引用本文： 王浩, 徐民民, 竺平, 貢鈺霞, 李悠然, 陳紅錦, 陳邑岐, 谷云飛. 保留括約肌掛線引流術聯合英夫利昔單抗治療肛周瘺管型克羅恩病的短期臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(11): 1380-1383. doi: 10.7507/1007-9424.201703124 復制
隨著生物制劑的問世以及對其療效的認同，克羅恩病（Crohn disease，CD）的藥物治療策略發生了重大改變，生物制劑的降階梯治療（top-down approach）顯示出了較傳統的升階梯治療（step-up approach）特有的優勢[1]。但對于瘺管型 CD，尤其是伴有肛周復雜性瘺管的 CD 的處理仍較為困難。筆者現回顧性分析了江蘇省中醫院肛腸科于 2010 年 3 月至 2011 年 6 月期間收治的接受保留括約肌掛線引流術聯合英夫利昔單抗（infliximab，IFX）治療的 20 例肛周瘺管型 CD 患者的臨床資料，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 20 例肛周瘺管型 CD 患者均符合中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組推薦的 CD 診斷標準[2]。其中男 16 例，女 4 例；年齡 13～38 歲、（25.55±7.10）歲，其中 4 例年齡<18 歲；病程 0.5～120.0 個月，中位數為 10 個月。本組患者均存在腸道及肛周表現，首發癥狀為肛周病變者 13 例，首發癥狀為腸道表現者 7 例；肛周表現為肛瘺 20 例，其中伴肛周膿腫 13 例，伴直腸狹窄 3 例，伴肛門失禁 1 例，伴肛裂 5 例，伴肛周皮贅 5 例。所有患者入院后經全胸部 X 線平片、結核菌素試驗（PPD）及結核感染 T 細胞斑點試驗（T-SPOT）排除結核感染。行內鏡檢查示腸道表現為回腸型 5 例，回結腸型 9 例，結腸型 3 例，3 例因直腸狹窄、內鏡不可通過而無法評估。
1.2 手術治療
本組 20 例肛周瘺管型 CD 患者入院完善相關檢查后，均于腰麻下行保留括約肌掛線引流術，對肛裂及皮贅不予處理，伴有膿腫及肛瘺的患者需行充分引流并控制感染。具體方法：根據術前的各項檢查結果，以及術中探針和美藍試驗結果，確定內口的位置、瘺管的走行及其與肛門內外括約肌的關系。在探針引導下沿外口做一放射狀切口至括約肌外側，避免損傷內外括約肌。清除內口并搔刮清除原發感染灶，擴大切除外口及周圍瘢痕組織，在原外口和各個支管間做數個放射狀小切口，以刮匙刮除瘺管內壞死組織。主切口和各引流切口間松弛掛入橡皮筋，行對口引流。術后每日沖洗創面和換藥。待創面肉芽組織生長良好、分泌物消失、沖洗管道或牽拉橡皮筋存在阻力時，逐步拆除引流皮筋。
1.3 IFX 給藥方法及劑量
所有患者自術后 1 周開始接受靜脈輸注 IFX 治療（類克，西安楊森制藥有限公司），即于第 0、2 及 6 周經靜脈給藥進行誘導緩解治療，劑量為 5 mg/kg，3 次誘導治療結束后，繼續予以每 8 周 1 次、共 3 次的 IFX 維持治療，劑量同前，至第 30 周。在每次 IFX 滴注過程中及結束后至少 2 h 密切觀察有無不良反應發生并記錄。
1.4 療效評價
以患者治療前和第 0、6 及 30 周用藥后為觀察時間點進行評估。腸道病變活動程度以克羅恩病活動指數（CDAI）評價[3]：<150 為緩解期；>150 為活動期，其中 151～220 為輕度，221～450 為中 度，>450 為重度。治療有效的定義為治療后 CDAI 下降值>70，其余為治療無效[3]。以肛周克羅恩病活動指數（PCDAI）評價肛周病變的進展情況，包括5 個方面：分泌物、疼痛、性生活困難、肛周病變類型和硬結[4]。瘺管完全閉合的定義為所有瘺管完全愈合，指診未觸及硬索，按壓無分泌物溢出；部分閉合的定義為瘺管滲液量至少減少 50% 或部分瘺管愈合[5]。實驗室檢查指標包括：C-反應蛋白（CRP）水平、紅細胞沉降率（ESR）、血紅蛋白水平、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數。
1.5 資料收集
術后每次用藥期間以住院方式進行資料收集，內容包括 CDAI、PCDAI、瘺管閉合情況以及實驗室檢查結果。
1.6 統計學方法
數據采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，服從非正態分布或方差不齊的計量資料行非參數 Friedman M 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
2.1.1 CDAI 治療前 20 例患者中有 4 例處于緩解期；16 例處于活動期，其中 3 例重度，8 例中度， 5 例輕度。第 0 周時，18 例治療有效，2 例無效；13 例處于緩解期，4 例輕度，3 例中度；CDAI 較治療前下降（P<0.05）。第 6 周時，20 例均治療有效；17 例處于緩解期，2 例輕度，1 例中度；CDAI 較治療前下降（P<0.05），但與第 0 周比較差異無統計學意義（P>0.05）。第 30 周時，20 例均治療有效；18 例處于緩解期，1 例輕度，1 例中度； CDAI 均較治療前和第 0 周下降（P<0.05），但與第 6 周比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
治療前后的 CDAI 及 PCDAI 結果（
）
2.1.2 PCDAI 與治療前比較，第 0、6 及 30 周的 PCDAI 均較低（P<0.05）；與第 0 周比較，第 30 周的 PCDAI 較低（P<0.05），但第 6 周和第 0 周比較差異無統計學意義（P>0.05）；與第 6 周比較，第 30 周的 PCDAI 的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.3 瘺管閉合 第 0 周時，18 例瘺管部分閉合、分泌物減少，余 2 例無效。第 6 周時，16 例瘺管完全閉合，余 4 例部分閉合者須持續掛線引流。第 30 周時，2 例持續引流患者拆除引流線后瘺管完全閉合，共 16 例瘺管完全閉合；1 例肛周膿腫持續引流患者及 2 例瘺管完全閉合患者復發，共 3 例復發，需長期掛線引流，無法拆除引流掛線；另 1 例肛瘺長期掛線引流，分泌物明顯減少，拆除引流線行推移皮瓣術，瘺管部分閉合。第 30 周時 3 例伴有直腸狹窄者經球囊擴肛后肛門狹窄有所改善，但內鏡仍不能通過；1 例肛門失禁患者肛門功能未能有所改善；5 例肛裂愈合；5 例肛周皮贅未進展；13 例肛周膿腫中僅 1 例于第 30 周時復發，再次行膿腫引流，長期掛線且無法拆除。
2.2 實驗室檢查結果
與治療前比較，第 0、6 及 30 周的 CRP、ESR、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數均較低（P<0.05），第 6 周和第 30 周的血紅蛋白水平較高（P<0.05），但第 0 周的血紅蛋白水平和治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）；與第 0 周比較，第 6 周和第 30 周的 CRP、ESR、血紅蛋白水平及白細胞計數的差異均無統計學意義（P>0.05），但第 30 周的血小板計數，以及第 6 周和第 30 周的中性粒細胞百分比均較第 0 周低（P<0.05）；與第 6 周比較，第 30 周的 CRP、ESR、血紅蛋白水平、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
治療前后的實驗室檢查結果（
）
2.3 不良反應
治療過程中 2 例發生不良反應：1 例患者在第 6 周輸注藥物過程中出現過敏反應 1 次，給予停止輸液、吸氧及地塞米松 5 mg 靜脈推注后緩解，后未再出現不適；1 例患者于第 22 周及第 30 周在 IFX 輸注后出現低鉀血癥，均給予口服補鉀及靜脈補鉀處理，2 周后恢復至正常水平。
3 討論
3.1 CD 的治療
CD 病變可累及消化道各部位，病變越向遠端進展，肛周受累率越高，且患者發病時間越早，病程越長，累及肛周的可能性就越大[6]。本組 13 例患者以肛周病變為首發癥狀，再因術后不愈或復發經內鏡檢查發現腸道表現。升階梯治療方案曾是 CD 的標準治療方案[6]，但研究[7]證明此方案并不能有效地降低 CD 相關并發癥的發生率和手術率，無法及時控制癥狀，從而喪失了最佳的治療時機。近年來的研究[8]證明，CD 患者可在早期使用生物制劑，以獲得更理想的有效率及緩解率，改變疾病的自然病程，縮短住院時間，降低再手術率。本組患者在使用 IFX 前都進行了詳盡的病史采集、胸部 X 線攝片、PPD 等，以排除有潛在肺結核感染的可能，因為 IFX 會引起肺結核的重新激活[9]。此外，由于 IFX 可產生免疫原性[10]，因此在輸液過程中易導致不良反應，本組有 3 例次發生不良反應。兒童 CD 是使用 IFX 的適應證[11]。因 CD 會導致患兒營養不良，影響兒童和青少年的生長發育，導致發育遲緩、發育停滯及青春期延遲，且隨著病程的延長，甚至可累及肛門括約肌造成致殘性損害。兒童 CD 患者在治療的同時更要保證足夠的營養，以保證患兒的正常生長和發育。有研究[12]證實，患兒應用 IFX 較成人有更高的臨床緩解率，且同樣具有良好的維持治療作用。本組有 4 例患者的年齡<18 歲，在末次隨訪時疾病均處于緩解期，且瘺管完全閉合。
3.2 CD 合并肛周膿腫及肛瘺的外科處理
CD 最常見的急性疾病表現是肛周膿腫，本組 20 例肛瘺患者中有 13 例合并該并發癥。CD 患者存在肛周疼痛、紅腫、波動感等情況時需要進行仔細檢查，當發現有膿腫形成時需盡快行手術治療（單純切開引流或掛線引流）。手術的原則是充分引流膿腫，同時避免損傷括約肌，可考慮同時使用抗生素（如甲硝唑和環丙沙星），改善局部癥狀。如膿腫位置較深、范圍較大，可借助影像學檢查，如盆腔核磁共振和腔內超聲能準確地顯示肛門括約肌、盆底肌肉、膿腫范圍及其與周圍組織的關系[13]。CD 肛瘺的短期治療目標是膿腫引流和緩解癥狀，長期目標是減少瘺管的分泌物、改善生活質量、達到瘺管的閉合和避免直腸切除或造口。由于瘺管是盆腔感染的潛在來源，所以保持瘺管的充分引流是十分重要的。伴有肛瘺的 CD 的處理方式并不唯一，應針對 CD 肛周病變的特征選擇恰當的外科治療方式。瘺管性病變若想獲得滿意的治療效果，手術時機及方式的選擇非常重要，根據肛瘺的位置、類型、疾病活動度、直腸黏膜是否受累以及外科醫生的經驗選擇適當的手術，筆者推薦保留括約肌手術，如掛線引流、推移皮瓣/黏膜瓣術[14]、肛瘺栓手術及纖維蛋白膠注射術。
3.3 保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 治療肛周瘺管型 CD 的體會
掛線引流使瘺管始終處于開放狀態，可以減少膿腫的反復發作，本組 20 例患者中有 13 例伴有肛周膿腫，第 30 周時僅 1 例復發。但傳統的切割性掛線會緩慢切割肛門括約肌，有導致肛門失禁的風險，所以筆者認為保留括約肌掛線引流術是首選方式，其可以保持肛門括約肌的完整性。掛線引流不受活動性直腸炎的影響，且對于肛門括約肌的排便控制功能損傷最小，所以掛線引流是在嘗試行確定性手術之前的最好選擇。掛線引流的目的是在最大限度保護肛門功能的基礎上阻止膿腫再次形成，引流潛在膿腔，阻止單純性肛瘺發展為復雜性肛瘺。雖然綜合目前資料來看，生物制劑聯合保留括約肌手術的療效較為肯定，但引流線的最佳移除時間仍然并不明確，通過評價局部癥狀的改善以及疾病的緩解作為拆除引流線的依據尚不充分，雖然有學者[15]建議掛線可以持續數月、數年，甚至終生，但對于患者生活質量的影響毋庸置疑，而過早地拆除引流線易導致膿腫的復發。
對于伴有肛周復雜性瘺管的 CD，IFX 可作為首選誘導治療的藥物，本組 20 例患者在第 0 周時 18 例有效，第 6 周及第 30 周時所有患者均治療有效。學者[5]建議，對復雜性瘺管型 CD 的治療應聯合外科干預和藥物治療，認為其療效優于單純使用藥物或手術，可提高瘺管閉合率，減少膿腫形成，延緩復發，能給患者帶來更好的獲益。世界胃腸病組織也指出，發病年齡小及伴有腸道狹窄者，初始治療需使用激素；存在肛周病變的患者常預后較差，此類患者更易從早期的生物制劑誘導治療或免疫抑制劑治療中獲益[8]。雖然 IFX 的療效較為肯定，但仍有相當一部分患者的瘺管不能自行完全閉合，且長期的引流＋不適時拆除引流線也會延緩瘺管的閉合。反之，如果拆除引流線過早，由于 IFX 起效迅速常使瘺管外口閉合過快，而內部管道仍然存在，易導致引流不暢而繼發膿腫。
總之，本組資料結果顯示，保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 治療肛周瘺管型 CD 的療效確切，瘺管閉合率較高，復發較少，提示保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 是治療肛周瘺管型 CD 的有效方案。
隨著生物制劑的問世以及對其療效的認同，克羅恩病（Crohn disease，CD）的藥物治療策略發生了重大改變，生物制劑的降階梯治療（top-down approach）顯示出了較傳統的升階梯治療（step-up approach）特有的優勢[1]。但對于瘺管型 CD，尤其是伴有肛周復雜性瘺管的 CD 的處理仍較為困難。筆者現回顧性分析了江蘇省中醫院肛腸科于 2010 年 3 月至 2011 年 6 月期間收治的接受保留括約肌掛線引流術聯合英夫利昔單抗（infliximab，IFX）治療的 20 例肛周瘺管型 CD 患者的臨床資料，總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組 20 例肛周瘺管型 CD 患者均符合中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組推薦的 CD 診斷標準[2]。其中男 16 例，女 4 例；年齡 13～38 歲、（25.55±7.10）歲，其中 4 例年齡<18 歲；病程 0.5～120.0 個月，中位數為 10 個月。本組患者均存在腸道及肛周表現，首發癥狀為肛周病變者 13 例，首發癥狀為腸道表現者 7 例；肛周表現為肛瘺 20 例，其中伴肛周膿腫 13 例，伴直腸狹窄 3 例，伴肛門失禁 1 例，伴肛裂 5 例，伴肛周皮贅 5 例。所有患者入院后經全胸部 X 線平片、結核菌素試驗（PPD）及結核感染 T 細胞斑點試驗（T-SPOT）排除結核感染。行內鏡檢查示腸道表現為回腸型 5 例，回結腸型 9 例，結腸型 3 例，3 例因直腸狹窄、內鏡不可通過而無法評估。
1.2 手術治療
本組 20 例肛周瘺管型 CD 患者入院完善相關檢查后，均于腰麻下行保留括約肌掛線引流術，對肛裂及皮贅不予處理，伴有膿腫及肛瘺的患者需行充分引流并控制感染。具體方法：根據術前的各項檢查結果，以及術中探針和美藍試驗結果，確定內口的位置、瘺管的走行及其與肛門內外括約肌的關系。在探針引導下沿外口做一放射狀切口至括約肌外側，避免損傷內外括約肌。清除內口并搔刮清除原發感染灶，擴大切除外口及周圍瘢痕組織，在原外口和各個支管間做數個放射狀小切口，以刮匙刮除瘺管內壞死組織。主切口和各引流切口間松弛掛入橡皮筋，行對口引流。術后每日沖洗創面和換藥。待創面肉芽組織生長良好、分泌物消失、沖洗管道或牽拉橡皮筋存在阻力時，逐步拆除引流皮筋。
1.3 IFX 給藥方法及劑量
所有患者自術后 1 周開始接受靜脈輸注 IFX 治療（類克，西安楊森制藥有限公司），即于第 0、2 及 6 周經靜脈給藥進行誘導緩解治療，劑量為 5 mg/kg，3 次誘導治療結束后，繼續予以每 8 周 1 次、共 3 次的 IFX 維持治療，劑量同前，至第 30 周。在每次 IFX 滴注過程中及結束后至少 2 h 密切觀察有無不良反應發生并記錄。
1.4 療效評價
以患者治療前和第 0、6 及 30 周用藥后為觀察時間點進行評估。腸道病變活動程度以克羅恩病活動指數（CDAI）評價[3]：<150 為緩解期；>150 為活動期，其中 151～220 為輕度，221～450 為中 度，>450 為重度。治療有效的定義為治療后 CDAI 下降值>70，其余為治療無效[3]。以肛周克羅恩病活動指數（PCDAI）評價肛周病變的進展情況，包括5 個方面：分泌物、疼痛、性生活困難、肛周病變類型和硬結[4]。瘺管完全閉合的定義為所有瘺管完全愈合，指診未觸及硬索，按壓無分泌物溢出；部分閉合的定義為瘺管滲液量至少減少 50% 或部分瘺管愈合[5]。實驗室檢查指標包括：C-反應蛋白（CRP）水平、紅細胞沉降率（ESR）、血紅蛋白水平、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數。
1.5 資料收集
術后每次用藥期間以住院方式進行資料收集，內容包括 CDAI、PCDAI、瘺管閉合情況以及實驗室檢查結果。
1.6 統計學方法
數據采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，服從非正態分布或方差不齊的計量資料行非參數 Friedman M 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
2.1.1 CDAI 治療前 20 例患者中有 4 例處于緩解期；16 例處于活動期，其中 3 例重度，8 例中度， 5 例輕度。第 0 周時，18 例治療有效，2 例無效；13 例處于緩解期，4 例輕度，3 例中度；CDAI 較治療前下降（P<0.05）。第 6 周時，20 例均治療有效；17 例處于緩解期，2 例輕度，1 例中度；CDAI 較治療前下降（P<0.05），但與第 0 周比較差異無統計學意義（P>0.05）。第 30 周時，20 例均治療有效；18 例處于緩解期，1 例輕度，1 例中度； CDAI 均較治療前和第 0 周下降（P<0.05），但與第 6 周比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
治療前后的 CDAI 及 PCDAI 結果（
）
2.1.2 PCDAI 與治療前比較，第 0、6 及 30 周的 PCDAI 均較低（P<0.05）；與第 0 周比較，第 30 周的 PCDAI 較低（P<0.05），但第 6 周和第 0 周比較差異無統計學意義（P>0.05）；與第 6 周比較，第 30 周的 PCDAI 的差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.3 瘺管閉合 第 0 周時，18 例瘺管部分閉合、分泌物減少，余 2 例無效。第 6 周時，16 例瘺管完全閉合，余 4 例部分閉合者須持續掛線引流。第 30 周時，2 例持續引流患者拆除引流線后瘺管完全閉合，共 16 例瘺管完全閉合；1 例肛周膿腫持續引流患者及 2 例瘺管完全閉合患者復發，共 3 例復發，需長期掛線引流，無法拆除引流掛線；另 1 例肛瘺長期掛線引流，分泌物明顯減少，拆除引流線行推移皮瓣術，瘺管部分閉合。第 30 周時 3 例伴有直腸狹窄者經球囊擴肛后肛門狹窄有所改善，但內鏡仍不能通過；1 例肛門失禁患者肛門功能未能有所改善；5 例肛裂愈合；5 例肛周皮贅未進展；13 例肛周膿腫中僅 1 例于第 30 周時復發，再次行膿腫引流，長期掛線且無法拆除。
2.2 實驗室檢查結果
與治療前比較，第 0、6 及 30 周的 CRP、ESR、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數均較低（P<0.05），第 6 周和第 30 周的血紅蛋白水平較高（P<0.05），但第 0 周的血紅蛋白水平和治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）；與第 0 周比較，第 6 周和第 30 周的 CRP、ESR、血紅蛋白水平及白細胞計數的差異均無統計學意義（P>0.05），但第 30 周的血小板計數，以及第 6 周和第 30 周的中性粒細胞百分比均較第 0 周低（P<0.05）；與第 6 周比較，第 30 周的 CRP、ESR、血紅蛋白水平、血小板計數、中性粒細胞百分比及白細胞計數的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
治療前后的實驗室檢查結果（
）
2.3 不良反應
治療過程中 2 例發生不良反應：1 例患者在第 6 周輸注藥物過程中出現過敏反應 1 次，給予停止輸液、吸氧及地塞米松 5 mg 靜脈推注后緩解，后未再出現不適；1 例患者于第 22 周及第 30 周在 IFX 輸注后出現低鉀血癥，均給予口服補鉀及靜脈補鉀處理，2 周后恢復至正常水平。
3 討論
3.1 CD 的治療
CD 病變可累及消化道各部位，病變越向遠端進展，肛周受累率越高，且患者發病時間越早，病程越長，累及肛周的可能性就越大[6]。本組 13 例患者以肛周病變為首發癥狀，再因術后不愈或復發經內鏡檢查發現腸道表現。升階梯治療方案曾是 CD 的標準治療方案[6]，但研究[7]證明此方案并不能有效地降低 CD 相關并發癥的發生率和手術率，無法及時控制癥狀，從而喪失了最佳的治療時機。近年來的研究[8]證明，CD 患者可在早期使用生物制劑，以獲得更理想的有效率及緩解率，改變疾病的自然病程，縮短住院時間，降低再手術率。本組患者在使用 IFX 前都進行了詳盡的病史采集、胸部 X 線攝片、PPD 等，以排除有潛在肺結核感染的可能，因為 IFX 會引起肺結核的重新激活[9]。此外，由于 IFX 可產生免疫原性[10]，因此在輸液過程中易導致不良反應，本組有 3 例次發生不良反應。兒童 CD 是使用 IFX 的適應證[11]。因 CD 會導致患兒營養不良，影響兒童和青少年的生長發育，導致發育遲緩、發育停滯及青春期延遲，且隨著病程的延長，甚至可累及肛門括約肌造成致殘性損害。兒童 CD 患者在治療的同時更要保證足夠的營養，以保證患兒的正常生長和發育。有研究[12]證實，患兒應用 IFX 較成人有更高的臨床緩解率，且同樣具有良好的維持治療作用。本組有 4 例患者的年齡<18 歲，在末次隨訪時疾病均處于緩解期，且瘺管完全閉合。
3.2 CD 合并肛周膿腫及肛瘺的外科處理
CD 最常見的急性疾病表現是肛周膿腫，本組 20 例肛瘺患者中有 13 例合并該并發癥。CD 患者存在肛周疼痛、紅腫、波動感等情況時需要進行仔細檢查，當發現有膿腫形成時需盡快行手術治療（單純切開引流或掛線引流）。手術的原則是充分引流膿腫，同時避免損傷括約肌，可考慮同時使用抗生素（如甲硝唑和環丙沙星），改善局部癥狀。如膿腫位置較深、范圍較大，可借助影像學檢查，如盆腔核磁共振和腔內超聲能準確地顯示肛門括約肌、盆底肌肉、膿腫范圍及其與周圍組織的關系[13]。CD 肛瘺的短期治療目標是膿腫引流和緩解癥狀，長期目標是減少瘺管的分泌物、改善生活質量、達到瘺管的閉合和避免直腸切除或造口。由于瘺管是盆腔感染的潛在來源，所以保持瘺管的充分引流是十分重要的。伴有肛瘺的 CD 的處理方式并不唯一，應針對 CD 肛周病變的特征選擇恰當的外科治療方式。瘺管性病變若想獲得滿意的治療效果，手術時機及方式的選擇非常重要，根據肛瘺的位置、類型、疾病活動度、直腸黏膜是否受累以及外科醫生的經驗選擇適當的手術，筆者推薦保留括約肌手術，如掛線引流、推移皮瓣/黏膜瓣術[14]、肛瘺栓手術及纖維蛋白膠注射術。
3.3 保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 治療肛周瘺管型 CD 的體會
掛線引流使瘺管始終處于開放狀態，可以減少膿腫的反復發作，本組 20 例患者中有 13 例伴有肛周膿腫，第 30 周時僅 1 例復發。但傳統的切割性掛線會緩慢切割肛門括約肌，有導致肛門失禁的風險，所以筆者認為保留括約肌掛線引流術是首選方式，其可以保持肛門括約肌的完整性。掛線引流不受活動性直腸炎的影響，且對于肛門括約肌的排便控制功能損傷最小，所以掛線引流是在嘗試行確定性手術之前的最好選擇。掛線引流的目的是在最大限度保護肛門功能的基礎上阻止膿腫再次形成，引流潛在膿腔，阻止單純性肛瘺發展為復雜性肛瘺。雖然綜合目前資料來看，生物制劑聯合保留括約肌手術的療效較為肯定，但引流線的最佳移除時間仍然并不明確，通過評價局部癥狀的改善以及疾病的緩解作為拆除引流線的依據尚不充分，雖然有學者[15]建議掛線可以持續數月、數年，甚至終生，但對于患者生活質量的影響毋庸置疑，而過早地拆除引流線易導致膿腫的復發。
對于伴有肛周復雜性瘺管的 CD，IFX 可作為首選誘導治療的藥物，本組 20 例患者在第 0 周時 18 例有效，第 6 周及第 30 周時所有患者均治療有效。學者[5]建議，對復雜性瘺管型 CD 的治療應聯合外科干預和藥物治療，認為其療效優于單純使用藥物或手術，可提高瘺管閉合率，減少膿腫形成，延緩復發，能給患者帶來更好的獲益。世界胃腸病組織也指出，發病年齡小及伴有腸道狹窄者，初始治療需使用激素；存在肛周病變的患者常預后較差，此類患者更易從早期的生物制劑誘導治療或免疫抑制劑治療中獲益[8]。雖然 IFX 的療效較為肯定，但仍有相當一部分患者的瘺管不能自行完全閉合，且長期的引流＋不適時拆除引流線也會延緩瘺管的閉合。反之，如果拆除引流線過早，由于 IFX 起效迅速常使瘺管外口閉合過快，而內部管道仍然存在，易導致引流不暢而繼發膿腫。
總之，本組資料結果顯示，保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 治療肛周瘺管型 CD 的療效確切，瘺管閉合率較高，復發較少，提示保留括約肌掛線引流術聯合 IFX 是治療肛周瘺管型 CD 的有效方案。
