引用本文： 劉冰, 林鋼, 劉敬偉, 劉海波, 李簡. 2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(7): 566-568. doi: 10.7507/1007-4848.201610035 復制
目前，早期肺癌的標準手術方式仍是解剖性肺葉切除術[1]，胸腔鏡肺葉切除術到目前已有 20 余年歷史[2-3]。2011 年，Gonzalez-Rivas 等[4]首先報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術，到目前為止，很多中心開展了此技術[5]。各中心采取的手術切口大多位于腋前線至腋中線水平，第 4 或第 5 肋間，切口長度 4～6 cm。Yang 等[6]報道了 2.5 cm 切口的單孔胸腔鏡肺葉切除術在肺良性疾病中的應用，這也是目前報道的切口最小的肺葉切除術。本研究通過回顧我中心完成的 8 例 2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床資料，探討 2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 3～8 月我院胸外科行 2 cm 單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術 8 例，男 5 例、女 3 例，年齡 41～75（58.5±10.1）歲。8 例患者均為體檢發現肺部結節，結節大小 1.5（0.7～2.1） cm，術前均未活檢。其中合并糖尿病 1 例，高血壓 1 例，同時合并高血壓及冠心病 1 例，同時合并高血壓、冠心病及慢性腎臟病 5 期者 1 例。術前常規行血氣分析、肺功能、心電圖及超聲心動圖，有冠心病者行冠狀動脈造影（CTA），均無手術禁忌證。此外常規行頭顱磁共振成像（MRI）或 CT、腹部 B 超及全身骨掃描以排除遠處轉移。
納入標準：外周型結節，大小不超過 2.5 cm。排除標準：存在心肺功能明顯異常等手術禁忌；結節大于 2.5 cm；胸腔可疑嚴重粘連者，如既往患肺結核、胸膜炎及合并支氣管擴張等。
1.2 手術方法
均采用雙腔氣管插管，健側臥位，靜脈、吸入復合麻醉，術中健側肺通氣。腋前線第 3 肋間做 2 cm 切口（圖 1a），并用切口保護套保護切口，置入 10 mm 30° 胸腔鏡，使用長頭電刀、普通長吸引器及長彎無創鉗等進行操作；操作時多為長頭電刀加上另一器械。對于肺動脈、靜脈和支氣管處理的先后順序，根據不同的肺葉及葉裂發育情況而定。術中操作時，可以根據需求對長電刀頭及吸引器進行彎折（圖 1b）。
圖1
術中情況 a：手術切口，大小約 2 cm； b：術中手術器械配合； c：Prolene 線縫合支氣管殘端； d：將標本裝入無菌手套后取出
常規使用白色釘倉切斷肺靜脈，對于不同的肺動脈分支，可根據具體情況選用絲線結扎或者白色釘倉切斷。對于支氣管，多采用電刀切斷后以可吸收線或者 Prolene 線縫合（圖 1c）；如支氣管游離較充分且角度適宜，尤其下葉支氣管，亦可使用綠色釘倉切斷。以 8 號無菌手套，經切口置入胸腔，將切除的肺葉標本放入手套中（圖 1d），經切口取出后送冰凍病理，明確結節性質，如為肺癌，則行系統性淋巴結清掃。手術結束后常規留置 20F 胸腔引流管。
術后 24 h 內拍攝床旁胸部 X 線片，以了解剩余肺葉復張情況，并鼓勵患者術后早期下地活動，進行功能鍛煉。術后胸腔引流少于 100 ml/d 可拔除引流管。
2 結果
8 例均順利完成手術，無中轉開胸手術。其中行右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉切除各 2 例，右肺中葉及左肺上葉各 1 例。手術時間（191.6±41.9）min，術中出血量（186.3±175.0）ml。術后病理肺腺癌 7 例，鱗癌 1 例，8 例均行系統性淋巴結清掃，平均（15.1±7.2）枚，無轉移淋巴結，術后病理分期均為 ⅠA 期。術后胸腔引流時間（4.5±1.7）d；術后住院時間（5.5±1.7）d。其中合并高血壓、冠心病及慢性腎臟病 5 期患者入外科監護室 2 d，并由于低蛋白血癥導致術后引流偏多，術后第 8 d 患者才拔除引流管，其余 7 例患者無并發癥。
3 討論
2011 年 Gonzalez-Rivas 等報道了首例單孔胸腔鏡肺葉切除術[4, 7]。近年來，單孔胸腔鏡技術在全世界范圍內得到逐步推廣，上海市肺科醫院朱余明等在國內率先大規模開展單孔胸腔鏡肺葉切除術[8]。多項研究證明單孔胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡相比，患者術后切口疼痛及麻木感更輕，切口瘢痕更小、更美觀，患者滿意度更高[9-11]；而單孔胸腔鏡并未明顯延長手術時間、胸腔引流時間及增加術后并發癥發生率等[12]。
目前單孔胸腔鏡手術切口長度一般為 4～6 cm[13-14]，華中科技大學同濟醫院付向寧等[15]報道了 3 cm 切口單孔胸腔鏡肺葉切除術。韓國國家癌癥中心 Yang 等[6]報道了 2.5 cm 切口的單孔胸腔鏡肺葉切除術在肺良性疾病中的應用。我中心近期嘗試 2 cm 切口單孔胸腔鏡肺葉切除術，到目前總共 8 例，獲得初步成功。
近年來，我中心肺葉切除手術經歷了從小切口手術到單操作孔胸腔鏡手術，再到目前的單孔胸腔鏡手術，手術切口也從最初的 8 cm 左右，縮小到目前的 2 cm。由于單孔胸腔鏡通過矢狀面、從尾-頭徑路操作，類似于開放手術層面，眼睛與手在同一操作平面。因此，具備小切口和單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術經驗的醫師容易適應單孔胸腔鏡手術操作，手術切口也可隨著手術技巧提高及手術器械的改進而逐步縮小。就單孔胸腔鏡切口的設計而言，其原則是要求與切除靶區保持適當距離，從而便于手術器械及切割縫合器的展開，目前多數中心采用第 5 肋間。我們常規采用第 3 肋間切口，因在處理支氣管及動脈時，我們多采用縫合和結扎的方法，第 3 肋間切口距離上葉動脈及支氣管較近，在操作時更加方便；由于下葉血管及氣管處理相對簡單，經第 3 肋間亦可較順利完成。而對于肺的暴露，由于缺少了輔助切口器械的幫助，可采用術中縫線牽拉；有雙關節鉗者可通過切口同時置入雙關節鉗幫助牽拉肺葉，還可根據術中情況調整手術床的位置。
在選擇病例時，一般病灶要盡量小，最好不大于 2.5 cm，結節過大時無法經切口取出，尤其對于實性結節；胸腔不能有嚴重粘連，且葉裂發育要好。本組中有 2 例患者結節為 2.1 cm，標本取出時非常困難，耗時較長。目前，在取出標本時，部分中心采用一次性標本袋，另有采用無菌手套者。在行 2 cm 單孔胸腔鏡手術時，我們選擇無菌手套，就以往單操作孔胸腔鏡手術經驗，無菌手套彈性較好，在胸腔內將肺葉裝入手套后即可通過切口將手套開口部拖到切口外，再通過拉拽手套將標本取出。對于較大病灶，盡量避免用釘倉切斷支氣管，因釘倉切斷后肺葉支氣管殘端處遺留較多縫合釘，影響標本取出，對于這類病例，我們均采用電刀切斷后再縫合的方法。
在行單孔胸腔鏡操作時，由于空間限制，器械間相互干擾無法避免。目前多數中心采用的是柄細長且前端弧形的器械。我中心使用長彎無創鉗、長頭電刀及普通長吸引器，術中可根據需要彎折電刀頭及吸引器，以避免器械相互之間干擾，較為靈活。
根據我們目前的經驗，2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術安全、可行，與付向寧等的 3 cm 單孔胸腔鏡相比在手術時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生率上無明顯差異[15]。但本組病例數量有限，僅為初期經驗，其進一步應用有賴于更多研究和病例的支持。
目前，早期肺癌的標準手術方式仍是解剖性肺葉切除術[1]，胸腔鏡肺葉切除術到目前已有 20 余年歷史[2-3]。2011 年，Gonzalez-Rivas 等[4]首先報道了單孔胸腔鏡肺葉切除術，到目前為止，很多中心開展了此技術[5]。各中心采取的手術切口大多位于腋前線至腋中線水平，第 4 或第 5 肋間，切口長度 4～6 cm。Yang 等[6]報道了 2.5 cm 切口的單孔胸腔鏡肺葉切除術在肺良性疾病中的應用，這也是目前報道的切口最小的肺葉切除術。本研究通過回顧我中心完成的 8 例 2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床資料，探討 2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術的安全性及可行性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2016 年 3～8 月我院胸外科行 2 cm 單孔胸腔鏡下解剖性肺葉切除術 8 例，男 5 例、女 3 例，年齡 41～75（58.5±10.1）歲。8 例患者均為體檢發現肺部結節，結節大小 1.5（0.7～2.1） cm，術前均未活檢。其中合并糖尿病 1 例，高血壓 1 例，同時合并高血壓及冠心病 1 例，同時合并高血壓、冠心病及慢性腎臟病 5 期者 1 例。術前常規行血氣分析、肺功能、心電圖及超聲心動圖，有冠心病者行冠狀動脈造影（CTA），均無手術禁忌證。此外常規行頭顱磁共振成像（MRI）或 CT、腹部 B 超及全身骨掃描以排除遠處轉移。
納入標準：外周型結節，大小不超過 2.5 cm。排除標準：存在心肺功能明顯異常等手術禁忌；結節大于 2.5 cm；胸腔可疑嚴重粘連者，如既往患肺結核、胸膜炎及合并支氣管擴張等。
1.2 手術方法
均采用雙腔氣管插管，健側臥位，靜脈、吸入復合麻醉，術中健側肺通氣。腋前線第 3 肋間做 2 cm 切口（圖 1a），并用切口保護套保護切口，置入 10 mm 30° 胸腔鏡，使用長頭電刀、普通長吸引器及長彎無創鉗等進行操作；操作時多為長頭電刀加上另一器械。對于肺動脈、靜脈和支氣管處理的先后順序，根據不同的肺葉及葉裂發育情況而定。術中操作時，可以根據需求對長電刀頭及吸引器進行彎折（圖 1b）。
圖1
術中情況 a：手術切口，大小約 2 cm； b：術中手術器械配合； c：Prolene 線縫合支氣管殘端； d：將標本裝入無菌手套后取出
常規使用白色釘倉切斷肺靜脈，對于不同的肺動脈分支，可根據具體情況選用絲線結扎或者白色釘倉切斷。對于支氣管，多采用電刀切斷后以可吸收線或者 Prolene 線縫合（圖 1c）；如支氣管游離較充分且角度適宜，尤其下葉支氣管，亦可使用綠色釘倉切斷。以 8 號無菌手套，經切口置入胸腔，將切除的肺葉標本放入手套中（圖 1d），經切口取出后送冰凍病理，明確結節性質，如為肺癌，則行系統性淋巴結清掃。手術結束后常規留置 20F 胸腔引流管。
術后 24 h 內拍攝床旁胸部 X 線片，以了解剩余肺葉復張情況，并鼓勵患者術后早期下地活動，進行功能鍛煉。術后胸腔引流少于 100 ml/d 可拔除引流管。
2 結果
8 例均順利完成手術，無中轉開胸手術。其中行右肺上葉、右肺下葉及左肺下葉切除各 2 例，右肺中葉及左肺上葉各 1 例。手術時間（191.6±41.9）min，術中出血量（186.3±175.0）ml。術后病理肺腺癌 7 例，鱗癌 1 例，8 例均行系統性淋巴結清掃，平均（15.1±7.2）枚，無轉移淋巴結，術后病理分期均為 ⅠA 期。術后胸腔引流時間（4.5±1.7）d；術后住院時間（5.5±1.7）d。其中合并高血壓、冠心病及慢性腎臟病 5 期患者入外科監護室 2 d，并由于低蛋白血癥導致術后引流偏多，術后第 8 d 患者才拔除引流管，其余 7 例患者無并發癥。
3 討論
2011 年 Gonzalez-Rivas 等報道了首例單孔胸腔鏡肺葉切除術[4, 7]。近年來，單孔胸腔鏡技術在全世界范圍內得到逐步推廣，上海市肺科醫院朱余明等在國內率先大規模開展單孔胸腔鏡肺葉切除術[8]。多項研究證明單孔胸腔鏡與傳統三孔胸腔鏡相比，患者術后切口疼痛及麻木感更輕，切口瘢痕更小、更美觀，患者滿意度更高[9-11]；而單孔胸腔鏡并未明顯延長手術時間、胸腔引流時間及增加術后并發癥發生率等[12]。
目前單孔胸腔鏡手術切口長度一般為 4～6 cm[13-14]，華中科技大學同濟醫院付向寧等[15]報道了 3 cm 切口單孔胸腔鏡肺葉切除術。韓國國家癌癥中心 Yang 等[6]報道了 2.5 cm 切口的單孔胸腔鏡肺葉切除術在肺良性疾病中的應用。我中心近期嘗試 2 cm 切口單孔胸腔鏡肺葉切除術，到目前總共 8 例，獲得初步成功。
近年來，我中心肺葉切除手術經歷了從小切口手術到單操作孔胸腔鏡手術，再到目前的單孔胸腔鏡手術，手術切口也從最初的 8 cm 左右，縮小到目前的 2 cm。由于單孔胸腔鏡通過矢狀面、從尾-頭徑路操作，類似于開放手術層面，眼睛與手在同一操作平面。因此，具備小切口和單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術經驗的醫師容易適應單孔胸腔鏡手術操作，手術切口也可隨著手術技巧提高及手術器械的改進而逐步縮小。就單孔胸腔鏡切口的設計而言，其原則是要求與切除靶區保持適當距離，從而便于手術器械及切割縫合器的展開，目前多數中心采用第 5 肋間。我們常規采用第 3 肋間切口，因在處理支氣管及動脈時，我們多采用縫合和結扎的方法，第 3 肋間切口距離上葉動脈及支氣管較近，在操作時更加方便；由于下葉血管及氣管處理相對簡單，經第 3 肋間亦可較順利完成。而對于肺的暴露，由于缺少了輔助切口器械的幫助，可采用術中縫線牽拉；有雙關節鉗者可通過切口同時置入雙關節鉗幫助牽拉肺葉，還可根據術中情況調整手術床的位置。
在選擇病例時，一般病灶要盡量小，最好不大于 2.5 cm，結節過大時無法經切口取出，尤其對于實性結節；胸腔不能有嚴重粘連，且葉裂發育要好。本組中有 2 例患者結節為 2.1 cm，標本取出時非常困難，耗時較長。目前，在取出標本時，部分中心采用一次性標本袋，另有采用無菌手套者。在行 2 cm 單孔胸腔鏡手術時，我們選擇無菌手套，就以往單操作孔胸腔鏡手術經驗，無菌手套彈性較好，在胸腔內將肺葉裝入手套后即可通過切口將手套開口部拖到切口外，再通過拉拽手套將標本取出。對于較大病灶，盡量避免用釘倉切斷支氣管，因釘倉切斷后肺葉支氣管殘端處遺留較多縫合釘，影響標本取出，對于這類病例，我們均采用電刀切斷后再縫合的方法。
在行單孔胸腔鏡操作時，由于空間限制，器械間相互干擾無法避免。目前多數中心采用的是柄細長且前端弧形的器械。我中心使用長彎無創鉗、長頭電刀及普通長吸引器，術中可根據需要彎折電刀頭及吸引器，以避免器械相互之間干擾，較為靈活。
根據我們目前的經驗，2 cm 單孔胸腔鏡肺葉切除術安全、可行，與付向寧等的 3 cm 單孔胸腔鏡相比在手術時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生率上無明顯差異[15]。但本組病例數量有限，僅為初期經驗，其進一步應用有賴于更多研究和病例的支持。
