；④ 肝囊型包蟲病經皮穿刺引流囊液術。手術的目的是徹底清除和殺滅包蟲蟲體；在充分考慮患者安全的前提下，首選外囊完整剝除術和肝部分切除術；其次選擇內囊摘除術，內囊摘除術是治療囊型包蟲病最經典的手術方式，該手術方式簡便可行，療效確切，但術后復發率相對較高。
對于泡型肝包蟲病而言，通常的外科手術方法有根治性切除術、姑息切除術、異體肝臟移植術、離體切除自體移植術和穿刺引流術[1-3]。
2 復雜囊型肝包蟲病的外科治療
囊型包蟲病一般處理起來相對比較簡單，但也有復雜的，一般常見于這 3 種情況。第 1，囊型包蟲病灶巨大，常常侵犯全部肝后下腔靜脈；此時切除很困難且風險很大，多采用內囊摘除聯合切除部分外囊的方法，一般也能獲得較好的遠期效果。但由于殘腔病灶大，術后常常伴有膽瘺，需要仔細檢查，必要時可通過膽囊管注射美藍，檢查包蟲病灶殘腔有無膽瘺，如發現，則用 4-0 或 5-0 血管縫線予以閉合。第 2 種情況是囊型包蟲病灶侵犯第一肝門導致膽管梗阻，這時多需要打開膽總管，清除囊型包蟲子囊病灶，最后放置 T 管引流。第 3 種情況是囊型包蟲病灶曾經破裂過，導致腹腔播散；病灶除了在肝臟以外，腹腔和盆腔均有病灶，對于這些腹腔和盆腔的病灶，能切除則切除，不能切除就繼續行內囊摘除，只要病灶清除干凈，遠期效果還是比較滿意的。對于囊型包蟲病灶術中要預防囊液外溢所致的過敏性休克和醫源性播散，另外高鈉血癥也要警惕[4]。
3 復雜泡型肝包蟲病的外科治療
肝泡型包蟲病雖然為良性疾病，但常以出芽或浸潤方式增殖，不斷產生新囊泡，深入組織，類似腫瘤，不僅可以直接侵犯鄰近的組織結構，還可以經淋巴道和血管轉移到腹膜后和遠隔器官如腦、肺等部位，故有“蟲癌”之稱；一旦肝泡型包蟲病發生肝外轉移，則表明其預后不良，治療不能單靠手術。所以泡型肝包蟲病是最復雜的包蟲病。一般局限于 1 個肝段和肝葉的病灶相對比較容易處理，多能獲得根治性切除。然而，對于巨大的泡型病灶，常常都侵犯半肝以上，甚至有肝外臟器的侵犯如侵犯膈肌、下腔靜脈、膽總管、門靜脈、腎臟、脾臟、結腸等。這種類型的泡型肝包蟲病就是比較復雜的肝包蟲病，處理起來就非常的復雜和棘手，手術風險也比較大。就復雜泡型肝包蟲病而言，如果能夠通過手術方法達到根治效果的病例，應盡量要考慮選用根治性的方法。在根治性方法里，應首選根治性切除術。
根治性切除術為當前最理想的肝泡型包蟲病的治療方法，手術方式符合解剖生理。主要的手術方式有解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除術包括肝段、肝葉、半肝和三肝葉切除術。非解剖性肝切除術即不必按照肝臟段、葉的解剖切肝，只要完整切除肝臟病灶即可，肝切除范圍的安全距離最好是切緣距包蟲病灶 2 cm 這樣才能更好地保證病灶被清除，如在臨床實際工作中達不到此要求，還是要盡量完整切除病灶。然而對于特殊部位的病灶如包蟲侵犯下腔靜脈壁，切除下腔靜脈有困難，對于少量下腔靜脈壁的殘留病灶用 10% 的高滲鹽水滅活后，也視為達到根治效果（此種情況術后服用阿苯達唑也能達到長期存活的效果，包蟲病灶的生長周期畢竟還是比較長的）[5-6]。
對于不能根治性切除的肝泡型包蟲病灶就要評估患者是否有癥狀，如沒有任何癥狀，可以考慮觀察，暫不行手術治療，待出現癥狀后再評估有無移植指征，如無條件行移植手術則可以考慮姑息性手術。姑息性手術的目的主要是改善患者癥狀、提高生活質量、延長生命。姑息性手術最常見的情況是：無法行根治性切除又不考慮行肝移植但又造成膽管梗阻的肝泡型包蟲病患者。姑息性手術的原則是：盡量多切除病灶，顯露出正常肝內膽管，行肝管空腸吻合術，解除膽管梗阻。
肝移植手術包括同種異體肝移植術和離體切除自體移植術，均是治療不可切除的肝泡型包蟲病患者的有效方法[7-10]。同種異體肝移植術主要適用于晚期病灶局限于肝內、難以切除且無遠處轉移又伴有肝功能衰竭的泡型肝包蟲病患者，國內外都有報道手術成功的經驗，該方法為不可切除的泡型肝包蟲病患者帶來生存的希望。但該方法又有很大的局限性：① 供肝短缺，等候肝移植排隊的患者較多；② 肝移植術后要用免疫抑制劑，費用高昂，且應用免疫抑制劑后包蟲病容易復發；③ 由于晚期肝包蟲病多數患者病灶并不僅局限于肝內，常常伴有肝外的侵犯。在臨床中我們也可以觀察到部分接受姑息治療的泡型肝包蟲病的患者生存質量和生存期并不低于接受肝移植者，當然這還需要多中心前瞻性研究證實。
離體切除自體移植術不需要供肝，術后又不需要服用免疫抑制劑，減輕了患者術后的經濟負擔和包蟲病復發的可能性，理論上是比較好的一種手術方式。但該手術創傷比較大，通常切下肝臟后，在后臺灌注后離體切除包蟲病灶，這種方法雖然能減少出血但需要重建下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管系統。肝動脈重建后一旦發生血栓，容易導致自體移植手術失敗；重建膽管時，膽腸吻合以及斷面容易發生漏膽，造成腹腔感染；如果再用人造血管替代下腔靜脈，此時更易導致術后發燒和頑固性胸腹水，時間長以后，人造血管吻合口處容易發生滲漏，出血等嚴重并發癥。總體上講，自體移植手術后死亡率較高，手術技術要求也比較高，常常需要團隊的配合，而且手術費用昂貴。因此，對于離體切除聯合自體移植術，一定要嚴格把握指征，不要為了移植而移植，術前一定要精確評估，既要考慮切除病灶，更要考慮患者的安全。通常不需要做膽腸吻合術和人造血管替代下腔靜脈的肝自體移植術，對于有經驗的肝臟外科醫師來說一般都可能在在體下切除而不需要離體切除和自體移植術。所以，如能在在體下切除病灶則盡量不要選擇離體切除，避免過度治療，這樣對患者的打擊小些。畢竟包蟲病進程比較緩慢，服用抗包蟲病藥物后，疾病進展更慢，即便姑息治療服用藥物后也能長期存活，這點是與惡性腫瘤有顯著區別的，千萬不要用治療惡性腫瘤的觀點和方法生搬硬套到治療包蟲病中來。不要做了離體切除自體移植后生存期和生存質量反不如姑息手術，甚至不如包蟲病的自然病程，這樣就失去了治療和手術的意義了。通常，離體切除聯合自體移植術的適應證有：① 侵犯第 2 和或第 3 肝門的尾狀葉巨大肝泡型包蟲病；② 累及肝靜脈匯合部和全程肝后下腔靜脈的肝泡型包蟲病。如果伴有肺、腦或肝臟周圍組織的廣泛轉移，選擇離體切除聯合自體移植意義不大。另外，離體切除聯合自體移植該項技術的遠期療效也還需要進一步觀察。
分期切除治療多發泡型肝包蟲病也是一個比較好的方法。分期切除術主要適用于肝內多發病灶，尤其是一次性切除后剩余肝體積小于 30% 的患者。唐群科等[11]認為，左右肝葉同時受侵者不能行根治性切除；通常這種情況只有選擇肝臟移植。自體肝移植術多需要足夠的剩余健康肝臟組織；異體肝移植術又存在供肝短缺的狀況，且術后患者需長期服用免疫抑制藥，也許會增加患者術后復發風險[8, 9]。另外，泡型肝包蟲病在牧區高發，由于受經濟條件的限制，多數患者并不能承受肝移植高昂的費用。分期手術，不但能完全切除病灶，并能達到肝臟移植的根治效果，且分期切除手術難度降低，并發癥降低，費用降低，手術安全性得到保障[12]。
4 展望
包蟲病是可防可治的，早期治療效果最佳。一旦病灶很大，而且有肝臟以外的侵犯時，任何治療方式都不如早期治療效果好。在保證療效和患者安全的前提下，應盡量選用手術安全、簡便和治療費用合理的方法。因此，要想根治包蟲病，除了治療外，還要做好預防工作如：控制傳染源、切斷傳播途徑、提高疫區群眾的衛生常識等，只有這樣才能徹底消滅包蟲病。所以，在防控包蟲病方面今后需努力的方向是：防治結合，預防為先，早診早治，合理手術，安全第一。