引用本文： 彭沙沙, 郭浚, 裴斐, 方濤, 夏國兵. 腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石治療肝膽管結石的臨床研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1357-1360. doi: 10.7507/1007-9424.201705068 復制
肝膽管結石是臨床常見的膽管系統疾病，大部分肝膽管結石患者反復發作膽管炎，其發病機制可能與膽管感染、膽管狹窄、膽管解剖異常等因素有關。若缺乏有效的治療，最終可能導致感染性休克、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，甚至膽管癌變[1]。在肝膽管結石的治療手段中，以腹腔鏡膽總管切開探查膽道鏡取石術為代表的腔鏡微創外科技術蓬勃發展，適應證也逐漸拓展，但 T 管引流術后相關并發癥也日趨增多。為了有效避免這一困惑，筆者所在醫院對肝內膽管結石合并膽總管結石患者的治療方式進行了探索，對部分患者采用了腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石術，療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 1 月至 2016 年 12 月期間筆者所在醫院收治了 55 例肝左外葉膽管結石合并膽總管結石患者，其中男 24 例，女 31 例；年齡 38～66 歲、（52±14）歲。術前合并膽管炎 18 例，合并糖尿病 7 例。體質量指數（BMI）17.9～26.3 kg/m2、（22.1±4.2） kg/m2。所有患者術前肝功能 Child-Pugh 分級均為 A 級、吲哚氰綠試驗 15 min 滯留率均<10%。Ⅰ型肝內膽管結石 38 例，Ⅱa 型 17例。術前均經腹部彩超、MRCP 等影像學檢查證實肝內膽管結石局限于左肝葉或肝段，左肝外葉或肝段膽管梗阻合并肝組織纖維化、萎縮，部分合并右肝一級膽管結石。膽總管結石直徑為 0.6～1.8 cm，右肝一級膽管結石直徑為 0.3～0.6 cm。其中行腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石術（觀察組）29 例，行腹腔鏡肝左外葉切除術中膽總管切開膽道鏡探查取石術（對照組）26 例，2 組患者的年齡、性別、結石部位、術前合并疾病及 BMI 比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床資料比較
1.2 方法
觀察組及對照組均采用“七步切肝法”[2]完成肝左外葉切除，具體步驟：擺放體位，布置 Trocar，充分游離肝左葉，粗分離Ⅱ/Ⅲ段 Glisson 鞘并離斷，粗分離左肝靜脈并離斷，處理肝創面。肝左外葉切除完成后，觀察組采用經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取盡膽總管結石，縫合肝斷面殘端膽管；對照組采用膽總管切開膽道鏡探查取盡膽總管結石＋T 管引流術。2 組患者術中行膽道造影證實結石取盡。
1.3 觀察指標
統計 2 組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間，檢測患者術前及術后第 3、6 天的前體白蛋白及淋巴細胞計數，觀察術后主要并發癥包括膽汁漏、膈下感染、膽管結石殘余等。
1.4 隨訪
采用門診復查及電話方式隨訪，監測患者術后的營養狀態、肝功能及肝膽彩超檢查結果。術后 6 周開始定期隨訪，每半年隨訪 1 次，隨訪時間截至 2017 年 3 月。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計量資料比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗，重復測量資料采用方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的術中及術后情況比較
2 組患者均成功實施手術，無圍手術期死亡病例。2 組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后住院時間觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05) 。觀察組發生 1 例左肝斷面小膽汁漏，對照組發生 2 例 T 管周圍微小膽汁漏，均經充分引流治愈。觀察組 3 例發生結石殘余，其中 1 例自行排出，另 2 例術后經 ERCP 取盡。2 組患者在膽汁漏、膈下感染及術后膽管結石殘余并發癥方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后隨訪時間 3～48 個月、（29±5）個月，均無結石復發。
表2
2 組患者術中指標及術后情況比較
2.2 2 組患者術后早期營養狀況比較
觀察組患者術后第 3 天和第 6 天前體白蛋白和淋巴細胞計數均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后早期營養狀況比較（
）
3 討論
肝內膽管結石病理變化復雜，常合并膽管狹窄及膽管匯合部變異[3]；肝內膽管結石反復炎癥刺激導致肝組織纖維化、萎縮甚至癌變；常以肝左葉較多見，沿膽管呈節段性分布，常合并膽總管結石。本研究中 55 例患者均為左肝內膽管結石合并膽總管結石，少部分患者還合并右肝管（一級膽管）結石。
雖然高位膽管切開取石早已被應用于臨床，但是單純性高位膽管切開取石難以取盡結石，術后結石復發率較高[4-5]。采用規則肝葉或肝段切除并膽總管切開術后 T 管引流治療肝內膽管結石已被廣泛應用于臨床，在明顯降低術后膽管炎、結石殘留率及復發率的同時，能一并切除病變膽管及萎縮肝葉，在不增加術后并發癥的情況下，明顯提高了手術遠期療效[6-8]。Lin 等[9]報道肝切除術治療 197 例肝膽管結石，結果顯示，單側肝膽管結石清除率達 91.7%、遠期無結石率為 94.9%；雙側肝膽管結石清除率為 56.1%、遠期無結石率為 75.6%。雖然膽總管切開術后 T 管引流一直作為治療肝膽管結石的經典手術方式，但在實際的臨床工作中發現，術后 T 管相關并發癥的發生率高達 15.3%[10]；并且隨著微創外科的發展與進步，手術創傷越來越小，T 管竇道形成慢，術后留置 T 管多需攜帶 2 個月左右后才能拔除，大大增加了術后 T 管相關并發癥的發生率，影響其微創效果。另外，由于肝內外膽管結石患者多數伴有營養不良及電解質紊亂，肝葉切除手術創傷應激、術后低蛋白及機體高分解負氮平衡極易導致患者免疫力降低及并發癥發生率增高。長期膽汁外引流及膽鹽丟失易導致內環境紊亂、食欲及消化功能減退、體質量減輕等癥狀[11-12]，對于患者來說無疑是雪上加霜。
隨著腹腔鏡器械及技術的不斷發展和完善，對于局限于肝左外葉的肝內膽管結石，采用肝左外葉切除經肝斷面取石免 T 管引流治療是安全、可行的[13-15]。采用經肝斷面取石避免了放置 T 管引起的大量體液、電解質及多種消化酶的丟失，有利于膽汁進入腸道刺激腸蠕動，早期恢復飲食，減少輸液量及時間，其更重要的意義在于維持腸肝循環穩態、降低腸道通透性、保護腸道屏障結構、恢復負氮平衡以及提高機體免疫力，從而改善患者術后營養狀況、減少術后并發癥發生、有利于患者快速康復及縮短住院時間、減輕患者的經濟負擔；并且有效避免了因 T 管滑脫而導致的膽汁漏及膽汁性腹膜炎的危險以及 T 管所致的膽管炎、膽管出血等并發癥的發生；尤其是對于膽總管直徑<1 cm 的患者，可有效避免術后膽管狹窄；并且不攜帶 T 管對于減輕患者術后的痛苦及心理負擔以及提高生活質量具有重要意義[16]。
筆者對收治的左肝內膽管結石合并膽總管結石患者采用了腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石治療，觀察了手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術前和術后第 3、6 天患者的營養情況（臨床上常用淋巴細胞計數×前體白蛋白表示預后營養指數[17]）及并發癥發生情況，與腹腔鏡肝左外葉切除術中膽總管切開膽道鏡探查取石術比較，2 組患者的手術時間、術中出血量及殘石率、膽汁漏等并發癥發生率比較差異均無統計學意義，雖然觀察組術后發生了 3 例膽總管下端殘余小結石，但其在改善患者術后的營養狀況及縮短術后住院時間方面仍有較大優勢。
筆者體會，對于無重要器官器質性病變、肝功能 Child A 或 B 級、Ⅰ型肝膽管結石合并肝外膽管結石、膽管無狹窄的Ⅱa 型肝膽管結石合并肝外膽管結石患者，可采用腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石治療[18-19]。在術前進行 MRCP檢查、充分評估以及嚴格適應證的情況下，術中切除萎縮肝葉或肝段后經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石能達到與傳統膽總管切開取石相同的取石效果，是一種安全、有效的治療方法，該術式簡化了手術操作程序，能有效地清除結石和切除病變的膽管及肝臟組織，避免了膽總管切開和 T 管引流可能帶來的并發癥，能改善和提高患者術后的營養狀況，縮短術后住院時間。
肝膽管結石是臨床常見的膽管系統疾病，大部分肝膽管結石患者反復發作膽管炎，其發病機制可能與膽管感染、膽管狹窄、膽管解剖異常等因素有關。若缺乏有效的治療，最終可能導致感染性休克、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，甚至膽管癌變[1]。在肝膽管結石的治療手段中，以腹腔鏡膽總管切開探查膽道鏡取石術為代表的腔鏡微創外科技術蓬勃發展，適應證也逐漸拓展，但 T 管引流術后相關并發癥也日趨增多。為了有效避免這一困惑，筆者所在醫院對肝內膽管結石合并膽總管結石患者的治療方式進行了探索，對部分患者采用了腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石術，療效滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012 年 1 月至 2016 年 12 月期間筆者所在醫院收治了 55 例肝左外葉膽管結石合并膽總管結石患者，其中男 24 例，女 31 例；年齡 38～66 歲、（52±14）歲。術前合并膽管炎 18 例，合并糖尿病 7 例。體質量指數（BMI）17.9～26.3 kg/m2、（22.1±4.2） kg/m2。所有患者術前肝功能 Child-Pugh 分級均為 A 級、吲哚氰綠試驗 15 min 滯留率均<10%。Ⅰ型肝內膽管結石 38 例，Ⅱa 型 17例。術前均經腹部彩超、MRCP 等影像學檢查證實肝內膽管結石局限于左肝葉或肝段，左肝外葉或肝段膽管梗阻合并肝組織纖維化、萎縮，部分合并右肝一級膽管結石。膽總管結石直徑為 0.6～1.8 cm，右肝一級膽管結石直徑為 0.3～0.6 cm。其中行腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石術（觀察組）29 例，行腹腔鏡肝左外葉切除術中膽總管切開膽道鏡探查取石術（對照組）26 例，2 組患者的年齡、性別、結石部位、術前合并疾病及 BMI 比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床資料比較
1.2 方法
觀察組及對照組均采用“七步切肝法”[2]完成肝左外葉切除，具體步驟：擺放體位，布置 Trocar，充分游離肝左葉，粗分離Ⅱ/Ⅲ段 Glisson 鞘并離斷，粗分離左肝靜脈并離斷，處理肝創面。肝左外葉切除完成后，觀察組采用經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取盡膽總管結石，縫合肝斷面殘端膽管；對照組采用膽總管切開膽道鏡探查取盡膽總管結石＋T 管引流術。2 組患者術中行膽道造影證實結石取盡。
1.3 觀察指標
統計 2 組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間，檢測患者術前及術后第 3、6 天的前體白蛋白及淋巴細胞計數，觀察術后主要并發癥包括膽汁漏、膈下感染、膽管結石殘余等。
1.4 隨訪
采用門診復查及電話方式隨訪，監測患者術后的營養狀態、肝功能及肝膽彩超檢查結果。術后 6 周開始定期隨訪，每半年隨訪 1 次，隨訪時間截至 2017 年 3 月。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，計量資料比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗，重復測量資料采用方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的術中及術后情況比較
2 組患者均成功實施手術，無圍手術期死亡病例。2 組患者的手術時間及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后住院時間觀察組明顯短于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05) 。觀察組發生 1 例左肝斷面小膽汁漏，對照組發生 2 例 T 管周圍微小膽汁漏，均經充分引流治愈。觀察組 3 例發生結石殘余，其中 1 例自行排出，另 2 例術后經 ERCP 取盡。2 組患者在膽汁漏、膈下感染及術后膽管結石殘余并發癥方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后隨訪時間 3～48 個月、（29±5）個月，均無結石復發。
表2
2 組患者術中指標及術后情況比較
2.2 2 組患者術后早期營養狀況比較
觀察組患者術后第 3 天和第 6 天前體白蛋白和淋巴細胞計數均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后早期營養狀況比較（
）
3 討論
肝內膽管結石病理變化復雜，常合并膽管狹窄及膽管匯合部變異[3]；肝內膽管結石反復炎癥刺激導致肝組織纖維化、萎縮甚至癌變；常以肝左葉較多見，沿膽管呈節段性分布，常合并膽總管結石。本研究中 55 例患者均為左肝內膽管結石合并膽總管結石，少部分患者還合并右肝管（一級膽管）結石。
雖然高位膽管切開取石早已被應用于臨床，但是單純性高位膽管切開取石難以取盡結石，術后結石復發率較高[4-5]。采用規則肝葉或肝段切除并膽總管切開術后 T 管引流治療肝內膽管結石已被廣泛應用于臨床，在明顯降低術后膽管炎、結石殘留率及復發率的同時，能一并切除病變膽管及萎縮肝葉，在不增加術后并發癥的情況下，明顯提高了手術遠期療效[6-8]。Lin 等[9]報道肝切除術治療 197 例肝膽管結石，結果顯示，單側肝膽管結石清除率達 91.7%、遠期無結石率為 94.9%；雙側肝膽管結石清除率為 56.1%、遠期無結石率為 75.6%。雖然膽總管切開術后 T 管引流一直作為治療肝膽管結石的經典手術方式，但在實際的臨床工作中發現，術后 T 管相關并發癥的發生率高達 15.3%[10]；并且隨著微創外科的發展與進步，手術創傷越來越小，T 管竇道形成慢，術后留置 T 管多需攜帶 2 個月左右后才能拔除，大大增加了術后 T 管相關并發癥的發生率，影響其微創效果。另外，由于肝內外膽管結石患者多數伴有營養不良及電解質紊亂，肝葉切除手術創傷應激、術后低蛋白及機體高分解負氮平衡極易導致患者免疫力降低及并發癥發生率增高。長期膽汁外引流及膽鹽丟失易導致內環境紊亂、食欲及消化功能減退、體質量減輕等癥狀[11-12]，對于患者來說無疑是雪上加霜。
隨著腹腔鏡器械及技術的不斷發展和完善，對于局限于肝左外葉的肝內膽管結石，采用肝左外葉切除經肝斷面取石免 T 管引流治療是安全、可行的[13-15]。采用經肝斷面取石避免了放置 T 管引起的大量體液、電解質及多種消化酶的丟失，有利于膽汁進入腸道刺激腸蠕動，早期恢復飲食，減少輸液量及時間，其更重要的意義在于維持腸肝循環穩態、降低腸道通透性、保護腸道屏障結構、恢復負氮平衡以及提高機體免疫力，從而改善患者術后營養狀況、減少術后并發癥發生、有利于患者快速康復及縮短住院時間、減輕患者的經濟負擔；并且有效避免了因 T 管滑脫而導致的膽汁漏及膽汁性腹膜炎的危險以及 T 管所致的膽管炎、膽管出血等并發癥的發生；尤其是對于膽總管直徑<1 cm 的患者，可有效避免術后膽管狹窄；并且不攜帶 T 管對于減輕患者術后的痛苦及心理負擔以及提高生活質量具有重要意義[16]。
筆者對收治的左肝內膽管結石合并膽總管結石患者采用了腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石治療，觀察了手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術前和術后第 3、6 天患者的營養情況（臨床上常用淋巴細胞計數×前體白蛋白表示預后營養指數[17]）及并發癥發生情況，與腹腔鏡肝左外葉切除術中膽總管切開膽道鏡探查取石術比較，2 組患者的手術時間、術中出血量及殘石率、膽汁漏等并發癥發生率比較差異均無統計學意義，雖然觀察組術后發生了 3 例膽總管下端殘余小結石，但其在改善患者術后的營養狀況及縮短術后住院時間方面仍有較大優勢。
筆者體會，對于無重要器官器質性病變、肝功能 Child A 或 B 級、Ⅰ型肝膽管結石合并肝外膽管結石、膽管無狹窄的Ⅱa 型肝膽管結石合并肝外膽管結石患者，可采用腹腔鏡肝左外葉切除術中經肝斷面膽道鏡探查取石治療[18-19]。在術前進行 MRCP檢查、充分評估以及嚴格適應證的情況下，術中切除萎縮肝葉或肝段后經肝斷面殘端膽管膽道鏡探查取石能達到與傳統膽總管切開取石相同的取石效果，是一種安全、有效的治療方法，該術式簡化了手術操作程序，能有效地清除結石和切除病變的膽管及肝臟組織，避免了膽總管切開和 T 管引流可能帶來的并發癥，能改善和提高患者術后的營養狀況，縮短術后住院時間。
