引用本文： 簡勁峰, 封加濤, 彭峰, 蘇艷玲, 葉華安, 林家旺, 陳良萬, 黃雪珊, 吳錫階. 原位心臟移植 14 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 569-572. doi: 10.7507/1007-4848.201607006 復制
終末期心臟病患者人數每年呈上升趨勢，心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效方法，心臟移植主要目的是為了改善患者病情，延長生命，最大限度提高患者生存質量。我科 2006 年 1 月至 2015 年 9 月為 14 例終末期心臟病患者施行了同種異體原位心臟移植術，效果良好，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
14 例受者中，男 11 例、女 3 例，年齡 22～62（46.7±10.1）歲，體質量 45～70（53±15）kg。受者術前通過胸部 X 線片、心電圖、心臟超聲、心肌核素灌注掃描和冠狀動脈造影檢查，均確診為終末期心力衰竭。12 例為擴張型心肌病，2 例為缺血性心肌病。1 例合并乙型肝炎，1 例合并丙型肝炎，1 例合并 2 型糖尿病。超聲檢查：左室射血分數 18%～32%（25%±0.4%），肺血管阻力為 184～392 （264±136）dyn·s·cm–5。供體均為男性腦死亡患者，供受體 ABO 血型一致，群體反應性抗體（panel reactive antibodies，PRA）檢測均陰性，13 例體質量差<20%，1 例體質量差約為 25%。
1.2 手術方法
1.2.1 供心的摘取 正中開胸供體全身肝素化后，阻斷上下腔靜脈，阻斷升主動脈遠端，心肌灌注液為 30～50 ml/kg 組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液。先用 4℃ 1 000 ml HTK 液直接灌注心臟，依次切斷上腔靜脈、下腔靜脈、左、右肺靜脈、升主動脈遠端和肺動脈分叉處，剪下心臟后裝入無菌器皿中，繼續將余量 HTK 液灌完后，密閉保存。
1.2.2 心臟移植術 前 2 例采用經典式原位心臟移植技術，后 12 例均采用雙腔靜脈吻合法，后者為完全切除右房，保留上下腔靜脈開口和左房后壁。供心上下腔靜脈盡量保留長些，受體上下腔靜脈插管盡可能位于遠端。右上肺靜脈置入左房引流管。吻合順序為左心房、下腔靜脈、上腔靜脈、肺動脈和主動脈，術畢常規安置心外膜臨時起搏導線。
1.2.3 免疫抑制方案 采用單克隆抗體誘導治療聯合鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）+嗎替麥考酚酯+激素四聯方案。免疫誘導治療早期 4 例采用抗 Tac 單克隆抗體（商品名：塞尼派）。后 10 例采用巴利昔單克隆抗體（商品名：舒萊），術前 2 h 靜脈注射 20 mg，術后第 4 d 再注射一次 20 mg。術中麻醉后及主動脈開放前分別應用甲強龍 500 mg，回到監護室后再次給予甲強龍 150 mg，以后每 8 h 150 mg，共 3 次。拔除氣管插管后口服強的松 1 mg/（kg·d），以后每 3 d 減量 10 mg 至 10 mg 維持 6 個月至 1 年。術后第 2 d 開始服用嗎替麥考酚酯（商品名：驍悉）1.5～2.0 g/d。CNI 采用環孢素 A（CsA）或他克莫司（FK506）。根據血肌酐水平服用環孢素 A（CsA），肌酐水平小于 150 μmol/L 時開始服口服，3～8 mg/（kg·d），分兩次口服。維持谷值濃度 0.20～0.30 mg/L，手術一年內維持在 0.20～0.25 mg/L，一年后維持 0.15～0.20 mg/L，接近 10 年維持約 0.08～0.15 g/L。如腎功能異常或群體反應性抗體水平>10% 時選用他克莫司（FK506），4～8 mg/（kg·d），術后一年內谷值濃度 10～20 μg/L，一年后維持 5～15 μg/L。
1.2.4 術后監測處理 ① 一般監測和記錄：常規心電圖、有創血壓和中心靜脈壓，記錄出入量，定期檢查電解質、血氣分析，血糖，免疫抑制劑的濃度；② 防治術后移植物右心功能不全：常規多巴胺、多巴酚丁胺持續泵入，對術前肺動脈壓力較高者給予一氧化氮吸入和前列腺素 E1 泵入。調整呼吸機參數，保證氧合功能，適度過度通氣。加強利尿治療，早期保持出入量負平衡；③ 防治腎功能不全：應用正性肌力藥物維持腎灌注壓，加強利尿處理，調整 CNI 劑量或改用其它免疫抑制藥物。如效果不佳應及時行血液透析治療；④ 識別急性排斥反應（acute rejection，AR）及處理：監測免疫抑制劑的血藥濃度，根據癥狀和體征、心電圖、超聲心動圖、血清心肌酶學和胸部 X 線片可有效識別 AR，高度懷疑 AR 時應行心內膜心肌活檢。確認 AR 應馬上行沖擊治療：連續 3 d 靜脈注射甲強龍 1 g/d 或口服潑尼松 0.8～1.0 mg/（kg·d），逐漸減至維持量 0.2 mg/（kg·d）。耐激素 AR 患者使用抗胸腺細胞免疫球蛋白（anti-human thymocyte globulin，ATG）治療，100 mg/d，連用 5～7 d 后口服潑尼松 0.8 mg/（kg·d），逐漸減量至維持量0.2 mg/（kg·d）。
1.2.5 隨訪復診 ① 生存質量評價；② 血壓、血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標、腦鈉肽、血清巨細胞病毒抗體、免疫抑制劑藥物濃度和微生物病原檢查；③ 心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲、冠狀動脈 CT 血管造影（CTA），疑有冠狀動脈狹窄時應行冠狀動脈造影檢查；④ 懷疑 AR 時，入院行心內膜心肌活檢。
2 結果
體外循環時間 94～200（105±40）min，主動脈阻斷時間 54～90（58±14）min。14 例患者中，1 例因多器官功能衰竭合并嚴重感染死亡，其余 13 例順利出院。1 例術后 2 周出現敗血癥及切口感染，經過降低免疫抑制藥物強度、加強感染及切口清創二期縫合后痊愈。1 例患者術后第 3 d 出現硬膜外血腫形成腦疝，予緊急開顱清除血腫減壓引流后治愈。1 例合并乙型肝炎患者和 1 例合并丙型肝炎患者均服用抑制病毒復制藥物。2 例患者術后出現移植物右心功能不全后經強心、利尿、降低肺動脈壓力治療后痊愈。1 例合并急性腎功能不全。1 例患者，供受體體質量差約 25%，術后出現低心排血量，予體外膜肺氧合（ECMO）治療一周后心功能逐步恢復，痊愈出院。
截至 2016 年 6 月，13 例出院患者中，2 例因返當地醫院隨訪且更改地址及電話失訪。2 例死亡，9 例存活。1 例死亡患者是乙肝肝炎患者，返當地醫院隨訪后服藥不規律，自行停服部分藥物，沒有復查血藥濃度，術后 30 個月余因急性排斥死亡。1 例患者術后第 2 年反復出現肺部卡氏肺囊蟲肺炎，經調整抗排斥藥強度后好轉，但術后 36 個月因肺癌死亡。余 9 例存活 9～121 個月，其中 2 例分別于移植后 6 個月及 9 個月出現 AR，均予沖擊治療后好轉。目前存活患者均生活質量良好，從事不同工作，心功能 0～Ｉ級。
3 討論
隨著新型免疫抑制劑的使用和圍術期處理技術的改進，目前國內心臟移植中心均接近國際水平[1-2]。心臟移植的效果與多因素有關，現就多環節處理進行討論。
3.1 供受體的選擇
選擇合適的供體，是心臟移植成功的關鍵之一[3]。不可逆的肺動脈高壓和肺血管阻力>480 dyn·s·cm–5為心臟移植禁忌證。對于術前合并中度以上肺動脈高壓患者，盡量選擇供體體質量比受者大，心功能良好的供體。女性患者盡量選擇男性供心。接受心臟移植的患者術前一般多器官均有不同損害，術前應積極改善心功能及肝腎功能。摘取供心時應盡量縮短熱缺血時間，目前認為熱缺血 10 min，心肌細胞出現不可逆損害。心臟冷缺血的安全時間相對較長，4～6 h 是公認的安全時限[4-5]。
3.2 吻合方法
本組前 2 例采用經典式原位心臟移植，后 12 例均采用雙腔靜脈吻合法。雙腔靜脈法心臟移植可保持完整右心房形態及正常血流動力學，減少三尖瓣反流及術后心律失常的發生。雙腔靜脈吻合法關鍵在于左房及肺動脈的吻合。左房后壁的吻合采用雙層外翻連續縫合，并于體外循環結束前檢查出血。肺動脈的吻合注意避免扭曲或吻合口狹窄，以免加重術后右心負荷。
3.3 右心功能不全的處理
有資料表明，心臟移植術后右心功能不全占所有并發癥的 50%，且占術后早期直接死亡原因的 19%[6]。較高的平均肺動脈壓是影響患者心臟移植術后 1 年存活率的主要因素[7]。術前肺血管阻力>480 dyn·s·cm–5是移植禁忌證，當肺動脈收縮壓（PASP）超過 55～60 mm Hg 容易發生術后右心功能衰竭[8]。研究表明如果接受心臟移植的患者術前平均肺動脈壓>20 mm Hg，則其在行心臟移植后 1 年的生存率較平均肺動脈壓<20 mm Hg 者低[9]。但術前伴有可逆性肺動脈高壓患者接受心臟手術治療并配合有效的降肺動脈壓力治療，中遠期生存率較術前無肺動脈高壓的患者差異無統計學意義[10]。心臟移植術后早期肺血管阻力仍處于較高水平，1～2 周后才逐漸下降。右心室需要 2 周左右才能適應肺血管阻力[11]。移植心臟仍可能面對升高的肺循環阻力，短時間內代償適應能力較差，因此可發生急性右心衰竭[12]。由于移植心臟去神經化，心肌內兒茶酚胺貯備在幾天內耗盡。心臟收縮功能需要依賴血循環中的兒茶酚胺和心室舒張末期容量來增加心排血量。因此術后常規加強強心、利尿，必要時使用連續性腎臟替代治療、ECMO 支持。有研究表明，ECMO 支持需要持續使用至移植心臟功能改善，移植心臟功能可在術后 1～7 d 恢復，大多數在 72 h 內恢復[13]。本組患者中，有 2 例術后肺動脈壓力分別為 48 mm Hg 和 54 mm Hg，術后出現右心功能不全。其中 1 例經過加強利尿，使用血管活性藥物，加用前列腺素 E1 和一氧化氮吸入后好轉。另 1 例經處理后效果不佳及時予 ECMO 支持一周后好轉。
3.4 急性排斥反應的觀察處理
盡管免疫抑制劑組合方案的不斷改進，移植后的 AR 處理不及時可導致迅速死亡。AR 多發生在術后 1～20 周，術后 10 周發生率最高。半年后下降，一年后發生更少。心內膜心肌活檢是診斷 AR 的金標準，但由于檢查有創傷性且有滯后性，臨床使用有局限性，有學者認為，根據癥狀、心電圖、心臟超聲、胸部 X 線片及心肌酶學可以及時判斷 AR[14-15]。
發生 AR 時，可出現以下癥狀：乏力、嗜睡、胸悶、心悸、食欲下降。心電圖可表現為頻發房性、室性早搏。心臟超聲可表現為左室等容舒張時間縮短，右室迅速增大，三尖瓣反流增加，心包積液突然增加，射血分數下降。臨床表現結合超聲無法明確者才行心肌活檢以確診。本組 2 例患者分別于移植后 6 個月及 9 個月出現 AR，均予激素沖擊治療后好轉，激素改口服后緩慢減量。調整環孢素 A 濃度 C0 250～300 μg/L，C2 700～900 μg/L。
3.5 感染的防治
各種導管的置入、免疫抑制劑、使用激素是心臟移植術后出現感染的因素。本組患者術后使用廣譜抗生素預防感染，口服更昔洛韋，超聲霧化制霉菌素治療。術后監護室嚴格隔離，血流動力學穩定后盡早拔除各種穿刺管、導管、尿管及引流管。本組患者中，1 例術后 2 周出現敗血癥，予降低抗排斥藥物濃度，使用廣譜抗生素，加強支持對癥治療后痊愈。
3.6 長期隨訪
設有專人負責心臟移植患者的隨訪，術后早期每月隨訪，一年后每 3～6 個月復查一次。項目包括：① 生存質量評價；② 血壓、血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標、腦鈉肽、血清巨細胞病毒抗體、腫瘤標記物、免疫抑制劑藥物濃度和微生物病原檢查；③ 心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲、冠狀動脈 CTA，疑有冠狀動脈狹窄時應行冠狀動脈造影檢查；④ 懷疑 AR 時，入院行心內膜心肌活檢。長期存活的患者將面對移植物冠狀血管病（cardiac allograft vasculopathy，CAV），據報道，CAV 在心臟移植術后一年的發病率是 7.1%，5 年發病率為 31.5%，10 年發病率為 52.7%[16]。由于移植心臟去神經化，所以癥狀較隱匿，需要定期選擇行心肌核素灌注掃描、冠狀動脈 CTA 及冠狀動脈造影檢查。對于 CAV，目前無特效方法，預防的措施是：服用阿斯匹林、降脂藥物、鈣離子拮抗劑和維生素 E，晚期的 CAV 只能接受再次心臟移植。本組 1 例存活達 9 年余的患者，冠狀動脈 CTA 提示右冠狀動脈及前降支少量斑塊，管腔輕度狹窄，患者目前生活質量良好，心功能Ｉ級。該患者依從性較好，嚴格執行檢查及醫囑，發現不適癥狀能及時就診。
總之，心臟移植是治療終末期心臟病的有效方法，移植手術技巧、合理的免疫抑制治療，圍術期管理經驗、術后感染和排斥的監測及患者依從性均影響著心臟移植的效果。
終末期心臟病患者人數每年呈上升趨勢，心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效方法，心臟移植主要目的是為了改善患者病情，延長生命，最大限度提高患者生存質量。我科 2006 年 1 月至 2015 年 9 月為 14 例終末期心臟病患者施行了同種異體原位心臟移植術，效果良好，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
14 例受者中，男 11 例、女 3 例，年齡 22～62（46.7±10.1）歲，體質量 45～70（53±15）kg。受者術前通過胸部 X 線片、心電圖、心臟超聲、心肌核素灌注掃描和冠狀動脈造影檢查，均確診為終末期心力衰竭。12 例為擴張型心肌病，2 例為缺血性心肌病。1 例合并乙型肝炎，1 例合并丙型肝炎，1 例合并 2 型糖尿病。超聲檢查：左室射血分數 18%～32%（25%±0.4%），肺血管阻力為 184～392 （264±136）dyn·s·cm–5。供體均為男性腦死亡患者，供受體 ABO 血型一致，群體反應性抗體（panel reactive antibodies，PRA）檢測均陰性，13 例體質量差<20%，1 例體質量差約為 25%。
1.2 手術方法
1.2.1 供心的摘取 正中開胸供體全身肝素化后，阻斷上下腔靜脈，阻斷升主動脈遠端，心肌灌注液為 30～50 ml/kg 組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液。先用 4℃ 1 000 ml HTK 液直接灌注心臟，依次切斷上腔靜脈、下腔靜脈、左、右肺靜脈、升主動脈遠端和肺動脈分叉處，剪下心臟后裝入無菌器皿中，繼續將余量 HTK 液灌完后，密閉保存。
1.2.2 心臟移植術 前 2 例采用經典式原位心臟移植技術，后 12 例均采用雙腔靜脈吻合法，后者為完全切除右房，保留上下腔靜脈開口和左房后壁。供心上下腔靜脈盡量保留長些，受體上下腔靜脈插管盡可能位于遠端。右上肺靜脈置入左房引流管。吻合順序為左心房、下腔靜脈、上腔靜脈、肺動脈和主動脈，術畢常規安置心外膜臨時起搏導線。
1.2.3 免疫抑制方案 采用單克隆抗體誘導治療聯合鈣調磷酸酶抑制劑（CNI）+嗎替麥考酚酯+激素四聯方案。免疫誘導治療早期 4 例采用抗 Tac 單克隆抗體（商品名：塞尼派）。后 10 例采用巴利昔單克隆抗體（商品名：舒萊），術前 2 h 靜脈注射 20 mg，術后第 4 d 再注射一次 20 mg。術中麻醉后及主動脈開放前分別應用甲強龍 500 mg，回到監護室后再次給予甲強龍 150 mg，以后每 8 h 150 mg，共 3 次。拔除氣管插管后口服強的松 1 mg/（kg·d），以后每 3 d 減量 10 mg 至 10 mg 維持 6 個月至 1 年。術后第 2 d 開始服用嗎替麥考酚酯（商品名：驍悉）1.5～2.0 g/d。CNI 采用環孢素 A（CsA）或他克莫司（FK506）。根據血肌酐水平服用環孢素 A（CsA），肌酐水平小于 150 μmol/L 時開始服口服，3～8 mg/（kg·d），分兩次口服。維持谷值濃度 0.20～0.30 mg/L，手術一年內維持在 0.20～0.25 mg/L，一年后維持 0.15～0.20 mg/L，接近 10 年維持約 0.08～0.15 g/L。如腎功能異常或群體反應性抗體水平>10% 時選用他克莫司（FK506），4～8 mg/（kg·d），術后一年內谷值濃度 10～20 μg/L，一年后維持 5～15 μg/L。
1.2.4 術后監測處理 ① 一般監測和記錄：常規心電圖、有創血壓和中心靜脈壓，記錄出入量，定期檢查電解質、血氣分析，血糖，免疫抑制劑的濃度；② 防治術后移植物右心功能不全：常規多巴胺、多巴酚丁胺持續泵入，對術前肺動脈壓力較高者給予一氧化氮吸入和前列腺素 E1 泵入。調整呼吸機參數，保證氧合功能，適度過度通氣。加強利尿治療，早期保持出入量負平衡；③ 防治腎功能不全：應用正性肌力藥物維持腎灌注壓，加強利尿處理，調整 CNI 劑量或改用其它免疫抑制藥物。如效果不佳應及時行血液透析治療；④ 識別急性排斥反應（acute rejection，AR）及處理：監測免疫抑制劑的血藥濃度，根據癥狀和體征、心電圖、超聲心動圖、血清心肌酶學和胸部 X 線片可有效識別 AR，高度懷疑 AR 時應行心內膜心肌活檢。確認 AR 應馬上行沖擊治療：連續 3 d 靜脈注射甲強龍 1 g/d 或口服潑尼松 0.8～1.0 mg/（kg·d），逐漸減至維持量 0.2 mg/（kg·d）。耐激素 AR 患者使用抗胸腺細胞免疫球蛋白（anti-human thymocyte globulin，ATG）治療，100 mg/d，連用 5～7 d 后口服潑尼松 0.8 mg/（kg·d），逐漸減量至維持量0.2 mg/（kg·d）。
1.2.5 隨訪復診 ① 生存質量評價；② 血壓、血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標、腦鈉肽、血清巨細胞病毒抗體、免疫抑制劑藥物濃度和微生物病原檢查；③ 心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲、冠狀動脈 CT 血管造影（CTA），疑有冠狀動脈狹窄時應行冠狀動脈造影檢查；④ 懷疑 AR 時，入院行心內膜心肌活檢。
2 結果
體外循環時間 94～200（105±40）min，主動脈阻斷時間 54～90（58±14）min。14 例患者中，1 例因多器官功能衰竭合并嚴重感染死亡，其余 13 例順利出院。1 例術后 2 周出現敗血癥及切口感染，經過降低免疫抑制藥物強度、加強感染及切口清創二期縫合后痊愈。1 例患者術后第 3 d 出現硬膜外血腫形成腦疝，予緊急開顱清除血腫減壓引流后治愈。1 例合并乙型肝炎患者和 1 例合并丙型肝炎患者均服用抑制病毒復制藥物。2 例患者術后出現移植物右心功能不全后經強心、利尿、降低肺動脈壓力治療后痊愈。1 例合并急性腎功能不全。1 例患者，供受體體質量差約 25%，術后出現低心排血量，予體外膜肺氧合（ECMO）治療一周后心功能逐步恢復，痊愈出院。
截至 2016 年 6 月，13 例出院患者中，2 例因返當地醫院隨訪且更改地址及電話失訪。2 例死亡，9 例存活。1 例死亡患者是乙肝肝炎患者，返當地醫院隨訪后服藥不規律，自行停服部分藥物，沒有復查血藥濃度，術后 30 個月余因急性排斥死亡。1 例患者術后第 2 年反復出現肺部卡氏肺囊蟲肺炎，經調整抗排斥藥強度后好轉，但術后 36 個月因肺癌死亡。余 9 例存活 9～121 個月，其中 2 例分別于移植后 6 個月及 9 個月出現 AR，均予沖擊治療后好轉。目前存活患者均生活質量良好，從事不同工作，心功能 0～Ｉ級。
3 討論
隨著新型免疫抑制劑的使用和圍術期處理技術的改進，目前國內心臟移植中心均接近國際水平[1-2]。心臟移植的效果與多因素有關，現就多環節處理進行討論。
3.1 供受體的選擇
選擇合適的供體，是心臟移植成功的關鍵之一[3]。不可逆的肺動脈高壓和肺血管阻力>480 dyn·s·cm–5為心臟移植禁忌證。對于術前合并中度以上肺動脈高壓患者，盡量選擇供體體質量比受者大，心功能良好的供體。女性患者盡量選擇男性供心。接受心臟移植的患者術前一般多器官均有不同損害，術前應積極改善心功能及肝腎功能。摘取供心時應盡量縮短熱缺血時間，目前認為熱缺血 10 min，心肌細胞出現不可逆損害。心臟冷缺血的安全時間相對較長，4～6 h 是公認的安全時限[4-5]。
3.2 吻合方法
本組前 2 例采用經典式原位心臟移植，后 12 例均采用雙腔靜脈吻合法。雙腔靜脈法心臟移植可保持完整右心房形態及正常血流動力學，減少三尖瓣反流及術后心律失常的發生。雙腔靜脈吻合法關鍵在于左房及肺動脈的吻合。左房后壁的吻合采用雙層外翻連續縫合，并于體外循環結束前檢查出血。肺動脈的吻合注意避免扭曲或吻合口狹窄，以免加重術后右心負荷。
3.3 右心功能不全的處理
有資料表明，心臟移植術后右心功能不全占所有并發癥的 50%，且占術后早期直接死亡原因的 19%[6]。較高的平均肺動脈壓是影響患者心臟移植術后 1 年存活率的主要因素[7]。術前肺血管阻力>480 dyn·s·cm–5是移植禁忌證，當肺動脈收縮壓（PASP）超過 55～60 mm Hg 容易發生術后右心功能衰竭[8]。研究表明如果接受心臟移植的患者術前平均肺動脈壓>20 mm Hg，則其在行心臟移植后 1 年的生存率較平均肺動脈壓<20 mm Hg 者低[9]。但術前伴有可逆性肺動脈高壓患者接受心臟手術治療并配合有效的降肺動脈壓力治療，中遠期生存率較術前無肺動脈高壓的患者差異無統計學意義[10]。心臟移植術后早期肺血管阻力仍處于較高水平，1～2 周后才逐漸下降。右心室需要 2 周左右才能適應肺血管阻力[11]。移植心臟仍可能面對升高的肺循環阻力，短時間內代償適應能力較差，因此可發生急性右心衰竭[12]。由于移植心臟去神經化，心肌內兒茶酚胺貯備在幾天內耗盡。心臟收縮功能需要依賴血循環中的兒茶酚胺和心室舒張末期容量來增加心排血量。因此術后常規加強強心、利尿，必要時使用連續性腎臟替代治療、ECMO 支持。有研究表明，ECMO 支持需要持續使用至移植心臟功能改善，移植心臟功能可在術后 1～7 d 恢復，大多數在 72 h 內恢復[13]。本組患者中，有 2 例術后肺動脈壓力分別為 48 mm Hg 和 54 mm Hg，術后出現右心功能不全。其中 1 例經過加強利尿，使用血管活性藥物，加用前列腺素 E1 和一氧化氮吸入后好轉。另 1 例經處理后效果不佳及時予 ECMO 支持一周后好轉。
3.4 急性排斥反應的觀察處理
盡管免疫抑制劑組合方案的不斷改進，移植后的 AR 處理不及時可導致迅速死亡。AR 多發生在術后 1～20 周，術后 10 周發生率最高。半年后下降，一年后發生更少。心內膜心肌活檢是診斷 AR 的金標準，但由于檢查有創傷性且有滯后性，臨床使用有局限性，有學者認為，根據癥狀、心電圖、心臟超聲、胸部 X 線片及心肌酶學可以及時判斷 AR[14-15]。
發生 AR 時，可出現以下癥狀：乏力、嗜睡、胸悶、心悸、食欲下降。心電圖可表現為頻發房性、室性早搏。心臟超聲可表現為左室等容舒張時間縮短，右室迅速增大，三尖瓣反流增加，心包積液突然增加，射血分數下降。臨床表現結合超聲無法明確者才行心肌活檢以確診。本組 2 例患者分別于移植后 6 個月及 9 個月出現 AR，均予激素沖擊治療后好轉，激素改口服后緩慢減量。調整環孢素 A 濃度 C0 250～300 μg/L，C2 700～900 μg/L。
3.5 感染的防治
各種導管的置入、免疫抑制劑、使用激素是心臟移植術后出現感染的因素。本組患者術后使用廣譜抗生素預防感染，口服更昔洛韋，超聲霧化制霉菌素治療。術后監護室嚴格隔離，血流動力學穩定后盡早拔除各種穿刺管、導管、尿管及引流管。本組患者中，1 例術后 2 周出現敗血癥，予降低抗排斥藥物濃度，使用廣譜抗生素，加強支持對癥治療后痊愈。
3.6 長期隨訪
設有專人負責心臟移植患者的隨訪，術后早期每月隨訪，一年后每 3～6 個月復查一次。項目包括：① 生存質量評價；② 血壓、血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標、腦鈉肽、血清巨細胞病毒抗體、腫瘤標記物、免疫抑制劑藥物濃度和微生物病原檢查；③ 心電圖、胸部 X 線片、心臟超聲、冠狀動脈 CTA，疑有冠狀動脈狹窄時應行冠狀動脈造影檢查；④ 懷疑 AR 時，入院行心內膜心肌活檢。長期存活的患者將面對移植物冠狀血管病（cardiac allograft vasculopathy，CAV），據報道，CAV 在心臟移植術后一年的發病率是 7.1%，5 年發病率為 31.5%，10 年發病率為 52.7%[16]。由于移植心臟去神經化，所以癥狀較隱匿，需要定期選擇行心肌核素灌注掃描、冠狀動脈 CTA 及冠狀動脈造影檢查。對于 CAV，目前無特效方法，預防的措施是：服用阿斯匹林、降脂藥物、鈣離子拮抗劑和維生素 E，晚期的 CAV 只能接受再次心臟移植。本組 1 例存活達 9 年余的患者，冠狀動脈 CTA 提示右冠狀動脈及前降支少量斑塊，管腔輕度狹窄，患者目前生活質量良好，心功能Ｉ級。該患者依從性較好，嚴格執行檢查及醫囑，發現不適癥狀能及時就診。
總之，心臟移植是治療終末期心臟病的有效方法，移植手術技巧、合理的免疫抑制治療，圍術期管理經驗、術后感染和排斥的監測及患者依從性均影響著心臟移植的效果。