包蟲病是一種由棘球絳蟲引起的人獸共患寄生蟲病，于畜牧業覆蓋廣的地區高發。世界范圍內，現在已發現有 5 種棘球絳蟲：細粒棘球、多房棘球（或泡狀棘球）、石渠棘球、少節棘球和伏氏棘球，而我國主要有兩種致病，分別是由棘球蚴和泡球蚴在人體組織器官寄生所致的囊型和泡型包蟲病。囊型包蟲病膨脹生長，多見；泡型包蟲病少見，呈浸潤性生長^[1]。

1683 年解剖學家愛德華·泰森首次提出了肝包蟲病的概念。肝包蟲病（hepatic hydatid），又稱為肝棘球蚴病，人與家畜皮毛上黏附的肝包蟲蟲卵接觸或食入被蟲卵污染的食物，進入十二指腸的蟲卵 70% 以上進入門靜脈系統，停留在肝臟，發育成囊，形成肝包蟲，多數是細粒棘球所致的囊型肝包蟲病。肝包蟲病感染率達 3.1%～31.5%，患病率達 0.5%～5.0%^[2]。肝包蟲病變可累及整個肝臟，甚至可導致肝功能衰竭（尤其是泡型肝包蟲及復雜肝包蟲）。該病病程較長，目前治療是以手術治療為主，介入及藥物治療為補充的綜合治療^[3]。

1   復雜肝包蟲病的診斷

臨床中認為具有如下特點的肝包蟲病例為復雜肝包蟲病^[4-7]：① 有肝包蟲手術史者；② 多發性肝包蟲者（多于 3 個）；③ 包蟲囊腔直徑>12 cm 者；④ 包蟲囊腔繼發感染或出血或膽瘺者；⑤ 外囊呈皮革樣鈣化或變異者；⑥ 合并其他部位包蟲者；⑦ 鑒于泡型肝包蟲病發病更加隱匿、浸潤生長、遠處轉移、治療復雜及預后差等特點，筆者認為泡型肝包蟲病也應當加入到復雜性肝包蟲病之列。首先是在肝包蟲病確診的前提下，符合以上 7 項中的 1 項及以上者定為復雜肝包蟲病。而肝包蟲病發病隱蔽，早期無特異性癥狀及體征，主要靠血清學檢驗及影像學檢查^[8]。影像學檢查具有可靠、直觀的優點；血清學檢查可以作為影像及臨床診斷的進一步驗證。囊型肝包蟲病的診斷要點如下。

1.1   超聲檢查

超聲檢查為首選，亦用于隨訪及療效評估，有廉價、簡單、快速、重復性好等優點。肝包蟲病可分成 6 種不同類型^[2]：① 單房囊性病灶，其內容物回聲均勻，無特異表現。② 單囊型，包蟲囊內充滿囊液，呈圓形或橢圓形液性暗區，肝組織與包蟲囊壁分界清楚，內、外囊壁之間有潛在間隙者稱“雙壁征”，以探頭適度震蕩包蟲囊時，囊內發現稱為“囊沙”的浮動小光點。③ 多子囊型，母囊液性暗區內見多發的小的光環及陰影，呈“囊中囊”表現，彩超或 CT 掃描呈“蜂窩征”或“車輪征”^[9]。④ 內囊塌陷型，肝包蟲裂開，囊液外滲到內、外囊壁間，呈“套囊征”，外囊壁部分脫落，先表現為“天幕征”，繼而囊壁向內塌陷，在囊液中漂浮，呈現“飄帶征”。⑤ 實變型，包蟲逐漸死亡退化，囊液吸收殆盡，囊壁緊縮，呈干酪樣變，表現為回聲強弱交替的“腦回征”。⑥ 鈣化型，外囊粗糙增厚、鈣鹽沉積，直至完全鈣化，包蟲囊回聲不勻稱，囊壁增厚如棉絮狀。6 種類型中，單囊型和多子囊型為有生物活性的；鈣化型和實變型無生物活性；內囊塌陷型為過渡型。

新疆醫科大學第一附屬醫院和新疆維吾爾自治區包蟲病臨床研究所（XJHCRI）對肝包蟲分型進行改進，以 WHO 分型為前提，提出了 TDC 臨床分型，兼具了如上 WHO 分型、包蟲囊大小及并發癥等特征，充分滿足了臨床診治需要，筆者認為尤其適用于復雜肝包蟲病的診治操作^[2]。

1.2   CT 檢查

CT 檢查不僅可以明確肝包蟲病灶，進行定位，還可通過膽管成像（CTC）及血管成像（CTA）精確顯示包蟲病灶同膽管及血管的關系，對術前準備、術前規劃及術中操作進行指導，起到“按圖索驥”的作用，更加符合“精準外科”理念。

1.3   磁共振成像（MRI）

對合并感染、破裂等繼發性病變的疑難情況 MRI 的診斷價值較高，磁共振胰膽管造影（MRCP）可以清楚顯示包蟲囊破裂進入膽管及有無合并膽管梗阻、周圍膽管受壓移位甚至破壞等情況，對制訂手術方案及預后評估大有幫助。

1.4   膽道造影

廣義上的膽道造影大致包含了逆行胰膽管造影（ERCP）、術中膽道造影及 MRCP 三種檢查。ERCP 可以通過內鏡取出膽道內的包蟲內容物，并予以膽道減壓，但單從診斷角度來看，MRCP 現已基本取代了有創的 ERCP 檢查。術中膽道造影可精確定位包蟲囊與膽管的交通口，在其導引下縫合修補膽管漏口。

1.5   實驗室檢查

① 血常規：嗜酸性粒細胞比例升高可達 25%～30%。② 囊型肝包蟲病免疫學診斷：可以驗證或檢驗影像學診斷或臨床診斷，為其提供有力佐證，用于特性不明顯的囊性影像學表現或無癥狀患者的早期診斷及鑒別診斷，也可用于治療效果評價及對流行地區實施分子流行病學調查等。傳統的 Casoni 試驗假陽性率高、主動致敏后免疫干擾影響隨訪，目前已廢止了該試驗。現在常用的檢測方法有：包蟲病特異性抗體檢測試劑盒（膠體金法）、間接血凝法（IHA）、斑點免疫金膠體滲濾法（DIGFA）、酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）等，具有快速、特異性高的優點，是臨床診斷、流行病學調查及篩查的必選方法。

2   復雜肝包蟲病的治療

2.1   手術治療

殺滅包蟲蟲體使其徹底清除是肝包蟲病治療的關鍵，手術治療同此原則高度契合^[10]。

2.1.1 適應證　① 平均直徑大于 5 cm 的單囊、內囊塌陷或多子囊型肝包蟲病；② 平均直徑雖小于 5 cm，但位于肝門處，有可能導致嚴重的并發癥（如門靜脈高壓癥、梗阻性黃疸、布加綜合征等）的或無法堅持藥物治療或藥物治療無效的各型囊型肝包蟲病；③ 各型囊型肝包蟲病中有并發癥者。

2.1.2 針對囊型肝包蟲病常用的術式　主要有：內囊摘除術，內囊摘除+外囊次全切除術，外囊完整剝除術，肝部分切除術，經腹腔鏡入路施行如上4種術式，以及穿刺類手術。近年來，傾向于盡量首選肝部分切除術及外囊完整剝除術的根治性治療。

2.1.2.1 內囊摘除術　內囊摘除術用于治療囊型肝包蟲病已有百余年歷史，創傷小和操作簡便是其優點，但復發、膽瘺及殘腔感染的發生率高達 10.8%～65.8%。而這些發生了并發癥的病例最終將轉變成復雜肝包蟲病，治療反反復復，療效欠佳，可見初次治療徹底與否非常重要。術中應做好隔離，防止囊液泄漏、原頭節種植播散，精準處理殘腔和膽瘺口非常關鍵。本術式適應證廣泛，是肝包蟲病手術治療的最基本術式。術中要預防使用氫化可的松，并備好搶救過敏性休克、心跳呼吸驟停的措施。由于甲醛溶液、雙氧水、無水乙醇等不良反應較大，這些局部滅活殺蟲劑現已基本不用。目前常用 10% 高滲鹽水，借其高滲作用滅活原頭蚴，囊腔內注入 10% 高滲鹽水保留 10 min 以上，有效、安全、無不良反應，對預防包蟲種植起到了關鍵作用。

2.1.2.2 內囊摘除+外囊次全切除術　外囊完整剝除術雖是囊型肝包蟲病的一種理想的根治性術式，但受手術者技術、器械條件、包蟲囊大小、比鄰及粘連致密程度等諸多因素的影響。強行剝除可能傷及重要的血管或膽管，招致嚴重的并發癥。內囊摘除+外囊次全切除術最大程度地去除了外囊壁，術后殘腔變小甚至消失，大大降低了術后感染或膽瘺等并發癥的發生。此外，對于緊貼肝門或解剖層次不清的外囊壁給予保留，縮短手術時間，降低手術風險，符合“損傷控制外科”理念。該術式適用于：① 多次因肝包蟲病手術治療者；② 病灶大且操作空間小、與周圍組織致密粘連、剝離困難者；③ 囊壁薄而易破的單囊型、潛在間隙解剖分離困難的鈣化型包蟲囊、尤其在包蟲囊腫緊貼肝門重要膽管及血管而分離困難者。可以說復雜肝包蟲病治療的最徹底術式是肝切除術，而本術式則是復雜肝包蟲病經常采用的術式。術前必要的是縝密的影像學評估包蟲囊大小、位置、比鄰、單發或多發，設計手術路徑；術中彩超精準評估外囊與肝內重要管道的關系及距離。常規行內囊摘除、外囊剝除，而緊貼肝內重要管道結構的外囊壁給予保留。

2.1.2.3 外囊完整剝除術　1965 年法國醫生首次提出完整切除包蟲外囊以期達到根治的目的這一理念；后來，俄羅斯醫生 Napalkoff 亦提出該理念，隨后被列人手術規范（即 Napalkoff Procedure）。臨床實踐證實：緊貼包蟲外囊壁完整地將外囊剝除，也可以減壓后完整剝除外囊，稱之為囊型肝包蟲病外囊完整剝除術，術后膽汁瘺、復發、合并感染等概率明顯下降^[10-11]。手術史、包蟲囊形態、分型等一般不會成為外囊完整剝除術的禁忌證，但如果包蟲囊巨大、數目多，術中可操作空間相對狹小，或包蟲囊腫與周圍緊密粘連無法分離，難以很好顯露術野；周圍肝組織與包蟲囊之間的“潛在間隙”難以找到；包蟲囊壁較薄容易發生破裂者，均應改行別種術式。需要注意的是：按解剖層次找到肝實質與外囊間的“潛在間隙”是手術的關鍵。在剝離鄰近肝門及重要管道的外囊壁時，應盡量避免損傷重要結構，粘連致密時不宜于強行分離（可行外囊次全切除術或肝切除術）；應仔細結扎修補剝離面出現膽汁滲漏處的膽管破口。

2.1.2.4 肝部分切除術　外囊殘腔的存在是囊型肝包蟲病術后復發、感染的關鍵因素。早在 1965 年法國醫生即開始采用肝切除術來根治囊型肝包蟲病。該術式也隨著肝切除技術的不斷發展而與時俱進。該術式尤其適應于：① 單發或多發的包蟲囊局限于肝段或肝葉者；② 合并囊內出血、感染的復發的厚壁包蟲囊；③ 由于外囊的殘腔內膽汁瘺而反復清創或長時間帶管遷延不愈者。肝部分切除術，無論是解剖性肝切除還是非解剖性肝切除，尤其適應于局限性復雜肝包蟲病。

2.1.2.5 腹腔鏡治療囊型肝包蟲病　隨著腔鏡器械及技術的日臻成熟，如上 4 種術式基本均可在腹腔鏡下完成，符合目前“精準”、“微創”、“加速康復”的理念，但有囊液外溢種植播散的可能，適應證把握需嚴格謹慎，首選外囊完整剝除術和肝葉切除術。一般要求：位于肝 Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ 段的單發囊型肝包蟲病；外囊壁厚度一般要大于 3 mm；肝臟邊緣或局限在肝段或肝葉內的多發性囊型肝包蟲病；心肺功能可以耐受全身麻醉者。術中要密切注意保護囊腫周圍組織器官，防止囊液播散腹腔種植。

2.1.2.6 B 超引導下經皮經肝穿刺引流術　1985 年 Mueller 等^[12]首次在 B 超引導下穿刺抽吸囊液，囊腔用 10% 高滲鹽水反復沖洗，稱為經皮穿刺抽吸引流（pereutaneous aspiration and drainage，PAIR）法，此法適于不能耐受開腹或腹腔鏡手術的單囊型肝包蟲病。對于多子囊型肝包蟲病，因為無法將多子囊各自穿刺滅活，故穿刺治療后原位復發率高達 40%^[13]。穿刺類治療尚有超聲或 CT 引導下經皮穿刺硬化治療及射頻熱消融治療^[14]，此類治療均應遵循如下原則：為避免囊液滲漏，要盡量經過一定厚度的肝臟；穿刺時屏氣，快速進針，以防因呼吸運動而偏離穿刺方向，擴大肝臟及病灶創面，發生囊液泄漏等^[15]。

術式選擇一般遵循首選根治性的肝部分切除術或外囊完整剝除術；次選內囊摘除+外囊次全切除術；內囊摘除術為再次選的原則^[16]。

2.1.3 針對復雜肝包蟲病的手術方式　囊型肝包蟲治療從手術入路上大體可分為 3 類：開腹、腹腔鏡和穿刺類治療，開腹為主，腹腔鏡為發展方向，穿刺類治療為補充，無論開腹還是腹腔鏡，無外乎如上 4 種經典術式，在腹腔鏡則適應證、腹腔鏡設備、術者技術等因素需謹慎把握。復雜肝包蟲治療，除遵循如上 4 種經典常規術式、3 種手術入路外，還需要對巨大肝包蟲、合并感染、出血、膽瘺、外囊皮革樣變異或鈣化以及其他部位或臟器包蟲者實施個體化治療^[15]。

2.1.3.1 巨大肝包蟲病　可以采用門靜脈栓塞后肝葉切除術。先經皮穿刺、數字減影血管造影（DSA）下，栓塞病肝門靜脈，進而使病肝縮小，擬保留側肝臟增生，4 周后再實施病肝切除術，使本來不可切除的巨大肝包蟲病被成功切除。如不能完整切除包蟲囊腫，則部分切除的療效差于囊腫空腸 Roux-en-y 吻合術^[17]。

2.1.3.2 合并感染　肝包蟲病合并感染依據感染進展可分為 4 期：感染前期、感染期、化膿期及感染后期，分期不同，影像學表現亦不同。其主要致病菌是大腸埃希菌，超聲引導下穿刺囊腔注入無水乙醇保留 10 min 以上是其主要治療方式^[18]。

2.1.3.3 肝包蟲破入膽道　傳統的術式為內囊摘除+膽囊切除+膽總管探查 T 管引流術；現在也有行內囊摘除+外囊次全切除甚至外囊完整剝除術、聯合膽道鏡膽總管探查 T 管引流或免 T 管一期縫合加膽囊管置管引流術者；如無法保證膽道內沒有肝包蟲碎屑殘留，則需行膽總管空腸 Roux-en-y 吻合術^[19]。

2.1.3.4 合并膽瘺　一般采用直視下殘腔內膽瘺口縫閉+殘腔大網膜填塞+殘腔引流+T 管引流術^[20]；多囊腔相通的膽瘺口也可用釘倉閉合，并用生物蛋白膠封堵，酌情將大網膜填入囊腔，殘腔留置引流管。尋找殘腔內膽瘺口有多種方法，其中由膽管注入美藍、術中膽道造影及術中膽道鏡探查囊腔尋找膽瘺口最常用。

2.1.3.5 泡型肝包蟲病的治療　因其浸潤性生長、遠處轉移的惡性行為，首選根治性肝切除術，晚期者選擇姑息性肝切除術^[21]；對于病變范圍廣、無遠處轉移者（規范抗包蟲藥物治療后的腦轉移及肺轉移者），可行肝移植術，可以選擇自體肝移植及異體肝移植，異體肝移植常有肝源短缺、排斥反應、費用昂貴等難題困擾；體外肝切除+自體肝移植，對于常規手術無法完成的泡型肝包蟲病療效尚好^[22]。此外，尚有穿刺類治療，如超聲引導下注入硬化劑或射頻消融治療等。

2.2   藥物治療

肝包蟲病藥物治療必不可少，主要為苯并咪唑類化合物，最常用的是甲苯咪唑和阿苯達唑，目前推薦首選藥物是阿苯達唑^[2]。分為如下 3 類用藥：① 術前預防用藥，服用 3～7 d。② 術后預防用藥，外囊完整剝除及肝葉切除者無需抗包蟲藥治療；內囊摘除者術后僅針對單囊型、內囊塌陷型和多子囊型口服抗包蟲藥 3～12 個月；囊腫鈣化及實變者無需抗包蟲藥治療。③ 治療性用藥，不需或不愿手術或無法手術者需長期藥物治療^[23]。

藥物治療的適應證：① 全身狀況無法耐受或不愿手術的包蟲囊的平均直徑大于 5 cm 的單囊型、內囊塌陷型、多子囊型肝包蟲病；② 包蟲囊的平均直徑小于 5 cm 的單囊型、內囊塌陷型、多子囊型肝包蟲病；③ 手術及介入治療前后的輔助治療，實變型及鈣化型因為無生物活性，無需藥物治療，僅在以上二型病灶大于 5 cm 時行局部切除術。

藥物治療期間需要定期復查血常規及肝腎功，如出現肝腎功能損害需停藥，經治療肝腎功能恢復后，方可繼續服用。

綜上，復雜肝包蟲病的治療，需遵循個體化綜合治療的原則，在避免包蟲污染種植原則的前提下，肝膽疾病的常規診療規范，如針對膽道出血、感染、膽瘺等的情況，同樣適用于復雜肝包蟲的治療。毋庸置疑，術前綜合性的影像學評估是預判手術方式的重要途徑，即便這樣，術中手術方式的決策也是“仁者見仁，智者見智”，因為復雜肝包蟲病所針對的病情無論從種類上還是嚴重程度上都是復雜的，因此如何能阻止肝包蟲向復雜肝包蟲演變至為關鍵。第一是源頭上預防、篩查、早診斷及早治療^[24]；第二是初次治療要盡可能規范、根治，外囊完整剝除和肝部分切除是理想的初次治療方式；合并其他器官包蟲者, 原則上應盡可能一次手術處理^{[7, 25]}。

包蟲病是一種由棘球絳蟲引起的人獸共患寄生蟲病，于畜牧業覆蓋廣的地區高發。世界范圍內，現在已發現有 5 種棘球絳蟲：細粒棘球、多房棘球（或泡狀棘球）、石渠棘球、少節棘球和伏氏棘球，而我國主要有兩種致病，分別是由棘球蚴和泡球蚴在人體組織器官寄生所致的囊型和泡型包蟲病。囊型包蟲病膨脹生長，多見；泡型包蟲病少見，呈浸潤性生長^[1]。

1683 年解剖學家愛德華·泰森首次提出了肝包蟲病的概念。肝包蟲病（hepatic hydatid），又稱為肝棘球蚴病，人與家畜皮毛上黏附的肝包蟲蟲卵接觸或食入被蟲卵污染的食物，進入十二指腸的蟲卵 70% 以上進入門靜脈系統，停留在肝臟，發育成囊，形成肝包蟲，多數是細粒棘球所致的囊型肝包蟲病。肝包蟲病感染率達 3.1%～31.5%，患病率達 0.5%～5.0%^[2]。肝包蟲病變可累及整個肝臟，甚至可導致肝功能衰竭（尤其是泡型肝包蟲及復雜肝包蟲）。該病病程較長，目前治療是以手術治療為主，介入及藥物治療為補充的綜合治療^[3]。

1   復雜肝包蟲病的診斷

臨床中認為具有如下特點的肝包蟲病例為復雜肝包蟲病^[4-7]：① 有肝包蟲手術史者；② 多發性肝包蟲者（多于 3 個）；③ 包蟲囊腔直徑>12 cm 者；④ 包蟲囊腔繼發感染或出血或膽瘺者；⑤ 外囊呈皮革樣鈣化或變異者；⑥ 合并其他部位包蟲者；⑦ 鑒于泡型肝包蟲病發病更加隱匿、浸潤生長、遠處轉移、治療復雜及預后差等特點，筆者認為泡型肝包蟲病也應當加入到復雜性肝包蟲病之列。首先是在肝包蟲病確診的前提下，符合以上 7 項中的 1 項及以上者定為復雜肝包蟲病。而肝包蟲病發病隱蔽，早期無特異性癥狀及體征，主要靠血清學檢驗及影像學檢查^[8]。影像學檢查具有可靠、直觀的優點；血清學檢查可以作為影像及臨床診斷的進一步驗證。囊型肝包蟲病的診斷要點如下。

1.1   超聲檢查

超聲檢查為首選，亦用于隨訪及療效評估，有廉價、簡單、快速、重復性好等優點。肝包蟲病可分成 6 種不同類型^[2]：① 單房囊性病灶，其內容物回聲均勻，無特異表現。② 單囊型，包蟲囊內充滿囊液，呈圓形或橢圓形液性暗區，肝組織與包蟲囊壁分界清楚，內、外囊壁之間有潛在間隙者稱“雙壁征”，以探頭適度震蕩包蟲囊時，囊內發現稱為“囊沙”的浮動小光點。③ 多子囊型，母囊液性暗區內見多發的小的光環及陰影，呈“囊中囊”表現，彩超或 CT 掃描呈“蜂窩征”或“車輪征”^[9]。④ 內囊塌陷型，肝包蟲裂開，囊液外滲到內、外囊壁間，呈“套囊征”，外囊壁部分脫落，先表現為“天幕征”，繼而囊壁向內塌陷，在囊液中漂浮，呈現“飄帶征”。⑤ 實變型，包蟲逐漸死亡退化，囊液吸收殆盡，囊壁緊縮，呈干酪樣變，表現為回聲強弱交替的“腦回征”。⑥ 鈣化型，外囊粗糙增厚、鈣鹽沉積，直至完全鈣化，包蟲囊回聲不勻稱，囊壁增厚如棉絮狀。6 種類型中，單囊型和多子囊型為有生物活性的；鈣化型和實變型無生物活性；內囊塌陷型為過渡型。

新疆醫科大學第一附屬醫院和新疆維吾爾自治區包蟲病臨床研究所（XJHCRI）對肝包蟲分型進行改進，以 WHO 分型為前提，提出了 TDC 臨床分型，兼具了如上 WHO 分型、包蟲囊大小及并發癥等特征，充分滿足了臨床診治需要，筆者認為尤其適用于復雜肝包蟲病的診治操作^[2]。

1.2   CT 檢查

CT 檢查不僅可以明確肝包蟲病灶，進行定位，還可通過膽管成像（CTC）及血管成像（CTA）精確顯示包蟲病灶同膽管及血管的關系，對術前準備、術前規劃及術中操作進行指導，起到“按圖索驥”的作用，更加符合“精準外科”理念。

1.3   磁共振成像（MRI）

對合并感染、破裂等繼發性病變的疑難情況 MRI 的診斷價值較高，磁共振胰膽管造影（MRCP）可以清楚顯示包蟲囊破裂進入膽管及有無合并膽管梗阻、周圍膽管受壓移位甚至破壞等情況，對制訂手術方案及預后評估大有幫助。

1.4   膽道造影

廣義上的膽道造影大致包含了逆行胰膽管造影（ERCP）、術中膽道造影及 MRCP 三種檢查。ERCP 可以通過內鏡取出膽道內的包蟲內容物，并予以膽道減壓，但單從診斷角度來看，MRCP 現已基本取代了有創的 ERCP 檢查。術中膽道造影可精確定位包蟲囊與膽管的交通口，在其導引下縫合修補膽管漏口。

1.5   實驗室檢查

① 血常規：嗜酸性粒細胞比例升高可達 25%～30%。② 囊型肝包蟲病免疫學診斷：可以驗證或檢驗影像學診斷或臨床診斷，為其提供有力佐證，用于特性不明顯的囊性影像學表現或無癥狀患者的早期診斷及鑒別診斷，也可用于治療效果評價及對流行地區實施分子流行病學調查等。傳統的 Casoni 試驗假陽性率高、主動致敏后免疫干擾影響隨訪，目前已廢止了該試驗。現在常用的檢測方法有：包蟲病特異性抗體檢測試劑盒（膠體金法）、間接血凝法（IHA）、斑點免疫金膠體滲濾法（DIGFA）、酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）等，具有快速、特異性高的優點，是臨床診斷、流行病學調查及篩查的必選方法。

2   復雜肝包蟲病的治療

2.1   手術治療

殺滅包蟲蟲體使其徹底清除是肝包蟲病治療的關鍵，手術治療同此原則高度契合^[10]。

2.1.1 適應證　① 平均直徑大于 5 cm 的單囊、內囊塌陷或多子囊型肝包蟲病；② 平均直徑雖小于 5 cm，但位于肝門處，有可能導致嚴重的并發癥（如門靜脈高壓癥、梗阻性黃疸、布加綜合征等）的或無法堅持藥物治療或藥物治療無效的各型囊型肝包蟲病；③ 各型囊型肝包蟲病中有并發癥者。

2.1.2 針對囊型肝包蟲病常用的術式　主要有：內囊摘除術，內囊摘除+外囊次全切除術，外囊完整剝除術，肝部分切除術，經腹腔鏡入路施行如上4種術式，以及穿刺類手術。近年來，傾向于盡量首選肝部分切除術及外囊完整剝除術的根治性治療。

2.1.2.1 內囊摘除術　內囊摘除術用于治療囊型肝包蟲病已有百余年歷史，創傷小和操作簡便是其優點，但復發、膽瘺及殘腔感染的發生率高達 10.8%～65.8%。而這些發生了并發癥的病例最終將轉變成復雜肝包蟲病，治療反反復復，療效欠佳，可見初次治療徹底與否非常重要。術中應做好隔離，防止囊液泄漏、原頭節種植播散，精準處理殘腔和膽瘺口非常關鍵。本術式適應證廣泛，是肝包蟲病手術治療的最基本術式。術中要預防使用氫化可的松，并備好搶救過敏性休克、心跳呼吸驟停的措施。由于甲醛溶液、雙氧水、無水乙醇等不良反應較大，這些局部滅活殺蟲劑現已基本不用。目前常用 10% 高滲鹽水，借其高滲作用滅活原頭蚴，囊腔內注入 10% 高滲鹽水保留 10 min 以上，有效、安全、無不良反應，對預防包蟲種植起到了關鍵作用。

2.1.2.2 內囊摘除+外囊次全切除術　外囊完整剝除術雖是囊型肝包蟲病的一種理想的根治性術式，但受手術者技術、器械條件、包蟲囊大小、比鄰及粘連致密程度等諸多因素的影響。強行剝除可能傷及重要的血管或膽管，招致嚴重的并發癥。內囊摘除+外囊次全切除術最大程度地去除了外囊壁，術后殘腔變小甚至消失，大大降低了術后感染或膽瘺等并發癥的發生。此外，對于緊貼肝門或解剖層次不清的外囊壁給予保留，縮短手術時間，降低手術風險，符合“損傷控制外科”理念。該術式適用于：① 多次因肝包蟲病手術治療者；② 病灶大且操作空間小、與周圍組織致密粘連、剝離困難者；③ 囊壁薄而易破的單囊型、潛在間隙解剖分離困難的鈣化型包蟲囊、尤其在包蟲囊腫緊貼肝門重要膽管及血管而分離困難者。可以說復雜肝包蟲病治療的最徹底術式是肝切除術，而本術式則是復雜肝包蟲病經常采用的術式。術前必要的是縝密的影像學評估包蟲囊大小、位置、比鄰、單發或多發，設計手術路徑；術中彩超精準評估外囊與肝內重要管道的關系及距離。常規行內囊摘除、外囊剝除，而緊貼肝內重要管道結構的外囊壁給予保留。

2.1.2.3 外囊完整剝除術　1965 年法國醫生首次提出完整切除包蟲外囊以期達到根治的目的這一理念；后來，俄羅斯醫生 Napalkoff 亦提出該理念，隨后被列人手術規范（即 Napalkoff Procedure）。臨床實踐證實：緊貼包蟲外囊壁完整地將外囊剝除，也可以減壓后完整剝除外囊，稱之為囊型肝包蟲病外囊完整剝除術，術后膽汁瘺、復發、合并感染等概率明顯下降^[10-11]。手術史、包蟲囊形態、分型等一般不會成為外囊完整剝除術的禁忌證，但如果包蟲囊巨大、數目多，術中可操作空間相對狹小，或包蟲囊腫與周圍緊密粘連無法分離，難以很好顯露術野；周圍肝組織與包蟲囊之間的“潛在間隙”難以找到；包蟲囊壁較薄容易發生破裂者，均應改行別種術式。需要注意的是：按解剖層次找到肝實質與外囊間的“潛在間隙”是手術的關鍵。在剝離鄰近肝門及重要管道的外囊壁時，應盡量避免損傷重要結構，粘連致密時不宜于強行分離（可行外囊次全切除術或肝切除術）；應仔細結扎修補剝離面出現膽汁滲漏處的膽管破口。

2.1.2.4 肝部分切除術　外囊殘腔的存在是囊型肝包蟲病術后復發、感染的關鍵因素。早在 1965 年法國醫生即開始采用肝切除術來根治囊型肝包蟲病。該術式也隨著肝切除技術的不斷發展而與時俱進。該術式尤其適應于：① 單發或多發的包蟲囊局限于肝段或肝葉者；② 合并囊內出血、感染的復發的厚壁包蟲囊；③ 由于外囊的殘腔內膽汁瘺而反復清創或長時間帶管遷延不愈者。肝部分切除術，無論是解剖性肝切除還是非解剖性肝切除，尤其適應于局限性復雜肝包蟲病。

2.1.2.5 腹腔鏡治療囊型肝包蟲病　隨著腔鏡器械及技術的日臻成熟，如上 4 種術式基本均可在腹腔鏡下完成，符合目前“精準”、“微創”、“加速康復”的理念，但有囊液外溢種植播散的可能，適應證把握需嚴格謹慎，首選外囊完整剝除術和肝葉切除術。一般要求：位于肝 Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ 段的單發囊型肝包蟲病；外囊壁厚度一般要大于 3 mm；肝臟邊緣或局限在肝段或肝葉內的多發性囊型肝包蟲病；心肺功能可以耐受全身麻醉者。術中要密切注意保護囊腫周圍組織器官，防止囊液播散腹腔種植。

2.1.2.6 B 超引導下經皮經肝穿刺引流術　1985 年 Mueller 等^[12]首次在 B 超引導下穿刺抽吸囊液，囊腔用 10% 高滲鹽水反復沖洗，稱為經皮穿刺抽吸引流（pereutaneous aspiration and drainage，PAIR）法，此法適于不能耐受開腹或腹腔鏡手術的單囊型肝包蟲病。對于多子囊型肝包蟲病，因為無法將多子囊各自穿刺滅活，故穿刺治療后原位復發率高達 40%^[13]。穿刺類治療尚有超聲或 CT 引導下經皮穿刺硬化治療及射頻熱消融治療^[14]，此類治療均應遵循如下原則：為避免囊液滲漏，要盡量經過一定厚度的肝臟；穿刺時屏氣，快速進針，以防因呼吸運動而偏離穿刺方向，擴大肝臟及病灶創面，發生囊液泄漏等^[15]。

術式選擇一般遵循首選根治性的肝部分切除術或外囊完整剝除術；次選內囊摘除+外囊次全切除術；內囊摘除術為再次選的原則^[16]。

2.1.3 針對復雜肝包蟲病的手術方式　囊型肝包蟲治療從手術入路上大體可分為 3 類：開腹、腹腔鏡和穿刺類治療，開腹為主，腹腔鏡為發展方向，穿刺類治療為補充，無論開腹還是腹腔鏡，無外乎如上 4 種經典術式，在腹腔鏡則適應證、腹腔鏡設備、術者技術等因素需謹慎把握。復雜肝包蟲治療，除遵循如上 4 種經典常規術式、3 種手術入路外，還需要對巨大肝包蟲、合并感染、出血、膽瘺、外囊皮革樣變異或鈣化以及其他部位或臟器包蟲者實施個體化治療^[15]。

2.1.3.1 巨大肝包蟲病　可以采用門靜脈栓塞后肝葉切除術。先經皮穿刺、數字減影血管造影（DSA）下，栓塞病肝門靜脈，進而使病肝縮小，擬保留側肝臟增生，4 周后再實施病肝切除術，使本來不可切除的巨大肝包蟲病被成功切除。如不能完整切除包蟲囊腫，則部分切除的療效差于囊腫空腸 Roux-en-y 吻合術^[17]。

2.1.3.2 合并感染　肝包蟲病合并感染依據感染進展可分為 4 期：感染前期、感染期、化膿期及感染后期，分期不同，影像學表現亦不同。其主要致病菌是大腸埃希菌，超聲引導下穿刺囊腔注入無水乙醇保留 10 min 以上是其主要治療方式^[18]。

2.1.3.3 肝包蟲破入膽道　傳統的術式為內囊摘除+膽囊切除+膽總管探查 T 管引流術；現在也有行內囊摘除+外囊次全切除甚至外囊完整剝除術、聯合膽道鏡膽總管探查 T 管引流或免 T 管一期縫合加膽囊管置管引流術者；如無法保證膽道內沒有肝包蟲碎屑殘留，則需行膽總管空腸 Roux-en-y 吻合術^[19]。

2.1.3.4 合并膽瘺　一般采用直視下殘腔內膽瘺口縫閉+殘腔大網膜填塞+殘腔引流+T 管引流術^[20]；多囊腔相通的膽瘺口也可用釘倉閉合，并用生物蛋白膠封堵，酌情將大網膜填入囊腔，殘腔留置引流管。尋找殘腔內膽瘺口有多種方法，其中由膽管注入美藍、術中膽道造影及術中膽道鏡探查囊腔尋找膽瘺口最常用。

2.1.3.5 泡型肝包蟲病的治療　因其浸潤性生長、遠處轉移的惡性行為，首選根治性肝切除術，晚期者選擇姑息性肝切除術^[21]；對于病變范圍廣、無遠處轉移者（規范抗包蟲藥物治療后的腦轉移及肺轉移者），可行肝移植術，可以選擇自體肝移植及異體肝移植，異體肝移植常有肝源短缺、排斥反應、費用昂貴等難題困擾；體外肝切除+自體肝移植，對于常規手術無法完成的泡型肝包蟲病療效尚好^[22]。此外，尚有穿刺類治療，如超聲引導下注入硬化劑或射頻消融治療等。

2.2   藥物治療

肝包蟲病藥物治療必不可少，主要為苯并咪唑類化合物，最常用的是甲苯咪唑和阿苯達唑，目前推薦首選藥物是阿苯達唑^[2]。分為如下 3 類用藥：① 術前預防用藥，服用 3～7 d。② 術后預防用藥，外囊完整剝除及肝葉切除者無需抗包蟲藥治療；內囊摘除者術后僅針對單囊型、內囊塌陷型和多子囊型口服抗包蟲藥 3～12 個月；囊腫鈣化及實變者無需抗包蟲藥治療。③ 治療性用藥，不需或不愿手術或無法手術者需長期藥物治療^[23]。

藥物治療的適應證：① 全身狀況無法耐受或不愿手術的包蟲囊的平均直徑大于 5 cm 的單囊型、內囊塌陷型、多子囊型肝包蟲病；② 包蟲囊的平均直徑小于 5 cm 的單囊型、內囊塌陷型、多子囊型肝包蟲病；③ 手術及介入治療前后的輔助治療，實變型及鈣化型因為無生物活性，無需藥物治療，僅在以上二型病灶大于 5 cm 時行局部切除術。

藥物治療期間需要定期復查血常規及肝腎功，如出現肝腎功能損害需停藥，經治療肝腎功能恢復后，方可繼續服用。

綜上，復雜肝包蟲病的治療，需遵循個體化綜合治療的原則，在避免包蟲污染種植原則的前提下，肝膽疾病的常規診療規范，如針對膽道出血、感染、膽瘺等的情況，同樣適用于復雜肝包蟲的治療。毋庸置疑，術前綜合性的影像學評估是預判手術方式的重要途徑，即便這樣，術中手術方式的決策也是“仁者見仁，智者見智”，因為復雜肝包蟲病所針對的病情無論從種類上還是嚴重程度上都是復雜的，因此如何能阻止肝包蟲向復雜肝包蟲演變至為關鍵。第一是源頭上預防、篩查、早診斷及早治療^[24]；第二是初次治療要盡可能規范、根治，外囊完整剝除和肝部分切除是理想的初次治療方式；合并其他器官包蟲者, 原則上應盡可能一次手術處理^{[7, 25]}。