引用本文： 簡永平, 陳銳鋒, 李寶龍, 戚甫建. 甲狀腺切除手術中應用鉗式超聲刀和傳統電刀的效果比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(10): 1226-1229. doi: 10.7507/1007-9424.201704066 復制
甲狀腺手術是普通外科常見的手術，術中常使用傳統電刀。傳統電刀手術雖然療效顯著，但手術時間長，手術切口大，術中出血多，患者術后并發癥的發生率也較高[1-2]。鉗式超聲刀是新一代手術刀頭，具有良好的止血和切割功能[3-4]。隨著甲狀腺切除術逐漸向安全化、美觀化和微創化方向發展，鉗式超聲刀也越來越廣泛應用于甲狀腺切除術中。筆者比較了鉗式超聲刀和傳統電刀在開放式甲狀腺手術中的應用效果，以探討鉗式超聲刀在甲狀腺手術中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 經頸部 CT 及顱腦 MR 檢查確診為甲狀腺疾病、需行甲狀腺切除術；② 腫塊直徑>2 cm，符合甲狀腺切除術適應證；③ 患者及其家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：① 伴有嚴重心臟、心腦血管、肝臟、腎臟、呼吸系統、造血系統等內科疾病和惡性腫瘤者；② 伴有精神類疾病及后天/先天智力缺陷者。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會審核通過，研究采用單盲法。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院于 2016 年 2 月至 2017 年 1 月期間收治的 160 例接受開放甲狀腺手術的患者作為研究對象，所有患者經頸前正中入路小切口行甲狀腺切除手術。采用隨機數字表法將患者隨機分為鉗式電刀組和傳統電刀組，各 80 例。鉗式電刀組患者中，女 62 例，男 18 例；年齡 28～65 歲、（41.3±6.4）歲；合并糖尿病 15 例，合并高血壓 21 例；病理學類型：甲狀腺乳頭狀癌 10 例，甲狀腺腺瘤 15 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 15 例，單純性甲狀腺腫 18 例，結節性甲狀腺腫 22 例；結節直徑 1～4 cm、（1.73±0.65）cm；術式：甲狀腺全切除 23 例，兩側腺葉次全切除 20 例，右側腺葉部分切除 19 例，左側腺葉部分切除 18 例。傳統電刀組患者中，男 25 例，女 55 例；年齡 29～65 歲、（42.1±6.2）歲；合并糖尿病 15 例，合并高血壓 20 例；病理學類型：甲狀腺乳頭狀癌 10 例，甲狀腺腺癌 15 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 14 例，單純性甲狀腺腫 19 例，結節性甲狀腺腫 22 例；結節直徑 1～4 cm、（1.76±0.66）cm；術式：甲狀腺全切除 22 例，兩側腺葉次全切除 19 例，右側腺葉部分切除 21 例，左側腺葉部分切除 18 例。2 組患者的性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、病理學類型、結節直徑和術式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術
術前 2 組患者均接受相同的營養支持、常規護理、心理安慰、術前健康教育、藥物治療等。2 組患者均采用氣管插管靜吸復合麻醉方法，在胸骨切跡上 1～2 橫指處沿皮紋橫行依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用電刀游離皮瓣，將露出的頸白線切開，向兩側牽開舌骨下肌群，顯露甲狀腺。鉗式超聲刀組患者采用鉗式超聲刀切除腫物與腺葉，并對患者施行血管閉合與斷端止血操作。傳統電刀組患者則采用單極高頻電刀切除腫物與腺葉，運用傳統鉗夾處置血管，并施行電凝與結扎操作。2 組患者術后常規放置引流管，常規給予補液支持、霧化吸入化痰等治療，常規護理，密切觀察患者術后并發癥發生情況。術后 6 h 若無明顯麻醉反應即嘗試進食流質飲食，如無嗆咳則逐步轉為普通飲食。當頸前引流量少于 20 mL/d 時拔管出院。患者圍手術期均接受同組醫護人員的護理，且手術由同一組醫生施行。
1.4 觀察指標
① 手術時間（min）：從切開皮膚到縫合切口結束的操作時間。② 術中出血量（mL）：術中使用過的紗布經精細過濾系統得到血液量，并加上吸引瓶中的血液量。③ 術后引流量（mL）：從放置引流管到拔出引流管期間的引流量總和，拔引流管指征為引流量<20 mL/d。④ 手術切口長度（mm）：手術縫合結束后測量切口長度。⑤ 住院時間（d）：患者從入院到出院的時間。⑥ 術后并發癥：包括術后聲音嘶啞、低鈣血癥、傷口感染或出血、甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經麻痹和永久性喉返神經損傷。⑦ 切口疼痛：采用數字疼痛分級法（NRS）讓患者對術后切口疼痛進行自評[5]，患者用 0～10 分描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。自評時點為術后 12、24、48 和 72 h。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析。術后因并發癥或合并癥死亡者，以及術后轉院者剔除出數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，2 組間的手術效果指標比較采用成組 Z 檢驗，2 組間的 NRS 評分比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術效果指標比較
鉗式超聲刀組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間、手術切口長度和住院時間均低于傳統電刀組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
2 組患者的手術效果比較（
）
2.2 2 組患者的術后并發癥比較
2 組術后發生聲音嘶啞 12 例（術后 2～7 d），低鈣血癥 7 例（術后 2～8 d），傷口感染 4 例（術后 2～7 d），傷口出血 11 例（術后 1～2 d），甲狀旁腺功能減退 10 例（術后 2～15 d），暫時性喉返神經麻痹 5 例（術后 3～15 d），無永久性喉返神經損傷病例。鉗式超聲刀組患者的聲音嘶啞、傷口出血和甲狀旁腺功能減退發生率，以及總并發癥發生率均低于傳統電刀組（P<0.05），但 2 組患者的低鈣血癥、傷口感染和暫時性喉返神經麻痹發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。全部并發癥患者相應接受抗生素治療、止血、補鈣、補充維生素 D 或霧化吸入化痰等處理后逐漸痊愈。
表2
2 組患者的術后并發癥比較〔例（%） 〕
2.3 2 組患者的切口疼痛情況比較
重復測量資料的方差分析結果表明，2 組患者的 NRS 評分不同（P<0.05），不同時點的 NRS 評分也不同（P<0.05）。各時點鉗式超聲刀組患者的 NRS 評分均低于傳統電刀組（P<0.05）。鉗式超聲刀組和傳統電刀組患者的 NRS 評分隨時間延長呈逐漸下降趨勢，同組內各時點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后切口 NRS 評分比較（
）
3 討論
甲狀腺手術是臨床中的一項難度較高的精細手術。由于甲狀腺周圍組織中血管豐富，而手術操作空間狹窄，所以必須在手術中控制好出血量，保持術野清晰，避免造成正常甲狀腺組織和神經的損傷[6]。傳統甲狀腺手術有較大的切口，其止血方式一般都是縫扎或者電凝，但前者具有脫落的危險，后者可能會造成周圍組織的損傷[7]。有研究[8-9]表明，傳統甲狀腺切除手術的甲狀旁腺損傷發生率達到 2%～53%，同時電凝止血時的電傳導與熱傳導也容易損傷甲狀旁腺周圍血供，影響術后甲狀旁腺功能。若甲狀旁腺出現損傷，會造成患者發生低鈣血癥，出現抽搐等癥狀，嚴重時可能會危及生命[10-11]。鉗式超聲刀作為新一代電刀，在手術時間、手術失血量等方面相比于傳統電刀都具有明顯的優勢，能提高手術效果及改善患者的預后，在甲狀腺切除手術中的應用也越來越廣泛[12-18]。
本研究結果顯示，鉗式超聲刀組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口長度、術后引流時間和住院時間均短于或低于傳統電刀組（P<0.05）。這主要是由于鉗式超聲刀集成了凝血功能，其原理是依靠組織細胞內的高頻震蕩將蛋白的氫鍵摧毀，同時振動組織時產生的熱能使蛋白變性，最終封閉血管[19-20]。這樣在術中不僅可以減少器械的更換頻率，縮短手術時間，并且在術中可以及時止血，減少了術中出血量以及手術之后的引流量，提高了手術的精確性和安全性。另一方面，由于鉗式超聲刀在手術中不需要絲線進行縫扎，也不需要使用電凝器械來止血，這在一定程度上使患者的手術切口相應縮小，一定程度上解決了患者術后的頸部美容問題[21]。
在術后并發癥方面，鉗式超聲刀組患者的聲音嘶啞、傷口出血、甲狀旁腺功能減退發生率和總并發癥發生率均低于傳統電刀組，這主要是由于使用鉗式超聲刀行甲狀腺手術時，可以先從腺葉下極開始，自下而上緊貼腺體操作，保護了甲狀旁腺，且用慢檔進行切割和止血，不需要充分游離后再單獨處理甲狀腺上血管主干，因而避免了喉上神經的損傷，也避免了在狹小空間進行復雜操作帶來的諸多不便[22-24]，因此術后患者的并發癥發生率大大降低，這也進一步說明了鉗式超聲刀比傳統電刀對機體的損傷更小，效果更好。
通過采用 NRS 對 2 組患者術后的切口疼痛程度進行評價，結果顯示，術后 12、24、48 和 72 h 時鉗式超聲刀組的患者的 NRS 評分均低于傳統電刀組。鉗式超聲刀作用于組織時，其刀頭局部溫度在 50 ℃ 左右，熱傳播距離在 0.5 cm 以內，對機體組織造成的熱損傷較小[25]。同時，鉗式超聲刀的切割速度更快，能減輕對患者局部組織的刺激，并且手術實施當中不需要絲線縫扎，從而減輕了局部炎性反應強度，防止了二次出血的發生[15]，在一定程度上緩解了患者術后的疼痛。
總體而言，采用鉗式超聲刀進行甲狀腺切除術，可以有效提高手術效果，減輕患者術后疼痛，降低術后并發癥的發生率，值得在甲狀腺外科手術中進行推廣。
甲狀腺手術是普通外科常見的手術，術中常使用傳統電刀。傳統電刀手術雖然療效顯著，但手術時間長，手術切口大，術中出血多，患者術后并發癥的發生率也較高[1-2]。鉗式超聲刀是新一代手術刀頭，具有良好的止血和切割功能[3-4]。隨著甲狀腺切除術逐漸向安全化、美觀化和微創化方向發展，鉗式超聲刀也越來越廣泛應用于甲狀腺切除術中。筆者比較了鉗式超聲刀和傳統電刀在開放式甲狀腺手術中的應用效果，以探討鉗式超聲刀在甲狀腺手術中的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：① 經頸部 CT 及顱腦 MR 檢查確診為甲狀腺疾病、需行甲狀腺切除術；② 腫塊直徑>2 cm，符合甲狀腺切除術適應證；③ 患者及其家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：① 伴有嚴重心臟、心腦血管、肝臟、腎臟、呼吸系統、造血系統等內科疾病和惡性腫瘤者；② 伴有精神類疾病及后天/先天智力缺陷者。本研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會審核通過，研究采用單盲法。
1.2 臨床資料
前瞻性收集筆者所在醫院于 2016 年 2 月至 2017 年 1 月期間收治的 160 例接受開放甲狀腺手術的患者作為研究對象，所有患者經頸前正中入路小切口行甲狀腺切除手術。采用隨機數字表法將患者隨機分為鉗式電刀組和傳統電刀組，各 80 例。鉗式電刀組患者中，女 62 例，男 18 例；年齡 28～65 歲、（41.3±6.4）歲；合并糖尿病 15 例，合并高血壓 21 例；病理學類型：甲狀腺乳頭狀癌 10 例，甲狀腺腺瘤 15 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 15 例，單純性甲狀腺腫 18 例，結節性甲狀腺腫 22 例；結節直徑 1～4 cm、（1.73±0.65）cm；術式：甲狀腺全切除 23 例，兩側腺葉次全切除 20 例，右側腺葉部分切除 19 例，左側腺葉部分切除 18 例。傳統電刀組患者中，男 25 例，女 55 例；年齡 29～65 歲、（42.1±6.2）歲；合并糖尿病 15 例，合并高血壓 20 例；病理學類型：甲狀腺乳頭狀癌 10 例，甲狀腺腺癌 15 例，甲狀腺濾泡狀腺癌 14 例，單純性甲狀腺腫 19 例，結節性甲狀腺腫 22 例；結節直徑 1～4 cm、（1.76±0.66）cm；術式：甲狀腺全切除 22 例，兩側腺葉次全切除 19 例，右側腺葉部分切除 21 例，左側腺葉部分切除 18 例。2 組患者的性別、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、病理學類型、結節直徑和術式比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術
術前 2 組患者均接受相同的營養支持、常規護理、心理安慰、術前健康教育、藥物治療等。2 組患者均采用氣管插管靜吸復合麻醉方法，在胸骨切跡上 1～2 橫指處沿皮紋橫行依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用電刀游離皮瓣，將露出的頸白線切開，向兩側牽開舌骨下肌群，顯露甲狀腺。鉗式超聲刀組患者采用鉗式超聲刀切除腫物與腺葉，并對患者施行血管閉合與斷端止血操作。傳統電刀組患者則采用單極高頻電刀切除腫物與腺葉，運用傳統鉗夾處置血管，并施行電凝與結扎操作。2 組患者術后常規放置引流管，常規給予補液支持、霧化吸入化痰等治療，常規護理，密切觀察患者術后并發癥發生情況。術后 6 h 若無明顯麻醉反應即嘗試進食流質飲食，如無嗆咳則逐步轉為普通飲食。當頸前引流量少于 20 mL/d 時拔管出院。患者圍手術期均接受同組醫護人員的護理，且手術由同一組醫生施行。
1.4 觀察指標
① 手術時間（min）：從切開皮膚到縫合切口結束的操作時間。② 術中出血量（mL）：術中使用過的紗布經精細過濾系統得到血液量，并加上吸引瓶中的血液量。③ 術后引流量（mL）：從放置引流管到拔出引流管期間的引流量總和，拔引流管指征為引流量<20 mL/d。④ 手術切口長度（mm）：手術縫合結束后測量切口長度。⑤ 住院時間（d）：患者從入院到出院的時間。⑥ 術后并發癥：包括術后聲音嘶啞、低鈣血癥、傷口感染或出血、甲狀旁腺功能減退、暫時性喉返神經麻痹和永久性喉返神經損傷。⑦ 切口疼痛：采用數字疼痛分級法（NRS）讓患者對術后切口疼痛進行自評[5]，患者用 0～10 分描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。自評時點為術后 12、24、48 和 72 h。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析。術后因并發癥或合并癥死亡者，以及術后轉院者剔除出數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，2 組間的手術效果指標比較采用成組 Z 檢驗，2 組間的 NRS 評分比較采用重復測量資料的方差分析；計數資料的統計方法采用成組 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的手術效果指標比較
鉗式超聲刀組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、術后引流時間、手術切口長度和住院時間均低于傳統電刀組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
2 組患者的手術效果比較（
）
2.2 2 組患者的術后并發癥比較
2 組術后發生聲音嘶啞 12 例（術后 2～7 d），低鈣血癥 7 例（術后 2～8 d），傷口感染 4 例（術后 2～7 d），傷口出血 11 例（術后 1～2 d），甲狀旁腺功能減退 10 例（術后 2～15 d），暫時性喉返神經麻痹 5 例（術后 3～15 d），無永久性喉返神經損傷病例。鉗式超聲刀組患者的聲音嘶啞、傷口出血和甲狀旁腺功能減退發生率，以及總并發癥發生率均低于傳統電刀組（P<0.05），但 2 組患者的低鈣血癥、傷口感染和暫時性喉返神經麻痹發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。全部并發癥患者相應接受抗生素治療、止血、補鈣、補充維生素 D 或霧化吸入化痰等處理后逐漸痊愈。
表2
2 組患者的術后并發癥比較〔例（%） 〕
2.3 2 組患者的切口疼痛情況比較
重復測量資料的方差分析結果表明，2 組患者的 NRS 評分不同（P<0.05），不同時點的 NRS 評分也不同（P<0.05）。各時點鉗式超聲刀組患者的 NRS 評分均低于傳統電刀組（P<0.05）。鉗式超聲刀組和傳統電刀組患者的 NRS 評分隨時間延長呈逐漸下降趨勢，同組內各時點間兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
2 組患者的術后切口 NRS 評分比較（
）
3 討論
甲狀腺手術是臨床中的一項難度較高的精細手術。由于甲狀腺周圍組織中血管豐富，而手術操作空間狹窄，所以必須在手術中控制好出血量，保持術野清晰，避免造成正常甲狀腺組織和神經的損傷[6]。傳統甲狀腺手術有較大的切口，其止血方式一般都是縫扎或者電凝，但前者具有脫落的危險，后者可能會造成周圍組織的損傷[7]。有研究[8-9]表明，傳統甲狀腺切除手術的甲狀旁腺損傷發生率達到 2%～53%，同時電凝止血時的電傳導與熱傳導也容易損傷甲狀旁腺周圍血供，影響術后甲狀旁腺功能。若甲狀旁腺出現損傷，會造成患者發生低鈣血癥，出現抽搐等癥狀，嚴重時可能會危及生命[10-11]。鉗式超聲刀作為新一代電刀，在手術時間、手術失血量等方面相比于傳統電刀都具有明顯的優勢，能提高手術效果及改善患者的預后，在甲狀腺切除手術中的應用也越來越廣泛[12-18]。
本研究結果顯示，鉗式超聲刀組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、手術切口長度、術后引流時間和住院時間均短于或低于傳統電刀組（P<0.05）。這主要是由于鉗式超聲刀集成了凝血功能，其原理是依靠組織細胞內的高頻震蕩將蛋白的氫鍵摧毀，同時振動組織時產生的熱能使蛋白變性，最終封閉血管[19-20]。這樣在術中不僅可以減少器械的更換頻率，縮短手術時間，并且在術中可以及時止血，減少了術中出血量以及手術之后的引流量，提高了手術的精確性和安全性。另一方面，由于鉗式超聲刀在手術中不需要絲線進行縫扎，也不需要使用電凝器械來止血，這在一定程度上使患者的手術切口相應縮小，一定程度上解決了患者術后的頸部美容問題[21]。
在術后并發癥方面，鉗式超聲刀組患者的聲音嘶啞、傷口出血、甲狀旁腺功能減退發生率和總并發癥發生率均低于傳統電刀組，這主要是由于使用鉗式超聲刀行甲狀腺手術時，可以先從腺葉下極開始，自下而上緊貼腺體操作，保護了甲狀旁腺，且用慢檔進行切割和止血，不需要充分游離后再單獨處理甲狀腺上血管主干，因而避免了喉上神經的損傷，也避免了在狹小空間進行復雜操作帶來的諸多不便[22-24]，因此術后患者的并發癥發生率大大降低，這也進一步說明了鉗式超聲刀比傳統電刀對機體的損傷更小，效果更好。
通過采用 NRS 對 2 組患者術后的切口疼痛程度進行評價，結果顯示，術后 12、24、48 和 72 h 時鉗式超聲刀組的患者的 NRS 評分均低于傳統電刀組。鉗式超聲刀作用于組織時，其刀頭局部溫度在 50 ℃ 左右，熱傳播距離在 0.5 cm 以內，對機體組織造成的熱損傷較小[25]。同時，鉗式超聲刀的切割速度更快，能減輕對患者局部組織的刺激，并且手術實施當中不需要絲線縫扎，從而減輕了局部炎性反應強度，防止了二次出血的發生[15]，在一定程度上緩解了患者術后的疼痛。
總體而言，采用鉗式超聲刀進行甲狀腺切除術，可以有效提高手術效果，減輕患者術后疼痛，降低術后并發癥的發生率，值得在甲狀腺外科手術中進行推廣。
