引用本文： 馮躍慶, 周勇, 趙輝. 背闊肌肌皮瓣在乳房重建術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1365-1370. doi: 10.7507/1007-9424.201705034 復制
理想的乳腺腫瘤治療模式是在根治切除腫瘤的同時盡可能地保持患者術后乳房的完美形態，提高患者的生活質量[1]。對不適合或不愿行保乳手術的患者我們可以選擇乳房重建手術[2]。自 1977 年 Scheider 等首次成功應用背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）重建乳房以來，LDMF 衍生出了數種改良皮瓣，且腔鏡的使用使 LDMF 切取變得更加微創和便捷。近年來，LDMF 乳房重建術被認為是乳房再造的首選方式，尤其是對于那些因腹直肌肌皮瓣或應用假體后皮瓣壞死、假體外漏及假體破裂風險較高的患者[3-5]。2012 年1 月至 2016 年 12 月期間，筆者所在醫院對 36 例乳腺腫瘤患者實施了一、二期 LDMF 乳房重建術，術后效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
36 例乳腺腫瘤患者均為女性，平均年齡為 36 歲（28～42 歲），均為單側病變患者：左側 27 例，右側 9 例。其中 30 例患者為乳腺癌患者：0 期 11 例，Ⅰ期 12 例，Ⅱa 期 5 例，Ⅲa 期 2 例；6 例患者為乳腺惡性葉狀腫瘤患者，均為既往多次手術后復發。行一期乳房重建者 32 例（乳腺癌 26 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），行二期乳房重建者 4 例（乳腺癌4 例）。行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者中，術前檢查提示廣泛惡性鈣化伴單發腫瘤 17 例，廣泛惡性鈣化不伴腫瘤 4 例，多發惡性腫瘤 3 例，單發惡性腫瘤 2 例。接受保留乳房皮膚者 32 例，均為一期乳房重建者：單純乳腺腺體切除術 12 例（0 期乳腺癌 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例）、乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢術 15 例（0 期乳腺癌3 例，Ⅰ期乳腺癌 12 例）、乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術 3 例（Ⅱa 期乳腺癌 3 例）、乳腺腺體切除＋腋窩淋巴結清掃術 2 例（Ⅲa 期乳腺癌 2 例）；保留乳頭和乳暈 27 例（0 期乳腺癌 7 例，Ⅰ期乳腺癌 11 例，Ⅱa 期乳腺癌 1 例，Ⅲa 期 2 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），切除乳頭和乳暈 5 例（0 期乳腺癌 2 例，Ⅰ期乳腺癌 1 例，Ⅱa 期乳腺癌 2 例）。4 例二期乳房重建者一期手術均未保留乳房皮膚，其中行單純乳腺腺體切除術 2 例（0 期乳腺癌 2 例），行乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術 2 例（Ⅱa 期乳腺癌 2 例）。
本組所有病例均符合以下條件：① 經病理學檢查證實為乳腺癌或乳腺惡性葉狀腫瘤；② 患者不適合行保乳手術或不愿行保乳手術；③ 患者本人有再造乳房要求，不適合或拒絕其他乳房重建方式，同意行單純 LDMF 乳房重建術；④ 術前檢查肩胛下血管神經束完整、無損傷；⑤ 背部供區軟組織體積能夠滿足重建乳房大小的需求；⑥ 無手術禁忌證。
1.2 手術方式
1.2.1 術前檢查與皮瓣設計 提捏供區背部皮下軟組織，評估是否能夠滿足重建乳房的需求：背部瘦削者僅能再造體積較小的乳房；體態中等者可以用來再造中等大小的乳房；脂肪肥厚者可以再造較大的乳房。患者取站立位，標記背部切口和肌皮瓣的切取范圍。切口的設計依據再造方式的不同有所差異：接受保留乳房皮膚的一期乳房重建者中保留乳頭、乳暈及腫瘤上方皮膚者，不需要切取背部皮膚；切除乳頭、乳暈或腫瘤上方皮膚者需在背部切取同等大小的皮膚；二期乳房重建者既往手術均未保留乳房皮膚，依據患側乳房皮膚的缺失范圍決定背部皮膚切取的大小，一般長 15～20 cm，寬 7～10 cm，以保證背部皮膚能夠無張力縫合，防止切口周圍皮膚壞死。一期乳房重建患者標記雙側乳房的四周邊緣、患側乳腺手術切口及切口設計，在不影響腫瘤根治的原則下，盡可能地保留皮膚組織；二期乳房重建患者標記健側乳房邊緣后，以此為參照標記患側重建乳房著床囊袋的范圍。
1.2.2 麻醉方式及體位 手術在全麻下進行，術中變換 3 次體位。首先取仰臥位，一期乳房重建患者行保留乳房皮膚的乳腺腺體切除術、腋窩前哨淋巴結活檢或淋巴結清掃后，解剖游離肩胛下血管神經束；二期乳房重建患者游離重建乳房的胸壁囊袋，解剖游離肩胛下血管神經束。之后再取側臥位，切取 LDMF。最后取半坐位，進行乳房塑形。
1.2.3 乳腺手術 ① 行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者。具有前哨淋巴結活檢條件的患者給予亞甲藍單染法或者亞甲藍聯合吲哚菁綠雙染法行前哨淋巴結活檢，根據術中冰凍病理學檢查結果決定是否清掃腋窩淋巴結；不具有前哨淋巴結活檢條件的患者直接清掃腋窩淋巴結。所有患者均在腋窩沿腋皺襞取切口進行前哨淋巴結活檢或者腋窩淋巴結清掃，并解剖游離肩胛下血管神經束。對符合以下條件者考慮乳頭和乳暈保留[6-7]：腫瘤距乳暈≥2 cm；乳頭無內陷和溢液，乳頭及乳暈皮膚無水腫、糜爛及潰瘍；鉬靶 X 線攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。對不符合上述條件的患者直接切除乳頭及乳暈。術前行穿刺活檢或切除活檢的患者需切除原有的穿刺點或活檢切口；腫瘤與上方皮膚距離較近、懷疑粘連的患者切除腫瘤上方的表面皮膚，同時送檢切口周圍上、下、左及右皮緣，行冰凍病理學檢查，明確皮緣是否癌受累。如存在某一方向受累，就向該受累方向外側繼續擴大切除皮膚，再次送檢行冰凍病理學檢查，直至明確皮緣無癌受累。游離皮瓣時緊貼淺筋膜淺層下游離，盡可能地保留皮下脂肪，但近腫瘤處皮瓣要相對較薄；擬行保留乳頭和乳暈者，在游離皮瓣至乳頭下方后，在此處多點取材行冰凍病理學檢查，明確乳頭是否受累，如有侵及，放棄保留乳頭和乳暈。在等待乳頭基底組織冰凍病理學檢查結果的同時切除乳腺組織或胸大肌筋膜。對于早期乳腺癌患者緊貼淺筋膜深層切除乳腺組織，保留淺筋膜深層的乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜。② 行一期乳房重建的 6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者。對這些患者切除原有手術瘢痕，在乳腺腺體前面緊貼淺筋膜淺層下游離皮瓣，在乳腺腺體后面緊貼淺筋膜深層游離，將乳腺組織從淺筋膜淺、深兩層的囊腔中剝除，保留乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜。之后沿腋皺襞取切口，解剖游離肩胛下血管神經束。對于上述一期重建者，切除乳腺組織至周圍邊緣時注意保留乳腺組織外周的懸吊韌帶，尤其是乳房下皺襞。③ 行二期乳房重建的 4 例乳腺癌患者。2 例 0 期乳腺癌患者因不適合行保乳手術且拒絕一期乳房重建，一期行未保留乳房皮膚的乳腺腺體單純切除術，分別在術后半年和 1 年因難以接受乳房缺如，要求并接受二期乳房重建術；2 例Ⅱa 期乳腺癌患者因不愿行保乳手術且拒絕一期乳房重建，一期行未保留乳房皮膚的乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術，定期復查，在無局部復發和遠處轉移的情況下分別在術后 2 年和 3 年要求并接受二期乳房重建術。二期手術時切除原有的胸壁手術瘢痕，游離胸壁皮瓣至術前標記的大小范圍，顯露并保護好肩胛下血管神經束。
1.2.4 LDMF 游離 變換體位前，一期重建者通過乳房上切口及腋下切口游離 LDMF。二期乳房重建者利用胸壁切口在游離、解剖肩胛下血管神經束時，盡量向后向下游離背闊肌，因為此時肩胛下血管神經束處在直視下，游離肌皮瓣則更為安全和便捷，不用擔心損傷它們。然后患者取患側朝上的側臥位，按術前設計切開背部皮膚至淺筋膜層，潛行游離皮瓣至術前設計所切取的范圍，盡可能地將皮下脂肪保留在背闊肌上，以擴充容量，但皮瓣剝離時，要注意保留少許皮下脂肪，防止損傷真皮下血管網導致供區皮膚壞死。在腋后線處找到游離好的背闊肌前緣后，利用超聲刀由外向內、由下向上，在背闊肌深面游離至背闊肌髂骨、脊椎棘突起始處，切斷之，最后向腋窩的肱骨止點方向分離，分離到肱骨止點時需注意保護肩胛下血管神經束，將背闊肌的肱骨止點和肩胛下血管前鋸肌分支予以切斷，經腋下隧道將 LDMF 轉移到胸前區，暫時固定。供區止血，放置負壓引流管，拉攏縫合。
1.2.5 乳房再造塑形 取半坐位，參照對側乳腺，調整皮瓣的擺放位置，折疊和修剪皮瓣，并調整重建乳房的突度、寬度及高度。考慮到術后背闊肌的萎縮，再造乳房體積要比健側大 10% 左右。重建乳房的形狀及大小滿意后，于肌皮瓣下和腋窩處各放置引流管 1 根，之后縫合固定肌皮瓣：首先將肌皮瓣盡量靠下與胸部肌肉、肋軟骨膜和乳房下皺襞皮瓣縫合固定，這樣較易形成充分的乳房下垂；然后將肌皮瓣分別與鎖骨內側和胸骨旁線的胸大肌縫合固定；在腋前線處將背闊肌肌瓣與側胸壁固定，將其縫合在前鋸肌筋膜上，背闊肌肱骨止點縫合到胸大肌外側，用它填充腋窩，保護血管神經束不被過度牽拉。依據乳房切口修剪皮瓣多余表皮，縫合皮膚。乳頭和乳暈再造：于術后 6～12 個月、待再造乳房消腫后行乳頭再造，然后對乳頭和乳暈進行紋身著色。
1.2.6 術后治療 術后胸背部用胸帶加壓包扎，定時觀察皮瓣血運。患側肩下、臀部墊軟枕，取健側側臥位，防止背部供區皮瓣受壓壞死。于術后第 2 天改為半坐位，開始下地活動。觀察引流液量及顏色是否正常，在引流液少于 20 mL 時拔除引流管：胸部和腋窩引流管在術后 7～14 d 拔除，背部引流管在術后 14～21 d 拔除。術后 1 個月開始肩部功能鍛煉。術后 6 個月后可應用局部皮瓣和紋身的方法進行乳頭和乳暈再造。26 例一期乳房重建的乳腺癌患者術后根據病理學檢查結果，并結合患者的年齡、絕經情況、激素受體表達情況等給予綜合治療；6 例行一期乳房重建的乳腺惡性葉狀腫瘤患者術后定期隨訪。4 例行二期乳房重建的乳腺癌患者在一期手術后同樣根據術后病理學檢查結果，結合患者的年齡、絕經情況、激素受體表達情況等給予綜合治療；二期手術結束后定期隨訪或繼續完成內分泌治療。
1.3 術后外觀評價
術后外觀評價采用 Harris 評價標準[8]：優，再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良，再造乳房與健側乳房大小及位置差距不大，著裝后雙乳基本無明顯差別，患者比較滿意；一般，雙側乳房明顯不對稱，著裝后仍然可以看出雙乳差別，患者不滿意；差，再造乳房嚴重變形或出現嚴重并發癥。
2 結果
本組一期重建患者的手術時間為 235～490 min（平均 325 min），術中出血量為 200～260 mL（平均 220 mL），住院時間為 18～33 d（平均 23.6 d）。二期重建患者手術指標為兩次手術之和，手術時間為 325～550 min（平均 355 min），術中出血量為 200～250 mL（平均 220 mL），住院時間為 27～45 d（平均 32.5 d）；其中第二次手術的手術時間為 165～320 min（平均 215 min），術中出血量為 100～180 mL（平均 130 mL），住院時間為 17～31 d（平均 22.5 d）。
2.1 術后外觀評價結果
本組 36 例患者的術后外觀評價中，優 22 例（圖 1），良 8 例（圖 2），一般 6 例，優良率達 83.3%（30/36）。
圖1
示術后外觀評價結果為優的行一期乳房重建患者術前和術后的乳房外觀 a：術前；b：術后
圖2
示術后外觀評價結果為良的行二期乳房重建患者二次手術前和術后的乳房外觀 a：術前；b：術后
2.2 術后并發癥發生情況
術后皮瓣全部存活，無切口感染發生。術后 14～28 d 發生供區血清腫 21 例，均經穿刺抽液、加壓包扎后痊愈；術后 7 d 發生背部皮膚切緣部分壞死 1 例，給予局部換藥處理，1 個月后瘢痕愈合；2 例保留乳頭和乳暈的患者分別在術后 3 d 和 4 d 發生乳頭及乳暈表皮部分壞死，給予局部換藥處理，分別于術后 1 個月和 2 個月痂皮脫落，愈合后乳頭和乳暈部分色素脫失。
2.3 隨訪結果
本組所有患者均獲門診隨訪，隨訪時間為 3～60 個月，中位隨訪時間為 37 個月。隨訪期間，患者無局部復發和遠處轉移，2 例患者接受放射治療后重建乳房體積萎縮明顯。術后短期內患者患側背部畸形明顯，6～12 個月后畸形消失；患肢功能均未受到明顯影響。
3 討論
保乳手術是乳腺癌手術的發展趨勢，對不適合或不愿保乳的患者我們才可以選擇乳房重建手術[1]。該技術的應用可充分保證切緣陰性，又可通過局部修復保證術后良好的乳房外形[9]。目前保乳手術的絕對禁忌證包括：多中心病灶和彌散分布的可疑惡性鈣化灶者，因為該類患者很難達到切緣陰性或術后獲得理想的外形[10]。本組行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者中因廣泛惡性鈣化、多發惡性腫瘤而不適合行保乳手術 24 例，系單發惡性腫物而行乳房重建術 2 例（擔心術后放療并發癥而拒絕保乳手術）。因為乳房重建代表了學科的技術水平，所以當今大家熱衷于乳房重建，但是術者一定要嚴把手術適應證，不能為了想做乳房重建而重建，違背手術原則，損壞患者的利益。
3.1 乳房重建術式
乳房重建的術式較多，術前應充分告知患者，由患者自由選擇。游離的腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建手術被多數學者認為是金標準，其避免了切取腹直肌導致的腹部張力降低的發生，但需要精細的顯微外科技術，手術操作時間長、難度大，一旦吻合血管失敗，全部皮瓣將會壞死。帶蒂的橫行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建方法攜帶的組織量大，重建乳房的手感好，但需切取一側或雙側腹直肌，大大降低了腹部的張力，對有生育要求的患者為禁忌，且并發癥較多，尤其是在我國當今二胎政策放開的情況下，其應用受到大大地限制。假體乳房重建雖操作簡單，但畢竟是一個植入物，我國中小城市的普通患者難以接受；同時假體乳房重建術往往適合挺拔的乳房，對于下垂的乳房較難作出下垂的效果，往往需要各種肌皮瓣、筋膜組織瓣及人工材料聯合重建以期達到理想的效果。LDMF 乳房重建克服了上述缺點，操作簡單、美容效果可、并發癥輕、易處理，尤其是我國女性多為中小乳房，單純 LDMF 乳房重建就可滿足需要[11-14]。
3.2 LDMF 乳房重建并發癥的發生原因及處理
本組 36 例患者中術后外觀評價為優 22 例，良 8 例，一般 6 例，優良率達 83.3%。LDMF 乳房重建術后最主要的并發癥為背部供區的血清腫[15-18]，本組發生率為 58.3%（21/36），血清腫的積液持續時間不等，多為 1～2 個月（18 例），少數長達 6～9 個月（3 例）。所有血清腫患者經反復穿刺抽吸和加壓包扎后痊愈。筆者分析血清腫發生的原因可能有以下幾點：背部游離范圍廣，滲出多，局部吸收能力差；腰背部不易制動，皮瓣與深層組織之間不斷產生剪切力，難以緊密貼合；骶髂部組織疏松，不宜外壓包扎；術后過早活動腰背部，導致皮瓣與深層組織之間愈合的黏連層重新撕裂，導致滲出。筆者查閱了相關文獻[15-20]，總結了以下方法，筆者認為以下方法可有效減少該并發癥的發生：① 解剖層次清楚時，電刀功率取較低檔，并利用超聲刀切取肌皮瓣，利用雙極電凝止血；② 術后注意患側背部制動；③ 保持引流管通暢，適當延長拔管時間，供區加壓包扎，在切口內注入纖維蛋白膠，在皮瓣外用紗布團加壓，采用鉚釘縫合固定法將皮瓣固定于創面之上。
本組術后發生背部皮膚切緣壞死 1 例，為輕度皮膚切緣壞死。在術中需注意游離的皮瓣不要過薄，且采用無張力縫合切口可避免此類并發癥的發生。本組保留乳頭及乳暈的患者中有 2 例術后發生乳頭及乳暈的表皮部分壞死，痂皮脫落愈合后造成乳頭及乳暈部分色素脫失。其原因為乳頭乳暈復合體下皮瓣游離過薄，且術中電刀燒灼影響了乳頭和乳暈的血供。2 例Ⅲa 期乳腺癌患者一期重建術后接受放療后，重建乳房萎縮明顯，建議需要放療的患者謹慎選用一期 LDMF 乳房重建術[15, 19, 21]。本組患者術后短期內患側背部畸形明顯，于術后 6～12 個月畸形消失。術后隨訪期間患者的患肢功能未受到明顯影響，與文獻[22]類似。
3.3 筆者的手術體會
關于 LDMF 乳房重建手術，筆者有一些自己的體會，在此提出請同人斧正。① LDMF 是否需要留有觀察窗：LDMF 的血供較為恒定，出現大面積皮瓣壞死的概率不大[23]，不是所有的患者都需留有觀察窗。本組有 6 例患者沒有留有觀察窗，術后未見皮瓣壞死。這樣就避免了留有觀察窗造成的“補丁”外觀，提高了術后重建乳房的美容效果。② 血管神經蒂的處理：術中將背闊肌的肱骨止點和肩胛下血管前鋸肌分支予以切斷，更便于皮瓣的自由旋轉、折疊及塑形。常規保留胸背神經，優點是有助于減少 LDMF 的失神經萎縮，但缺點是這樣會使患者偶爾感覺到再造乳房有輕微的抽搐[15, 19, 24]。③ 剝離乳腺腺體：乳腺腺體由淺筋膜包裹，對于早期乳腺癌和乳腺惡性葉狀腫瘤患者，我們可以從淺筋膜這個囊腔中剝離乳腺腺體，盡可能地保留淺筋膜淺層以上皮下脂肪以及乳房后間隙軟組織。這樣可以大大增加重建乳房的組織量，并增加重建乳房術后的柔軟度[25]。④ 腋窩軟組織的保留：對于不需要清掃腋窩淋巴結的患者，注意精細解剖肩胛下血管神經束，避免過度損傷正常的淋巴回流通路，造成上肢淋巴水腫的發生。⑤ 乳房的重塑：重建乳房時應時刻注意按對側乳房的形狀進行皮瓣的擺放、折疊及塑形，以對稱為原則。一期乳房腺體切除時應盡量保留乳房下皺襞，以便于塑形和對稱；對于二期乳房重建，要以健側乳房下皺襞為參考，術前劃線，術中縫線標記，防止標志線消失。保留或重塑完整自然的乳房下皺襞是增強雙側乳房對稱性及提高重建乳房自然度非常關鍵的步驟[11, 26]。
根據本組資料結果，筆者認為 LDMF 乳房重建術是一種較為簡便、并發癥輕、易處理且效果良好的手術方法，具有一定的臨床應用價值。
理想的乳腺腫瘤治療模式是在根治切除腫瘤的同時盡可能地保持患者術后乳房的完美形態，提高患者的生活質量[1]。對不適合或不愿行保乳手術的患者我們可以選擇乳房重建手術[2]。自 1977 年 Scheider 等首次成功應用背闊肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）重建乳房以來，LDMF 衍生出了數種改良皮瓣，且腔鏡的使用使 LDMF 切取變得更加微創和便捷。近年來，LDMF 乳房重建術被認為是乳房再造的首選方式，尤其是對于那些因腹直肌肌皮瓣或應用假體后皮瓣壞死、假體外漏及假體破裂風險較高的患者[3-5]。2012 年1 月至 2016 年 12 月期間，筆者所在醫院對 36 例乳腺腫瘤患者實施了一、二期 LDMF 乳房重建術，術后效果滿意，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
36 例乳腺腫瘤患者均為女性，平均年齡為 36 歲（28～42 歲），均為單側病變患者：左側 27 例，右側 9 例。其中 30 例患者為乳腺癌患者：0 期 11 例，Ⅰ期 12 例，Ⅱa 期 5 例，Ⅲa 期 2 例；6 例患者為乳腺惡性葉狀腫瘤患者，均為既往多次手術后復發。行一期乳房重建者 32 例（乳腺癌 26 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），行二期乳房重建者 4 例（乳腺癌4 例）。行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者中，術前檢查提示廣泛惡性鈣化伴單發腫瘤 17 例，廣泛惡性鈣化不伴腫瘤 4 例，多發惡性腫瘤 3 例，單發惡性腫瘤 2 例。接受保留乳房皮膚者 32 例，均為一期乳房重建者：單純乳腺腺體切除術 12 例（0 期乳腺癌 6 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例）、乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢術 15 例（0 期乳腺癌3 例，Ⅰ期乳腺癌 12 例）、乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術 3 例（Ⅱa 期乳腺癌 3 例）、乳腺腺體切除＋腋窩淋巴結清掃術 2 例（Ⅲa 期乳腺癌 2 例）；保留乳頭和乳暈 27 例（0 期乳腺癌 7 例，Ⅰ期乳腺癌 11 例，Ⅱa 期乳腺癌 1 例，Ⅲa 期 2 例，乳腺惡性葉狀腫瘤 6 例），切除乳頭和乳暈 5 例（0 期乳腺癌 2 例，Ⅰ期乳腺癌 1 例，Ⅱa 期乳腺癌 2 例）。4 例二期乳房重建者一期手術均未保留乳房皮膚，其中行單純乳腺腺體切除術 2 例（0 期乳腺癌 2 例），行乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術 2 例（Ⅱa 期乳腺癌 2 例）。
本組所有病例均符合以下條件：① 經病理學檢查證實為乳腺癌或乳腺惡性葉狀腫瘤；② 患者不適合行保乳手術或不愿行保乳手術；③ 患者本人有再造乳房要求，不適合或拒絕其他乳房重建方式，同意行單純 LDMF 乳房重建術；④ 術前檢查肩胛下血管神經束完整、無損傷；⑤ 背部供區軟組織體積能夠滿足重建乳房大小的需求；⑥ 無手術禁忌證。
1.2 手術方式
1.2.1 術前檢查與皮瓣設計 提捏供區背部皮下軟組織，評估是否能夠滿足重建乳房的需求：背部瘦削者僅能再造體積較小的乳房；體態中等者可以用來再造中等大小的乳房；脂肪肥厚者可以再造較大的乳房。患者取站立位，標記背部切口和肌皮瓣的切取范圍。切口的設計依據再造方式的不同有所差異：接受保留乳房皮膚的一期乳房重建者中保留乳頭、乳暈及腫瘤上方皮膚者，不需要切取背部皮膚；切除乳頭、乳暈或腫瘤上方皮膚者需在背部切取同等大小的皮膚；二期乳房重建者既往手術均未保留乳房皮膚，依據患側乳房皮膚的缺失范圍決定背部皮膚切取的大小，一般長 15～20 cm，寬 7～10 cm，以保證背部皮膚能夠無張力縫合，防止切口周圍皮膚壞死。一期乳房重建患者標記雙側乳房的四周邊緣、患側乳腺手術切口及切口設計，在不影響腫瘤根治的原則下，盡可能地保留皮膚組織；二期乳房重建患者標記健側乳房邊緣后，以此為參照標記患側重建乳房著床囊袋的范圍。
1.2.2 麻醉方式及體位 手術在全麻下進行，術中變換 3 次體位。首先取仰臥位，一期乳房重建患者行保留乳房皮膚的乳腺腺體切除術、腋窩前哨淋巴結活檢或淋巴結清掃后，解剖游離肩胛下血管神經束；二期乳房重建患者游離重建乳房的胸壁囊袋，解剖游離肩胛下血管神經束。之后再取側臥位，切取 LDMF。最后取半坐位，進行乳房塑形。
1.2.3 乳腺手術 ① 行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者。具有前哨淋巴結活檢條件的患者給予亞甲藍單染法或者亞甲藍聯合吲哚菁綠雙染法行前哨淋巴結活檢，根據術中冰凍病理學檢查結果決定是否清掃腋窩淋巴結；不具有前哨淋巴結活檢條件的患者直接清掃腋窩淋巴結。所有患者均在腋窩沿腋皺襞取切口進行前哨淋巴結活檢或者腋窩淋巴結清掃，并解剖游離肩胛下血管神經束。對符合以下條件者考慮乳頭和乳暈保留[6-7]：腫瘤距乳暈≥2 cm；乳頭無內陷和溢液，乳頭及乳暈皮膚無水腫、糜爛及潰瘍；鉬靶 X 線攝片顯示腫瘤與乳頭之間無異常陰影相連。對不符合上述條件的患者直接切除乳頭及乳暈。術前行穿刺活檢或切除活檢的患者需切除原有的穿刺點或活檢切口；腫瘤與上方皮膚距離較近、懷疑粘連的患者切除腫瘤上方的表面皮膚，同時送檢切口周圍上、下、左及右皮緣，行冰凍病理學檢查，明確皮緣是否癌受累。如存在某一方向受累，就向該受累方向外側繼續擴大切除皮膚，再次送檢行冰凍病理學檢查，直至明確皮緣無癌受累。游離皮瓣時緊貼淺筋膜淺層下游離，盡可能地保留皮下脂肪，但近腫瘤處皮瓣要相對較薄；擬行保留乳頭和乳暈者，在游離皮瓣至乳頭下方后，在此處多點取材行冰凍病理學檢查，明確乳頭是否受累，如有侵及，放棄保留乳頭和乳暈。在等待乳頭基底組織冰凍病理學檢查結果的同時切除乳腺組織或胸大肌筋膜。對于早期乳腺癌患者緊貼淺筋膜深層切除乳腺組織，保留淺筋膜深層的乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜。② 行一期乳房重建的 6 例乳腺惡性葉狀腫瘤患者。對這些患者切除原有手術瘢痕，在乳腺腺體前面緊貼淺筋膜淺層下游離皮瓣，在乳腺腺體后面緊貼淺筋膜深層游離，將乳腺組織從淺筋膜淺、深兩層的囊腔中剝除，保留乳房后間隙軟組織及其胸大肌筋膜。之后沿腋皺襞取切口，解剖游離肩胛下血管神經束。對于上述一期重建者，切除乳腺組織至周圍邊緣時注意保留乳腺組織外周的懸吊韌帶，尤其是乳房下皺襞。③ 行二期乳房重建的 4 例乳腺癌患者。2 例 0 期乳腺癌患者因不適合行保乳手術且拒絕一期乳房重建，一期行未保留乳房皮膚的乳腺腺體單純切除術，分別在術后半年和 1 年因難以接受乳房缺如，要求并接受二期乳房重建術；2 例Ⅱa 期乳腺癌患者因不愿行保乳手術且拒絕一期乳房重建，一期行未保留乳房皮膚的乳腺腺體切除＋腋窩前哨淋巴結活檢＋腋窩淋巴結清掃術，定期復查，在無局部復發和遠處轉移的情況下分別在術后 2 年和 3 年要求并接受二期乳房重建術。二期手術時切除原有的胸壁手術瘢痕，游離胸壁皮瓣至術前標記的大小范圍，顯露并保護好肩胛下血管神經束。
1.2.4 LDMF 游離 變換體位前，一期重建者通過乳房上切口及腋下切口游離 LDMF。二期乳房重建者利用胸壁切口在游離、解剖肩胛下血管神經束時，盡量向后向下游離背闊肌，因為此時肩胛下血管神經束處在直視下，游離肌皮瓣則更為安全和便捷，不用擔心損傷它們。然后患者取患側朝上的側臥位，按術前設計切開背部皮膚至淺筋膜層，潛行游離皮瓣至術前設計所切取的范圍，盡可能地將皮下脂肪保留在背闊肌上，以擴充容量，但皮瓣剝離時，要注意保留少許皮下脂肪，防止損傷真皮下血管網導致供區皮膚壞死。在腋后線處找到游離好的背闊肌前緣后，利用超聲刀由外向內、由下向上，在背闊肌深面游離至背闊肌髂骨、脊椎棘突起始處，切斷之，最后向腋窩的肱骨止點方向分離，分離到肱骨止點時需注意保護肩胛下血管神經束，將背闊肌的肱骨止點和肩胛下血管前鋸肌分支予以切斷，經腋下隧道將 LDMF 轉移到胸前區，暫時固定。供區止血，放置負壓引流管，拉攏縫合。
1.2.5 乳房再造塑形 取半坐位，參照對側乳腺，調整皮瓣的擺放位置，折疊和修剪皮瓣，并調整重建乳房的突度、寬度及高度。考慮到術后背闊肌的萎縮，再造乳房體積要比健側大 10% 左右。重建乳房的形狀及大小滿意后，于肌皮瓣下和腋窩處各放置引流管 1 根，之后縫合固定肌皮瓣：首先將肌皮瓣盡量靠下與胸部肌肉、肋軟骨膜和乳房下皺襞皮瓣縫合固定，這樣較易形成充分的乳房下垂；然后將肌皮瓣分別與鎖骨內側和胸骨旁線的胸大肌縫合固定；在腋前線處將背闊肌肌瓣與側胸壁固定，將其縫合在前鋸肌筋膜上，背闊肌肱骨止點縫合到胸大肌外側，用它填充腋窩，保護血管神經束不被過度牽拉。依據乳房切口修剪皮瓣多余表皮，縫合皮膚。乳頭和乳暈再造：于術后 6～12 個月、待再造乳房消腫后行乳頭再造，然后對乳頭和乳暈進行紋身著色。
1.2.6 術后治療 術后胸背部用胸帶加壓包扎，定時觀察皮瓣血運。患側肩下、臀部墊軟枕，取健側側臥位，防止背部供區皮瓣受壓壞死。于術后第 2 天改為半坐位，開始下地活動。觀察引流液量及顏色是否正常，在引流液少于 20 mL 時拔除引流管：胸部和腋窩引流管在術后 7～14 d 拔除，背部引流管在術后 14～21 d 拔除。術后 1 個月開始肩部功能鍛煉。術后 6 個月后可應用局部皮瓣和紋身的方法進行乳頭和乳暈再造。26 例一期乳房重建的乳腺癌患者術后根據病理學檢查結果，并結合患者的年齡、絕經情況、激素受體表達情況等給予綜合治療；6 例行一期乳房重建的乳腺惡性葉狀腫瘤患者術后定期隨訪。4 例行二期乳房重建的乳腺癌患者在一期手術后同樣根據術后病理學檢查結果，結合患者的年齡、絕經情況、激素受體表達情況等給予綜合治療；二期手術結束后定期隨訪或繼續完成內分泌治療。
1.3 術后外觀評價
術后外觀評價采用 Harris 評價標準[8]：優，再造乳房與健側乳房大小基本相等，位置對稱，患者非常滿意；良，再造乳房與健側乳房大小及位置差距不大，著裝后雙乳基本無明顯差別，患者比較滿意；一般，雙側乳房明顯不對稱，著裝后仍然可以看出雙乳差別，患者不滿意；差，再造乳房嚴重變形或出現嚴重并發癥。
2 結果
本組一期重建患者的手術時間為 235～490 min（平均 325 min），術中出血量為 200～260 mL（平均 220 mL），住院時間為 18～33 d（平均 23.6 d）。二期重建患者手術指標為兩次手術之和，手術時間為 325～550 min（平均 355 min），術中出血量為 200～250 mL（平均 220 mL），住院時間為 27～45 d（平均 32.5 d）；其中第二次手術的手術時間為 165～320 min（平均 215 min），術中出血量為 100～180 mL（平均 130 mL），住院時間為 17～31 d（平均 22.5 d）。
2.1 術后外觀評價結果
本組 36 例患者的術后外觀評價中，優 22 例（圖 1），良 8 例（圖 2），一般 6 例，優良率達 83.3%（30/36）。
圖1
示術后外觀評價結果為優的行一期乳房重建患者術前和術后的乳房外觀 a：術前；b：術后
圖2
示術后外觀評價結果為良的行二期乳房重建患者二次手術前和術后的乳房外觀 a：術前；b：術后
2.2 術后并發癥發生情況
術后皮瓣全部存活，無切口感染發生。術后 14～28 d 發生供區血清腫 21 例，均經穿刺抽液、加壓包扎后痊愈；術后 7 d 發生背部皮膚切緣部分壞死 1 例，給予局部換藥處理，1 個月后瘢痕愈合；2 例保留乳頭和乳暈的患者分別在術后 3 d 和 4 d 發生乳頭及乳暈表皮部分壞死，給予局部換藥處理，分別于術后 1 個月和 2 個月痂皮脫落，愈合后乳頭和乳暈部分色素脫失。
2.3 隨訪結果
本組所有患者均獲門診隨訪，隨訪時間為 3～60 個月，中位隨訪時間為 37 個月。隨訪期間，患者無局部復發和遠處轉移，2 例患者接受放射治療后重建乳房體積萎縮明顯。術后短期內患者患側背部畸形明顯，6～12 個月后畸形消失；患肢功能均未受到明顯影響。
3 討論
保乳手術是乳腺癌手術的發展趨勢，對不適合或不愿保乳的患者我們才可以選擇乳房重建手術[1]。該技術的應用可充分保證切緣陰性，又可通過局部修復保證術后良好的乳房外形[9]。目前保乳手術的絕對禁忌證包括：多中心病灶和彌散分布的可疑惡性鈣化灶者，因為該類患者很難達到切緣陰性或術后獲得理想的外形[10]。本組行一期乳房重建的 26 例乳腺癌患者中因廣泛惡性鈣化、多發惡性腫瘤而不適合行保乳手術 24 例，系單發惡性腫物而行乳房重建術 2 例（擔心術后放療并發癥而拒絕保乳手術）。因為乳房重建代表了學科的技術水平，所以當今大家熱衷于乳房重建，但是術者一定要嚴把手術適應證，不能為了想做乳房重建而重建，違背手術原則，損壞患者的利益。
3.1 乳房重建術式
乳房重建的術式較多，術前應充分告知患者，由患者自由選擇。游離的腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房重建手術被多數學者認為是金標準，其避免了切取腹直肌導致的腹部張力降低的發生，但需要精細的顯微外科技術，手術操作時間長、難度大，一旦吻合血管失敗，全部皮瓣將會壞死。帶蒂的橫行腹直肌皮瓣（TRAM）乳房重建方法攜帶的組織量大，重建乳房的手感好，但需切取一側或雙側腹直肌，大大降低了腹部的張力，對有生育要求的患者為禁忌，且并發癥較多，尤其是在我國當今二胎政策放開的情況下，其應用受到大大地限制。假體乳房重建雖操作簡單，但畢竟是一個植入物，我國中小城市的普通患者難以接受；同時假體乳房重建術往往適合挺拔的乳房，對于下垂的乳房較難作出下垂的效果，往往需要各種肌皮瓣、筋膜組織瓣及人工材料聯合重建以期達到理想的效果。LDMF 乳房重建克服了上述缺點，操作簡單、美容效果可、并發癥輕、易處理，尤其是我國女性多為中小乳房，單純 LDMF 乳房重建就可滿足需要[11-14]。
3.2 LDMF 乳房重建并發癥的發生原因及處理
本組 36 例患者中術后外觀評價為優 22 例，良 8 例，一般 6 例，優良率達 83.3%。LDMF 乳房重建術后最主要的并發癥為背部供區的血清腫[15-18]，本組發生率為 58.3%（21/36），血清腫的積液持續時間不等，多為 1～2 個月（18 例），少數長達 6～9 個月（3 例）。所有血清腫患者經反復穿刺抽吸和加壓包扎后痊愈。筆者分析血清腫發生的原因可能有以下幾點：背部游離范圍廣，滲出多，局部吸收能力差；腰背部不易制動，皮瓣與深層組織之間不斷產生剪切力，難以緊密貼合；骶髂部組織疏松，不宜外壓包扎；術后過早活動腰背部，導致皮瓣與深層組織之間愈合的黏連層重新撕裂，導致滲出。筆者查閱了相關文獻[15-20]，總結了以下方法，筆者認為以下方法可有效減少該并發癥的發生：① 解剖層次清楚時，電刀功率取較低檔，并利用超聲刀切取肌皮瓣，利用雙極電凝止血；② 術后注意患側背部制動；③ 保持引流管通暢，適當延長拔管時間，供區加壓包扎，在切口內注入纖維蛋白膠，在皮瓣外用紗布團加壓，采用鉚釘縫合固定法將皮瓣固定于創面之上。
本組術后發生背部皮膚切緣壞死 1 例，為輕度皮膚切緣壞死。在術中需注意游離的皮瓣不要過薄，且采用無張力縫合切口可避免此類并發癥的發生。本組保留乳頭及乳暈的患者中有 2 例術后發生乳頭及乳暈的表皮部分壞死，痂皮脫落愈合后造成乳頭及乳暈部分色素脫失。其原因為乳頭乳暈復合體下皮瓣游離過薄，且術中電刀燒灼影響了乳頭和乳暈的血供。2 例Ⅲa 期乳腺癌患者一期重建術后接受放療后，重建乳房萎縮明顯，建議需要放療的患者謹慎選用一期 LDMF 乳房重建術[15, 19, 21]。本組患者術后短期內患側背部畸形明顯，于術后 6～12 個月畸形消失。術后隨訪期間患者的患肢功能未受到明顯影響，與文獻[22]類似。
3.3 筆者的手術體會
關于 LDMF 乳房重建手術，筆者有一些自己的體會，在此提出請同人斧正。① LDMF 是否需要留有觀察窗：LDMF 的血供較為恒定，出現大面積皮瓣壞死的概率不大[23]，不是所有的患者都需留有觀察窗。本組有 6 例患者沒有留有觀察窗，術后未見皮瓣壞死。這樣就避免了留有觀察窗造成的“補丁”外觀，提高了術后重建乳房的美容效果。② 血管神經蒂的處理：術中將背闊肌的肱骨止點和肩胛下血管前鋸肌分支予以切斷，更便于皮瓣的自由旋轉、折疊及塑形。常規保留胸背神經，優點是有助于減少 LDMF 的失神經萎縮，但缺點是這樣會使患者偶爾感覺到再造乳房有輕微的抽搐[15, 19, 24]。③ 剝離乳腺腺體：乳腺腺體由淺筋膜包裹，對于早期乳腺癌和乳腺惡性葉狀腫瘤患者，我們可以從淺筋膜這個囊腔中剝離乳腺腺體，盡可能地保留淺筋膜淺層以上皮下脂肪以及乳房后間隙軟組織。這樣可以大大增加重建乳房的組織量，并增加重建乳房術后的柔軟度[25]。④ 腋窩軟組織的保留：對于不需要清掃腋窩淋巴結的患者，注意精細解剖肩胛下血管神經束，避免過度損傷正常的淋巴回流通路，造成上肢淋巴水腫的發生。⑤ 乳房的重塑：重建乳房時應時刻注意按對側乳房的形狀進行皮瓣的擺放、折疊及塑形，以對稱為原則。一期乳房腺體切除時應盡量保留乳房下皺襞，以便于塑形和對稱；對于二期乳房重建，要以健側乳房下皺襞為參考，術前劃線，術中縫線標記，防止標志線消失。保留或重塑完整自然的乳房下皺襞是增強雙側乳房對稱性及提高重建乳房自然度非常關鍵的步驟[11, 26]。
根據本組資料結果，筆者認為 LDMF 乳房重建術是一種較為簡便、并發癥輕、易處理且效果良好的手術方法，具有一定的臨床應用價值。
