引用本文： 楊勇, 張正國, 楊光. 一種新型保留括約肌術式：激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1384-1386. doi: 10.7507/1007-9424.201704108 復制
近年來，由于對肛門功能保護的重視，保留括約肌技術成為肛瘺治療的熱點。保留括約肌術式的意義在于，在保證治愈率的前提下，盡可能地減少對肛門功能的影響，并且若在遠期復發后，可減輕對再次手術選擇的影響[1]。2011 年，德國的 Wilhelm[2]報道了一種新型括約肌保留術式——激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺，該技術作為一種新型完全保留括約肌術式，具有操作簡便、創傷小、術后疼痛輕、恢復快及肛門功能保護好的優點，即使手術失敗亦不影響后繼術式的選擇。近年來，筆者采用激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺取得了初步效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2016 年 8 月至 2017 年 3 月期間筆者所在醫院收治的復雜性肛瘺患者 5 例，其中女 1 例，男 4 例；年齡 10～42 歲，平均 31 歲；經括約肌肛瘺 4 例，括約肌上肛瘺 1 例。瘺管長度3～5 cm，平均3.7 cm；病程 6 個月～3 年，平均病程 19 個月。就診前均無肛周手術史。
1.2 手術方法
采用德國佰禮（Leonardo DUAL 45）激光設備，主機發射激光波長為 1 470 nm（圖 1a），半導體光纖（圖 1b）頭端釋放激光呈環狀（360°），激光輸出采用脈沖技術，可在瞬間達到能量有效蓄積，使組織變性（圖 1c），且能量穿透組織深度可控，約 4 mm（圖 1d）。
圖1
激光設備及原理簡圖 a：主機；b：半導體光纖；c：白色凝固區，無碳化；d：穿透組織深度約 4 mm
硬膜外麻醉或鞍麻成功后取截石位。于瘺管外口注入雙氧水明確內口位置及情況；刮匙或肛瘺刷清除瘺管內壞死組織，破壞瘺管壁上皮化組織；光纖自外口探入，在指示光的導引下進至內口處，激光采用 1 470 nm、12 W 脈沖模式釋放能量，閉合內口；以 1 cm/8 s 速度自內口向外勻速拖拉光纖消融閉合瘺管；術畢凡士林紗條填塞肛內。見圖 2。
術后處理：流質飲食、控制排便 3 d，3 d 后給予軟化大便藥物，預防性使用抗生素 5 d，常規換藥（換藥時忌按壓瘺管區），術后禁止坐浴。
圖2
激光瘺管閉合術操作簡圖 a：術前；b：雙氧水自外口注入，明確內口；c：肛瘺刷清除瘺管內壞死組織；d：激光采用 1 470 nm、12 W、持續釋放模式，閉合內口；e：以 12 W、1 cm/8 s 速度拖拉光纖閉合瘺管；f：術畢，瘺管閉縮
1.3 結果
5 例患者中術后一期愈合 4 例；另1 例于術后 5 d 手術失敗，遂在局部麻醉下自括約肌間溝切開內口部分，外口至括約肌間瘺管掛皮筋引流，15 d 后拆除引流皮筋，22 d 后愈合。5 例患者手術時間為7～15 min，平均為 10 min，術中均無明顯出血和括約肌損傷。肛門疼痛視覺模擬評分[3]在術后第 3 天為3～6分，平均為 3.8 分；第 5 天為0～3分，平均為 1.6 分。術后住院時間為7～11 d，平均為 8.5 d，Wexner 失禁評分[4]均為 0 分。術后平均隨訪時間 8 個月（3～11 個月）無復發，Wexner 失禁評分為 0 分。
2 討論
復雜性肛瘺是指瘺管穿越外括約肌的 30% 以上、Parks 肛瘺分類中的括約肌上型和括約肌外型、馬蹄型肛瘺、女性前側瘺管以及與炎癥性腸病、局部放療、局部惡性腫瘤相關的肛瘺或伴有肛門失禁、慢性腹瀉的肛瘺[5]。國內外就復雜性肛瘺的最佳手術方式還沒有形成統一的認識，但在手術過程中應注重肛門功能保護、盡可能實施“微創”已基本達成共識[6]。“保留括約肌術式”作為復雜性肛瘺微創治療的代名詞，能最大程度地保護肛門括約肌，降低術后失禁風險，已成為復雜性肛瘺治療的新方向[7]。
1981 年，Slutzki 等[8]報道 CO2 激光治療肛瘺，開創了激光治療肛瘺的先驅。1983 年，Aderson 等[9]提出了激光無損傷治療的選擇性光熱作用原理，其核心內容為靶組織對激光的吸收系數要大于正常組織，其反差愈大愈好，以便激光在破壞靶組織時不傷及正常組織；靶組織的熱弛豫時間應大于激光的脈沖寬度或作用時間，使靶組織在激光治療過程中來不及將熱量向周圍正常組織擴散，以保護周圍正常組織。根據以上原理，激光治療的重點在于選擇合適的波長及工作模式。早期用于肛瘺治療的 CO2 激光（10.6 μm，氣體），為連續輸出模式，能量密度較高，所以也稱激光刀，對組織熱穿透較深，且易產生焦痂，現已被臨床淘汰。隨后，又出現 Nd: YAG 激光（1.06 μm，石英固體），有連續和脈沖模式，穿透深度約 8 mm 左右，具有很好的止血效果，但術后創面仍產生較薄的焦炭層，主要應用于內痔的治療。激光瘺管閉合術激光（1 470 nm，半導體），采用脈沖技術，穿透深度約 4 mm 左右，可在瞬間達到能量的有效蓄積，組織熱損傷時間短于靶組織中熱擴散時間，故不會因持續能量的釋放導致組織碳化；同時光纖頭端采用環狀（360°）發射激光，可使能量均勻作用于瘺道的上皮組織，在破壞上皮細胞的同時，使瘺道組織變性、收縮閉合。
文獻[10-13]報道，激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺患者，平均隨訪時間 12～25.5 個月，治愈率為 71.1%～88.0%，幾乎無疼痛及肛門失禁發生。Wilhelm 等[13]近期對 5 年來的 117 例復雜性肛瘺患者進行中長期（平均隨訪 25.5 個月）回顧性分析后發現，一期成功率為 64.1%，繼發性成功率達 88.0%，并推薦該術式作為復雜性肛瘺的一線治療方法。本研究初步結果與國外研究相近，但由于樣本量較少，尚須大樣本繼續驗證。
激光瘺管閉合術作為一種新型全保留括約肌術式，初步結果令人欣喜。該術式具有操作簡便、創傷小、術后幾無疼痛、恢復快及并發癥少的優點，即使手術失敗亦不影響后繼術式的選擇。結合我們的操作實踐及文獻復習，應注意以下幾個方面[11-15]：① 瘺管必須為“成熟”的管壁，對于瘺管炎癥明顯的患者可門診予以掛線引流，待炎癥消退后再行手術；② 瘺管最佳適宜長度約為 4 cm，長度<2 cm 者不宜應用；③ 瘺管孔徑不宜過大，若瘺管過于粗大，管壁上皮組織“燒灼”不全，影響閉合效果；④ 光纖牽拉速度宜控制在 1 cm/（6～10）s，勻速牽拉閉合效果最佳，牽拉速度過快，閉合效果不理想；⑤ 若有條件，術中可采用超聲確認瘺管的閉合情況；⑥ 對于肛管較深者，術中內口可予以切除縫合；⑦ 術后控制排便較為重要，早期排便內口附近壓力較大，易于導致閉合的內口開裂，致使手術失敗；⑧ 術后若外口滲液突然增多，應考慮手術失敗可能。
近年來，由于對肛門功能保護的重視，保留括約肌技術成為肛瘺治療的熱點。保留括約肌術式的意義在于，在保證治愈率的前提下，盡可能地減少對肛門功能的影響，并且若在遠期復發后，可減輕對再次手術選擇的影響[1]。2011 年，德國的 Wilhelm[2]報道了一種新型括約肌保留術式——激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺，該技術作為一種新型完全保留括約肌術式，具有操作簡便、創傷小、術后疼痛輕、恢復快及肛門功能保護好的優點，即使手術失敗亦不影響后繼術式的選擇。近年來，筆者采用激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺取得了初步效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2016 年 8 月至 2017 年 3 月期間筆者所在醫院收治的復雜性肛瘺患者 5 例，其中女 1 例，男 4 例；年齡 10～42 歲，平均 31 歲；經括約肌肛瘺 4 例，括約肌上肛瘺 1 例。瘺管長度3～5 cm，平均3.7 cm；病程 6 個月～3 年，平均病程 19 個月。就診前均無肛周手術史。
1.2 手術方法
采用德國佰禮（Leonardo DUAL 45）激光設備，主機發射激光波長為 1 470 nm（圖 1a），半導體光纖（圖 1b）頭端釋放激光呈環狀（360°），激光輸出采用脈沖技術，可在瞬間達到能量有效蓄積，使組織變性（圖 1c），且能量穿透組織深度可控，約 4 mm（圖 1d）。
圖1
激光設備及原理簡圖 a：主機；b：半導體光纖；c：白色凝固區，無碳化；d：穿透組織深度約 4 mm
硬膜外麻醉或鞍麻成功后取截石位。于瘺管外口注入雙氧水明確內口位置及情況；刮匙或肛瘺刷清除瘺管內壞死組織，破壞瘺管壁上皮化組織；光纖自外口探入，在指示光的導引下進至內口處，激光采用 1 470 nm、12 W 脈沖模式釋放能量，閉合內口；以 1 cm/8 s 速度自內口向外勻速拖拉光纖消融閉合瘺管；術畢凡士林紗條填塞肛內。見圖 2。
術后處理：流質飲食、控制排便 3 d，3 d 后給予軟化大便藥物，預防性使用抗生素 5 d，常規換藥（換藥時忌按壓瘺管區），術后禁止坐浴。
圖2
激光瘺管閉合術操作簡圖 a：術前；b：雙氧水自外口注入，明確內口；c：肛瘺刷清除瘺管內壞死組織；d：激光采用 1 470 nm、12 W、持續釋放模式，閉合內口；e：以 12 W、1 cm/8 s 速度拖拉光纖閉合瘺管；f：術畢，瘺管閉縮
1.3 結果
5 例患者中術后一期愈合 4 例；另1 例于術后 5 d 手術失敗，遂在局部麻醉下自括約肌間溝切開內口部分，外口至括約肌間瘺管掛皮筋引流，15 d 后拆除引流皮筋，22 d 后愈合。5 例患者手術時間為7～15 min，平均為 10 min，術中均無明顯出血和括約肌損傷。肛門疼痛視覺模擬評分[3]在術后第 3 天為3～6分，平均為 3.8 分；第 5 天為0～3分，平均為 1.6 分。術后住院時間為7～11 d，平均為 8.5 d，Wexner 失禁評分[4]均為 0 分。術后平均隨訪時間 8 個月（3～11 個月）無復發，Wexner 失禁評分為 0 分。
2 討論
復雜性肛瘺是指瘺管穿越外括約肌的 30% 以上、Parks 肛瘺分類中的括約肌上型和括約肌外型、馬蹄型肛瘺、女性前側瘺管以及與炎癥性腸病、局部放療、局部惡性腫瘤相關的肛瘺或伴有肛門失禁、慢性腹瀉的肛瘺[5]。國內外就復雜性肛瘺的最佳手術方式還沒有形成統一的認識，但在手術過程中應注重肛門功能保護、盡可能實施“微創”已基本達成共識[6]。“保留括約肌術式”作為復雜性肛瘺微創治療的代名詞，能最大程度地保護肛門括約肌，降低術后失禁風險，已成為復雜性肛瘺治療的新方向[7]。
1981 年，Slutzki 等[8]報道 CO2 激光治療肛瘺，開創了激光治療肛瘺的先驅。1983 年，Aderson 等[9]提出了激光無損傷治療的選擇性光熱作用原理，其核心內容為靶組織對激光的吸收系數要大于正常組織，其反差愈大愈好，以便激光在破壞靶組織時不傷及正常組織；靶組織的熱弛豫時間應大于激光的脈沖寬度或作用時間，使靶組織在激光治療過程中來不及將熱量向周圍正常組織擴散，以保護周圍正常組織。根據以上原理，激光治療的重點在于選擇合適的波長及工作模式。早期用于肛瘺治療的 CO2 激光（10.6 μm，氣體），為連續輸出模式，能量密度較高，所以也稱激光刀，對組織熱穿透較深，且易產生焦痂，現已被臨床淘汰。隨后，又出現 Nd: YAG 激光（1.06 μm，石英固體），有連續和脈沖模式，穿透深度約 8 mm 左右，具有很好的止血效果，但術后創面仍產生較薄的焦炭層，主要應用于內痔的治療。激光瘺管閉合術激光（1 470 nm，半導體），采用脈沖技術，穿透深度約 4 mm 左右，可在瞬間達到能量的有效蓄積，組織熱損傷時間短于靶組織中熱擴散時間，故不會因持續能量的釋放導致組織碳化；同時光纖頭端采用環狀（360°）發射激光，可使能量均勻作用于瘺道的上皮組織，在破壞上皮細胞的同時，使瘺道組織變性、收縮閉合。
文獻[10-13]報道，激光瘺管閉合術治療復雜性肛瘺患者，平均隨訪時間 12～25.5 個月，治愈率為 71.1%～88.0%，幾乎無疼痛及肛門失禁發生。Wilhelm 等[13]近期對 5 年來的 117 例復雜性肛瘺患者進行中長期（平均隨訪 25.5 個月）回顧性分析后發現，一期成功率為 64.1%，繼發性成功率達 88.0%，并推薦該術式作為復雜性肛瘺的一線治療方法。本研究初步結果與國外研究相近，但由于樣本量較少，尚須大樣本繼續驗證。
激光瘺管閉合術作為一種新型全保留括約肌術式，初步結果令人欣喜。該術式具有操作簡便、創傷小、術后幾無疼痛、恢復快及并發癥少的優點，即使手術失敗亦不影響后繼術式的選擇。結合我們的操作實踐及文獻復習，應注意以下幾個方面[11-15]：① 瘺管必須為“成熟”的管壁，對于瘺管炎癥明顯的患者可門診予以掛線引流，待炎癥消退后再行手術；② 瘺管最佳適宜長度約為 4 cm，長度<2 cm 者不宜應用；③ 瘺管孔徑不宜過大，若瘺管過于粗大，管壁上皮組織“燒灼”不全，影響閉合效果；④ 光纖牽拉速度宜控制在 1 cm/（6～10）s，勻速牽拉閉合效果最佳，牽拉速度過快，閉合效果不理想；⑤ 若有條件，術中可采用超聲確認瘺管的閉合情況；⑥ 對于肛管較深者，術中內口可予以切除縫合；⑦ 術后控制排便較為重要，早期排便內口附近壓力較大，易于導致閉合的內口開裂，致使手術失敗；⑧ 術后若外口滲液突然增多，應考慮手術失敗可能。
